Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Определение нарушений водно-электролитного обмена - Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Оглавление
Неотложная помощь в педиатрии - справочник
Расчет доз лекарственных средств для детей
Совместимость лекарственных средств
Кислотно-щелочное равновесие
Коррекция кислотно-щелочного равновесия
Определение нарушений водно-электролитного обмена
Коррекция нарушений водно-электролитного обмена
Недостаточность кровообращения - разновидности, анатомия, обморок, коллапс
Острая сердечная недостаточность
Пароксизмальная тахикардия
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите
Неотложная помощь при асфиксии новорожденного
Клиника асфиксии новорожденного
Организация и техническое обеспечение при асфиксии новорожденных
Нормализация метаболических нарушений и сердечной деятельности при асфиксии новорожденных
Нормализация функции центральной нервной системы при асфиксии новорожденного
Неотложная помощь при внутричерепных родовых травмах у новорожденных
Неотложная помощь при острой почечной недостаточности
Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей
Кровотечения, обусловленные коагулопатиями
Тромбогеморрагический синдром, фибринолитическая пурпура
Тромбоцитопения
Вазопатии
Молниеносная пурпура
Гемоглобинурия
Мелена новорожденных
Носовое кровотечение
Легочное кровотечение, развившееся при геморрагическом диатезе
Кишечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Почечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Пупочное кровотечение у новорожденных
Гемолитико-уремический синдром
Неотложная помощь при аллергических состояниях
Судорожный синдром у детей
Менингоэнцефальный синдром
Гипокальциемические судороги
Спазмофилия
Тетания на почве гипопаратиреоза
Эпилепсия
Столбняк
Менингеальный синдром
Энцефальный синдром
Неотложная помощь при менингококцемии
Неотложная помощь при коматозных состояниях
Гипогликемическая и уремическая кома
Экламптическая и хлоргидропеническая кома
Печеночная кома
Панкреатическая и надпочечниковая кома
Неотложная помощь детям отравлениях
Экстренная помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ
Среди заболеваний, сопровождающихся токсикозом и нарушением водно-электролитного обмена, наиболее распространены следующие: кишечные инфекции, отравления, коматозные состояния, врожденные дефекты желудочно-кишечного тракта, почечных канальцев, надпочечников, энзимопатии, пневмонии, грипп и др.
В патологии раннего детского возраста встречается особая разновидность токсикоза, при которой клинические проявления дегидратации проявляются слабо и отмечаются выраженные расстройства кровообращения и нервной деятельности. Эта разновидность называется нейротоксикозом, или нейротоксическим синдромом (табл. 4).

Таблица 4
Дифференциально-диагностические признаки токсикоза у детей
(по Ю. Н. Вельтшцеву, 1967)


Основные признаки

Нейротоксикоз

Токсикоз с эксикозом

Сознание

Общее беспокойство, реже сопор, кома

Чаще адинамия, сопор, кома

Неврологические нарушения

Резко выражены судороги, менингеальные симптомы

Зависят от степени обезвоживания

Эксикоз

Отсутствует или слабо выражен

Имеется всегда

Кожа

Горячая, иногда пастозная

Холодная, сухая, дряблая, серо-землистого цвета

Температура тела

Гипертермия

Редко высокая, может быть понижена

Дыхание

Частое, поверхностное

Глубокое, токсическое

Нарушение кровообращения

Централизация кровообращения

Чаще по периферическому типу (ангидремиче-ский коллапс)

Рвота и жидкий стул

Непостоянные признаки

Основные признаки

Уровень электролитов

Чаще повышен

Повышен при дефиците воды, при значительных потерях солей снижен

Артерио-венозная разница насыщения кислорода

Уменьшена гистотокси- ческая аноксия

Увеличена (застойная аноксия)

Изменения со стороны крови

Лейкоцитоз, токсическая зернистость

Сгущение крови, увеличено количество общего белка, повышена вязкость, высокий гематокрит

