Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Неотложная помощь детям отравлениях - Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Оглавление
Неотложная помощь в педиатрии - справочник
Расчет доз лекарственных средств для детей
Совместимость лекарственных средств
Кислотно-щелочное равновесие
Коррекция кислотно-щелочного равновесия
Определение нарушений водно-электролитного обмена
Коррекция нарушений водно-электролитного обмена
Недостаточность кровообращения - разновидности, анатомия, обморок, коллапс
Острая сердечная недостаточность
Пароксизмальная тахикардия
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите
Неотложная помощь при асфиксии новорожденного
Клиника асфиксии новорожденного
Организация и техническое обеспечение при асфиксии новорожденных
Нормализация метаболических нарушений и сердечной деятельности при асфиксии новорожденных
Нормализация функции центральной нервной системы при асфиксии новорожденного
Неотложная помощь при внутричерепных родовых травмах у новорожденных
Неотложная помощь при острой почечной недостаточности
Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей
Кровотечения, обусловленные коагулопатиями
Тромбогеморрагический синдром, фибринолитическая пурпура
Тромбоцитопения
Вазопатии
Молниеносная пурпура
Гемоглобинурия
Мелена новорожденных
Носовое кровотечение
Легочное кровотечение, развившееся при геморрагическом диатезе
Кишечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Почечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Пупочное кровотечение у новорожденных
Гемолитико-уремический синдром
Неотложная помощь при аллергических состояниях
Судорожный синдром у детей
Менингоэнцефальный синдром
Гипокальциемические судороги
Спазмофилия
Тетания на почве гипопаратиреоза
Эпилепсия
Столбняк
Менингеальный синдром
Энцефальный синдром
Неотложная помощь при менингококцемии
Неотложная помощь при коматозных состояниях
Гипогликемическая и уремическая кома
Экламптическая и хлоргидропеническая кома
Печеночная кома
Панкреатическая и надпочечниковая кома
Неотложная помощь детям отравлениях
Экстренная помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ
Отравления у детей вызывают глубокие нарушения всех обменных процессов, острую недостаточность функции многих органов и часто сопровождаются коматозным состоянием. Оказание неотложной помощи при острых отравлениях имеет свои особенности в зависимости от вида яда. Однако, учитывая трудности выявления причины острых отравлений, врачу важно знать общие принципы оказания неотложной помощи и владеть элементами «малой реанимации». От скорости оказания помощи подчас зависит жизнь ребенка.
Тяжесть состояния больного при поступлении в больницу различна, вплоть до комы. Для комы характерны: крайняя степень расстройства функций всех анализаторов, недостаточность жизненно важных органов и систем организма. В этих случаях анамнез очень важен, так как развитие коматозного состояния при каждом отравлении имеет свой патогенез и врачебная тактика отличается определенными особенностями.
Отравление — заболевание, возникшее в результате воздействия на организм яда. Ядами могут быть: лекарственные вещества (токсические дозы их), химические вещества, используемые на производстве и в быту, ядовитые грибы и растения, недоброкачественные пищевые продукты. В зависимости от продолжительности воздействия на организм различают острые и хронические отравления.
Острые лекарственные отравления в детском возрасте чаще связаны с неправильным хранением медикаментов.
Действие яда зависит от быстроты его проникновения в организм, механизма действия его, скорости распределения по органам и тканям, от защитных механизмов превращения ядов в менее токсические вещества и времени выведения как самого яда, так и продуктов его превращения.
Ядовитые вещества могут проникнуть в организм различными путями. Наиболее часты: пероральный, ингаляционный, парентеральный и через кожу. Общее действие яда (резорбтивное) при первом пути проникновения требует большего времени, а при втором— этот срок значительно короче. Наиболее быстрое и сильное действие яда при парентеральном введении.
Местное действие яда чаще всего связано с повреждением тканей вплоть до некроза (действие крепких щелочей и кислот на кожу и слизистые оболочки). Однако местными изменениями не заканчивается процесс, в скором времени наступают последствия, отражающиеся на состоянии всего организма, связанные как с воздействием самого яда, так и с результатами местного повреждающего влияния. Кроме того, яд действует и рефлекторно. Так, при попадании его на слизистую оболочку желудка может наблюдаться рвота, а при вдыхании летучих и газообразных ядов — бронхоспазм.
Большая часть отравляющих веществ поражает центральную нервную систему, угнетает деятельность жизненно важных центров. При этом почти все отравления у детей сопровождаются состоянием гипоксии, которая может возникнуть в результате угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров. Кроме этого, могут наблюдаться бронхоспазм, бронхорея, слюнотечение, западение языка, нарушение кислородосвязывающей функции.

