Начало >> Статьи >> Архивы >> Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Удвоения и кисты желудка и двенадцатиперстной кишки - Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Оглавление
Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Мембранозная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки
Кольцевидная поджелудочная железа
Истинная гигантская двенадцатиперстная кишка
Незаконченный поворот кишечника
Киста общего желчного протока
Удвоения и кисты желудка и двенадцатиперстной кишки
Перевернутая и подвижная двенадцатиперстная кишка
Заворот желудка
Острое расширение желудка
Первичный гипертрофический стеноз привратника у взрослых
Артериомезентериальная непроходимость двенадцатиперстной кишки
Инвагинации и выпадения слизистой оболочки в области желудка и двенадцатиперстной кишки
Желчнокаменная непроходимость желудка и двенадцатиперстной кишки
Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки
Грыжа двенадцатиперстно-тощего кармана
Аневризмы брюшной аорты и ее ветвей
Острые язвы и трещины желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением
Стрессовые язвы
Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при ожогах
Лекарственные язвы
Морфологическая характеристика острых гастродуоденальных язв
Клиническая картина и диагностика острых гастродуоденальных язв
Профилактика и лечение острых гастродуоденальных язв
Солитарные изъязвления Дьелафуа
Болезнь Рандю — Вебера — Ослера
Синдром Маллори-Вейсса
Аневризма брюшной аорты
Аневризмы ветвей чревного ствола брюшной части аорты
Кисты поджелудочной железы и печени
Синдром Золлингера-Эллисона
Желудочно-тонко-толстокишечный и дуоденоободочный свищи
Пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в желчные протоки
Болезнь Менетрие
Болезнь Крона
Саркоидоз желудка и двенадцатиперстной кишки
Эозинофильная гранулема
Безоары желудка и двенадцатиперстной кишки
Дистопированная поджелудочная железа
Амилоидоз
Флегмона
Сифилис
Туберкулез
Актиномикоз
Мукоромикоз
Кандидоз
Дивертикулы желудка
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки
Кисты и удвоения
Пептические язвы пищевода
Спонтанный разрыв пищевода
Пищеводно-распираторные свищи
Флегмона пищевода
Туберкулез пищевода
Сифилис пищевода
Грибковые поражения пищевода
Поражение пищевода при болезни Крона
Склеродермия пищевода
Амилоидоз пищевода
Список литературы

Удвоения и кисты желудка и двенадцатиперстной кишки относятся к очень редким врожденным заболеваниям, однако возрастающие диагностические возможности и создание специализированных детских лечебных учреждений позволяют чаще распознавать такие пороки развития и накапливать в одних руках значительное число наблюдений. По сводным данным ряда авторов [Баиров Г. А. и др., 1966; Vinz H., 1971], среди случаев удвоения желудочно-кишечного тракта 6—7 % падает на желудок и двенадцатиперстную кишку, хотя некоторые авторы наблюдали такие пороки развития в 2 раза чаще [Hocking M., Vong D., 1981]. Чаще подобная патология обнаруживается у детей, однако и у взрослых такой порок развития не является исключением.
Так, из 39 собранных в литературе наблюдений удвоения желудка и двенадцатиперстной кишки 14 случаев приходятся на взрослых, а 25—на детский возраст [Kremer R. et al., 1970]. Разбираемые уродства в литературе называются по-разному: врожденная киста, дополнительный желудок и двенадцатиперстная кишка, гамартома [Долецкий С. Я., 1960; Баиров Г. А., 1966; Волобуев Н. Н., 1980]. Однако чаще всего эти заболевания описываются под названием «киста» или «удвоение желудка и двенадцатиперстной кишки».
Существует несколько объяснений происхождения кист и удвоений желудка и двенадцатиперстной кишки, но почти все они сводятся к гетеротопиям на стадии эмбрионального развития человека [Яремчук А.
Я., 1981]. Лишь отдельные авторы считают, что кисты желудка и двенадцатиперстной кишки возникают из эмбриональных дивертикулов, утративших связь с просветом пищеварительной трубки, или из рассеянных эпителиальных клеток, внедрившихся в стенку полого органа. J. Bremer (1944) считает удвоение желудка и двенадцатиперстной кишки следствием нарушения процесса вакуолизации кишки на ранних стадиях эмбрионального развития, когда он происходит не в центре, а двумя параллельными рядами.
