Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности - Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Оглавление
Неотложная помощь в педиатрии - справочник
Расчет доз лекарственных средств для детей
Совместимость лекарственных средств
Кислотно-щелочное равновесие
Коррекция кислотно-щелочного равновесия
Определение нарушений водно-электролитного обмена
Коррекция нарушений водно-электролитного обмена
Недостаточность кровообращения - разновидности, анатомия, обморок, коллапс
Острая сердечная недостаточность
Пароксизмальная тахикардия
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите
Неотложная помощь при асфиксии новорожденного
Клиника асфиксии новорожденного
Организация и техническое обеспечение при асфиксии новорожденных
Нормализация метаболических нарушений и сердечной деятельности при асфиксии новорожденных
Нормализация функции центральной нервной системы при асфиксии новорожденного
Неотложная помощь при внутричерепных родовых травмах у новорожденных
Неотложная помощь при острой почечной недостаточности
Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей
Кровотечения, обусловленные коагулопатиями
Тромбогеморрагический синдром, фибринолитическая пурпура
Тромбоцитопения
Вазопатии
Молниеносная пурпура
Гемоглобинурия
Мелена новорожденных
Носовое кровотечение
Легочное кровотечение, развившееся при геморрагическом диатезе
Кишечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Почечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Пупочное кровотечение у новорожденных
Гемолитико-уремический синдром
Неотложная помощь при аллергических состояниях
Судорожный синдром у детей
Менингоэнцефальный синдром
Гипокальциемические судороги
Спазмофилия
Тетания на почве гипопаратиреоза
Эпилепсия
Столбняк
Менингеальный синдром
Энцефальный синдром
Неотложная помощь при менингококцемии
Неотложная помощь при коматозных состояниях
Гипогликемическая и уремическая кома
Экламптическая и хлоргидропеническая кома
Печеночная кома
Панкреатическая и надпочечниковая кома
Неотложная помощь детям отравлениях
Экстренная помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности

Дыхание, являясь основным жизненным процессом, находится в теснейшей взаимосвязи со всеми системами организма. Его условно разделяют на внешнее, характеризующееся динамической сменой газа в легких, и внутреннее, обеспечивающее нормальное течение окислительно-восстановительных процессов в клетках.
Запасы кислорода в организме невелики — это кислород, связанный с гемоглобином, растворенный в крови и имеющийся в альвеолярном воздухе. При уменьшении концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе и снижении рО2 в артериальной крови быстро развиваются признаки кислородной недостаточности. Клиническими признаками гипоксии являются: головная боль, эйфория, некоординированные движения, гипотония, тахикардия, цианоз, спазм периферических сосудов, централизация кровообращения, потеря сознания и гипоксический шок в острых случаях.
При нарушениях вентиляции, как правило, развивается и гиперкапния. Клинические признаки преимущественно гиперкапнии: головная боль, миоз, спутанность, а затем потеря сознания, повышение артериального давления, усиление секреции слизистых оболочек, повышенное кровенаполнение вен, теплые конечности, увеличение мозгового кровотока.
Изменение функции внешнего дыхания приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов и дыхательной недостаточности.
Под дыхательной недостаточностью понимают несоответствие между физиологическими потребностями организма и состоянием объема аэробного внутриклеточного окисления (кислорода и углекислоты), возникающее вторично вследствие изменений системы внешнего дыхания, или системы переноса газа кровью, или тканевого дыхания.
По течению дыхательная недостаточность может быть разделена на острую и хроническую. У детей чаще встречается острая дыхательная недостаточность, и основные лечебные мероприятия должны быть направлены на ее ликвидацию.

Для определения степени дыхательной недостаточности необходимы:

  1. клинико-рентгенологическая оценка состояния органов дыхания (осмотр, перкуссия грудной клетки, аускультация легких, подсчет количества дыхательных движений и сердечных сокращений, рентгенологические исследования легких);
  2. исследование механики дыхания и легочных объемов, в частности вентиляции;
  3. исследование диффузии газов через альвеолярную мембрану и условий, ее определяющих, включая и гемодинамику малого круга кровообращения;
  4. исследование газового состава артериальной и венозной крови и его изменений.

Довольно часто острая дыхательная недостаточность возникает вследствие анатомо-физиологических особенностей органов дыхания у детей. Сюда относятся: узость просвета верхних дыхательных путей, обильная васкуляризация слизистой оболочки, относительно большая толщина альвеолярных перегородок, горизонтальное расположение ребер, недостаточное развитие дыхательной мускулатуры, а также незрелость дыхательного центра и легкая его ранимость при любых токсических влияниях. Причиной аритмичного дыхания является повышенная возбудимость вагусных рецепторов легких. В связи с тем. что потребность в кислороде у маленьких детей большая, а поверхностное дыхание не в состоянии обеспечить необходимую вентиляцию легких, то частое дыхание является компенсаторным фактором.

Развитию острой дыхательной недостаточности у детей способствуют следующие причины.