Неотложная помощь.

Дети с острыми отравлениями должны госпитализироваться в специализированный стационар или в отделение реанимации. Однако борьбу с интоксикацией необходимо начинать тотчас же, независимо от того, в какое лечебное учреждение больной будет доставлен
Оказать неотложную помощь при отравлениях, особенно первую помощь, должен уметь врач любой специальности и средний медицинский работник.
В каждом лечебном учреждении должны иметься таблицы дифференциальной диагностики отравлений, а также принципиальные схемы лечения, набор антидотов, используемых для борьбы с ядами.
При оказании помощи больному с отравлением все усилия медицинского персонала должны быть направлены на максимально быстрое выведение яда из организма.
На ранних этапах отравления первая помощь определяется тем, каким путем ядовитое вещество проникло в организм.
При попадании яда через рот показано промывание желудка. С этой целью используют различные жидкости. Во многих случаях применяют воду или водные растворы различных веществ, целью которых является ранняя инактивация яда или связывание его и перевод в безвредные для организма соединения. Для этого используют танин (0,5% раствор). Образует нерастворимые комплексы со стрихнином и гликозидами, но эффективность его меньше, чем активированного угля. Он не осаждает морфина, атропина, никотина, кокаина, салицилатов, физостигмина и не эффективен при отравлении мышьяком, ртутью. Содержится в чае, поэтому для промывания желудка можно применять интенсивно окрашенный чай (для лучшего извлечения танина чай прокипятить);
яичный белок, который образует нестойкие комплексы с тяжелыми металлами. Обладая буферными свойствами, он дает эффект при ожогах кислотами и щелочами пищевода и желудка. 12 яичных белков нужно взболтать в 1 л кипяченой (холодной!) воды. Полученная жидкость должна течь свободно. Ее можно оставить в желудке после промывания;
перманганат калия (марганцовокислый калий) — хороший окислитель. Раствор берется малой концентрации (1 : 5000 = 0,02% и 1 : 10 000 = 0,001%), дающий слабо-розовую окраску, едва видимую через стенку стеклянной банки. Кристаллы должны быть тщательно растворены, так как они могут привести к раздражению и даже к ожогу слизистой оболочки желудка. Поэтому перманганат калия в желудке не следует оставлять.
Детям старше 4—5 лет при отравлении тяжелыми металлами (ртутью, медью, цинком и др.) или мышьяком немедленно вводится через зонд antidotum metallorum, который переводит их в нерастворимые сульфиды. Детям младшего возраста это делать не рекомендуется, так как они чувствительны к сероводороду, освобождающемуся из этого препарата в желудке; лучше ограничиться введением активированного угля.
Вместо antidotum metallorum можно использовать унитиол (3 ампулы на 1 стакан воды или изотонического раствора NаСI). Унитиол переводит тяжелые металлы (кроме свинца) и мышьяк в безопасные для организма соединения.
При отравлении бензином, керосином, скипидаром и другими жирорастворимыми веществами для промывания желудка вводят вазелиновое масло (3 мл на 1 кг веса тела). Эти вещества растворяются в масле и легче удаляются из организма, тем самым уменьшается опасность попадания их паров в дыхательные пути.
При отравлении кислотами соду не следует применять в связи с тем, что образующаяся углекислота (СО2) может вызвать резкое растяжение желудка и его перфорацию. Лучше использовать окись магния. Введенная в желудок, она нейтрализует соляную кислоту и образует хлорид магния. Выделения углекислоты и гиперсекреции при этом не происходит. Не наблюдается также алкалоза. Окись магния оказывает легкое послабляющее действие. 20,0 окиси магния смешивается с 120 мл дистиллированной воды; назначается по 1 столовой ложке каждые 10 мин. Перед приемом смесь следует взбалтывать.
При промывании желудка нужно учитывать количество вводимой жидкости и. кроме того, придерживаться ряда правил, а именно:

  1. промывание желудка следует продолжать до получения чистых промывных вод;
  2. при промывании желудка через зонд оптимальной глубиной введения зонда принято считать расстояние от края зубов до мечевидного отростка;
  3. после промывания желудка необходимо ввести через зонд активированный уголь (1 десертную или 1 столовую ложку);
  4. при отравлениях кислотами и щелочами перед промыванием желудка подкожно вводят атропин, папаверин, промедол;
  5. для профилактики аспирации приподнять ножную часть кровати; если больной в бессознательном состоянии, произвести интубацию трахеи. При отравлении барбитуратами промывание делают только в первые 3—4 ч; в более поздние сроки оно бесполезно;
  6. с целью профилактики нарушений водно-электролитного обмена у детей первых 3 лет жизни промывание желудка лучше производить изотоническим раствором хлорида натрия;
  7. к повторному промыванию желудка (по показаниям) можно прибегать через 2—3 ч, так как яд может задержаться в складках слизистой желудка, а некоторые яды могут поступить из крови в желудок;
  8. противопоказанием для промывания желудка является наличие судорог у больного, а при коматозном состоянии промывание желудка производится только после интубации.

Ориентировочное количество жидкости, используемое для промывания желудка (по М. А. Канаеву, И. М. Марковой и Э. К. Цибулькину, 1971):
для новорожденных — 200 мл, детей до 3 мес — 500 мл, до 1 года — 1 л, до 5 лет — 3—5 л, до 10 лет — 6—8 л, старше 10 лет — 8-10 л.

При оказании неотложной помощи во многих случаях необходимо удаление яда из кишечника.
Методика удаления яда из кишечника (по М. А. Канаеву. И. М. Марковой, Э. К. Цибулькину, 1971):

  1. сульфат магния или натрия (1 г соли на 1 год жизни в 100 мл воды внутрь);
  2. очистительная или сифонная клизма;
  3. для удаления жирорастворимых ядов (керосин, бензин, хлористый углерод и пр.)—вазелиновое масло через зонд (3,0 мл на 1 кг веса);
  4. через некоторое время (2—3 ч) — повторная очистительная или сифонная клизма (табл. 16).

В тех случаях, когда выражено общее действие яда и клиническая картина свидетельствует о наличии его в крови, все медицинские мероприятия должны быть направлены на скорейшее выведение яда из кровяного русла. Для этого прибегают к форсированному диурезу, заменному переливанию крови, гемодиализу и перитонеальному диализу.
Форсированный диурез способствует выведению яда из организма. Больному дается водная нагрузка и назначаются мочегонные. Если больной в сознании, назначают обильное питье щелочных растворов. Больным с упорной рвотой или находящимся в бессознательном состоянии жидкость вводится внутривенно. Мочегонные препараты — лазикс, новурит — вводят внутримышечно. Форсированный диурез проводится под контролем электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.
Основные требования к проведению гемодилюции и форсированного диуреза изложены в табл. 17.
Противопоказанием к форсированному диурезу являются: острая сердечная и сосудистая недостаточность (право- и левожелудочковая недостаточность, отек легких, коллапс), острая почечная недостаточность (анурия).
Срок от момента отравления до начала форсированного диуреза должен быть тем меньше, чем быстрее действует яд (табл. 18).

Таблица 16
Количество воды, необходимое для очищения кишечника у детей разного возраста
(по М. А. Канаеву, И. М. Марковой, Э. К. Цибулькину, 1971)


Возраст ребенка

Количество жидкости для очистительной клизмы, мл

Количество жидкости для сифонной клизмы, мл

1—2 мес

30—40

_

2—4 »

60

800—1000

6—9 »

100—120

1000—1500

9—12 »

200

1000—1500

2—5 лет

300

2000—5000

6—10 »