Очень опасные нарушения водно-электролитного обмена бывают при заболеваниях, сопровождающихся поносом и рвотой. В педиатрии различают поносы: 1) алиментарного; 2) кишечного; 3) парентерального и 4) конституционного происхождения. В настоящее время алиментарные поносы, возникающие в результате неправильного питания, являются редкостью. В этиологии поносов чаше имеет значение бактериальная инфекция (дизентерия, сальмонеллезы, стафилококковые энтероколиты).
Поносы представляют наибольшую угрозу в отношении быстрого развития нарушений водно-электролитного обмена. В течение суток потери могут достигать 22% всей внеклеточной жидкости, 15—22% общего количества натрия и до 28% общего количества хлора (Э. Карпель-Фрониус, 1964), что обусловлено не только поносом, но и отсутствием аппетита, частой рвотой.
В повседневной клинической практике часто наблюдаются поносы при гастроэнтеритах, которые нередко протекают тяжело и быстро вызывают состояние обезвоживания, особенно у грудных детей (Э. Карпель-Фрониус, 1964).
Потери солей значительно увеличиваются при водянистых испражнениях, что обусловлено уменьшением абсорбции солей в результате ускоренной перистальтики. При этом потери натрия превышают потери хлора. Наибольшее количество теряется калия. Вероятно, это обусловлено значительным содержанием калия в примесях слизи и лейкоцитах испражнений (табл. 5, 6).
Недостаток калия в организме вызывает целый ряд симптомов, усугубляющих течение токсикоза с эксикозом. Симптомы гипокалиемии представлены ниже.
Развитию гипокалиемии способствуют не только понос и рвота: введение большого количества углеводов вызывает приток калия в клетки и приводит к развитию гипокалиемии внеклеточного пространства с последующим нарушением дыхания, кровообращения и к другим расстройствам.
При всех тяжелых формах эксикоза возникают изменения кровообращения вплоть до развития шока.

Суточные потери воды и электролитов у грудных детей при поносе (по Э. Карпель-Фрониусу, 1964)

Таблица 5


Состав экскрементов

Стул

нормальный

жидкий

очень
водянистый

Вода, г

36

133

293

Сухое вещество, г

9

13

21

Натрий, мэкв

1,3

5,5

11,6

Хлор, мэкв

0,6

4,0

8.0

Калий, мэкв

3,8

7,7

17,5

Тяжесть этих расстройств в большой степени обусловлена уменьшением количества плазмы, повышением гематокрита и потребности в кислороде. Клинические последствия следующие: 1) нарушение кровообращения, 2) симптомы со стороны центральной нервной системы, вероятно, вследствие застойной аноксии мозга, 3) почечный синдром из-за уменьшения притока крови, понижения фильтрационною давления и усиления пассивной обратной диффузии мочевины; 4) торможение всасывания пищевых ингредиентов и парез кишечника; 5) увеличение количества органических кислот в результате белкового распада и уменьшения их выделения почками.
Тяжелое, «токсическое» состояние может развиться у ребенка вследствие первичного расстройства кровообращения. При этом будет иметь место картина, характеризуемая церебральными расстройствами, нарушением дыхания, почечной деятельности и гемодинамики, но при отсутствии признаков эксикоза.
Одной из причин тяжести состояния может быть и гипергидратация, сопровождающаяся выраженными расстройствами кровообращения, церебральными расстройствами и другими симптомами; в генезе ее имеют значение наводнение организма водой, заболевания сердца, нефропатии, погрешности при инфузионной терапии.
В клинической практике дефицит воды и солей диагностируется на основании: 1) анамнестических данных; 2) клинического осмотра и обследования; 3) лабораторного обследования; 4) определения водно-электролитных потерь по таблицам и номограммам; 5) определения водно-электролитных дефицитов по формулам.
Анамнез и клинический осмотр больного являются главными диагностическими методами (табл. 7). Указания на частую рвоту ребенка, повторные промывания желудка, понос и другие данные позволяют составить представление, правда приблизительное, о величине и характере дефицита. Тщательный осмотр должен быть дополнен взвешиванием ребенка.

Средние величины потерь электролитов при различных видах обезвоживания
(по Ю. Е. Вельтищеву)
Таблица 6


Тип обезвоживания

Потери на 1 кг веса при потере 100—200 мл воды., мэкв/л

Na

к

С1

Изотонический

8—10

8-10

8—10

Вододефицитный

2—24

0-4

Избыток

Соледефицитный

10—12

8-10

10-12

Признаки нарушения содержания калия в организме (по данным литературы)


Признаки гипокалиемии

Признаки гиперкалиемии

клинические

электрокардиографические

клинические

электрокардиографические

1 Слабость

  1. Адинамия
  2. Снижение рефлексов
  3. Парез кишечника
  4. Боли в сердце
  5. Экстрасистолия
  1. Смещение сегмента S—T вниз
  2. Снижение Т и его инверсия
  3. Увеличение Q—Т
  4. Появление зубца V
  1. Повышение нервно- мышечной возбудимости
  2. Гиперрефлексия
  3. Возможны параличи
  1. Увеличение зубца Т
  2. Уменьшение зубца Я
  3. Замедление атрио-вентри- кулярной проводимости
  4. Замедление внутрижелудочковой проводимости
  5. Остановка сердечной деятельности

Причины. 1. Большая потеря ионов калия при желудочно-кишечных заболеваниях;
Причины. 1. Острая почечная недостаточность;

  1. Нерациональное применение диуретиков;
  2. Гипохлоремический алкалоз.
  3. Неадекватное внутривенное введение растворов, содержащих калий;
  4. Шок.
  5. Травмы с тканевыми повреждениями.