срез удвоенного пилорического канала
Рис. 5. Поперечный срез удвоенного пилорического канала (по Sufian et a I 1977)
Видны утолщенная слизистая (I), мышечный слой слизистой (2), под слизистый слой (3) и гетеротопическая ткань поджелудочной железы (4). Микрофото.
С этих позиций, однако, трудно понять расположение дупликации на брыжеечной стороне органа. Наконец, Н. Май (1971) рассматривает происхождение таких удвоений как результат комбинированного эндо-, мезо- и эктодермального порока развития. Врожденные кисты желудка и двенадцатиперстной кишки бывают гастрогенные, панкреатогенные, энтерогенные и смешанные (дермоидные). Располагаются они в толще стенки органа, но по мере роста могут выпячиваться или в просвет органа, или в свободную брюшную полость, если они исходят из серозного покрова. Врожденные кисты желудка и двенадцатиперстной кишки иногда бывает трудно отличить от приобретенных кист травматического, воспалительного, ретенционного и паразитарного происхождения [Бильзенс Э. П., 1961; Grosfeld J. et al., 1970].
Удвоения желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего располагаются в непосредственной близости к основным органам и имеют с ними общую мышечную оболочку-перегородку и кровоснабжение, выстланы, как правило, однотипной слизистой оболочкой (рис. 5). Однако иногда удвоение располагается отдельно от основного органа и даже в другой полости. В этих случаях слизистая оболочка дупликации содержит элементы слизистой другого органа. По форме удвоения желудка и двенадцатиперстной кишки бывают тубулярные (трубчатые) и сферические (кистовидные). Тубулярные удвоения составляют не более 10 % от числа такого рода уродств и могут иметь значительные размеры. Между основным органом и дупликацией снаружи иногда бывает видна разделительная борозда. В редких случаях такие дупликации распространяются в виде рога в забрюшинное пространство или грудную полость. Если подобное удвоение сообщается с проксимальным отделом желудка или пищеводом, то при заполнении его пищей оно напоминает больших размеров дивертикул и по этой причине иногда именуется дивертикулярным удвоением [Долецкий С. Я., I960; Баиров Г. А. и др., 1966]. Если имеется сообщение дистального конца удвоения с желудком или двенадцатиперстной кишкой, то в этих случаях дупликации хорошо опоражниваются. В 90 % случаев удвоения желудка и двенадцатиперстной кишки бывают кистевидной формы, имеют полость и интимно связаны с основными органами. Крайне редко такая дупликация располагается вдали от основного органа и связана с ним тяжом, но ее полость всегда бывает выстлана слизистой оболочкой этого органа.
Таким образом, все удвоения желудка и двенадцатиперстной кишки, тубулярные или кистовидные, имеют одинаковую с основным органом слизистую оболочку. Лишь в отдельных случаях дупликации могут иметь элементы двух или трех видов слизистой желудочно-кишечного тракта [Maess M., Wendt F., 1972]. Иногда в стенке основного органа можно обнаружить эктопированную ткань поджелудочной железы [Шалимов С. А. и др., 1984].
Локализация гастродуоденальных удвоений самая разнообразная, но чаще всего они встречаются на большой кривизне желудка, занимая иногда 2/3 ее длины. У 1/4 больных дупликация обнаруживается на задней стенке желудка [Kreffler R. et al., 1970]. Несколько чаще дупликации наблюдаются в проксимальной части желудка. Удвоение привратника встречается реже других локализаций. Иногда объем дупликации желудка превышает объем самого органа. Дупликации двенадцатиперстной кишки бывают меньших размеров и располагаются в основном на брыжеечной стороне или передней стенке верхней горизонтальной и нисходящей частей [Ефремов А. В., Эристави К. Д., 1969; Adloff M., Lampert M., 1970]. Одновременное удвоение желудка и двенадцатиперстной кишки описано только W. Ellis (1953). Сообщения между дупликацией и основным органом могут быть оральными, аборальными и двусторонними. Иногда Дупликации сообщаются между собой, но не сообщаются с основным органом. Описаны случаи сообщения желудочной дупликатуры с пупком, меккелевым дивертикулом [Inoиуе W. et al., 1965]. Дупликации верхнего отдела желудка могут проникать через пищеводное отверстие диафрагмы в средостение.
