Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Коррекция нарушений водно-электролитного обмена - Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Оглавление
Неотложная помощь в педиатрии - справочник
Расчет доз лекарственных средств для детей
Совместимость лекарственных средств
Кислотно-щелочное равновесие
Коррекция кислотно-щелочного равновесия
Определение нарушений водно-электролитного обмена
Коррекция нарушений водно-электролитного обмена
Недостаточность кровообращения - разновидности, анатомия, обморок, коллапс
Острая сердечная недостаточность
Пароксизмальная тахикардия
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите
Неотложная помощь при асфиксии новорожденного
Клиника асфиксии новорожденного
Организация и техническое обеспечение при асфиксии новорожденных
Нормализация метаболических нарушений и сердечной деятельности при асфиксии новорожденных
Нормализация функции центральной нервной системы при асфиксии новорожденного
Неотложная помощь при внутричерепных родовых травмах у новорожденных
Неотложная помощь при острой почечной недостаточности
Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей
Кровотечения, обусловленные коагулопатиями
Тромбогеморрагический синдром, фибринолитическая пурпура
Тромбоцитопения
Вазопатии
Молниеносная пурпура
Гемоглобинурия
Мелена новорожденных
Носовое кровотечение
Легочное кровотечение, развившееся при геморрагическом диатезе
Кишечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Почечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Пупочное кровотечение у новорожденных
Гемолитико-уремический синдром
Неотложная помощь при аллергических состояниях
Судорожный синдром у детей
Менингоэнцефальный синдром
Гипокальциемические судороги
Спазмофилия
Тетания на почве гипопаратиреоза
Эпилепсия
Столбняк
Менингеальный синдром
Энцефальный синдром
Неотложная помощь при менингококцемии
Неотложная помощь при коматозных состояниях
Гипогликемическая и уремическая кома
Экламптическая и хлоргидропеническая кома
Печеночная кома
Панкреатическая и надпочечниковая кома
Неотложная помощь детям отравлениях
Экстренная помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности

При тяжелом состоянии больного наиболее эффективным лечением является внутривенная инфузионная терапия, которая позволяет наиболее быстро и эффективно нормализовать гемодинамику, обмен веществ, оказать влияние на те или другие расстройства функций организма, особенно в случаях, когда питание и введение жидкостей через рот невозможно.
Но внутривенный путь не может полностью заменить пероральный, так как внутривенно можно вводить все-таки ограниченное количество веществ (воду, соли, углеводы, белки, жиры, витамины и пр.) и усвояемость их менее полная.

Питание через рот — самый физиологичный путь поступления питательных веществ и воды в организм, так как в этом процессе участвуют сложные механизмы секреции и пищеварения, обеспечивающие последовательное расщепление и усвоение необходимых веществ, меньшую опасность передозировки; ему отдается предпочтение, если позволяют условия и состояние больного.