  1. Нарушение проходимости дыхательных путей:

а)        острый бронхит и бронхиолиты с гиперсекрецией и развитием обтурирующего атепектаза;
б)        отек гортани, гематома;
в)        закупорка трахеи, бронхов инородным телом, гноем, оторвавшимся куском опухоли;
г)         аспирация крови, рвотных масс при нарушении глотания;

д)          спазм и парез голосовых связок:
е)          приступ бронхиальной астмы;
ж)          хронический деформирующий бронхит;
з)           опухоли средостения.

  1. Рестриктивные нарушения:

а)          острая пневмония;
б)          обширные ателектазы;
в)          плеврит, пневмоторакс;
г)          пневмосклероз;
д)          кифосколиоз;
е)          паралич диафрагмы;
ж)          диафрагмальные грыжи.

  1. Нарушение центральной регуляции дыхания:

а)          передозировка наркотических веществ, анальгетиков, отравление ядами;
б)          черепно-мозговая травма, отек головного мозга, кровоизлияния;
в)          невротическое учащение дыхания с преимущественной вентиляцией мертвого пространства;
г)          энцефалит, менингит.

  1. Недостаточность функции дыхательной мускулатуры: .

а)          остаточное действие мышечных релаксантов;
б)          полиомиелит, столбняк, ботулизм;
в)          полиневрит.

  1. Болевой синдром с ограничением экскурсии грудной клетки:

а)          перелом ребер;
б)          торакотомия;
в)          острые процессы в брюшной полости.

  1. Заболевание сердечно-сосудистой системы:

а)          миокардит, перикардит, панкардит;
б)          острая сердечно-сосудистая недостаточность с отеком легких;
в)          пороки сердца.

  1. Заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ:

а)          коматозные состояния;
б)          отравления.

  1. Массивные кровопотери и анемия.

Различают четыре степени острой дыхательной недостаточности.
Первая степень дыхательной недостаточности характеризуется небольшой одышкой (дыхание учащается на 10—20%) Соотношение пульса к дыханию в покое — 3:1. Отмечаются незначительно выраженная компенсаторная гипервентиляция (МОД увеличивается до 120% должной), падение МВЛ и резерва дыхания до 20% исходного уровня. Наступает легкий цианоз губ. Насыщение кислородом артериальной крови снижается до 95—92%, pH — в пределах 7,35—7,30, рСО2 артериальной крови — 50—60 мм рт. ст.
Вторая степень характеризуется одышкой (дыхание учащается на 20—30%), пульс учащается до 30%. Соотношение пульса к дыханию составляет 2,5—2,0:1. МОД увеличивается до 150—180% должной, МВД и РД снижаются до 30% исходного уровня. Повышается артериальное давление. Периодически — акроцианоз. Может быть легкий пот, беспокойство или угнетение психики. Кислородное насыщение артериальной крови снижается до 90—85%, рСО2 артериальной крови увеличивается до 60—80 мм рт. ст., pH снижается до 7,35. При вдыхании 60% смеси кислорода отмечаются урежение и углубление дыхания, урежается пульс, увеличиваются МВЛ и РД, улучшается легочная вентиляция.
При третьей степени дыхательной недостаточности наблюдаются поверхностное частое дыхание и тахикардия. Соотношение пульса и дыхания—2—1,5: 1. Резко увеличивается МОД. МВЛ равняется МОД. РД падает до 0. Артериальное давление снижено. При вдыхании 60% смеси кислорода положительного эффекта не наступает. Кожа с землистым оттенком, цианоз губ. Возбуждение сменяется торможением. Насыщение артериальной крови кислородом уменьшается до 80%, рС02 артериальной крови достигает 80— 100 мм рт. ст., pH снижается до 7,20.
Четвертая степень характеризуется развитием гипоксической комы. Дыхательные движения носят судорожный характер, рот открыт. Ребенок пытается захватить воздух ртом («рыбье дыхание»). Соотношение пульса и дыхания составляет 8—9:1. Сознание отсутствует. Кожа землистого цвета, губы, лицо цианотичны, появляются багрово-синюшные пятна на конечностях и туловище. Насыщение артериальной крови кислородом — 75% и ниже, рС02 — более 100 мм рт. ст., pH снижается до 7,15.

Неотложная терапия.

При I и II степени дыхательной недостаточности необходима интенсивная оксигенотерапия катетером, введенным через нижний носовой ход до носоглотки, а также с помощью «головного тента», кислородной палатки или маски наркозного аппарата. Использование кислородной подушки для оксигенотерапии — наиболее простой, но наименее эффективный метод. Недостатками его являются невозможность отрегулировать равномерную подачу кислорода и установить его концентрацию; большие потери кислорода.

