Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Кислотно-щелочное равновесие - Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Оглавление
Неотложная помощь в педиатрии - справочник
Расчет доз лекарственных средств для детей
Совместимость лекарственных средств
Кислотно-щелочное равновесие
Коррекция кислотно-щелочного равновесия
Определение нарушений водно-электролитного обмена
Коррекция нарушений водно-электролитного обмена
Недостаточность кровообращения - разновидности, анатомия, обморок, коллапс
Острая сердечная недостаточность
Пароксизмальная тахикардия
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите
Неотложная помощь при асфиксии новорожденного
Клиника асфиксии новорожденного
Организация и техническое обеспечение при асфиксии новорожденных
Нормализация метаболических нарушений и сердечной деятельности при асфиксии новорожденных
Нормализация функции центральной нервной системы при асфиксии новорожденного
Неотложная помощь при внутричерепных родовых травмах у новорожденных
Неотложная помощь при острой почечной недостаточности
Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей
Кровотечения, обусловленные коагулопатиями
Тромбогеморрагический синдром, фибринолитическая пурпура
Тромбоцитопения
Вазопатии
Молниеносная пурпура
Гемоглобинурия
Мелена новорожденных
Носовое кровотечение
Легочное кровотечение, развившееся при геморрагическом диатезе
Кишечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Почечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Пупочное кровотечение у новорожденных
Гемолитико-уремический синдром
Неотложная помощь при аллергических состояниях
Судорожный синдром у детей
Менингоэнцефальный синдром
Гипокальциемические судороги
Спазмофилия
Тетания на почве гипопаратиреоза
Эпилепсия
Столбняк
Менингеальный синдром
Энцефальный синдром
Неотложная помощь при менингококцемии
Неотложная помощь при коматозных состояниях
Гипогликемическая и уремическая кома
Экламптическая и хлоргидропеническая кома
Печеночная кома
Панкреатическая и надпочечниковая кома
Неотложная помощь детям отравлениях
Экстренная помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности

КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ РАВНОВЕСИЕ И ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ ЕГО НАРУШЕНИЙ
Для успеха интенсивной терапии необходимо поддержание оптимального кислотно-щелочного равновесия (КЩР) во внутренней среде организма ребенка.
Оптимальное значение показателя водородных ионов — pH (в норме колеблется от 7,35 до 7,45 ед.) либо концентрация Н + ионов в нанамолях на литр (нанамоль =10-6 моля; в норме от 44 до 36 нмол/л) и является одной из констант гомеостаза.
Сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза до pH 6,8 с повышением концентрации Н+ ионов до 126 нмол/л, равно, как и сдвиг в сторону алкалоза с pH 8,0 п падением концентрации Н+ ионов до 16 нмол/л, глубоко нарушает функции многих ферментных систем в клетках и обычно наблюдается при тяжелом состоянии больного.
У здорового доношенного новорожденного ребенка в первые часы после родов сохраняется незначительный сдвиг КЩР в кислую сторону, обычный во втором периоде родов. К концу 1-х суток показатели кислотно-щелочного равновесия приближаются к показателям у взрослых, однако до 3-летнего возраста кислотно-щелочное равновесие остается неустойчивым с характерной тенденцией к развитию ацидоза.
В младенческом возрасте органы, непосредственно принимающие участие в регуляции КЩР, либо недостаточно совершенны, либо выполняют физиологические функции с предельной нагрузкой. Поэтому именно у грудных детей особенно часто наступают сдвиги кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза или алкалоза. Так, простое голодание быстро провоцирует развитие ацидоза, а однократная рвота с неизбежной потерей хлора легко приводит к алкалозу.
Основные причины дыхательного и метаболического ацидоза


Дыхательный ацидоз:

Метаболический ацидоз:

  1. снижение легочной вентиляции (заболевание легких, асфиксия, отек легких, эмфизема, фиброз легких);
  2. угнетение дыхательного центра (отравление барбитуратами, опиатами, наркоз) ;
  1. повышение образования Н + за счет нелетучих кислот (эксикоз, шок, диабетическая кома, сердечная и дыхательная недостаточность, гипертермия, распад белков);
  2. введение в организм Н+ (передозировка хлорида аммония, салицилатов, отравление уксусной кислотой);
  1. нарушение проходимости дыхательных путей (ларингобронхоспазм, астматический статус, аспирация);
  2. нарушение деятельности дыхательной мускулатуры (полиневрит, полиомиелит, бульбарный паралич, большой дефицит калия)
  1. нарушение выведения из организма Н+ (заболевание почек);
  2. повышенная потеря щелочей (понос, фистула тонкого кишечника, нерациональное применение ингибиторов карбоангидраз)

Основные причины дыхательного и метаболического алкалоза


Дыхательный алкалоз:

