Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная помощь в педиатрии

Токсикозы в грудном возрасте - Неотложная помощь в педиатрии

Оглавление
Неотложная помощь в педиатрии
Асфиксия новорожденного
Внутричерепные кровоизлияния у новорожденных
Диафрагмальная грыжа у новорожденного
Болезнь легочных гиалиновых мембран
Кардиоваскулярная форма пневмонии
Капиллярный бронхит
Псеводокруп
Дифтерийный круп
Аспирация инородного тела
Спонтанный пневмоторакс
Бронхиальная астма
Гипоксемические кризы
Эпилепсия
Тетания
Гипокальциемия
Гиперкальциемия, гипервитаминоз D
Столбняк
Фебрильные судороги
Судороги при острых менингитах
Судороги при острых энцефалитах, нарушениях обмена
Острая сердечная недостаточность
Сердечная астма
Пароксизмальная тахикардия
Сердечная блокада
Коллапс
Диабетическая кома
Гипогликемическая кома при диабете
Азотемическая уремия
Хлоропривная азотемическая уремия
Экламптическая уремия (псевдоуремия)
Печеночная кома
Кризы недостаточности надпочечников
Псевдопилоростеноз
Нарушения калиемии
Токсикозы в грудном возрасте
Синдром Уатерхуса-Фридериксена
Токсическая скарлатина
Токсический грипп
Геморрагическая болезнь новорожденного
Кокардная и молниеносная пурпура
Кровоизлияния в пищевод и желудок
Кровоизлияния в кишечник
Гематурия
Неостанавливающиеся кровоизлияния из ран
Постгеморрагическая негемолитическая анемия у новорожденного
Острые гемолитические состояния
Гемолитические приступы при болезни Минковского-Шоффара
Острые гемолитические состояния при медикаментозном лечении
Фавизм и анемия Ледерера-Бриля
Обильная и ацетонемическая рвота
Острый живот
Острый аппендицит
Пневмококковый перитонит и ущемление грыжи
Почечная колика  при почечно-каменной болезни
Анафилактический шок
Посттрансфузионный шок
Сотрясение и ушиб мозга
Отравления: адреналин, акрихтин, алкоголь
Отравления: анилиновые краски
Отравления: антигистаминовые производные, анальгин
Отравления: аспирин, атропин
Отравления: барбитураты
Отравления: соли бария, белергал, бензин
Отравления: бромиды, ДДТ
Отравления йодом, кокаином
Отравления щелочами и кислотами
Отравления кофеином, марганцовкой, медью
Отравления экстрактом мужского папоротника, мышьяком
Отравления препаратами наперстянки, нафталином
Отравления нитратами и нитритами, угарным газом
Отравления оловом, опием
Отравления паратионом, солями ртути
Отравления сантонином,  свинцом
Отравления сернокислой магнезией,  скипидаром, стрихнином
Отравления сурьмой,  формалином
Отравления фосфором, хеноподиевым маслом, хинином, хлоралгидратом
Отравления синильной кислотой
Отравления цинком,  четыреххлористым углеродом
Пищевые отравления
Укусы змей, ядовитых насекомых
Ожоги
Солнечный удар
Электротравма
Отморожение
Утопление
Манипуляции при неотложной помощи
Поясничный  прокол
Катетеризация мочевого пузыря
Искусственное дыхание
Вливания
Промывание желудка
Клизмы

ТОКСИЧЕСКИЕ И СЕПТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ТОКСИКОЗЫ В ГРУДНОМ ВОЗРАСТЕ
Токсикоз представляет собой синдром при желудочно-кишечных и парентеральных заболеваниях в раннем детском возрасте, главным образом, у грудных детей, и является выражением тяжелого нарушения обмена веществ и функций регуляторных механизмов, в первую очередь центральной нервной системы.

ЭНТЕРАЛЬНЫЙ ТОКСИКОЗ

Энтеральный токсикоз может быть вызван эндогенной или экзогенной инфекцией (кишечная палочка, дизентерийные бактерии, вульгарный протей, стафилококки, сальмонеллы и пр.).

