Начало >> Статьи >> Архивы >> Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы желудка - Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Оглавление
Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Мембранозная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки
Кольцевидная поджелудочная железа
Истинная гигантская двенадцатиперстная кишка
Незаконченный поворот кишечника
Киста общего желчного протока
Удвоения и кисты желудка и двенадцатиперстной кишки
Перевернутая и подвижная двенадцатиперстная кишка
Заворот желудка
Острое расширение желудка
Первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Инвагинации и выпадения слизистой оболочки в области желудка и двенадцатиперстной кишки
Желчнокаменная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки
Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки
Грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана
Аневризмы брюшной аорты и ее ветвей
Острые язвы и трещины желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением
Стрессовые язвы
Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при ожогах
Лекарственные язвы
Морфологическая характеристика острых гастродуоденальных язв
Клиническая картина и диагностика острых гастродуоденальных язв
Профилактика и лечение острых гастродуоденальных язв
Солитарные изъязвления Дьелафуа
Болезнь Рандю — Вебера — Ослера
Синдром Маллори-Вейсса
Аневризма брюшной аорты
Аневризмы ветвей чревного ствола брюшной части аорты
Кисты поджелудочной железы и печени
Синдром Золлингера-Эллисона
Желудочно-тонко-толстокишечный и дуоденоободочный свищи
Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в желчные протоки
Болезнь Менетрие
Болезнь Крона
Саркоидоз желудка и двенадцатиперстной кишки
Эозинофильная гранулема
Безоары желудка и двенадцатиперстной кишки
Дистопированная поджелудочная железа
Амилоидоз
Флегмона
Сифилис
Туберкулез
Актиномикоз
Мукоромикоз
Кандидоз
Дивертикулы желудка
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Кисты и удвоения
Пептические язвы пищевода
Спонтанный разрыв пищевода
Пищеводно-распираторные свищи
Флегмона пищевода
Туберкулез пищевода
Сифилис пищевода
Грибковые поражения пищевода
Поражение пищевода при болезни Крона
Склеродермия пищевода
Амилоидоз пищевода
Список литературы

ДИВЕРТИКУЛЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ДИВЕРТИКУЛЫ ЖЕЛУДКА
Дивертикулы желудка представляют собой мешковидные выпячивания стенки, сообщающиеся с его просветом. К 1982 г. только в отечественной литературе описано около 150 наблюдений [Пономарев А. А., Захаров И. Н., 1982]. Следует все же отметить, что статистические данные об этом заболевании разноречивы и не отражают его истинного распространения. При рентгенологических исследованиях желудочно-кишечного тракта дивертикулы желудка обнаруживаются в 0,2—0,6 %, при гастроскопии — в 3%, при операциях на желудке — в 0,9%, на секции — в 0,2—1 % наблюдений. Это заболевание чаще находят у взрослых женщин, в детском возрасте оно встречается очень редко. Дивертикулы могут располагаться в любом отделе желудка, однако наиболее типичным местом является задняя стенка кардиальной части. По данным М. Clemens и соавт. (1977), 75% дивертикулов приходится на кардиальный отдел, 15 % — на пилорический и 10 % — на другие отделы желудка (рис. 29).
По классификации Мейо, дивертикулы желудка делятся на истинные и ложные, врожденные и приобретенные. Последние, в свою очередь, бывают пульсионными и тракционными. В образовании истинных дивертикулов принимают участие все слои стенки желудка, ложные дивертикулы представляют собой выпячивания слизистой оболочки через дефект в мышечном слое желудка. Имеется мнение о существовании функциональных дивертикулов.

Схема локализации дивертикулов желудка
Рис. 29. Схема локализации дивертикулов желудка (по М. С1е-mens et al„ 1977).