400—500

5000—8000

Форсированный диурез резко увеличивает выведение яда из организма, значительно укорачивает продолжительность комы и улучшает прогноз. Однако необходимо помнить, что он малоэффективен при отравлении ядами: а) длительно циркулирующими в крови (дихлорэтан, четыреххлористый углерод); б) гемолизирующими и метгемоглобинобразующими (нитриты, нитраты, уксусная эссенция, анилин и др.); в) наркотическими. В таких случаях более эффективно заменное переливание крови.
Заменное переливание крови производится в специально оборудованных отделениях. При этом необходимы строгий контроль и коррекция электролитного баланса плазмы крови.
В последние годы при некоторых острых отравлениях у детей все шире применяются гемодиализ и перитонеальный диализ.
Гемодиализ и перитонеальный диализ наиболее действенны в первые часы после отравления диализирующимися (барбитураты, салицилаты, бромиды, тяжелые металлы и др.) и пирротоксическими ядами (сулема, антифриз, четыреххлористый углерод, дихлорэтан, медный купорос, лизол, уксусная эссенция и др.).

Объем внутривенно введенной жидкости (гемодилюция) в период форсированного диуреза и основные требования к качественному ее составу
(по М. А. Канаеву, И. В. Марковой, Э. К. Цибулькину, 1971)


Вес ребенка

Количество жидкости. мл/кг

Качественный состав

Плазморасширители, вводимые на начальном этапе

Контроль

До 10

180—220

  1. Соотношение глюкозы и солевых растворов у детей до 3 лет — 2:1; старше з лет — 1:1
  2. Обязательно введение калия
  3. Гидрокарбонат натрия — 200 мг/кг веса
  1. Плазма—5—8 мл/кг веса
  2. 5—10% раствор альбумина — 8—10 мл/кг веса
  3. Гемодез, неокомпенсан — 15—20 мл/юг веса
  4. Желатиноль — 10—15 мл/кг веса

Равновесие между количеством вводимой жидкости и диурезом
Максимальная задержка жидкости не должна превышать 1,5—2",, веса тела. Кислотно-щелочное равновесие крови
pH мочи — 8„0—8»5. Электролитный баланс

10—15

150—180

15—20

120—130

20—30

100—1200000

30

90—120

 

Ориентировочно должно превышать суточную потребность в 1,5 раза

Таблица 18
Ориентировочная схема форсированного диуреза


Диуретик

Первый — начальный (4 ч)

Второй— непосредственно форсированный диурез

Третий — заключительный, коррекция водно-солевого баланса

Жидкость

1/4 общего количества

1/2 общего количества

1/4 общего количества

Мочевина — 30% на 10% растворе глюкозы

1 г сухого вещества на 1 кг веса ребенка, 20—40 капель в 1 мин

0,5 г/кг

 

Маннитол — 15%

0,5 г/кг

1,0 г/кг

Лазикс — 1% раствор

1,0 мг/кг

2,0 мг/кг

 

Гемодиализ осуществляется в специализированных отделениях (где имеется искусственная почка).
Перитонеальный диализ производится в хирургическом отделении. Через полиэтиленовый катетер, введенный в брюшную полость, вливают жидкость.

Количественный и качественный состав жидкости при перитонеальном диализе

Таблица 19


Возраст
ребенка

Количество
жидкости,
мл/кг веса

Количество жидкости при прерывистом диализе на сутки, л

Качественный состав жидкости

Вещества, послужившие причиной отравления

До 1 года

100

2—3

1. Раствор Ринге- ра, 5% раствор альбумина

Барбитураты

1—-3 года

80

3—4

Салицилаты

3—5 лет

70

4—5

2. Гидрокарбонат натрия под контролем pH крови и мочи

Метиловый спирт

5-10 >

60

6—8

Борная кислота

Старше 10 лет

40

10—12

Спустя час введенную жидкость отсасывают из брюшной полости и вливают новую порцию диализирующего раствора. Введение жидкости в брюшную полость повторяют несколько раз, но в общем оно длится не более 10—15 ч. Количественный и качественный состав жидкости при перитонеальном диализе представлен в табл. 19.
Противопоказанием к перитонеальному диализу являются воспалительные процессы в брюшной полости.



 
« Неотложная помощь в педиатрии   Неотложная рентгенодиагностика »