Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная помощь в педиатрии

Пароксизмальная тахикардия - Неотложная помощь в педиатрии

Оглавление
Неотложная помощь в педиатрии
Асфиксия новорожденного
Внутричерепные кровоизлияния у новорожденных
Диафрагмальная грыжа у новорожденного
Болезнь легочных гиалиновых мембран
Кардиоваскулярная форма пневмонии
Капиллярный бронхит
Псеводокруп
Дифтерийный круп
Аспирация инородного тела
Спонтанный пневмоторакс
Бронхиальная астма
Гипоксемические кризы
Эпилепсия
Тетания
Гипокальциемия
Гиперкальциемия, гипервитаминоз D
Столбняк
Фебрильные судороги
Судороги при острых менингитах
Судороги при острых энцефалитах, нарушениях обмена
Острая сердечная недостаточность
Сердечная астма
Пароксизмальная тахикардия
Сердечная блокада
Коллапс
Диабетическая кома
Гипогликемическая кома при диабете
Азотемическая уремия
Хлоропривная азотемическая уремия
Экламптическая уремия (псевдоуремия)
Печеночная кома
Кризы недостаточности надпочечников
Псевдопилоростеноз
Нарушения калиемии
Токсикозы в грудном возрасте
Синдром Уатерхуса-Фридериксена
Токсическая скарлатина
Токсический грипп
Геморрагическая болезнь новорожденного
Кокардная и молниеносная пурпура
Кровоизлияния в пищевод и желудок
Кровоизлияния в кишечник
Гематурия
Неостанавливающиеся кровоизлияния из ран
Постгеморрагическая негемолитическая анемия у новорожденного
Острые гемолитические состояния
Гемолитические приступы при болезни Минковского-Шоффара
Острые гемолитические состояния при медикаментозном лечении
Фавизм и анемия Ледерера-Бриля
Обильная и ацетонемическая рвота
Острый живот
Острый аппендицит
Пневмококковый перитонит и ущемление грыжи
Почечная колика  при почечно-каменной болезни
Анафилактический шок
Посттрансфузионный шок
Сотрясение и ушиб мозга
Отравления: адреналин, акрихтин, алкоголь
Отравления: анилиновые краски
Отравления: антигистаминовые производные, анальгин
Отравления: аспирин, атропин
Отравления: барбитураты
Отравления: соли бария, белергал, бензин
Отравления: бромиды, ДДТ
Отравления йодом, кокаином
Отравления щелочами и кислотами
Отравления кофеином, марганцовкой, медью
Отравления экстрактом мужского папоротника, мышьяком
Отравления препаратами наперстянки, нафталином
Отравления нитратами и нитритами, угарным газом
Отравления оловом, опием
Отравления паратионом, солями ртути
Отравления сантонином,  свинцом
Отравления сернокислой магнезией,  скипидаром, стрихнином
Отравления сурьмой,  формалином
Отравления фосфором, хеноподиевым маслом, хинином, хлоралгидратом
Отравления синильной кислотой
Отравления цинком,  четыреххлористым углеродом
Пищевые отравления
Укусы змей, ядовитых насекомых
Ожоги
Солнечный удар
Электротравма
Отморожение
Утопление
Манипуляции при неотложной помощи
Поясничный  прокол
Катетеризация мочевого пузыря
Искусственное дыхание
Вливания
Промывание желудка
Клизмы

Пароксизмальная тахикардия может развиться при органических заболеваниях сердечно-сосудистой системы: миокардитах, приобретенных (митральный стеноз) или врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки). Довольно часто приступ обусловлен и функциональной вегетативной дистонией с преобладанием тонуса симпатического нерва. Встречается в любом возрасте, даже у новорожденных, у которых обычно в сочетании с синдромом Уулфа-Паркинсона Уайта (Wolf-Parkinson-White). Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапным приступом резко ускоренной сердечной деятельности (до 180—200—300 ударов в минуту). В некоторых случаях можно установить связь между приступами и нервно-психическим возбуждением или физическим напряжением. Приступы обусловлены гетеротропно возникшими импульсами не в синусовом узле, а в предсердиях (предсердная форма, наиболее частая в детском возрасте), атриовентрикулярном узле (атриовентрикулярная форма, редко встречающаяся у детей) и в желудочках (желудочковая форма, также редкая у детей).

Клиническая картина.

Внезапно, иногда с чувством удара в грудь, появляется сильное сердцебиение, боль или ощущение сдавленности и в груди и подложечной области, чувство комка в горле, головокружение, упадок сил или возбуждение, бледность, иногда рвота. У детей старшего возраста обычно состояние мало нарушено; у грудных детей картина более тяжелая: бледность, беспокойство, диспноэ, явления сердечной недостаточности. Степень гемодинамических нарушений зависит от частоты тахикардии, продолжительности приступа и состояния сердечно-сосудистой системы. Характерным признаком является частое и обильное мочевыделение при низком удельном весе мочи (urina spastica).
Сердечная деятельность обычно правильная, пульс малый (недостаточное наполнение желудочков). При выслушивании сердца обнаруживают эмбриокардию. При продолжительном приступе печень увеличивается как выражение сердечной недостаточности.
Приступы могут иметь различную продолжительность: от нескольких минут и нескольких часов до нескольких дней. Для пароксизмальной тахикардии характерны часто повторяющиеся через различные промежутки времени приступы.