Клиническая картина.

В зависимости от степени токсикоза картина бывает различной.
При умеренно выраженном токсикозе: понос, частая рвота с быстрым развитием признаков обезвоживания, сухая кожа, понижение тургора тканей, сухой обложенный язык, повышенная температура, ускоренная сердечная деятельность, глухие сердечные тоны, ускоренный пульс, учащенное дыхание, олигурия, явления со стороны нервной системы выражаются в беспокойстве и двигательном возбуждении.

При более тяжелой степени токсикоза явления дегидратации выражены сильнее: ввалившийся родничек, запавшие глаза, обостренные  черты лица, сухие и красные губы, кожа серовато-землистого цвета, голос беззвучный; сердечная деятельность часто неправильная, тоны глухие, пульс учащенный, малый, мягкий, дыхание учащенное и затрудненное; перкуторный звук гиперсонорный. При рентгенологическом исследовании обнаруживают эмфизему и суженное сердце. Ребенок в полузабытьи.
При очень тяжелой степени токсикоза развивается картина полной комы; ребенок в бессознании, с застывшим, как маска, выражением лица, глаза глубоко запавшие, взгляд безжизненный, устремленный в пространство; кожа серовато-землистого цвета, конечности холодные; медленное и глубокое дыхание Куссмауля, реже — частое и поверхностное; пульс ускоренный, малый, мягкий, с трудом нащупывается; мышечная гипотония или гипертония с позой фехтовальщика, клонические подергивания лицевой мускулатуры, беспорядочные автоматические движения конечностей, олигурия до анурии.

Параклинические исследования.

1. Исследование кала на бактериальную флору. 2. Картина крови. 3. РОЭ. 4. Монограмма (натрий и хлор снижены, или иногда увеличены, калий — снижен, но может быть и увеличен). 5. Щелочной резерв (снижен, очень редко — увеличен). 6. Моча: альбумин, сахар, осадок.

Лечение.

  1. Регидратация
  2. Промывание желудка и кишечника физиологическим раствором или раствором Рингера (не содовым раствором, вызывающим уменьшение содержания хлоридов в крови). Эти манипуляции не обязательны, а у сильно истощенных детей — и небезопасны, так как могут вызвать коллапс.
  3. Введение жидкостей в количестве 150—200 мл на 1 кг веса в сутки с таким расчетом, чтобы в общем количество не превысило 1000 или максимум 1200 мл.

Применяют следующие методы введения жидкостей.
Через рот: чайная или водная пауза в течение на менее 24 часов, но и не более 48 часов;только у гипотрофических детей она должна быть короче — 12—14—16—18 часов. Применение этого метода введения жидкости иногда сочетают с подкожным или внутривенным введением, но только при не особенно сильно выраженном токсикозе (не особенно сильном поносе и, особенно, при не слишком частой рвоте).
Подкожное вливание: наиболее неудобный, болезненный и мучительный метод, к которому следует прибегать только в исключительных случаях. Для улучшения и ускорения резорбции вводят гиалуронидазу в дозе 1 мл (100 ЕД) на 300—400 мл жидкости. Гиалуронидазу либо смешивают с самой жидкостью, либо после инфузии местно инфильтрируют раствором гиалуронидазы.
Струйное внутривенное введение имеет то неудобство, что необходимое количество жидкости следует вводить в несколько приемов, так как введение в один прием слишком больших количеств увеличивает диурез, жидкость быстро удаляется из организма и получается не особенно хороший эффект.