Метаболический алкалоз:

гипервентиляция (перегревание, анемия, неадекватная искусственная вентиляция легких, горная болезнь, невротическая одышка);
поражение центральной нервной системы (энцефалиты, травмы, опухоли мозга)

введение в организм большого количества щелочных растворов;
большие потери желудочного сока (неукротимая рвота, желудочный свищ);
большие потери хлоридов при применении мочегонных средств;
передозировка глюкокортикоидов или их гиперпродукция (калий уходит из клетки, замещаясь Н + ; pH крови возрастает)

Показатели, характеризующие кислотно-щелочное равновесие в детском возрасте, мало отличаются от таковых у взрослых. Все же имеются некоторые возрастные колебания, особенно у новорожденных. Нормативы показателей КЩР у здоровых детей приведены в табл. 1, а различные колебания и степень нарушения при патологических состояниях — в табл. 2, 3.
В плазме крови при 100% насыщении гемоглобина кислородом pH, концентрация НСО3 и рСО2 связаны отношением, выраженным в уравнении Гендерсона—Гессельбаха

где рК — константа (6,1) при 38°, lg — коэффициент растворимости для СО2 (0,064 мл на I мм рт. ст.), рСО2—парциальное давление СО2 в мм рт. ст.

Таблица 1
Показатели кислотно-щелочного равновесия у здоровых детей (по Р. А. Мейтиной, 1966)


Возраст

Число обсле-
дованных

М
m

pH

ВВ, мэкв/л крови

SB, мэкв/л крови

BE, мэкв/л крови

АВ, мэкв/л крови

рСО2-
мм pm. cm.

тот со,.
мэкв/л

Новорожденные

100

М
m

7,28±0,078

33,2±6,4

13,7 ±3,74

—14,8±4,36

13,6 ± 1,5

30,2±5.85

14,5 ±: 16,0

11 дней — 11 мес

21

М
m

7,42±0,009

37,2±1,28

23,3 ±1,28

—3,26 ±4,0

19.9 ±0,56

30,3 ±0.63

20.9 ±0.62

год — 3 года
мес

30

М
m

7,44 ±0.02

46,1 ±1,99

21,8 ±0,57

—2,08±0,26

19,6±0,60

30,2± 1,02

20,4 ±0,68

4 года — 7 лет 11 мес

45

М
ш

7,42±0,02

44,1 ±1,20

23,2±0,24

—0,98 ±0,20

21,4± 0.31

32,0 ±0,40

22,3 ±0.30

8 лет — 14 лет 11 мес

46

М
ш

7,41 ±0,003

44,5± 1,45

23,3 ±0.29

—2.0 ±0.20

22,4±0,88

34,6 ±0,70

22,7 ±0.50

15 лет — 18 лет

48

М
ш

7,39±0,006

42,8 ±0,80

20,7±0,23

—2,79±0,3 0

19,8±0,36

 

30.9±0,31

Таблица 2
Показатели кислотно-щелочного равновесия у детей с наличием ацидоза
(по Р. А. Мейтиной, 1968)


Ацидоз

Степень
нарушений
ацидоза

pH, ед.

рСО2,
мм pm. cm.

ВВ,
мэкв/л

BE,
мэкв/л

SB.
мэкв/л

АВ.
мэкв/л

тот со2,
мэкв/л

Дыхательный (рСО2 повышено; pH уменьшена)

Незначительная

7 34—7,30

46—50

23,5—25,0

26,0-27,0

7,29—7,20

51—60

=

25,1—27,0

27,1-29,0

Умеренная

 

 

 

 

 

 

 

Резкая

7,19

61 и выше

 

,ттт

27,1
и выше

29,1
и выше

Метаболический (BE, ВВ и pH уменьшены)

Незначительная

7,34—7,30

40,5—44,8

—2,4—5,0

18,2—21,2

15,1 — 19,1

16,1—20,0

7,29—7,20

38,0—40,4

—5,1—10,0

15—18

12,1 — 15,0

13,0-16,0

Умеренная

 

 

 

 

 

 

 

Резкая

7,19 и ниже

 

37,9 и ниже

— 10,1 и ниже

14,9 и ниже

12,0 и ниже

12,9 и ниже

Показатели кислотно-щелочного равновесия у детей с наличием алкалоза
(По Р. А. Мейтиной, 1968)


Алкалоз

Степень
нарушений
алкалоза

pH, ед.

рСО2,
мм pm. cm.