При невозможности глотания применяется питание через зонд, введенный через нос.
В ряде случаев растворы глюкозы и водно-солевые можно вводить через прямую кишку. В толстом кишечнике отсутствуют пищеварительные ферменты и, следовательно, сложные органические вещества не могут быть расщеплены и утилизированы.
При подкожном введении изотонических растворов солей и глюкозы происходит сдавление сосудов, что нарушает всасывание, приводит к ацидозу, а это нежелательно у больных с дегидратацией, имеющих значительные расстройства кислотно-щелочного равновесия. Всасывание жидкости связано с затратой энергии. При внутривенном введении затрата энергии требуется только на распределение жидкости из крови по тканям, а при подкожном введении энергия необходима еще для всасывания. Внутримышечное введение жидкостей очень болезненно и сопряжено с опасностью инфицирования тканей. Внутрикостное введение (грудина, большеберцовая кость, внутренняя лодыжка) у детей может быть применено в необходимых случаях; всасывание происходит быстро, но значительно медленнее, чем при внутривенном введении
В условиях строгой асептики с помощью специальных силиконизированных катетеров можно обеспечить продолжительное возмещение водной и солевой недостаточности, если применять медленное капельное вливание под контролем венозного давления и особенно центрального венозного давления. Когда тяжелое состояние больного обусловлено обезвоживанием или истощением, интоксикацией и другими факторами, внутривенные вливания должны быть направлены на: 1) этиопатогенетическое лечение основного заболевания; 2) восстановление объема циркулирующей крови и микроциркуляции; 3) коррекцию водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия; 4) обеспечение энергетических потребностей организма и поддержание его на должном уровне до периода полноценного орального питания; 5) симптоматическую и специфическую коррекцию функций органов и систем (печени, почек, обмена веществ).
Некоторые показатели крови (количество гемоглобина и эритроцитов, белковый спектр крови) не отражают истинной картины в поздних стадиях заболевания, особенно при обезвоживании, так как даже небольшое количество гемоглобина в уменьшенном объеме может создавать впечатление благополучия. После восполнения объема данный показатель сразу резко снижается. Этим и объясняется стремление врачей определять истинное содержание наиболее важных компонентов крови.
Для правильного проведения инфузионной терапии в условиях стационара наиболее точные данные могут быть получены при прямом определении объема циркулирующей крови (ОЦК), который состоит из плазматического объема (ПО) и глобулярного (ГО), т. е.
объема форменных элементов крови. Обычно вначале определяются ПО и гематокрит крови и затем рассчитывается ОЦК.
Принцип определения ПО основывается на разбавлении введенных внутривенно определенных веществ (белок, глюкоза, метиленовый синий, полиглюкин и др.), которые не покидают кровяного русла раньше, чем наступит полное и равномерное распределение в крови. По концентрации вещества в крови можно установить объем, в котором оно растворилось.
Более доступный, но менее точный способ определения объема циркулирующей крови путем внутривенного введения глюкозы такой (С. И. Раппопорт, 1969). Натощак определяют содержание сахара в крови исследуемого. Затем внутривенно быстро вводится 5—10 мл 40% глюкозы (2000—4000 мг) и через 1—2 мин снова 2—3 раза берется кровь из пальца для определения содержания сахара (средней величины). Расчет производят следующим образом: до введения глюкозы содержание сахара в крови — 83 мг%, а после введения глюкозы (4000 мг) средняя его величина—169 мг%. В результате вычитания получаем:169—83 = 86 мг%. Объем циркулирующей крови (ОЦК) == 4651 мл.
ОЦК (в мл/кг) в детском возрасте составляет: у новорожденных—85; у детей от 3 мес до 1 года — 73,6; от 1 года до 2 лет — 65,8; 2—4 лет — 66,9; 4—6 лет—65,2; 6—8 лет — 69,8; 8—12 лет — 63,7.
Прежде чем приступить к регидратационной терапии, необходимо определить вид и степень обезвоживания на основании клинической картины (см. табл. 7), исследовать электролиты крови.
В плане регидратационной терапии врачу-педиатру нужно решить несколько задач. Прежде всего следует произвести расчет общего количества жидкости, которое требуется ввести, чтобы ликвидировать дефицит ее; далее — предусмотреть восполнение дефицита электролитов, обеспечить суточную потребность в калориях, витаминах, нормализацию кислотно-щелочного равновесия.
Общее количество жидкости для введения рассчитывается так (Ю. Е. Вельтищев, 1967): к количеству жидкости, равному потере веса или степени дегидратации, прибавляется на 1 кг веса тела — 30 мл для восстановления суточных потерь; 30 мл при олигурии и 50 мл при неудовлетворительном диурезе; 10 мл на каждый градус повышения температуры тела и 20 мл для коррекции потерь при продолжающейся рвоте. В случаях пареза кишечника II степени дополнительно вводится 20 мл/кг, III степени—40 мл/кг в сутки. Из общего количества внутривенно вводится не более 80% жидкости, остальное количество — в виде питья.
Может быть использован приближенный метод (табл. 8).

Таблица 8
Потребности в жидкостях для борьбы с дегидратацией
(по Dennis)


