Начало >> Статьи >> Архивы >> Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Острое расширение желудка - Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Оглавление
Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Мембранозная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки
Кольцевидная поджелудочная железа
Истинная гигантская двенадцатиперстная кишка
Незаконченный поворот кишечника
Киста общего желчного протока
Удвоения и кисты желудка и двенадцатиперстной кишки
Перевернутая и подвижная двенадцатиперстная кишка
Заворот желудка
Острое расширение желудка
Первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Инвагинации и выпадения слизистой оболочки в области желудка и двенадцатиперстной кишки
Желчнокаменная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки
Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки
Грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана
Аневризмы брюшной аорты и ее ветвей
Острые язвы и трещины желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением
Стрессовые язвы
Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при ожогах
Лекарственные язвы
Морфологическая характеристика острых гастродуоденальных язв
Клиническая картина и диагностика острых гастродуоденальных язв
Профилактика и лечение острых гастродуоденальных язв
Солитарные изъязвления Дьелафуа
Болезнь Рандю — Вебера — Ослера
Синдром Маллори-Вейсса
Аневризма брюшной аорты
Аневризмы ветвей чревного ствола брюшной части аорты
Кисты поджелудочной железы и печени
Синдром Золлингера-Эллисона
Желудочно-тонко-толстокишечный и дуоденоободочный свищи
Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в желчные протоки
Болезнь Менетрие
Болезнь Крона
Саркоидоз желудка и двенадцатиперстной кишки
Эозинофильная гранулема
Безоары желудка и двенадцатиперстной кишки
Дистопированная поджелудочная железа
Амилоидоз
Флегмона
Сифилис
Туберкулез
Актиномикоз
Мукоромикоз
Кандидоз
Дивертикулы желудка
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Кисты и удвоения
Пептические язвы пищевода
Спонтанный разрыв пищевода
Пищеводно-распираторные свищи
Флегмона пищевода
Туберкулез пищевода
Сифилис пищевода
Грибковые поражения пищевода
Поражение пищевода при болезни Крона
Склеродермия пищевода
Амилоидоз пищевода
Список литературы

Острое расширение желудка является одной из наиболее тяжелых форм непроходимости желудочно-кишечного тракта. Недостаточное знакомство практических врачей с этой патологией приводит очень часто к запоздалой диагностике [Пономарев А. А, 1983; Francois R., 1975]. Причины, вызывающие острое расширение желудка, могут быть самыми разнообразными: хирургические вмешательства на органах брюшной полости и, в частности, операции на блуждающих нервах [Курыгин А. А, 1977], травмы черепа и позвоночника [Мурлага С.  Е., 1970]. Описаны случаи острого расширения желудка у больных с тиреотоксикозом, пневмонией, инфарктом миокарда. Острое расширение желудка, развившееся в поздние сроки после инфаркта миокарда, нередко свидетельствует о повторном остром нарушении коронарного кровообращения. Заболевание может возникнуть также при быстром наполнении желудка пищей, легко подвергающейся брожению, после приема большого количества алкоголя.
Считают, что в основе острого расширения желудка лежит слабость мышечных элементов стенки желудка вследствие поражения его нервного аппарата, а также под влиянием бактериальных и химических ядов. Развивающаяся атония желудка приводит к увеличению его размеров, при этом желудок оттесняет петли тонкой кишки книзу, сдавливается нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Иногда острое расширение желудка сочетается с острым расширением двенадцатиперстной кишки, хотя при самом тщательном осмотре не удается обнаружить спаек или каких-либо других изменений, которые могли бы явиться причиной возникновения дуоденальной непроходимости.
Клинически острое расширение желудка проявляется как высокая тонкокишечная непроходимость. Появляются вздутие в верхних отделах живота, обильная рвота зеленовато-желтыми массами, которые в дальнейшем приобретают черный цвет в результате кровотечения из мелких эрозий слизистой оболочки желудка. В редких случаях на первый план выступают симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности, от которой больной может погибнуть еще до установки правильного диагноза. Среди других признаков заболевания следует отметить мучительную жажду, икоту, холодный пот,. расширение зрачков, олигурию или даже анурию. Иногда больных беспокоят судороги в икроножных мышцах. При особо тяжелых формах заболевания может наступить спонтанный разрыв желудка. С. Е. Мурлага (1970) собрал в литературе 321 наблюдение острого расширения желудка, из них у 55 больных наступил спонтанный разрыв желудка.