ВВ,
МЭКв/А

BE,
мэкв/л

SB,
мэкв/л

АВ.
мэкв/л

тот сог.
мэкв/л

Дыхательный (рСО2 снижено, pH увеличена). Накопление кислых продуктов

Незначительная

7,44—7,46

31—34

15,1—19,0

16,1-20,0

Умеренная

7,47—7,51

20—30

12,1 — 15,0

13,0—16,0

Резкая

7,51
и выше

19 и ниже

 

 

 

12,0 и ниже

12,9 и ниже

Метаболический (BE, В В и pH увеличены). Недостаток кислот (за исключением Н2СО3 и избыток щелочей)

Незначительная

7,44—7,46

 

51,9—55,0

+ 2.4—5

24,9—26

23,5—25,0

26,0—27,0

Умеренная

7,47—7,46

55,1—60,0

+ 8,1 — 10

26,1—30

25,1—27,0

27,1—29.0

Резкая

7,51
и выше

 

60,1
и выше

т 10,1
и выше

30,1
и выше

27,1
и выше

29,1
и выше

Анализ этого уравнения показывает, что pH зависит от содержания гидрокарбонатов и рСО2.
Регуляция КЩР определяется в основном деятельностью двух органов — почек и легких.
Содержание гидрокарбоната регулируется относительно медленно почками, а содержание рСО2 быстро регулируется легкими. При сохранной адекватной вентиляции легких рС02 поддерживается в артериальной крови на уровне 35—40 мм рт. ст. У новорожденных и в первые месяцы жизни рСО2 несколько ниже — 30—33 мм рт. ст.
Различают нарушения КЩР, связанные: а) с нарушением дыхания (так называемый респираторный ацидоз и алкалоз); б) с нарушением обмена (метаболический ацидоз и алкалоз).
Нарушения КЩР могут быть компенсированными, частично компенсированными и декомпенсированными.
По выраженности различают легкие, средние и тяжелые степени ацидоза или алкалоза.
С клинической точки зрения следует иметь в виду, что большинство респираторных нарушений КЩР всегда сопровождаются метаболическим компонентом, и тогда говорят о смешанных нарушениях, выделяя каждый компонент в отдельности.
Очевидно, что ослабление респираторного и почечного механизмов регуляции КЩР всегда быстро ведет к глубоким нарушениям, в то время как ослабление одного из механизмов регуляции компенсируется повышенной активностью сохранившегося.
Нарушения вентиляции клинически в большинстве случаев достаточно очевидны, в связи с чем более обоснованы подозрения на респираторные нарушения КЩР; умеренные же и средние нарушения кислотно-щелочного равновесия метаболической природы могут протекать бессимптомно. Поэтому при всех угрожающих жизни состояниях, обычно сопровождающихся нарушением кислотно-щелочного равновесия, необходим контроль над кислотно-щелочным равновесием крови лабораторными методами. Показания к исследованию КЩР устанавливаются на основании диагноза основного заболевания с учетом того, что для маленьких детей характерно нарушение КЩР в сторону ацидоза.
Основными элементами коррекции нарушения КЩР являются устранение патологического процесса и стимуляция естественных механизмов регуляции.
Для клиники существенно раннее выявление метаболического компонента нарушений КЩР, для чего в лабораторной практике введено понятие стандартного бикарбоната (SB), т. е. содержание гидрокарбоната в цельной крови при рСО2, равном 40 мм рт. ст., температуре 38° и 100% насыщении гемоглобина кислородом.

Вышеперечисленные условия (рСО2— 40 мм рт. ст.) как бы исключают влияние респираторных нарушений КЩР, и изменения гидрокарбонатов будут отражать только метаболические изменения. В норме SB:
в артериальной крови —24 мэкв/л, капиллярной        —26 мэкв/л,
венозной                                                                   —27—28 мэкв/л.
Методом выбора в педиатрии при исследовании кислотно-щелочного равновесия является методика, предложенная Р. Astrup в 1956 г. на аппаратах собственной конструкции в модификации Ole Siggard— Andersen (1962).
Сочетание метода микро-Аструп с номограммами Siggard —Andersen позволяет определить, помимо рСО2, ВВ (концентрация буферных оснований, входящих в состав буферных систем крови) и SB, следующие показатели:

  1. BE, отражающий сдвиг буферных оснований по отношению к ВВ. Определяется титрованием сильной кислоты при pH 7,4 и рС02 40 мм рт. ст., т. е в стандартных условиях, исключающих влияние респираторного компонента Для клинической практики, особенно для микропедиатрии, важно то, что BE у детей раннего возраста изменяется в кислую сторону и при дыхательных нарушениях.
  2. АВ (актуальный или истинный бикарбонат) — концентрация анионов угольной кислоты крови или плазмы во время нахождения их в сосудистом русле.

Так как вышеприведенные методы регистрации показателей КЩР рассчитаны на 100% насыщение гемоглобина кислородом, для приведения этих показателей к фактическим условиям насыщения и содержания гемоглобина вносятся поправки.



 
« Неотложная помощь в педиатрии   Неотложная рентгенодиагностика »