Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите - Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Оглавление
Неотложная помощь в педиатрии - справочник
Расчет доз лекарственных средств для детей
Совместимость лекарственных средств
Кислотно-щелочное равновесие
Коррекция кислотно-щелочного равновесия
Определение нарушений водно-электролитного обмена
Коррекция нарушений водно-электролитного обмена
Недостаточность кровообращения - разновидности, анатомия, обморок, коллапс
Острая сердечная недостаточность
Пароксизмальная тахикардия
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите
Неотложная помощь при асфиксии новорожденного
Клиника асфиксии новорожденного
Организация и техническое обеспечение при асфиксии новорожденных
Нормализация метаболических нарушений и сердечной деятельности при асфиксии новорожденных
Нормализация функции центральной нервной системы при асфиксии новорожденного
Неотложная помощь при внутричерепных родовых травмах у новорожденных
Неотложная помощь при острой почечной недостаточности
Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей
Кровотечения, обусловленные коагулопатиями
Тромбогеморрагический синдром, фибринолитическая пурпура
Тромбоцитопения
Вазопатии
Молниеносная пурпура
Гемоглобинурия
Мелена новорожденных
Носовое кровотечение
Легочное кровотечение, развившееся при геморрагическом диатезе
Кишечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Почечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Пупочное кровотечение у новорожденных
Гемолитико-уремический синдром
Неотложная помощь при аллергических состояниях
Судорожный синдром у детей
Менингоэнцефальный синдром
Гипокальциемические судороги
Спазмофилия
Тетания на почве гипопаратиреоза
Эпилепсия
Столбняк
Менингеальный синдром
Энцефальный синдром
Неотложная помощь при менингококцемии
Неотложная помощь при коматозных состояниях
Гипогликемическая и уремическая кома
Экламптическая и хлоргидропеническая кома
Печеночная кома
Панкреатическая и надпочечниковая кома
Неотложная помощь детям отравлениях
Экстренная помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит протекает тяжело в связи с общей интоксикацией организма и присоединением различных осложнений. В последние годы отмечается учащение случаев этого тяжелого заболевания с развитием острого стеноза дыхательных путей, нередко со смертельным исходом, особенно у больных после трахеотомии.
Согласно современным представлениям, этиологическим фактором в его возникновении являются вирусные (гриппозные и парагриппозные, аденовирусные) инфекции, а также условно патогенная микрофлора, которая может активизироваться и вызывать глубокие местные изменения с тяжелыми клиническими проявлениями данного заболевания.
Основными патогенетическими факторами служат воспаление, отек, спазм и наличие воспалительного экссудата в дыхательных путях, вследствие чего развиваются нарушение дыхания, гипоксия и гиперкапния.
В зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания с учетом патологоанатомических изменений различают четыре формы воспалительного процесса слизистой оболочки дыхательных путей: катаральную, фибринозную, фиброзно-некротическую и флегмонозную.
Следует отметить, что важнейшим компонентом воспалительного процесса является отек слизистой оболочки дыхательных путей, в результате которого появляются затруднение дыхания и кашель.
Второй важный компонент — это рефлекторный спазм мышц гортани функционального характера. Третий компонент—воспалительный экссудат, образующий в гортани корки, густую липкую слизь или фибринозные наслоения, способные вызвать рефлекторный спазм.
По-видимому, острый стеноз при ларинготрахеобронхите чаще является результатом развития всех трех компонентов, гак как все они характеризуют процессы воспаления, однако возможно преобладание и одного из них. Знание последнего очень важно при выборе метода лечения, которое может носить различный характер в зависимости от ведущего компонента (отек, спазм или отложение мембранных налетов). Наибольшее значение в развитии стеноза дыхательных путей принадлежит отеку слизистой оболочки гортани, особенно в области подсвязочного пространства.