При осмотре больных обнаруживаются тимпанит в верхних отделах живота, шум плеска, иногда видны контуры желудка. Если такое заболевание развивается после операции на органах брюшной полости, то его часто принимают за перитонит. По данным В. В. Минина и Н. С. Анишина (1976), из 20 больных с острым расширением желудка после хирургических вмешательств правильный диагноз до операции был установлен у 2, во время операции — у 8, а у 10 больных, которые не подверглись хирургическому вмешательству, заболевание было распознано только на секции.
Рентгенологическая картина острого расширения желудка довольно характерна. Желудок резко расширен, видна интенсивная однородная тень с выпуклым нижним контуром, достигающая малого таза. Типичным является наличие двух горизонтальных уровней жидкости. Левая половина диафрагмы расположена выше правой, подвижность ее ограничена. Важными симптомами являются отсутствие перистальтики желудка и длительная задержка контрастной массы в нем. Газовый пузырь больших размеров, по ширине равен поперечнику левого купола диафрагмы и располагается над легко перемещающимся горизонтальным уровнем жидкости. Бариевая взвесь медленно тонет и достигает уровня симфиза. Из-за большого количества жидкости в желудке судить о состоянии слизистой оболочки невозможно, при тугом заполнении желудка контрастной массой последняя располагается в виде широкой чаши.
Лабораторные исследования крови и мочи на ранних стадиях заболевания не дают определенных изменений. В более поздние сроки отмечаются снижение диуреза, появление в моче индикана. В результате сгущения крови повышается содержание гемоглобина и эритроцитов, в сыворотке крови нарастают гипохлоремия и остаточный азот, развивается алкалоз.
Врачебная тактика при остром расширении желудка окончательно не решена. Многие авторы считают, что лечение таких больных должно быть консервативным. Летальность среди оперированных больных значительно выше, чем при консервативном лечении. Так, по данным А. В. Афанасьевой и соавт. (1968), из 125 больных с острым расширением желудка, леченных консервативными методами, умерли 44 (35%), а из 25 оперированных больных погибли 11 человек. Большинство авторов первоначально после установления диагноза острого расширения желудка проводят консервативное лечение, включающее зондирование желудка, нормализацию деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы, компенсацию электролитов [Пономарев А. А, Воложин С. И.. 1975].  При проведении декомпрессии желудка больному рекомендуется придать коленно-локтевое положение, что способствует перемещению тонкой кишки кверху, устранению натяжения ее брыжейки и восстановлению проходимости двенадцатиперстной кишки. Иногда выгодно больного уложить на живот с приподнятым ножным концом кровати.
С целью улучшения сердечной деятельности и нормализации сосудистого тонуса назначаются сердечные гликозиды, кордиамин, внутривенное введение полиглюкина. Как можно раньше проводится дезинтоксикационная терапия: переливание цельной крови, вливание больших доз глюкозы с инсулином, плазмы. Для снятия спазма привратника и повышения тонуса стенки желудка вводятся атропин, прозерин, стрихнин [Санчинов Д. М„ Яхонтов Б. В., 1980]. Р. А. Малингер и А. Г. Галеев (1967) вводят питуитрин непосредственно в стенку желудка. У больных с острым расширением желудка, развившимся после ваготомии, эффективным средством нормализации моторики желудка являются ганглиоблокаторы, в частности 2,5 % раствор бензогексония, вводимый подкожно или внутримышечно по 0,5 мл 3—4 раза в сутки. Этот же препарат широко и с успехом применяется в первые дни после ваготомии для профилактики моторно-эвакуаторных нарушений желудка [Курыгин А. А, Гройсман С. Д., 1971; Матросова Е. М. и др., 1981].
