Начало >> Статьи >> Архивы >> Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Туберкулез - Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Оглавление
Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Мембранозная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки
Кольцевидная поджелудочная железа
Истинная гигантская двенадцатиперстная кишка
Незаконченный поворот кишечника
Киста общего желчного протока
Удвоения и кисты желудка и двенадцатиперстной кишки
Перевернутая и подвижная двенадцатиперстная кишка
Заворот желудка
Острое расширение желудка
Первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Инвагинации и выпадения слизистой оболочки в области желудка и двенадцатиперстной кишки
Желчнокаменная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки
Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки
Грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана
Аневризмы брюшной аорты и ее ветвей
Острые язвы и трещины желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением
Стрессовые язвы
Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при ожогах
Лекарственные язвы
Морфологическая характеристика острых гастродуоденальных язв
Клиническая картина и диагностика острых гастродуоденальных язв
Профилактика и лечение острых гастродуоденальных язв
Солитарные изъязвления Дьелафуа
Болезнь Рандю — Вебера — Ослера
Синдром Маллори-Вейсса
Аневризма брюшной аорты
Аневризмы ветвей чревного ствола брюшной части аорты
Кисты поджелудочной железы и печени
Синдром Золлингера-Эллисона
Желудочно-тонко-толстокишечный и дуоденоободочный свищи
Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в желчные протоки
Болезнь Менетрие
Болезнь Крона
Саркоидоз желудка и двенадцатиперстной кишки
Эозинофильная гранулема
Безоары желудка и двенадцатиперстной кишки
Дистопированная поджелудочная железа
Амилоидоз
Флегмона
Сифилис
Туберкулез
Актиномикоз
Мукоромикоз
Кандидоз
Дивертикулы желудка
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Кисты и удвоения
Пептические язвы пищевода
Спонтанный разрыв пищевода
Пищеводно-распираторные свищи
Флегмона пищевода
Туберкулез пищевода
Сифилис пищевода
Грибковые поражения пищевода
Поражение пищевода при болезни Крона
Склеродермия пищевода
Амилоидоз пищевода
Список литературы

Туберкулез желудка и двенадцатиперстной кишки, как правило, развивается вторично на фоне туберкулезного поражения других органов [Пономарев. А. А., Куронов А. И., 1984; Thoeni R., Margulis A, 1979]. По данным ряда авторов [Неймарк И. И., Вайгель А. М., 1979], при операциях по поводу различных заболеваний желудка туберкулез этого органа обнаружен у 0,12 % больных. Ч. Кан (1978) диагностировал его у 3 больных на. 10 000 гастроскопии. Г. К. Гусейнов (1982) на 43 больных с абдоминальным туберкулезом обнаружил поражение желудка у 2. Более часто туберкулез, желудка встречается среди больных с пилородуоденальным стенозом. Так, A. Kakar и соавт. (1981) при стенозе привратника у 9,1% больных обнаружили туберкулезную природу заболевания. Туберкулез двенадцатиперстной кишки встречается значительнореже. R. Tandon и В. Pastakia (1976) нашли описание 114 больных дуоденальным туберкулезом. По сводным данным М. О. Махачева (1966), на значительное число наблюдений туберкулеза желудочно-кишечного  тракта поражение двенадцатиперстной кишки обнаружено у 50 больных. Заболевание встречается в 2—3 раза чаще у мужчин, чем у женщин, главным образом в возрасте до 30 лет. Довольно часто больными оказываются дети и юноши.
Среди многочисленных классификаций туберкулеза желудка. и двенадцатиперстной кишки наибольшее практическое значение имеет предложенная М. О. Махачевым (1972), который все формы туберкулеза желудка делит на две основные группы: туберкулез желудка, сопутствующий легочному туберкулезу, и изолированная форма заболевания. Сопутствующий туберкулез желудка разделяется, в свою очередь, на эрозивно-язвенный, милиарный и инфильтративный. Изолированная форма заболевания разделяется на язвенную, гипертрофически-туморозную, рубцово-стенозирующую, смешанную, комбинированную и диффузно-склеротическую. Наиболее часто встречается гипертрофически-туморозная форма (42,3%), реже — рубцово-стенозирующая (34%) и еще реже — язвенная (15,7%) и смешанная формы (8 %). Различают 4 пути поражения желудка туберкулезом: гематогенный, лимфогенный, вследствие заглатывания инфицированной мокроты и непосредственный переход с других органов. Казалось бы, контактный путь поражения наиболее вероятен, однако клинические наблюдения показывают, что кислая желудочная среда губительно действует на возбудителя туберкулеза. По-видимому, наиболее частым является лимфогенный путь поражения желудка. В пользу такой точки зрения говорит то обстоятельство, что излюбленным местом поражения желудка являются препилорический и пилорический его отделы, богатые лимфоидной тканью. Известно также, что при так называемой изолированной форме туберкулеза желудка почти всегда поражены лимфатические узлы брюшной полости, бронхиальные и периферические. В таких случаях правильнее говорить не о первичном туберкулезе желудка, а о хроническом течении первичного туберкулеза, на фоне которого поражение желудка является одним из его проявлений. Отсутствие у этих больных клинико-рентгенологической симптоматики поражения легких не исключает хронического течения туберкулеза с локализацией в лимфатических узлах, по ходу которого в патологический процесс последовательно может вовлекаться и желудок. В ряде случаев туберкулезному процессу в желудке способствуют хронический кардиоспазм, гастрит, язва.
