Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Экстренная помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности - Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Оглавление
Неотложная помощь в педиатрии - справочник
Расчет доз лекарственных средств для детей
Совместимость лекарственных средств
Кислотно-щелочное равновесие
Коррекция кислотно-щелочного равновесия
Определение нарушений водно-электролитного обмена
Коррекция нарушений водно-электролитного обмена
Недостаточность кровообращения - разновидности, анатомия, обморок, коллапс
Острая сердечная недостаточность
Пароксизмальная тахикардия
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите
Неотложная помощь при асфиксии новорожденного
Клиника асфиксии новорожденного
Организация и техническое обеспечение при асфиксии новорожденных
Нормализация метаболических нарушений и сердечной деятельности при асфиксии новорожденных
Нормализация функции центральной нервной системы при асфиксии новорожденного
Неотложная помощь при внутричерепных родовых травмах у новорожденных
Неотложная помощь при острой почечной недостаточности
Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей
Кровотечения, обусловленные коагулопатиями
Тромбогеморрагический синдром, фибринолитическая пурпура
Тромбоцитопения
Вазопатии
Молниеносная пурпура
Гемоглобинурия
Мелена новорожденных
Носовое кровотечение
Легочное кровотечение, развившееся при геморрагическом диатезе
Кишечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Почечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Пупочное кровотечение у новорожденных
Гемолитико-уремический синдром
Неотложная помощь при аллергических состояниях
Судорожный синдром у детей
Менингоэнцефальный синдром
Гипокальциемические судороги
Спазмофилия
Тетания на почве гипопаратиреоза
Эпилепсия
Столбняк
Менингеальный синдром
Энцефальный синдром
Неотложная помощь при менингококцемии
Неотложная помощь при коматозных состояниях
Гипогликемическая и уремическая кома
Экламптическая и хлоргидропеническая кома
Печеночная кома
Панкреатическая и надпочечниковая кома
Неотложная помощь детям отравлениях
Экстренная помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности

ПЕРВАЯ ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТАНОВКЕ ДЫХАНИЯ И СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Острое токсическое, токсико-септическое течение заболеваний в детском возрасте, кома, судорожный синдром, шок, коллапс и др. требуют незамедлительной экстренной помощи.
Промедление или неправильно оказанная медицинская помощь при этих состояниях может быстро привести к клинической смерти, сопровождающейся прекращением дыхания, остановкой сердца, декортикацией.
Оживление организма складывается из основных четырех мероприятий: 1) искусственного дыхания; 2) искусственного кровообращения; 3) инфузионной терапии; 4) коррекции кислотнощелочного равновесия. Последние два мероприятия начинаются еще в процессе интенсивной терапии.
Клинический опыт показывает, что при заболеваниях в детском возрасте чаще наступает остановка дыхания, а затем и сердечной деятельности.
При остановке дыхания больной теряет сознание, развивается цианоз. Отсутствуют видимая экскурсия грудной клетки, движение крыльев носа и мышц рта. Для остановки кровообращения характерны резкая бледность кожных покровов, отсутствие пульса на сонных артериях, широкие зрачки; отмечается остановка дыхания.
Остановка дыхания и сердечной деятельности или резкое нарушение их требует одновременного применения искусственной вентиляции легких и массажа сердца.
Искусственное дыхание разделяется на аппаратное и неаппаратное. Аппаратное искусственное дыхание производится с помощью портативных или стационарных, ручных или автоматических аппаратов. К неаппаратному относится искусственное дыхание «рот — рот» или «рот — нос», которое по технике выполнения является простым, но требует определенного навыка.
Перед проведением искусственного дыхания «рот — рот» или "рот — нос" больного укладывают на спину, голову запрокидывают назад, положив под лопатки валик или свернутую одежду. Такое положение способствует отхождению корня языка от задней стенки
носоглотки и облегчает доступ воздуха (рис. 5, 6). Нижняя челюсть выводится вперед, а на лицо больного накладывают марлю или плотную материю. Перед этим дыхательные пути освобождаются от слизи или рвотных масс.
создание лучшей проходимости дыхательных путей
Рис. 5. Схематическое изображение создания лучшей проходимости дыхательных путей.

Целью искусственной вентиляции легких является восстановление постоянства состава альвеолярного воздуха, в связи с чем вдох при искусственном дыхании всегда должен превышать объем мертвого пространства.
При искусственной вентиляции легких «рот — рот» или «рот — нос» в легкие больного вдувается воздух, выдыхаемый оказывающим помощь. Выдох больного обеспечивается пассивно за счет эластичности легких и грудной клетки. Врач или медицинская сестра делают вначале глубокий вдох, благодаря чему мертвое пространство заполняется атмосферным воздухом. Эта порция воздуха и должна заполнить у больного альвеолярное пространство. Последняя порция выдыхаемого воздуха содержит большое количество углекислого газа и мало кислорода. Объем вдыхаемого воздуха должен превышать должный на 25—50%.
Положение ребенка при искусственном дыхании «рот в рот»
Рис. 6. Положение ребенка при искусственном дыхании «рот в рот».