Содержание кислорода во вдыхаемой смеси не должно превышать 50—60%. Интенсивную оксигенотерапию необходимо осторожно проводить у детей, дыхательный центр у которых адаптировался к гиперкапнии (пневмосклероз, эмфизема) Внезапное уменьшение степени гипоксии при оксигенации, может вызвать грубые нарушения вентиляции (вплоть до апноэ). Оксигенация не показана при гиповентиляции. вызванной угнетением дыхательного центра или парезом дыхательной мускулатуры. При гистотоксических гипоксиях оксигенотерапия не дает эффекта из-за тканевой блокады. В литературе имеются сведения о клинической картине отравлении кислородом, которое развивается при длительной оксигенации или действии кислорода под повышенным давлением При дыхании смесями с содержанием кислорода более 70% через 4—16 ч отмечается загрудинная боль, усиливается трахеобронхиальная секреции, которая может продолжаться и после прекращения ингаляции кислорода. Длительное пребывание животных в условиях пересыщения кислородом приводит к расстройству дыхания, появлению одышки, асфиксии. Животные погибают от гипоксии, вызванной прогрессирующей деструкцией альвеол.
Отмечается также нарушение деятельности центральной нервной системы, проявляющейся эйфорией, сонливостью, тошнотой, рвотой, судорогами.
Нерациональное использование оксигенотерапии может привести к гипероксигенированию, которое оказывает вредное влияние на организм больного. При гипероксигенировании нарушаются процессы окисления глюкозы, фруктозы, пировиноградной, молочной и янтарной кислот.
Мозговая ткань теряет способность превращать глюкозу в молочную кислоту, угнетаются оксидазы пировиноградной кислоты и биохимические процессы, которые способствуют переходу кислорода из крови в ткани, одновременно изменяются рСО2 и pH крови (К. Блажда и С. Кривда, 1963).
Однако опасность вредного действия кислорода в большинстве случаев исключается в связи с тем, что в практической деятельности врачи используют 100% кислород кратковременно, только при оказании неотложной помощи. Для длительной оксигенотерапии применяется смесь, содержащая 30—40% кислорода с гелием или воздухом.
Показано применение отхаркивающих и разжижающих мокроту средств: настоя корня алтея, листьев подорожника, листьев мать- и-мачехи, травы чабреца, багульника, бензоата натрия, хлорида аммония, раствора йодида калия.
При выраженном болевом синдроме показаны ингаляции закисью азота с кислородом в соотношении 1 : 1, новокаиновые блокады (вагосимпатическая, паравертебральная)
При наличии свободной проходимости дыхательных путей и отсутствии выраженной гипоксии для стимуляции дыхательного центра (если он угнетен медикаментозными препаратами типа барбитуратов) показаны дыхательные аналептики: кордиамин, камфора, лобелин, этимизол, бемегрид в возрастных дозах

Необходимо помнить, что аналептики повышают тонус скелетной мускулатуры, увеличивают приток крови к сердцу и возбуждают кору головного мозга, что способствует возникновению судорог. Можно использовать также карбоген—смесь углекислоты (5—7%) с кислородом (95—92%). При резком угнетении дыхания вследствие перегрузки наркотических анальгетиков применяют налорфин в виде 0,05% раствора— от 0,5 до 1 мл.
Если отсутствует кашлевой рефлекс, необходима стимуляция кашля (поколачивание и вибрация грудной клетки на выдохе, быстрое сжатие грудной клетки при попытке к кашлю, чрескожная микротрахеостомия с введением с помощью поливинилового катетера растворов антибиотиков, протеолитических ферментов в 4% растворе соды) или использование аппарата искусственного кашля типа ИК-1. Для восстановления проходимости дыхательных путей рекомендуется отсасывание мокроты катетером путем ларингоскопии или через интубационную трубку (продленная назотрахеальная интубация)
В случае закупорки бронхов инородным телом показана лечебная и диагностическая поднаркозная бронхоскопия с последующим промыванием бронхиального дерева. При затянувшемся бронхоспазме проводятся мероприятия, описанные в разделе «Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы». Наличие пневмоторакса является показанием к плевральной пункции.
При недостаточной функции дыхательной мускулатуры показаны дибазол и препараты группы стрихнина (стрихнин, секуринин, эхинопсина нитрат в возрастных дозах, гидрохлорид барвинкана).
Лечение III—IV степени острой дыхательной недостаточности проводится одновременно с искусственной вентиляцией легких.

Основными моментами неотложной помощи являются следующие.

  1. Восстановление объема циркулирующей крови.
  2. Коррекция кислотно-щелочного равновесия.
  3. Антибактериальная терапия.
  4. Проведение всех необходимых мероприятий, направленных на восстановление адекватной легочной вентиляции.
  5. Длительная искусственная вентиляция легких. Показания для ее проведения:

а)            прекращение спонтанного дыхания;
б)            грубое нарушение ритма и объема дыхания;
в)            острая дыхательная недостаточность с явлениями гипоксии, гиперкапнии при неэффективности консервативных мероприятий и трахеостомии;
г)            отсутствие эффекта от медикаментозного лечения отека легких.

  1. Πрименение трахеостомии. Экстренными показаниями для нее служат:

а)           непроходимость верхних дыхательных путей в результате их обтурации опухолью, инородным телом; паралича и спазма голосовых связок; травмы и отека гортани;
б)           кома любой этиологии с нарушением глотания; аспирация рвотных масс, слюны, крови или отек гортани;
в)           расстройство дыхания у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой или травмой грудной клетки.



 
« Неотложная помощь в педиатрии   Неотложная рентгенодиагностика »