Как уже говорилось, туберкулезный процесс в желудке чаще локализуется в пилорической части, реже — в теле его и очень редко — в кардии [Кичерман А. П., Салита X. М., 1976]. Описаны наблюдения одновременного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода, желудка и кишечника.
Как правило, заболевание развивается постепенно и может протекать от нескольких месяцев до нескольких лет. Большинство авторов считают, что для туберкулеза желудка не существует характерной симптоматики, поэтому такие больные чаще всего поступают в хирургический стационар по поводу опухоли желудка, язвенной болезни и др. Больные обычно жалуются на общую слабость, потерю аппетита, похудание. Позднее появляются постоянные боли в эпигастральной области. При сужении привратниковой части желудка присоединяются частые рвоты, больные истощаются [Kakar A. et  al., 1981]. У 1\3 больных наблюдается частый жидкий стул, реже бывают запоры. При пальпации больные или вовсе не отмечают боли в эпигастральной области, или испытывают небольшую боль без строгой локализации.
Клиническое проявление туберкулеза желудка и двенадцатиперстной кишки можно разделить на три периода: бессимптомный или малосимптомный, период ярких клинических проявлений и, наконец, период осложнений, среди которых ведущими являются стеноз привратника, перфорация органа, кровотечение и образование свищей. Нарушение эвакуации может быть следствием поражения туберкулезом самой стенки желудка или двенадцатиперстной кишки или же результатом сдавления этих органов увеличенными лимфатическими узлами. Характерным для туберкулезного пилоростеноза является медленное и неуклонное нарастание сужения привратника при отсутствии в течении болезни периодов сезонных обострений, свойственных язвенной болезни. Основанием подозревать туберкулез желудка могут быть специфический анамнез, похудание, наличие туберкулезной интоксикации и жидкости в брюшной полости, увеличенные перибронхиальные и подмышечные лимфатические узлы, рубцы на шее, а также фиброзно-очаговый процесс в легких [Худякова Е. П., 1978].
В диагностике туберкулеза желудка помогают поиски туберкулезных бактерий в желудочном содержимом, кале, что в клинической практике, к сожалению, делается редко. Иногда оказываются полезными реакции Пирке и Манту. У большинства больных туберкулезом желудка обнаруживается резкое угнетение кислой желудочной секреции, что почти исключает язвенную природу заболевания. В крови находят нейтрофилез, эозинофилию или анэозинофилию, лимфопению, анемию, умеренный лимфоцитоз и увеличенную СОЭ. Рентгенологическая картина при всех формах туберкулеза желудка и двенадцатиперстной кишки не имеет характерных признаков, однако при -язвенной форме заболевания «ниша» располагается чаще всего «а задней стенке антрального отдела, реже — на малой кривизне. Одновременно, можно обнаружить язву в двенадцатиперстной кишке, перистальтика желудка сохраняется даже в зоне наибольшей инфильтрации. При фиброгастроскопии можно увидеть поверхностные или глубокие язвы разной формы, с чистым или серовато-желтым дном, небольшой воспалительной инфильтрацией вокруг и выраженной гиперемией [Tandon R., Pastakia В., 1976].
Гипертрофически-туморозная форма туберкулеза желудка характеризуется наличием плотной, с четкими границами опухоли. При рентгенологическом исследовании определяются бугристый или узловатый рельеф слизистой и дефект наполнения, который напоминает таковой при экзофитной форме рака. Иногда обнаруживается циркулярное сужение пораженного участка желудка или двенадцатиперстной кишки, однако перистальтика при этом сохраняется.