Иногда они полностью находятся в плевральной полости, а через диафрагму к желудку тянется соединительнотканный тяж. Однако подобные удвоения наблюдаются редко. До настоящего времени известны только наблюдения М. С. Старичкова и Н. А. Шаталовой (1958), J. Moir (1970). W. Jastrzebski и соавт. (1967) наблюдали 6 больных с пищеводно-желудочными удвоениями; В. И. Шишлов и Н. В. Кучкин (1970) описали дупликацию пилорического отдела и дна желудка, которая верхним полюсом уходила в плевральную полость по ходу пищевода и слепо оканчивалась на уровне Т3. М. Б. Балабан (1970) сообщил о дупликации, которая с одной стороны сообщалась с пищеводом, а с другой — с двенадцатиперстной кишкой.
Клиническое проявление удвоения желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от ее локализации, величины, сообщения с основным органом и др. Если удвоение не сообщается с основным органом, то за счет скопления в нем секрета желез оно превращается в кисту, которая, достигая больших размеров, может сдавливать выходной отдел желудка или двенадцатиперстной кишки и вызывать непроходимость этих органов [Май Н., 1971]. Иногда желудочная киста принимается за опухоль желудка. В таких случаях можно прощупать образование в эпигастральной области. Такая же клиническая картина развивается тогда, когда дупликация сообщается с основным органом только проксимальной своей частью. Дополнительный желудок или двенадцатиперстная кишка заполняются пищевыми массами, не освобождаются от них или освобождаются частично за счет обратной перистальтики. При дистальной связи удвоения с основным органом такое врожденное уродство может быть бессимптомным, но иногда в дополнительном желудке или двенадцатиперстной кишке образуются язвы, осложненные кровотечением, перфорацией [Grosfeld J. et al„ 1970].
Описаны случаи развития рака в дупликации желудка [Lewis P. et al., 1961]. Удвоения желудка и двенадцатиперстной кишки примерно в 65 % проявляются у новорожденных и детей грудного возраста, в 15—17%—у детей в возрасте 3—5 лет и в остальных случаях — в более позднем возрасте [Preier L., 1970]. У новорожденных это заболевание проявляется чаще всего как высокая кишечная непроходимость [Ефремов А. В., Эристави К. Д., 1969].
Дети более старшего возраста жалуются на плохой аппетит, чувство переполнения желудка, рвоту, похудание, неустойчивый стул, мелену. При осмотре можно нащупать опухоль в верхней части живота, при исследовании крови обнаруживается анемия. При локализации удвоения в области большого дуоденального сосочка могут развиться механическая желтуха или острый панкреатит.
Взрослые больные обычно жалуются на боли в подложечной области, усиливающиеся после еды, общую слабость, иногда рвоту кровью. Локализация удвоения в двенадцатиперстной кишке сопровождается симптомами хронической высокой кишечной непроходимости, перемежающейся желтухой.
При проникновении дупликаций в грудную полость больных беспокоят кашель, одышка, дисфагия, рецидивирующая пневмония. Могут развиться ателектаз легкого и бронхоэктазы. При изъязвлении слизистой оболочки дупликации киста желудка может прорваться в бронх с образованием свища, эмпиемы плевры, развитием гнойного медиастинита, легочного кровотечения. Такие дупликации приводят, как правило, к диагностическим ошибкам. Н. Hartl (1965) сообщил о ребенке, у которого после двух безуспешных торакотомии продолжались приступы кашля с выделением большого количества мокроты вида «кофейной гущи». Во время третьей операции обнаружена дупликация желудка с язвой, перфорировавшей в нижнюю долю левого легкого. После резекции желудка и удаления пораженной доли легкого ребенок выздоровел.
Удвоения и кисты желудка и двенадцатиперстной кишки в 20—25 % сочетаются с другими аномалиями желудочно-кишечного тракта, диафрагмальной грыжей, врожденными пороками сердца, деформациями ушных раковин, черепа, грудной клетки.