Частота дыхания у детей должна быть 20—25. Вдувание воздуха производится быстро и резко. Выдох должен быть в 2 раза продолжительнее, чем вдох (вдувание). При искусственном дыхании «рот — рот» или «рот — нос» необходимо добиваться достаточного объема движений грудной клетки и диафрагмы. При необходимости избежать непосредственного соприкосновения с лицом больного искусственное дыхание можно производить с помощью S-образной трубки — дыхание в трубку или «рот в маску» (рис. 7, 8). Для искусственного дыхания используются ручные аппараты РПА-1, РДА-1.

Искусственное дыхание «рот в трубку»
Рис. 7. Искусственное дыхание «рот в трубку»

Аппарат РПА-1 (рис. 9) представляет собой мех, соединенный с маской, накладываемой на рот и нос больного. Дыхание начинают с выдоха. Перед накладыванием маски в нос или рот вводится трубка-воздуховод. Боковые ремни имеют ограничительные кнопки, соответствующие определенному объему воздуха. 1,5; 1; 0,5; 0,25 л. Для детей ограничительные ремни устанавливаются в зависимости οι возраста на 0,25—0,5 л, при этом правильность объема контролируется по величине экскурсии грудной клетки. С частотой 20—25 раз в 1 мин нагнетают воздух в легкие, сжимая меха. Аппарат РДА-1 (рис. 10) предоставляет те же возможности, что и РПА-1. Вместо меха в РДА-1 имеется дыхательный мешок, заполненный пористой резиной. При сжатии резинового мешка воздух нагнетается в дыхательные пути больного, а при опускании пористая резина расправляется и через всасывающий клапан атмосферный воздух всасывается в мешок.
Из автоматических аппаратов, которые могут быть использованы в соматических отделениях, применяется аппарат ДП-2. Последний работает от баллона с кислородом и осуществляет активный вдох и выдох.
Автоматическое устройство переключает вдох и выдох при достижении в легких давления от +13 до +15 мм рт. ст. на вдохе и от—5 до —7 мм рт. ст. на выдохе. В легкие поступает газовая смесь с 45—50% кислорода Для наибольшей эффективности необходимо добиваться максимальной герметичности, в связи с чем прибегают к применению интубационных трубок под контролем ларингоскопа.

Аппараты для искусственной вентиляции легких
Рис. 8. Комплект для искусственного дыхания «рот в маску».
Рис. 9. Аппараты для искусственной вентиляции легких: а) аппарат РПА-1: б) аппарат РДА-1.

Вентиляцией через маску можно пользоваться только при наличии ослабленного, нерегулярного, но самостоятельного дыхания; с помощью этих аппаратов нельзя добиться полноценного искусственного дыхания, если необходима длительная искусственная вентиляция. Они используются только для оказания экстренной помощи (первые 15—40 мин). В дальнейшем должны использоваться аппараты, позволяющие регулировать показатели вентиляции: глубину, частоту, длительность вдоха и выдоха. Например, аппарат «Вита-1» предназначен для проведения управляемой вентиляции легких с активным вдохом и пассивным выдохом по открытой, полуоткрытой и полузакрытой системам. При открытой системе подается атмосферный воздух, при полуоткрытой или полузакрытой — газовая смесь (воздух — кислород в соотношении 1 : 1, кислород — гелий 1 : 1, 2:1). Управляемая вентиляция осуществляется вдуванием газовой смеси под положительным давлением, которое преодолевает высокое у детей бронхиальное сопротивление. Сопротивление легких и грудной клетки у детей низкое. Аппаратная искусственная вентиляция требует соблюдения основных параметров легочной вентиляции для каждого больного с учетом возраста, поверхности тела и пола. Должные величины получают по номограмме Редфорда.

Для восстановления сердечной деятельности применяют: 1) массаж сердца; 2) внутривенное введение кровезаменителей или крови;

  1. внутривенное или внутрисердечное введение вазопрессорных растворов (адреналин или норадреналин); 4) электрическую дефибрилляцию; 5) электрическую стимуляцию сердца.

При оказании экстренной помощи наиболее приемлемым методом в условиях детских больниц является непрямой массаж сердца, который должен обеспечить сдавление сердца между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвоночника.

Одновременно применяя искусственную вентиляцию и массаж сердца, необходимо придерживаться определенных правил (рис. 11): 1) больного уложить на спину на твердое покрытие (топчан, пеленальный или операционный стол и т. д.);
Искусственная вентиляция легких
Рис. 10. Искусственная вентиляция легких с помощью аппарата РДА-1.

2) произвести несколько толчков в области сердца; 3) продолжать искусственное дыхание «рот-рот» или аппаратное, управляемое с подачей кислорода; при этом соблюдать определенную согласованность массажа сердца и искусственного дыхания. (На одно вдувание приходится четыре искусственно вызываемые систолы. В момент вдувания воздуха массаж сердца прекращают); 4) надавливание производить у детей грудного возраста двумя пальцами на середину грудины (рис. 12); у детей младшего возраста — ладонью в тон же области; у детей старше 16 лет — ладонями двух рук, положенных одна на другую, на грудину в области прикрепления мечевидного отростка; 5) силу надавливания контролировать визуально (прогиб грудины на 3 см за 0,25—0,3 с); 6) количество надавливаний у детей не должно быть больше 100 в 1 мин, а у взрослых— 60 в 1 мин; 7) нижние конечности должны быть приподняты на 0,5 м (улучшается приток венозной крови от конечностей в крупные сосуды).