Параклинические исследования.

Форма пароксизмальной тахикардии определяется исключительно при помощи электрокардиографии. ЭКГ при предсердной форме отличается укорочением интервала ТР и наслоением зубца Р на зубец Т предшествовавшего сокращения. При атриовентрикулярной форме зубец Р всегда отрицателен и либо предшествует, либо следует за зубцом R, или же сливается с комплексом QRS. При желудочковой форме зубец Т является дискордантным по отношению к комплексу QRS, зубец Р положителен, но наслаивается на различные участки электрокардиограммы, вследствие чего комплекс QRS деформирован.

Лечение.

Имея в виду преобладание тонуса симпатической нервной системы, применяется ряд механических воздействий, целью которых является повышение возбудимости блуждающего нерва. Эти воздействия применимы к детям более старшего возраста.

  1. Проба — рефлекс Ашнера — давление на глазные яблоки. Ее проводят следующим образом: ребенка укладывают в строго горизонтальное положение (с небольшой подушкой под головой). Сестра, или иное лицо, должна крепко держать руки ребенка, так как он нередко хватает врача за руки в момент давления. Прежде чем приступить к пробе, врач должен хорошенько объяснить ребенку, что он собирается делать и с какой целью, и предупредить его, что нужно лежать спокойно. Затем врач кладет оба больших пальца ладонными поверхностями (по мнению некоторых, существует опасность появления сердечной блокады и поэтому надавливать следует только на один глаз) в горизонтальном положении на глазные яблоки ребенка (рис. 3), предлагает ему сделать 3-4 глубоких вдоха и затем задержать дыхание на последнем вдохе; в этот именно момент врач оказывает сильное давление пальцами на глазные яблоки и задерживает их в течение нескольких (3—4) секунд. При неудаче через 2—5 минут пробу можно повторить и даже провести в третий раз.

Проба противопоказана при сильной близорукости.

  1. Давление на каротидный синус (менее эффективно) (рис. 4). Ребенка укладывают на спину со слегка приподнятой головой. Под углом нижней челюсти, приблизительно на уровне верхнего конца щитовидного хряща, поперек шее и кнутри по грудино-ключично-сосцевидной мышцы врач располагает большой палец (остальные четыре пальца позади шеи) так, чтобы нащупывать сонную артерию и на 2-3 до 10-12 секунд прижимает ее к позвоночнику.

Давление на каротидный синус
РИС. 3                                              РИС. 4
Прижимают только одну из артерий (при нажатии обеих существует опасность потери сознания), предпочтительно правую. Если не получится эффекта, через несколько минут пробу можно повторить с более значительной продолжительностью.

  1. Опыт Вальсальвы. Он также менее эффективен по сравнению с первой пробой. После максимального вдоха, который ребенок задерживает, он должен возможно продолжительнее натужиться при зажатом носе и голосовой щели.
  2. Искусственно вызванная рвота.

Если эти манипуляции результатов не дадут, следует применить медикаментозное лечение.

  1. Хинин или эухинин, с целью снизить возбудимость сердечной мышцы. Дневная доза в грудном возрасте — столько сантиграмм, сколько ребенку месяцев, для старших детей — 3 раза по 0,1—0,15 —0,2—0,3. Для ускорения действия можно ввести его внутримышечно, например, в виде Chinin-calcium-gluconat в дозе для детей меньше 1 года 0,5—1 мл (лучше в этом возрасте избегать его), в дошкольном возрасте 2—3 мл, в школьном возрасте 5 мл.
  2. Вместо хинина старшим детям можно назначать Chinidinumsulfuricum в дозе 0,05—0,1—0,2 3 раза в день. Некоторые авторы рекомендуют давать каждые 3 часа по б мг на 1 кг веса до восстановления сердечного ритма или до появления токсического эффекта (тошноты, рвоты, поноса и изменений ЭКГ, выражающихся в удлинении комплекса QRS). Лечение хинидином следует проводить весьма осторожно, учитывая его токсичность. Некоторые дети не переносят его.
  3. Наилучший эффект дает применение дигиталиса и в частности Cedilanid (Sandoz) в ампулах по 2 мл, содержащих 0,4 мг Lanatosid C.

Сердечный ритм обычно приходит к норме через 30—45 минут до нескольких часов. Даже грудные дети хорошо переносят относительно большие долы цедиланида. Дозировка его по 0,02 мг на I кг веса внутривенно или внутримышечно. Эту дозу можно повторить через 1-3 часов или даже ввести в третий раз, после чего, как правило, приступ прекращается. Затем продолжают с той же дозой, но разделенной на 2-3 приема, обычно через рот в течение нескольких дней (в общем 3-5 дней от начала приступа) и затем переходят к поддерживающей дозе.

  1. Охранительный режим и диета. Больного ребенка укладывают в постель, назначают легкую диету и ограничивают прием жидкостей.


 
« Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки   Неотложная помощь в педиатрии - справочник »