При диффузно-склеротической форме заболевания рентгенологическая картина напоминает атрофический гастрит или скирр. В результате развития соединительной ткани просвет антрального отдела желудка резко деформируется, суживается и представляется в виде ригидной трубки. Рельеф слизистой оболочки сглажен, перистальтика отсутствует, что обычно принимается за скиррозный рак желудка. В литературе имеются лишь единичные сообщения о прижизненной диагностике туберкулеза желудка и двенадцатиперстной кишки. Даже во время гастротомии, предпринятой по поводу предполагаемой язвы или опухоли, правильный диагноз ставится редко, и больные подвергаются неоправданным обширным резекциям или экстирпациям желудка. Иногда устанавливается диагноз неоперабельного рака желудка с наличием асцита, а после операции при назначении антибиотиков больные выздоравливают. Только гистологическое исследование помогает поставить правильный диагноз. Во время лапаротомии в брюшной полости обычно находят массивные сращения, резкую инфильтрацию малого сальника. Желудок вместе с печенью, поперечной ободочной кишкой и большим сальником образует единый конгломерат, разъединить который бывает трудно. Именно такие обширные сращения у ранее не оперированных больных должны заставить хирурга подумать о туберкулезе. Стенки привратниковой части желудка и двенадцатиперстной кишки бывают резкоутолщены, плотны, просвет их резко сужен. Поверхность пораженной части покрыта утолщенной брюшиной, на которой имеются бугорковые высыпания. Локализуясь на задней поверхности желудка, «опухоль» бывает тесно связана с поджелудочной железой и печенью. В центре такой опухоли может быть гладкостенная полость. Слизистая оболочка также утолщена, зерниста, на большом протяжении лишена складок, с наличием полиповидных плотных разрастаний. Туберкулезные язвы бывают размером от 1 до 1,5 см, а при слиянии достигают гигантской: величины и находятся на разных стадиях формирования. Чаще всего эти язвы бывают единичные, имеют округлую, овальную или звездчатую форму. Края язвы неровные, плоские или утолщенные в виде вала. Дно ее обычно не доходит до мышечного слоя, гладкое, покрыто грануляциями с наличием, просовидных бугорков сероватого цвета. Лимфатические узлы брюшной полости увеличены, иногда с казеозным распадом и наличием в них солей извести. Располагаются они. обычна вблизи основного очага, в толще сальников, в корне брыжейки, реже — в забрюшинном пространстве. Истинную природу изменений в лимфатических узлах можно установить только с помощью гистологического исследования; при этом отмечается утолщение слизистой оболочки и подслизистого слоя за счет плотной соединительной ткани и инфильтрации лимфоцитами, эозинофилами, плазматическими и гигантскими клетками. В гипертрофированном мышечном слое обнаруживаются специфические бугорки, образованные эпителиоидными и плазматическими клетками, в толще стенки желудка местами определяются микроабсцессы. Края и дно язвы также содержат эпителиоидные клетки с наличием туберкулезных бугорков, в центре которых определяется некроз. Стенки мелких артерий и вен инфильтрированы лимфоцитами и эпителиоидными клетками, просвет их сужен за счет утолщения интимы. В лимфатических узлах обычно обнаруживается картина казеозного очагового туберкулеза. По мнению Е. Н. Логинова (1963), широкое применение антибиотиков при лечении больных туберкулезом изменяет морфологию туберкулезного язвенного процесса в желудке и кишечнике и способствует более частому развитию таких осложнений, как перфорация, кровотечение и стеноз привратника. Имеются наблюдения перфорации множественных туберкулезных язв желудка, чаще наблюдаются кровотечения из них [Шлимович Б. А., Беккер О. М., 1974], реже кровотечения сочетаются с перфорацией язвы. Иногда образуются наружные свищи желудка, которые большей частью возникают после прикрытой перфорации или как осложнение хирургического вмешательства.
Следует учитывать также возможность ракового перерождения при туберкулезе желудка, что наблюдается в 9—10 % случаев.
Если туберкулез желудка распознается в период, когда еще отсутствуют признаки значительного стеноза привратниковой части его, показано консервативное лечение. Применение специфической терапии при гипертрофически-туморозной, рубцово-стенотической и смешанной формах заболевания приводит к стиханию процесса, но не излечивает наступивших осложнений. При безуспешности длительной лекарственной терапии, развившихся стойких органических осложнениях и при подозрении на рак показано хирургическое лечение. Наиболее часто производится резекция желудка, которая избавляет больного от туберкулезного очага, гарантирует от диагностической ошибки в случае поражения желудка раком. При обширном поражении желудка показана экстирпация желудка. В случаях, когда резекция желудка невозможна из-за обширных сращений, локализации процесса в двенадцатиперстной кишке и тяжелого общего состояния больного, следует ограничиться паллиативными вмешательствами — гастроэнтеростомией, эзофагофундоанастомозом или гастротомией при поражении проксимального отдела желудка, которые дают вполне удовлетворительные результаты. По данным А. Какаг и соавт. (1981), из 12 больных с туберкулезным стенозом пилородуоденальной зоны гастроеюностомия выполнена у 7, гастродуоденостомия — у 2, у I
больного ограничились удалением увеличенных лимфатических узлов, сдавливающих кишку в области связки Трейтца.
В послеоперационном периоде во избежание рецидива заболевания необходимо проводить интенсивное противотуберкулезное лечение в течение 3—6 мес. Иногда таких больных после операции целесообразно перевести в специализированные лечебные учреждения для долечивания и дальнейшего диспансерного наблюдения.



 
« Немецкая психиатрия   Неотложная помощь в педиатрии »