Эффект оценивается по появлению пульса, изменению окраски кожи, возникновению зубцов на ЭКГ, артериального давления, восстановлению рефлексов, реакции зрачков.

Медикаментозная терапия проводится дифференцированно, в зависимости от типа остановки сердца (А. 3. Маневич, 1970).

  1. Наиболее часто (в 70% случаев) бывает остановка сердца в результате блокады синусового узла (раздражение блуждающего нерва, гиперкалиемии и гипокальциемия). На ЭКГ — изоэлектрическая линия.
  2. У больных с ревматическими пороками сердца, при стенозе атрио-вентрикулярного отверстия с мерцательной аритмией может развиваться атрио-вентрикулярный блок. На ЭКГ регистрируются только зубцы Р.

 

Одновременное применение искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца
Рис. 11. Одновременное применение искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца.

Как при первом, так и при втором типе вводится атропин — 0,1—0,5 мл внутривенно или изадрин — 0,5—1,0 мл. Если эффект  отсутствует — 0,1—0,3 мл адреналина. В случае гипокальциемии вводят внутривенно 1—4 мл 10% раствора хлорида кальция. Можно воспользоваться кардиостимуляцией электрическим разрядом.

  1. Фибрилляция желудочков встречается реже, но это наиболее тяжелая форма остановки сердца.

Использование дефибрилляции возможно в специализированных отделениях при наличии соответствующего контрольно-измерительного оборудования, квалифицированного анестезиолога, реаниматолога и кардиолога.

Показаниями к электрической дефибрилляции сердца являются: фибрилляция желудочков, пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий. Механизм действия электрического разряда заключается в том, что кратковременное воздействие импульсного тока приводит к одновременному возбуждению волокон миокарда с соответствующим последующим состоянием рефрактерности. Для проведения электроимпульсной терапии в нашей стране используются отечественный дефибриллятор ИД-1 и дефибриллятор чехословацкого производства. Во избежание возникновения фибрилляции при электроимпульсном лечении применяют кардиосинхронизатор; он позволяет синхронизировать электрический импульс с определенной фазой сердечного цикла (нисходящее колено зубца Р на ЭКГ). Если же электрический импульс подается в момент регистрации зубца Р на ЭКГ («уязвимый период»), может возникнуть фибрилляция (И. М. Кельмам, 1969).
Непрямой массаж сердца у ребенка грудного возраста
Рис. 12. Непрямой массаж сердца у ребенка грудного возраста.

При проведении электрической дефибрилляции сердца необходима отмена сердечных гликозидов, что также является профилактической мерой фибрилляции желудочков.
Имеются указания, что эффективность дефибрилляции увеличивается, если предварительно ввести β-блокатор (индерал, тразикор).
В том случае, когда отсутствует эффект от дефибрилляции, внутрисердечно (в полость сердца!) вводят 1—5 мл 5% раствора кальция хлорида и продолжают искусственный массаж сердца.
Электрическая стимуляция сердца стала широко использоваться при внезапной остановке сердца. В патогенезе внезапной остановки сердца велико рефлекторное влияние блуждающего нерва (И. Е. Чазов, В. М. Боголюбов, 1972). Рефлекторная остановка сердца может возникнуть при рвоте, интубации и экстубации, отсасывании секрета из трахеи и других манипуляциях. Временная электрическая стимуляция показана также при тяжелой атрио-вентрикулярной блокаде, резкой брадикардии и приступах Морганьи — Адамса —Стокса. Чаще остановка сердца наступает в диастоле. Если наступила внезапная остановка сердца в систоле (передозировка сердечных гликозидов), электрическая стимуляция не эффективна.
Адреналин можно вводить внутрисердечно. Существует два метода пункции сердца. При первом методе иглой длиной 8—10 см прокалывают кожу и грудную стенку в четвертом или пятом межреберье по верхнему краю ребра строго у правого края грудины. Игла направляется под углом 30° медленно под грудину до ощущения проваливания иглы. При этом все время подтягивается поршень шприца с лекарственной смесью. В момент попадания иглы в полость сердца появляется струя крови в шприце. Только после этого можно вводить лекарство. Второй метод заключается в том, что прокол делают чуть ниже и левее мечевидного отростка грудины под углом 45° к поверхности грудной клетки.
Нужно опасаться попадания лекарства в мышцу сердца, что может быть причиной кровоизлияния и повреждения миокарда.
После внутрисердечного введения медикамента применяют немедленный постинъекционный массаж, который способствует перемещению медикамента из полости сердца в коронарные сосуды и в дальнейшем в миокард.



 
« Неотложная помощь в педиатрии   Неотложная рентгенодиагностика »