В происхождении истинного дивертикула желудка главную роль играют нейротрофические факторы, повышение внутрижелудочного давления и растяжение передней брюшной стенки.
В патогенезе приобретенных пульсионных дивертикулов имеют значение врожденные и приобретенные факторы. Образование тракционных дивертикулов связано прежде всего с воспалительными заболеваниями желудка и соседних органов, наличием спаек, язвенных деформаций. Тракционные дивертикулы нередко бывают множественными, тогда как пульсионные — обычно одиночные.
Клиническое проявление дивертикулов желудка зависит от их локализации и осложнений. При хроническом воспалении кардиальных дивертикулов боли локализуются главным образом за грудиной, в эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией в лопатки и надплечья. Чаще всего они возникают после еды и держатся от нескольких минут до нескольких часов. В половине случаев боли проходят в положении сидя или стоя, а в горизонтальном положении больного усиливаются. Эти больные хорошо переносят жидкую пищу, в то время как твердая — вызывает у них чувство переполнения, рвоту, боли. У одних больных боли бывают обусловлены изъязвлением слизистой оболочки дивертикула, у других — переполнением пищей и растяжением дивертикула. Если в стенке дивертикула развивается острое воспаление, что бывает очень часто, то боли принимают постоянный, изнуряющий характер.
Клиническая картина пилорических дивертикулов определяется как изменениями в самом дивертикуле, так и воспалением прилегающих органов, напоминая язвенную болезнь, холецистит, панкреатит и др. В таких случаях дивертикул обнаруживается случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Примерно в 50 % дивертикулы желудка сочетаются с другими заболеваниями органов брюшной полости [Алексеенко А. А., 1970].
При остром воспалении дивертикула ведущими симптомами являются сильные боли, резкое повышение температуры тела. Описаны случаи гангренозного воспаления дивертикула и перфорации его в свободную брюшную полость. Дивертикул может изъязвляться, а при обострении процесса в язве — пенетрировать в поджелудочную железу и вызывать панкреатит. Описаны инвагинации дивертикула. Довольно частым осложнением дивертикула является кровотечение |Burdescu С. et  al., 1974]. Злокачественные новообразования в дивертикуле встречаются очень редко [Риц И. А., Пишин Э. М., 1972].
Основным методом диагностики дивертикулов желудка является рентгенологический. При кардиальных дивертикулах иногда уже при обзорном просвечивании можно заметить горизонтальный уровень жидкости у левого контура позвоночника вблизи диафрагмы, а после приема первых глотков бариевой взвеси выявляется небольшой карман в кардиальном отделе желудка.
Истинные дивертикулы желудка располагаются преимущественно в его кардиальном отделе на задней стенке ближе к малой кривизне. Они имеют правильную форму и меняются в зависимости от наполнения. После опорожнения желудка дивертикул может оставаться заполненным контрастной массой в течение многих часов. Такие дивертикулы имеют собственную перистальтику. Складки слизистой оболочки желудка в области дивертикула обычно не изменены, переходят в его шейку и иногда прослеживаются в самом мешке.
Гастроскопическая картина дивертикула желудка
Рис. 30. Гастроскопическая картина дивертикула желудка. Объяснение в тексте.

Ложные дивертикулы локализуются в основном в привратниковой части, имеют шаровидную форму, широкое основание, неподвижны и не перистальтируют. Вокруг дивертикула иногда определяется рубцово-язвенная деформация стенки желудка. Складки слизистой оболочки обрываются у входа в дивертикул, где может наблюдаться воспалительный вал. Контрастная взвесь в дивертикуле обычно не задерживается.
Особенно трудны для диагностики небольшие дивертикулы пилорического отдела желудка на месте зарубцевавшихся язв. Отличительными рентгенологическими признаками язвенной ниши от дивертикула являются отсутствие складок слизистой и длительная задержка контрастной массы в язвенной нише. Гастроскопия дает ценные данные после предварительной рентгенологической ориентации. В области дивертикула обнаруживается округлое отверстие в стенке желудка с радиарными складками неизмененной вокруг слизистой (рис. 30).
При гистологическом исследовании удаленных дивертикулов в их стенке часто обнаруживаются значительные воспалительно-деструктивные изменения. Порой и гистологически бывает трудно отличить врожденный дивертикул от приобретенного,, так как мышечный слой во врожденном дивертикуле со временем атрофируется настолько, что его с трудом можно обнаружить под микроскопом.
В показаниях к различным видам лечения больных с дивертикулами желудка больших разногласий нет.
При бессимптомных и неосложненных дивертикулах, у больных пожилого возраста, а также в стадии острого дивертикулита показано консервативное лечение: щадящая диета, антиспастические препараты, противовоспалительная терапия и постуральный дренаж. Показаниями к хирургическому лечению являются упорные боли, большие размеры дивертикула, перфорация его, массивное или небольшое, но повторяющееся кровотечение, частые обострения дивертикулита, наличие опухоли в дивертикуле [Земляной А. Г., 1970]. Хирургическое, вмешательство чаще всего сводится к иссечению дивертикула и зашиванию отверстия в стенке желудка. Инвагинация дивертикула применяется реже, резекция желудка показана при сочетании дивертикула с язвой или опухолью желудка [Сырбу И. Ф. и др., 1983].
Интраоперационная диагностика дивертикулов желудка, особенно кардиальной локализации, бывает очень трудной. Иногда дивертикул обнаруживается только после раздувания желудка воздухом или дачи бария, который во время операции просвечивает в виде белого пятна. Трудности в отыскании и удалении дивертикулов иногда бывают обусловлены; неудачно выбранным операционным доступом. При расположении дивертикула в кардиальном отделе некоторые хирурги удаляют мечевидный отросток, а в особо трудных случаях производят стернотомию. В ряде случаев пользуются трансторикальным доступом. Ю. Ю. Зубовский (1976) сообщил о больном, который в Ленинграде дважды безуспешно оперирован по поводу дивертикула желудка, и только после трансторакального доступа удалось мобилизовать проксимальный отдел желудка и обнаружить дивертикул.
Однако расширенные доступы к желудку, как правило, утяжеляют хирургическое вмешательство и к тому же не во всех случаях позволяют достаточно легко обнаружить и удалить дивертикул, особенно у больных пикнической конституции. Для облегчения поисков дивертикула желудка мы пользуемся помощью врача-эндоскописта, который во время операции с помощью фиброгастроскопа отыскивает дивертикул, вводит в него конец инструмента, по которому хирург легко обнаруживает дивертикул. Хирургическое вмешательство на самом дивертикуле также бывает не всегда простым. С целью упрощения операции по поводу кардиальных и субкардиальных дивертикулов мы применяем метод, основанный на скелетировании малой кривизны желудка от его угла до пищевода, как это делается при проксимальной селективной ваготомии. Нерв Латарже сохраняется, и, в отличие от проксимальной селективной ваготомии, не скелетируется абдоминальный отдел пищевода. При этом задняя поверхность проксимального отдела желудка становится доступной обзору, а дивертикулы — легко удалимыми. Этот прием значительно облегчает поиск дивертикула без помощи эндоскописта.
дивертикул рентген
Рис. 31. Рентгенограмма желудка больного.
На задней стенке кардиального отдела желудка виден грибовидной формы дивертикул.
После иссечения дивертикула и ушивания отверстия в стенке желудка малая кривизна перитонизируется путем сшивания переднего и заднего листков серозного покрова желудка. Операция завершается подшиванием малого сальника к желудку.
Как уже упоминалось, дивертикулы желудка часто сочетаются с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и, в частности, с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. В этих случаях вид хирургического вмешательства приобретает особое значение. Используемая нами методика хирургического лечения кардиальных дивертикулов желудка оказалась особенно выгодной при сочетании этого заболевания с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Приводим одно из наших наблюдений.
Больной, 43 лет, поступил 05.12.83 г. с жалобами на ежедневные боли в эпигастральной области, частые рвоты, облегчающие состояние. Боли возникают сразу после еды, усиливаются в положении на спине и иррадиируют в область сердца.
дивертикул рентген - после операции
Рис. 32. Рентгенограмма того же больного через 2 мес после операции. Объяснение в тексте.