В тех случаях, когда больные с острым расширением желудка не поддаются консервативному лечению в течение 2— 3 дней или заболевание рецидивирует, а также в случаях развития острого расширения желудка на фоне заболеваний, стенозируюших выходной отдел желудка или двенадцатиперстную кишку, показано хирургическое лечение. Если заболевание носит функциональный характер и не обнаруживается каких-либо механических препятствий в области гастродуоденального канала, то многие авторы рекомендуют ограничиться минимальным вмешательством — гастростомией. М. Д. Лапин (1976) применяет операцию трансеюнального дренирования желудка. После наложения переднего впереди ободочного гастроеюноанастомоза с брауновским соустьем на отводящую петлю тощей кишки в 20 см дистальнее межкишечного анастомоза накладывается еюностома. Для этого в просвет кишки вводится резиновая трубка с многочисленными боковыми отверстиями. Конец этой трубки длиной 10—12 см проводится через гастроеюноанастомоз в желудок, минуя межкишечное соустье. В стенке кишки трубка фиксируется вворачивающими кисетными швами, а аборальный ее конец выводится наружу через отдельный прокол передней брюшной стенки. Вокруг трубки кишка тщательно подшивается к париетальной брюшине. Таким способом достигается хорошая декомпрессия желудка. При этом часть желудочного содержимого попадает в просвет тонкой кишки естественным путем, а часть — через боковые отверстия в трубку, уменьшая тем самым потери белка, воды и пищеварительных соков. Начиная со 2-го дня после операции можно через трубку вводить питательные смеси. Методика позволяет производить промывание желудка ретроградно и с помощью зонда, введенного через рот. После восстановления моторно-эвакуаторной функции желудка дренажная трубка удаляется.
При остром расширении желудка с вторичной артериомезентериальной непроходимостью двенадцатиперстной кишки О. Л. Мартынов и С. К. Скибицкий (1974) рассекают дуоденально-еюнальную складку, мобилизуют в этом месте гонкую кишку, пересекают ее на границе с двенадцатиперстной кишкой, после чего последнюю выводят из-под брыжейки и анастомозируют ее с тощей кишкой, проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки.
В том случае, когда быстрое расширение желудка развивается на фоне декомпенсированного стеноза привратника или двенадцатиперстной кишки, ряд авторов рекомендуют выполнять резекцию желудка. Наш опыт свидетельствует о том, что вид хирургического вмешательства у этих больных должен определяться общим состоянием больного и характером патологического процесса. При относительно стабильном общем состоянии больного и наличии опухоли в выходном отделе желудка целесообразно произвести резекцию желудка. Если сужение привратникового канала обусловлено язвенным процессом, то можно ограничиться пилоропластикой или гастроеюноанастомозом, предполагая в последующем, когда больной окрепнет, выполнить ваготомию. Однако, учитывая большие возможности современной реаниматологии и накопившийся опыт по применению ваготомии в лечении декомпенсированных язвенных стенозов пилородуоденальной зоны, мы в таких случаях производили одномоментно ваготомию в сочетании с пилоропластикой, что позволяет не только восстановить естественный пассаж желудочного содержимого, но и не менее чем в 92—94 % избавить больного от язвы [Курыгин А. А., Дозорцев В. Ф., 1973; Курыгин А. А., 1977].
Стенка желудка при его остром расширении часто подвергается большим изменениям в виде отека, разволокнения и геморрагического пропитывания всех ее слоев. Такие же изменения обнаруживаются в нервном аппарате желудка. Иногда возникают пневматоз стенки желудка, обширные участки некроза, разрывы желудочно-ободочной связки, трещины серозного покрова [Saul S. et al., 1981]. Все это создает предпосылки для разрыва стенки желудка во время операции, особенно тогда, когда перед хирургическим вмешательством не удалось достаточно опорожнить желудок. С целью предупреждения такого осложнения рекомендуется сразу после рассечения апоневроза передней брюшной стенки на небольшом протяжении опорожнить желудок путем пункции его троакаром и только после этого широко вскрывать брюшную полость и продолжать операцию.
Несмотря на большую историю лечения больных с острым расширением желудка, летальность остается все еще на высоких цифрах. Н. С. Утешев и соавт. (1974) сообщают о 3 случаях смерти (из 7 больных с послеоперационным острым расширением желудка).
Отдаленные результаты у больных, излеченных от острого расширения желудка консервативными или хирургическими методами, вполне удовлетворительные [Bezzi P., Bianchi S., 1975].



 
« Немецкая психиатрия   Неотложная помощь в педиатрии »