В клинике острого стенозирующего ларинготрахеобронхита выделяют четыре степени стеноза.
Первая степень — период компенсированной, инспираторной одышки. Усилена деятельность дыхательных мышц, дыхательные движения глубокие и редкие. При вдохе втягиваются яремная и подключичная ямки. Ребенок беспокойный, не находит удобного положения в постели, выражение лица тревожное, затрудненное дыхание и лающий кашель появляются периодически. Приступы возникают редко, явлений дыхательной недостаточности нет. Слизистая оболочка гортани — с незначительными явлениями воспалительного характера. Прямая ларингоскопия позволяет установить наличие отека слизистой оболочки.
Вторая степень — субкомпенсированный стеноз, развивается часто на 2—3-й день острого респираторного заболевания и характеризуется тяжелым общим состоянием, выраженной инспираторной одышкой, стридорозным дыханием, а также грубым, лающим кашлем. Голос изменен. Инспираторная одышка нарастает, дыхание становится шумным, дыхательные экскурсии грудной клетки увеличиваются, отмечается втяжение межреберных промежутков и других податливых мест грудной клетки вследствие затруднения попадания воздуха в легкие и развития отрицательного давления в грудной полости. Приступы затрудненного дыхания возникают часто, отмечается тахикардия, нередко выражен цианоз.
Слизистая оболочка голосовых связок умеренно гиперемирована, в подсвязочном пространстве — валикообразные инфильтраты с различной интенсивностью гиперемии, которая может переходить на заднюю стенку подсвязочного аппарата
Третья степень — декомпенсация дыхания, характеризуется тяжелым общим состоянием больной Ребенок возбужден, кожа и видимые слизистые оболочки бледные, иногда землистого цвета, кожа покрыта холодным потом. Инспираторная одышка сильно выражена, шумное дыхание слышно на расстоянии, часты приступы лающего кашля, отмечается резкое западение всех податливых участков грудной клетки. Дыхание частое, парадоксальное, сознание временами спутанное. В легких дыхание настолько ослаблено, что нередко едва прослушивается Развивается сердечно-сосудистая недостаточность, о чем свидетельствуют цианоз губ, кончика носа и пальцев, тахикардия Вследствие накопления в организме недоокисленных продуктов развивается ацидоз, который усиливается нарушением периферического кровообращения.
Четвертая степень стеноза — асфиксия. Ребенок в крайне тяжелом состоянии, безучастен, цианотичен, силы его истощены. Дыхание поверхностное, бесшумное (картина мнимого благополучия), тоны сердца глухие, появляется брадикардия как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс едва ощутим или отсутствует, возможны судороги. Ребенок делает несколько попыток глубокого вдоха, теряет сознание; зрачки расширяются, могут быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация; наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.
Такое тяжелое течение болезни бывает при альвеолитах, пневмонии и свойственно детям первых лет жизни. Оно обусловлено анатомическими особенностями строения детской гортани, а также снижением иммунозащитных сил организма.

Неотложная помощь

Неотложная помощь зависит от тяжести состояния больного и степени выраженности стеноза.

  1. Для подавления бактериальной флоры назначаются антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламидные препараты в общепринятых возрастных дозировках с определением чувствительности микробной флоры к антибактериальным препаратам.
  2. Большое значение следует придавать десенсибилизирующей терапии, которая включает в себя димедрол, пипольфен и супрастин. Эти препараты оказывают десенсибилизирующее и противоотечное действие, способствуя уменьшению локальных изменений и снятию явлений стеноза
  3. Очень важна в лечении больных отвлекающая терапия, которую следует начинать с горчичников на грудную клетку и на область гортани. Хороший эффект, особенно у маленьких детей, дают горчичные ножные ванны 3—4 раза в сутки, а также общие горчичные ванны При этом температура воды постепенно доводится до 39—40° После ванны ребенку необходимо дать обильное щелочное питье (0,5% соды) и сделать полуспиртовой (водочный) согревающий компресс на область грудной клетки. Весьма целесообразны горчичные укутывания на грудную клетку из смеси сухой горчицы, меда и муки (по одной столовой ложке) и двух столовых ложек теплой воды. Состав перемешивают до гомогенной массы и наносят тонким слоем на марлю, которой обертывают грудную клетку ребенка; затем накрывают компрессной бумагой и сверху накладывают утепляющий материал. Укутывание и заворачивают ребенка в теплую одежду.

В обязательном порядке с целью снятия спазма назначаются спазмолитические препараты (новодрин в ингаляциях — 10—15 капель, 5% раствор эфедрина в инъекциях 2 раза в сутки: до 1 года — 0,2 мл, до 3 лет — 0,3—0,4 мл, до 5 лет — 0,4—0,5 мл, старше 5 лет — 0,6—0,7 мл.

  1. Следует широко использовать ингаляции увлажненного кислорода, пропускаемого через аппарат Боброва, с настоем лекарственных трав (ромашки, шалфея, бессмертника). При этом аппарат постоянно находится в водяной бане при температуре 80—90°. Настой трав можно заменять 2% щелочным раствором, настоем эвкалиптового листа или лука репчатого.
  2. В случаях прогрессирующего стеноза дыхательных путей проводится гормонотерапия, включающая гормоны коры надпочечников (гидрокортизон — 3—5 мг на 1 кг веса или преднизолон — 0,5—1 мг на 1 кг веса).
  3. В обязательном порядке всем детям следует назначать глюконат кальция или хлорид кальция, которые дают противоотечный, противовоспалительный и десенсибилизирующий эффект.
  4. Протеолитические ферменты поджелудочной железы (трипсин, химотрипсин и химопсин) обладают, наряду с протеолитическим и десенсибилизирующим, литическим действием: разжижают некротические массы в белковые субстраты до жидкого состояния, практически не действуя на живые ткани. Этот эффект крайне необходим при лечении детей после трахеотомии, когда густая мокрота скапливается в трахее и бронхах. Эвакуация ее часто становится невозможной, в результате чего наступает обтурация дыхательных путей густой, вязкой мокротой и корками, что приводит к асфиксии.