 Кроме этого, беспокоят боли в эпигастральной области, возникающие через 2—3 ч после приема пищи и по ночам.
Болен 23 года, когда: в 1960 г. впервые была обнаружена язва двенадцатиперстной кишки. Отмечает обострения заболевания весной и осенью. В течение последних двух лет присоединились еще указанные выше боли, возникающие сразу после еды. При рентгенологическом исследовании на задней стенке кардиального отдела желудка ближе к малой кривизне обнаружен грибовидной формы дивертикул размером 4,5 X 3,2 см с шейкой длиной до 1 см и шириной 1,2 см (рис. 31). Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована и отмечается выпадение в нее слизистой желудка. При фиброгастродуоденоскопии диагноз дивертикула кардиального отдела желудка и язвы двенадцатиперстной кишки подтвердился. Исследование желудочной секреции после пентагастриновой стимуляции показало гиперацидное состояние. 23.12.83 г. больной оперирован. Брюшная полость вскрыта по средней линии от мечевидного отростка до пупка. На передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки в 2 см от привратника обнаружена язва диаметром 0,5 см. При осмотре желудка через широкое окно в желудочно-ободочной связке дивертикул обнаружить не удалось. Из-за неисправности фиброгастроскопа воспользоваться им при поиске дивертикула на операционном столе не удалось. Учитывая наличие язвы двенадцатиперстной кишки, была выполнена типичная проксимальная селективная ваготомия. После того, как малая кривизна желудка была скелетирована, легко обнаружен дивертикул на задней стенке кардиального отдела желудка.
Дивертикул иссечен, отверстие в стенке желудка зашито, малая кривизна перитонизирована, малый сальник подшит к желудку Благополучное послеоперационное течение. Исследование желудочной секреции через 2 нед после операции показало незначительное присутствие свободной соляной кислоты (в отдельных порциях желудочного сока уровень свободной соляной кислоты не превышал 4 титр. ед.). При рентгенологической исследовании через 2 мес после вмешательства данных за язву и дивертикул не получено (рис. 32). Такие же данные получены при фиброгастродуоденоскопии. Через 14 мес после операции жалоб не предъявляет.
Таким образом, применяемая нами методика хирургического вмешательства по поводу труднодоступных дивертикулов желудка значительно упрощает операцию, и, кроме того, ею можно воспользоваться как радикальным методом лечения в случаях сочетания дивертикула желудка с язвой двенадцатиперстной кишки.



 
« Немецкая психиатрия   Неотложная помощь в педиатрии »