Таблица 7
Дифференциальная диагностика различных типов эксикоза
(по Ю. Е. Вельтищеву, В. А. Таболину, 1965—1972, и др.)

 

Разновидность эксикоза

Клиника

изотонический

вододефицитный

соледефицитный

1. Осмотическое давление, потери воды и электролитов

Нормальное; пропорциональные

Повышено;
потери Н20 преобладают (гипертермия, гипервентиляция)

Понижено;
потери электролитов преобладают (частый стул, рвота)

  1. Потеря веса
  2. Общее состояние

До 5%
Средней тяжести, вялость или возбуждение

10% веса
Тяжелое, возбуждение, нарушено сознание, судороги

15% веса
Тяжелое и крайне тяжелое, сонливость, сопор, кома

4. Клинические проявления эксикоза

Мало выражены, диурез уменьшен

Сухие слизистые оболочки, склеры; запавший большой родничок, потоотделение и саливация уменьшены, резко снижен диурез.
Сильная жажда

Кожа сухая» дряблая, тургор тканей низкий, нередко склерема. Диурез уменьшен. Жажда мало выражена или отсутствует. Потоотделение и саливация не снижены

5. Гемодинамика

Пульс частый, тоны сердца приглушены, артериальное давление нормальное или повышено

Пульс частый, тоны слабого наполнения, артериальное давление повышено

Цианоз кожных покровов. Мраморность» кожи. Пульс слабого наполнения, мягкий, тоны сердца глухие, артериальное давление низкое

6. Введение жидкостей

Изотонический раствор NaCI или раствор Рингера +5—10% раствор глюкозы (1:1)

Изотонический раствор NaCI или раствор Рингера+5—10% раствор глюкозы (1:2 или 1: 3)

Изотонический раствор NaCI или раствор Рингера+5—10% раствор глюкозы +1,3% раствор гидрокарбоната натрия (4:2:1)

Общеизвестно, что первые клинические симптомы обезвоживания появляются при дефиците воды, составляющем 1-:-5% веса тела (жажда, олигурия, сухость слизистых оболочек); при потере 5-:-10% наблюдаются ослабление тургора тканей, западение родничка; признаки тяжелой дегидратации обнаруживаются при дефиците воды более 10% веса тела (Ю. Е. Вельтищев, 1967). Данные общеклинических исследований (гематокрит, количество гемоглобина, протеинограмма и электролиты крови) позволяют уточнить более полно характер нарушений. Однако следует помнить, что все эти данные выражаются пропорциональными величинами (гемоглобин в г% на 100 мл крови, белки в г% на 100 мл плазмы) без учета массы циркулирующей крови, объем которой может значительно изменяться. Поэтому в последние годы более широко стали исследовать объем циркулирующей крови (ОЦК), используя для этого различные вещества (изотопы, альбумин, полиглюкин, синь Эванса и др.), что дает возможность более точно определить дефициты и осуществить расчет различных ингредиентов для коррекции сдвигов.
Методы определения водных пространств (антипирин, роданистый натрий и др.) в педиатрической практике для клинических исследований малоприменимы, поскольку они громоздки и занимают много времени. Обычно дефицит воды и электролитов устанавливают по таблице и номограммам. Так, с рвотой больной теряет натрия 90 мэкв/л, калия 20 мэкв/л, хлора — 110 мэкв/л; при поносе: натрия— 100 мэкв/л, калия — 30—40 мэкв/л, хлора — 30—40 мэкв/л.
По номограмме Абердина (рис. 1) определяются нормальные потребности в воде, электролитах и калориях. Однако эти показатели не являются адекватными для больного ребенка, который теряет часто значительное количество воды и солей. При всяком заболевании увеличивается потребность организма в энергетических веществах. Она обеспечивается за счет мобилизации запасов (жиры, белки), что сопровождается образованием большого количества кислых продуктов метаболизма, сдвигом кислотно-щелочного равновесия и другими расстройствами, требующими коррекции. Поэтому все потребности для организма больного должны рассчитываться с учетом особенностей каждого случая, характера и течения заболевания. Высокий уровень обмена веществ, большая поверхность тела по отношению к весу требуют более точных расчетов.

Номограмма Абердина
Рис. 1. Номограмма Абердина.



 
« Неотложная помощь в педиатрии   Неотложная рентгенодиагностика »