Капельное внутривенное вливание при помощи особой системы (аппаратуры) (рис. 5). В течение 24—48 часов необходимое количество жидкости вводят медленно и постепенно, не обременяя кровообращение и не увеличивая толчками диурез.
Капельное внутривенное вливание
РИС. 5                                                                                             РИС. 6.
Вначале жидкость вводят сравнительно быстро (40-50 мл в течение нескольких минут), а затем медленно (12—15 капель в минуту). Для капельной инфузии можно воспользоваться любой доступной веной: чаще и лучше всего локтевыми венами, венами на тыльной поверхности руки, на голове, на ногах. Когда невозможно найти вену (коллабированные, узкие, легкоразрывающиеся) прибегают к костномозговому введению (тибиально — проксимально или дистально, в подвздошную кость или в пяточную кость). Метод имеет ту отрицательную сторону, что в некоторых случаях на месте введения может позже развиться остеомиелит.
Перназальное капельное введение через полиэтиленовый катетер (рис. 6). В этом методе сочетаются в известной мере преимущества перорального и внутривенного введения жидкостей. (Естественный путь введения через пищеварительный тракт, но медленно и постепенно, по каплям, как это делается при внутривенном капельном вливании — по 12—14 капель в минуту.) Полиэтиленовый катетер не вызывает раздражений и не дает осложнений в виде пролежней. Этот метод можно применить даже при рвоте (не особенно сильной), которая обычно вскоре после начала вливания прекращается. В таком случае число капель должно быть меньше: 8—10—12 в минуту.

Растворы, применяемые для регидратации. Так как при токсикозе существуют по-разному выраженные нарушения обмена веществ и кислотно-щелочного равновесия, наиболее целесообразным является приступать к регидратации, исходя из этих нарушений, характер которых определяют при помощи ионограммы. Однако это сложное дело, для которого необходима хорошо оборудованная биохимическая лаборатория. Когда ионограммы определить нельзя, регидратацию производят исходя из общетеоретических положений и клинических данных в каждом отдельном случае.
Виды растворов:

  1. Для введения через рот во время чайной паузы:

а)  русский чай с 5% сахара;
б)  обыкновенная кипяченая вода с 5% сахара;
в)  физиологический раствор или раствор Рингера;
г)  смесь растворов по пунктам а и б, или бив;
д)  раствор углекислого или лимоннокислого натрия против ацидоза, несмотря на то, что антиацидозное действие бикарбоната натрия при пероральном введении сомнительно;
е)  суп Моро (имея в виду содержание в нем калия).
Выбор раствора лучше всего определить в зависимости от вкуса ребенка. Из нескольких кружек с различными растворами ребенку предлагают выпить по нескольку ложек и в зависимости от его реакции определяют, какой раствор предпочесть.
Жидкости должны быть прохладными (комнатная температура); давать их следует небольшими частыми порциями (по несколько ложек, а даже и по нескольку капель каждые 5 минут, так, чтобы ребенок почти не глотал, а жидкость всасывалась через слизистую рта).
'2. Для парентерального введения:
а)  физиологический раствор (0,85%);
б)  раствор Рингера (хлористый натрий 7,0, хлористый калий 0,1, хлористый кальций 0,4, бикарбонат натрия 0,1, дистиллированная вода до 1000,0).
в)  смесь физиологического раствора (2 части) с изотоническим раствором (1,3%) бикарбоната натрия (1 часть). В этой смеси содержатся натрий и хлор в тех же соотношениях, что и в плазме. Вместо бикарбоната можно применить изотонический раствор (1,74%) молочнокислого натрия, имеющего то преимущество, что его можно стерилизовать обычным способом;
г)  изотонический раствор (5%) или слабо гипертонический раствор (10%) глюкозы;
д)  раствор Дарроу (Darrow): хлористый натрий 4,0, хлористый калий 2,7, молярный раствор молочнокислого натрия (11,1%) 40,0, дистиллированная вода —до 1000,0. В этом растворе содержится в десять раз больше калия, чем в крови, и для применения должны быть точно определенные показания, а именно, в случаях, когда прошла опасность шока и установился сравнительно хороший диурез (при наличии значительной олигурии или анурии существует опасность усиления гиперкалиемии и наступление смерти вследствие прекращения сердечной деятельности в диастоле). Этот раствор показан при обильном поносе, при котором ребенок теряет большое количество калия с кишечным соком. Раствор вводят внутривенно(капельным методом)с изотоническим раствором глюкозы в соотношении 1:2;
е)  плазма (одноименной группы или группы АВ). в частности при шоковом состоянии и гипотонии. Вводится в количестве 10—20.мл на 1 кг веса; плазма должна быть свежей, максимум суточной.
Применение комбинаций растворов для регидратации при различной степени токсикоза:

  1. При легкой степени:

Физиологического раствора                                        300,0
5% раствора глюкозы                                                   200,0
Плазмы                                                                         100,0
Эта смесь богата солями и белками, но бедна в отношении калорий. Она восстанавливает потерю воды, солей и белков и способствует увеличению диуреза.
Обычно через несколько часов после начала вливания в состоянии ребенка наступает улучшение: уменьшается и прекращается рвота, восстанавливаются тургор и цвет кожи, улучшается общий вид ребенка.

  1. При более тяжелой степени токсикоза со значительным обезвоживанием и признаками ацидоза:

Физиологического раствора                                        150,0
5% раствора глюкозы                                                   150,0
Плазмы                                                                         100,0
Целью введения этой смеси, наряду с регидратацией и восстановлением потери электролитов, является также ликвидация ацидоза и восстановление кислотно-щелочного равновесия. Общее состояние восстанавливается не так быстро, и нередко время вливания приходится увеличить до 48 часов. Количество раствора глюкозы и физиологического раствора — 2:1.

  1. При очень тяжелой степени токсикоза — полная кома и ясно выраженный ацидоз — начинают вливание описанного выше раствора и, если монограмма указывает на гипокалиемию, спустя 3—4 дня (когда получится улучшение диуреза) рекомендуется введение и раствора Дарроу:

Раствора Дарроу                                                           200,0
5% раствора глюкозы                                                   300,0
Плазмы                                                                         100,0
Так как раствор Дарроу не всегда и не везде можно получить, то для восстановления содержания калия в крови к первому раствору можно добавить по 10—20 мл 15% раствора хлористого калия на 1 л раствора.
И здесь улучшение состояния ребенка наступает медленно, что требует продления времени вливания и введения раствора с большей калорийностью и меньшим содержанием электролитов. Этого добиваются путем увеличения количества раствора глюкозы (2 части) и уменьшением количества физиологического раствора (1 часть).

В течение следующих дней вводят путем внутривенного вливания 40—60 мл смеси раствора глюкозы (2/3 общего объема) и физиологического раствора (1/3 общего объема).
В упомянутых выше растворах вместо физиологического раствора можно применить раствор Рингера; его, однако, трудно стерилизовать и не следует смешивать с плазмой (кальций в растворе вызывает свертывание плазмы и закупорку системы).
Побочные явления при регидратации. а. Введением большого количества одного лишь гипертонического раствора (10—20%) глюкозы можно усилить дегидратацию в результате вызванной полиурии.
б.    Если вводить жидкость довольно быстро, или же ввести слишком большие количества иона натрия (более значительное количество физиологического раствора), могут развиться отеки.
в.     Введение обильного количества поваренной соли может вызвать повышение температуры (до 40°).
г.     Может развиться отек легкого в тех случаях, когда вливание производят слишком быстро и когда вводят слишком большие количества поваренной соли при наличии сердечно-сосудистой слабости, не применяя кардиотонических средств. (В таких случаях вливание следует немедленно прекратить!)
д.    В результате введения большого количества жидкостей, обусловливающего гипокалиемию, может развиться мышечная гипотония, гипорефлексия и метеоризм (в конце первых или начале вторых суток).
е.     Обильное введение жидкостей, хлористого натрия и щелочей приводит к уменьшению содержания кальция в крови и в результате к судорогам вследствие отека мозга; судороги могут появиться и вследствие гиперкалиемии, если слишком рано (при олигурии) ввести калий.
ж.     Блокада сердца и смерть (весьма редкое осложнение) могут наступить в результате гиперкалиемии, когда вводят большое количество калия, в особенности при невосстановленной функции почек (олигурия).
11. Противоинфекционное лечение.
Для борьбы с инфекционным началом применяют антибиотики:

  1. Комбинация пенициллина и стрептомицина; наиболее часто применяемая форма и самая легкая комбинация, но не всегда особенно целесообразная. Эти антибиотики можно вводить с растворами для регидратации.
  2. Антибиотики широкого спектра действия; предпочитают вводить их парентерально (внутримышечно, внутривенно), а не через рот в дозе 10—20—30 мл на 1 кг веса в зависимости от вида антибиотика и способа его применения.
  3. Витамины.
  4. Витамин С: 400—500 мл вначале внутривенно (в виде капельной инфузии); позже дозу уменьшают до 200—100 мг и вводят внутримышечно или подкожно.
  5. Витамин B1 20—30 мг подкожно или внутримышечно (не вводят вместе с витамином С, так как последний разрушает его).
  6. Кардиотонические средства.
  7. Аналептики: кофеин, симпатон (или симматол) 1 мл в капельном вливании.
  8. Строфантин: 0,1—0,15 мг в капельном вливании, а затем внутривенно в 10 мл гипертонического (20°/„) раствора глюкозы.
  9. Антитоксические средства.

Кортиген, или кортин: 1—2 мл в день внутримышечно в течение всего времени, пока длятся явления интоксикации.

  1. Седативные средства.
  2. 0,05—0,1 20% раствора люминал-натрия подкожно или внутримышечно.
  3. Нейроплегические средства (ларгактил, плегомазин и др.) по 1 мг на 1 кг веса в сутки, внутримышечно, в 2—3 приема.
  4. Фармакологическая гибернация.

При очень тяжелом токсикозе можно применить способ гибернации с целью создания такого состояния, при котором организм станет резистентным по отношению к вредно действующим влияниям и окажется в благоприятных для защиты условиях. Проведение гибернации — ответственная задача, требующая организации круглосуточного медицинского наблюдения на все время проведения гибернации. Гибернацию можно осуществить следующим образом:

  1. Люминал 3—5 мг на 1 кг веса вместе с ларгактилом (или плегомазином) по 1 мг на 1 кг веса внутримышечно 4 раза в сутки в течение 1—2 суток.
  2. Кортизон (или гидрокортизон) внутримышечно: в первый день делают 3 впрыскивания по 50 мг с 2-часовыми промежутками и четвертое впрыскивание — 25 мг через 8 часов после третьего; на второй и третий день — два впрыскивания по 25 мг, на 4—5 день — АКТГ по 10 мг в сутки.
  3. Диета.

После дезинтоксикации приступают к кормлению ребенка. Несмотря на то, каким образом ребенка кормили до заболевания, ему дают по 5—10 г материнского молока через каждые 2 часа 10 раз в сутки, причем каждый день количество молока увеличивается на 5—10 г на прием. Недостающее количество жидкостей вводят в виде вышеупомянутых растворов. С улучшением состояния в течение следующих 3—4—5 дней число кормлений уменьшают до 8, 7, 6 раз. Если до заболевания ребенка кормили материнским молоком, то ему начинают давать грудь приблизительно на 4—5—6-й день, сначала на 5, затем на 10 минут, а после того, как опасность рецидива токсикоза окончательно прошла — на нормальное для соответствующего возраста время 15—20 минут.
Лишь в исключительных случаях, когда ребенок находился на искусственном вскармливании и во время заболевания нельзя найти материнское молоко, то прибегают к искусственному питанию. Наиболее подходящим является концентрированный рисовый отвар (10%), даваемый таким же образом и в том же количестве, что и материнское молоко.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ ТОКСИКОЗ

Это токсикоз, развивающийся на фоне другого заболевания: острого катара верхних дыхательных путей, гриппа, пневмонии, гнойной инфекции (сепсиса), отита, заразных болезней и т. д.
Принцип лечения парентерального токсикоза тот же, что и при энтеральном, только регидратация проводится осторожнее, чтобы не ввести больших количеств жидкости во избежание обременения сердца.



 
« Неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки   Неотложная помощь в педиатрии - справочник »