Протеолитические ферменты следует вводить парентерально по 2,5 мг 2 раза в сутки детям до 2—3 лет, а также в виде ингаляций в сочетании с антибиотиками и другими медикаментами по усмотрению врача Рекомендуется местное применение протеиназ в виде раствора 2,5 мг сухого фермента на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия, который закапывается постоянно в дыхательные пути через трахеостому с последующей аспирацией слизи электроотсосом, что способствует освобождению дыхательных путей от густой, вязкой слизи и корок.
Кроме того, местное применение протеиназ обусловливает противоотечное и противовоспалительное действие, а освобождение дыхательных путей от слизи и фибринозных наслоений обеспечивает доступ медикаментов к пораженной слизистой оболочке при местном их применении.

  1. Хороший терапевтический эффект лают следующие смеси:

а)                         глюкоза (40% раствор)                         — 10,0,
глюконат кальция (10% раствор) —3—5 мл, но-шпа (раствор)   —0,5 мл,
эфедрин (5% раствор)                                                      —   1—2 мл,
эуфиллин (2,4% раствор)                                                 —   1—2 мл,
гидрокортизон                                                                  —   3—5 мг/кг,
димедрол (1% раствор)                                                    —0,3 мл
(для внутривенного введения детям до 1 года);
б)                         глюконат кальция (10% раствор) —3—5 мл,
димедрол (1% раствор)                                                    —0,3 мл,
преднизолон (раствор)                                                     —   1 мг/кг,
но-шпа (раствор)                                                               —0,5 мл
(для внутримышечного введения; при сильном беспокойстве добавляется 2,5% раствор аминазина — 0,5 мл);
в)                          изотонический раствор NaCl
или 2% раствор соды                                                        —50,0,
химотрипсин или трипсин                                             —5 мг,
гидрокортизон                                                                  — 50 мг,
эфедрин (1% раствор)                                                      —0,5 мл
(смесь для ингаляции);
г)                          2% раствор соды                                   —30,0,
химотрипсин                                                                     — 2,5 мг,
стрептомицин                                                                    — 100 000 ЕД
(смесь для постоянного закапывания в трахеостому).
Так как чаще всего заболевание развивается на фоне вирусных инфекций, то одним из важных компонентов лечения является введение противогриппозного гамма-глобулина.

  1. Наряду с комплексом лечебных мероприятий, внимание нужно уделять охранительному режиму, в понятие которого входят спокойное отношение к больному ребенку, устранение источников раздражения. При необходимости госпитализировать ребенка следует вместе с матерью; по возможности помещать в небольшие палаты, где легче поддерживать нужную температуру и влажность.
  2. В тех случаях, когда проводимый комплекс медикаментозного лечения не эффективен, явления стеноза нарастают и появляется угроза развития асфиксии, необходимо прибегать к оперативному лечению — трахеостомии. Сроки ее определяются степенью стеноза, однако нельзя допускать развития глубокой декомпенсации дыхания, влекущей за собой необратимые изменения в организме и грозные осложнения во время операции (пневмоторакс, эмфизема средостения, дистрофия миокарда).

Чтобы ликвидировать острую кислородную недостаточность и избежать перечисленных осложнений во время трахеостомии, необходимо сделать интубацию, дать возможность ребенку раздышаться и успокоиться, а затем при необходимости произвести оперативное вмешательство. Наши наблюдения позволяют рекомендовать по возможности проведение нижней трахеостомии, что позволяет избежать развития стойких отеков и инфильтрации подсвязочного пространства, а в последующем и рубцовых стенозов трахеи и гортани. Кроме того, в значительной степени облегчаются проведение местной лечебной терапии через трахеостому и своевременная декануляция.
Для лечения детей с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом необходимо создавать специально оборудованные палаты с централизованной подачей кислорода, регуляцией тепла и влажности, где эти больные должны быть под постоянным наблюдением педиатра, отоларинголога и реаниматора.



 
« Неотложная помощь в педиатрии   Неотложная рентгенодиагностика »