В диагностике дупликаций желудка и двенадцатиперстной кишки большое значение имеет рентгенологический метод исследования, хотя и он не всегда дает положительные результаты. При отсутствии открытой связи дупликации с просветом основного органа может определяться дефект наполнения, который принимается чаще всего за доброкачественную опухоль. При сообщающихся проксимальных дупликациях, когда оба канала лежат в плоскости, перпендикулярной к экрану, можно видеть раздвоение бариевой струи с контрастированием основного органа и дополнительной дупликации. В последней отмечаются перистальтика и антиперистальтика, задержка контрастной массы и перемещение ее в основной орган [Манукян Г. С, Газарян А. В., 1980]. При дивертикулообразном удвоении желудка при обзорном просвечивании брюшной полости определяются два газовых пузыря в левой половине: один соответствует газовому пузырю основного желудка, второй — дополнительному органу. А. И. Герланц и соавт. (1972) описали рентгенологическую картину дупликации желудка и двенадцатиперстной кишки, сообщающейся с проксимальным и дистальным отделами желудка. При этом контрастная масса в средней трети желудка раздваивается на две струи: одна попадает в основной желудок с последующей эвакуацией через двенадцатиперстную кишку, а другая часть контрастной массы поступает в добавочное образование, имеющее форму второго желудка, из которого она попадает в полость основного желудка через вторую луковицу и небольшой отрезок двенадцатиперстной кишки. Дополнительный желудок размером 15X6 см располагался кпереди и кнутри от основного желудка.
При расположении желудочных дупликаций в грудной полости они локализуются обычно ретроплеврально рядом с позвоночником и пищеводом. Если такая дупликация сообщается с просветом желудка или двенадцатиперстной кишки, то в грудной части удвоения обнаруживается газ, что напоминает диафрагмальную грыжу.
Диагностика гастродуоденальной дупликации очень трудна. Эти трудности ярко иллюстрирует наблюдение Е. Siefert (1957), касающееся 8-месячного ребенка, у которого неоднократные рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта, эзофагоскопия и две диагностические лапаротомии не позволили установить причину повторяющегося гастродуоденального кровотечения. Ребенок умер, а на секции была обнаружена пищеводно-желудочная дупликация с перфорацией язвы в аорту. О подобных наблюдениях сообщили Н. Hartl (1965) и др.
Удвоения и кисты желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат хирургическому лечению. Оптимальным хирургическим вмешательством при удвоении желудка считается удаление дупликации без вскрытия просвета органа [Kremer R. et al., 1970; Maess M., Wendt F., 1972]. В большинстве же случаев дупликация желудка удаляется с частью желудка, так как бывает трудно определить границу между основным и добавочным желудком [Волобуев Н. Н., 1980]. При невозможности выполнения радикальной операции из-за большой протяженности дупликации необходимо рассечь общую стенку между основным и дополнительным желудком и наложить соустье между ними, образуя таким образом общую полость [Долецкий С. Я., I960]. В некоторых случаях можно ограничиться анастомозом между дополнительным желудком и тощей кишкой. Марсупиализация кисты желудка имеет ограниченные показания [Май П., 1971], однако Г. А. Баиров и соавт. (1966) рекомендуют в отдельных случаях при наличии больших размеров кисты желудка вскрыть ее просвет, иссечь часть стенки, тщательно выскоблить слизистую оболочку оставшейся части и вшить ее в рану передней брюшной стенки. Облитерация этой полости достигается тампонированием. Методом выбора при удвоении двенадцатиперстной кишки является резекция дупликации [Stanek Т. et al., 1977]. Однако эта операция затрудняется близостью желчного и панкреатического протоков, а общее с ними кровоснабжение делает невозможным иссечение удвоения. В подобных случаях, а также при расположении кисты на задней стенке двенадцатиперстной кишки безопаснее выполнить цистодуоденостомию. Некоторые хирурги прибегают к цистоеюностомии с межкишечным соустьем или анастомозом по Ру.
Небольшие кисты двенадцатиперстной кишки удаляются субсерозно или с частью стенки кишки. При небольших внутрипросветных кистах дистального отдела двенадцатиперстной кишки Г. А. Баиров и соавт. (1966) ограничиваются удалением их слизистой оболочки. С этой целью вскрывается просвет двенадцатиперстной кишки, продольно рассекается стенка выступающей в просвет кишки кисты, слизистая оболочка которой тупо отслаивается на всем протяжении и удаляется. После этого края кисты иссекают, на мышечную оболочку накладывают несколько сближающих кетгутовых швов, края слизистой оболочки сшивают в продольном направлении. Стенка двенадцатиперстной кишки зашивается в поперечном направлении двухрядными швами. При удвоениях желудка и двенадцатиперстной кишки, расположенных одновременно в брюшной и грудной полостях, хирургическое вмешательство иногда выгоднее расчленить на два этапа: вначале производят внутригрудной этап операции, а через 7—10 дней удаляют внутрибрюшную часть удвоения.



 
« Немецкая психиатрия   Неотложная помощь в педиатрии »