Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Пароксизмальная тахикардия - Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Оглавление
Неотложная помощь в педиатрии - справочник
Расчет доз лекарственных средств для детей
Совместимость лекарственных средств
Кислотно-щелочное равновесие
Коррекция кислотно-щелочного равновесия
Определение нарушений водно-электролитного обмена
Коррекция нарушений водно-электролитного обмена
Недостаточность кровообращения - разновидности, анатомия, обморок, коллапс
Острая сердечная недостаточность
Пароксизмальная тахикардия
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите
Неотложная помощь при асфиксии новорожденного
Клиника асфиксии новорожденного
Организация и техническое обеспечение при асфиксии новорожденных
Нормализация метаболических нарушений и сердечной деятельности при асфиксии новорожденных
Нормализация функции центральной нервной системы при асфиксии новорожденного
Неотложная помощь при внутричерепных родовых травмах у новорожденных
Неотложная помощь при острой почечной недостаточности
Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей
Кровотечения, обусловленные коагулопатиями
Тромбогеморрагический синдром, фибринолитическая пурпура
Тромбоцитопения
Вазопатии
Молниеносная пурпура
Гемоглобинурия
Мелена новорожденных
Носовое кровотечение
Легочное кровотечение, развившееся при геморрагическом диатезе
Кишечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Почечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Пупочное кровотечение у новорожденных
Гемолитико-уремический синдром
Неотложная помощь при аллергических состояниях
Судорожный синдром у детей
Менингоэнцефальный синдром
Гипокальциемические судороги
Спазмофилия
Тетания на почве гипопаратиреоза
Эпилепсия
Столбняк
Менингеальный синдром
Энцефальный синдром
Неотложная помощь при менингококцемии
Неотложная помощь при коматозных состояниях
Гипогликемическая и уремическая кома
Экламптическая и хлоргидропеническая кома
Печеночная кома
Панкреатическая и надпочечниковая кома
Неотложная помощь детям отравлениях
Экстренная помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности

Одной из причин остро развивающейся недостаточности кровообращения является приступ пароксизмальной тахикардии, который характеризуется резким учащением сердечных сокращений с одновременным снижением их эффективности. Уменьшается не только ударный, но и минутный объем сердца. Нарушается кровоснабжение органов и тканей. Ухудшается кровоснабжение самого сердца, что приводит к сдвигу метаболических процессов в миокарде. При частых и затяжных приступах сократительная способность сердца резко снижается, а это влечет за собой развитие тотальной недостаточности кровообращения.
Возникновение пароксизмальной тахикардии у детей может быть обусловлено рядом причин. К ним относятся: 1) нарушение регулирующего действия вегетативной нервной системы; 2) рефлекторное влияние с воспаленного желчного пузыря, мочевыводящих путей; 3) возникновение очага повышенного возбуждения в проводящей системе миокарда при миокардитах различной этиологии, склерозе миокарда, некоторых эндокринных заболеваниях, лекарственных интоксикациях (препаратами наперстянки, эфедрином и др.); 4) дистрофические изменения в миокарде на фоне вирусных или инфекционных заболеваний; 5) врожденная патология проводящей системы сердца, пороки сердца, фиброэластоз и др.
В зависимости от расположения очага гетеротопной импульсации различают суправентрикулярную и вентрикулярную формы пароксизмальной тахикардии.
Прогноз при пароксизмальной тахикардии в большой мере зависит от длительности приступа. В связи с этим требуется проведение неотложных мероприятий, направленных на максимально быстрое купирование пароксизма. Для снятия приступа может быть использован ряд лечебных мероприятий, которые действуют либо на патологический очаг в миокарде, либо на вегетативную нервную систему либо понижают возбудимость сердечной мышцы.

  1. У части больных удается прервать приступ, применив методы рефлекторного повышения тонуса блуждающего нерва. К таким приемам относятся; а) надавливание на внутренний угол глазных яблок (рефлекс Ашнера); б) массаж области каротидного синуса в месте разветвления сонной артерии (каротидный рефлекс). Рефлекс можно получить, положив на область сонной артерии вату, смоченную эфиром; в) раздражение глотки шпателем (рвотный рефлекс); г) прием Вальсальвы — натуживание. К сожалению, далеко не всегда вышеперечисленные приемы оказываются эффективными. Обычно они восстанавливают синусовый ритм при суправентрикулярной форме тахикардии, когда возникновение приступа связано с нейро-вегетативными нарушениями. При желудочковой форме тахикардии у маленьких детей они, как правило, не действенны.
  2. Одним из основных методов лечения при суправентрикулярной форме пароксизмальной тахикардии является применение сердечных гликозидов. Сердечные гликозиды повышают сократительную способность миокарда, оказывая так называемое положительное инотропное действие. При этом увеличиваются ударный и минутный объемы сердца, улучшается коронарный кровоток, нормализуются обменные процессы в мышце сердца. Целесообразно назначение гликозидов, обладающих выраженным отрицательным хронотропным свойством и малым коэффициентом элиминации — дигитоксина, ацедоксина. Могут быть применены также умеренно кумулирующие гликозиды с ваготропным эффектом — целанид, изоланид. В отдельных случаях приступ пароксизмальной тахикардии удается купировать внутривенным введением строфантина. При назначении сердечных гликозидов необходимо рассчитать дозу насыщения. В экстренных случаях прибегают к быстрой дигитализации. После снятия приступа рекомендуется продолжать прием гликозидов в поддерживающей дозе. Следует помнить, что чувствительность к сердечным гликозидам может значительно колебаться. При острых миокардитах она повышена, поэтому лечение гликозидами необходимо проводить на фоне тщательного клинического и ЭКГ-контроля, а дозы устанавливать исходя из минимальных.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии препараты дигиталиса нужно назначать очень осторожно из-за возможности возникновения мерцания желудочков. Однако в случае быстро нарастающей сердечной недостаточности и отсутствия эффекта от других противоаритмических средств сердечные гликозиды могут быть применены и при этой форме пароксизмальной тахикардии.

  1. В последние годы в детской кардиологической практике для ликвидации приступов пароксизмальной тахикардии с успехом применяются препараты, относящиеся к группе бета-адренергических блокаторов симпатического отдела вегетативной нервной системы. Действие этих фармакологических веществ сводится к блокаде бета- рецепторов, уменьшению эндогенных катехоламинов и как следствие— к замедлению ритма сердечных сокращений. Бета-адреноблокаторы восстанавливают синусовый ритм, подавляют эктопические очаги возбуждения, оказывают коронарорасширяющее и гипотензивное действие. Наиболее изученным представителем этой группы веществ является индерал (пропранолол). Он назначается в дозе от 0,5 мг/кг до 2 мг/кг в сутки внутривенно или внутрь. Применение индерала иногда может сопровождаться рядом побочных явлений (резкое замедление атрио-вентрикулярной проводимости вплоть до полной блокады, гипотония, развитие бронхоспазма, нарастание недостаточности кровообращения). Менее опасным и лучше переносимым бета-блокатором является тразикор. Обладая основными бета- блокирующими свойствами, он отличается от других препаратов этой группы нерезко выраженным побочным действием, мягким гипотензивным эффектом и невысокой токсичностью. Взрослым тразикор назначается перорально в суточной дозе 60—80 мг или внутривенно.

Доза тразикора для детей подбирается строго индивидуально. Во время приступа может быть применен и изоптин (ипровератрил), который блокирует вход кальция в клетки миокарда и является антагонистом препаратов наперстянки. Препарат назначается внутривенно в дозах: новорожденным—0,3—0,4 мл, детям до 1 года— до 0,8 мл, от 1 до 5 лет — 0,8—1,2 мл, от 5 до 10 лет — 1,2—1,6 мл, в возрасте 10—14 лет — 1,6—2,0 мл.
При рецидивирующих формах пароксизмальной тахикардии изоптин может применяться 1,5—2 мес перорально.

  1. Противоаритмическое действие новокаинамида основано на его способности понижать возбудимость и проводимость миокарда, подавлять эктопические очаги возбуждения в сердечной мышце. Препарат назначают в ориентировочной дозе 0,2 мл/кг (10% раствор). При отсутствии эффекта его можно ввести повторно через 2-3 ч, несколько увеличив дозу. В тяжелых случаях новокаинамид можно вводить внутривенно капельно в количестве от 1 до 7 мл на изотоническом растворе хлорида натрия или в 5% растворе глюкозы. Во время введения препарата необходимо тщательно следить за артериальным давлением. При угрозе возникновения коллапса в результате резкого падения давления требуется внутривенное введение 1% раствора мезатона в дозе 0,1—0,3 мл или 10—20 мг преднизолона.
  2. Возникновение нарушений ритма сердца, в частности пароксизмальной тахикардии, в большой степени обусловлено внутриклеточной гипокалиемией.

Назначение достаточных доз препаратов калия способствует снижению возбудимости миокарда.
Во время приступа целесообразно применение больших доз 10% раствора хлористого калия или ацетата калия по чайной, десертной или столовой ложке (в зависимости от возраста) с интервалом в 2 ч. Внутривенно можно вводить панангин (5—20 мг) в растворе глюкозы.

  1. Противоаритмическое действие аймалина сходно с влиянием хинидина на сердце и проявляется в удлинении рефрактерного периода, понижении возбудимости, подавлении эктопических очагов возбуждения в миокарде, замедлении атрио-вентрикулярной проводимости. Применяется внутривенно или внутримышечно по 10— 40 мг на инъекцию. Внутрь — в дозе 50—200 мг в сутки.
  2. Применение хинидина в детской практике ограничено из-за малой широты его терапевтического действия, значительной токсичности и горького вкуса. Действие хинидина на сердце в основном отрицательное: он тормозит образование импульсов в синусовом узле, угнетает атрио-вентрикулярную проводимость, удлиняет рефрактерный период проводящей системы мышцы сердца. Угнетая окислительные процессы в миокарде, хинидин задерживает в клетках ионы калия и увеличивает концентрацию натрия с наружной стороны мембраны. Он противопоказан при наличии недостаточности кровообращения, так как уменьшает сократительную способность миокарда.
  3. Кроме перечисленного, при приступе пароксизмальной тахикардии показано внутривенное введение кокарбоксилазы (50— 100 мг). Последняя участвует в процессах декарбоксилирования пировиноградной и альфа-кетаглютаровой кислот, накопление которых в избыточном количестве может обусловить возникновение эктопических очагов возбуждения в миокарде и приступ пароксизмальной тахикардии.
  4. Наряду с другими препаратами во время приступа пароксизмальной тахикардии показано назначение витамина В15, а также применение седативных или снотворных средств.

Все противоаритмические лекарственные средства могут быть использованы у детей с самого раннего возраста. Если принятые меры не снимают пароксизма, прибегают к электроимпульсной терапии.



 
« Неотложная помощь в педиатрии   Неотложная рентгенодиагностика »