Степень дегидратации

Общее количество жидкости, мл/кг сутки

Возраст

1—5 лет

5—10 лет

1 степень — потеря 5% веса тела

100—125

75—100

II степень — потеря 5—10% веса

130—170

ПО

III степень — потеря 10% веса

175

130

При нетяжелой дегидратации может быть использован относительно простой метод расчета жидкости для внутривенного введения:
X 20% веса тела.
Как правило, 4/5 этого объема составляют солевые растворы, 1/5 — кровезаменители.
Если отсутствуют потери электролитов, количество жидкости восполняют за счет 5—10% раствора глюкозы, объем которого равен потере веса; когда нет таких данных: у новорожденных — 2—4% от веса тела и у детей старшего возраста — 1—2% от веса тела.
Выраженная дегидратация (потеря веса 10—15%) требует обязательной коррекции электролитов. В первую очередь рассчитывается дефицит натрия. Призер методики расчета дефицита натрия у ребенка, имеющего вес 10 кг:
определяем содержание натрия в плазме больного в мэкв/л (130 мэкв/л);
вычитаем от нормы полученную величину (140 мэкв/л — 130 мзкв/л = 10 мэкв/л);
определяем объем экстрацеллюлярной жидкости по формуле: вес больного (в кг) X 0,25, что составляет 10 X 0,25 = 2,5;
следовательно, общий дефицит натрия равен 10 мэкв/л X 2,5 = = 25 мэкв/л;
объем вводимого 3% раствора хлорида натрия, в 1 л которого содержится 510 мэкв/л, будет равен: общий дефицит натрия X X 1000 мл : на 510;
количество натрия (в мэкв/л) в избранном растворе = 25 X 1000 хлорида натрия.

Коррекция дефицита натрия требует соблюдения важного правила: в течение суток нельзя вливать изотонического раствора хлорида натрия более 100 мл на 1 кг веса больного, так как такое количество полностью компенсирует самый большой дефицит натрия. Даже используя методику расчета дефицита натрия, лучше сначала ввести его 1/3—1/2 вычисленного дефицита и только после проверки содержания натрия в плазме решить вопрос о целесообразности внутривенного введения оставшейся части.
Скорость внутривенного вливания также не безразлична при регидратационной терапии. А. А Червинский с соавторами (1974) предлагает определять скорость внутривенных вливаний жидкости в каплях умножением объема переливаемой жидкости в литрах на 14. Так, например, в сутки необходимо ввести 600 мл (0,6 л) жидкости. Умножив 0,6 X 14, получаем скорость вливания в каплях в 1 мин, т. е. 8 капель в 1 мин. Если суточное количество жидкости нужно влить в несколько приемов, скорость капельного вливания в 1 мин определяется по формуле:
При необходимости вливания 600 мл жидкости в два приема количество капель в 1 мин будет равняться:
При бурно протекающем эксикозе (холера) согласно инструкции М3 СССР (1971) внутривенно вводится раствор: 4,5 г
хлорида натрия, 50 г декстрозы или глюкозы, 4 г NaHCО3, 1 г КС1 в 1 л апирогенной воды. Общий объем жидкости должен составлять 10% веса тела ребенка. Причем 40% раствора вводится в 1-й ч регидратационной терапии, а оставшиеся 60% — в последующие 5—7 ч. Противопоказано введение крови, плазмы, кровезаменителей и прессорных аминов. Своевременная коррекция дефицита воды и электролитов — ответственная задача и осуществить ее различными способами с большей или меньшей точностью нетрудно. Гораздо сложнее удовлетворить потребности организма больного в энергетических веществах, чтобы не допустить глубокого истощения, особенно если естественное питание невозможно в течение продолжительного времени.
Энергетические потребности больных обеспечиваются при использовании для парентерального питания: глюкозы, смесей аминокислот, жировых эмульсий, полноценных белковых гидролизатов в сочетании с комплексом витаминов группы В и С, а также при использовании анаболических гормонов и компенсации потребностей организма в калии. Однако в настоящее время не все из перечисленных препаратов доступны для широкого применения. Основным средством, которое применяют для компенсации энергетических потребностей организма, является глюкоза (1 г глюкозы даст 4,1 кал), которую следует вводить в первую очередь в дозе, предотвращающей развитие ацидоза голодания — 6 кал на 1 кг веса тела (при отсутствии других препаратов для парентерального питания).
Для внутривенной инфузионной терапии имеется ряд препаратов общего, специфического и целенаправленного действия, характеристика которых изложена в табл. 9—12.
При тканевой дегидратации главным образом применяются 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия и др. При частой рвоте и поносе наряду с глюкозой показано вливание изотонического раствора хлорида натрия, хлорида калия и других электролитов, т. е. нужно обеспечивать адекватное возмещение жидкостей и электролитов. Следует помнить о том, что при переливании растворов эффект их на гемодинамику может проявляться за счет добавления объема жидкостей или в результате стимуляции притока жидкости из тканевых пространств (т. е. благодаря повышению коллоидно-осмотического давления). Способность растворов увеличивать и сохранять объем циркулирующей крови зависит от их молекулярного веса. Чем больше молекулярный вес введенного вещества, тем дольше препарат остается в сосудистом русле и тем выше его плазмозамещающий эффект. Все коллоидные растворы оказывают более выраженное воздействие на объем крови, чем электролиты. Последние быстро диффундируют в экстраваскулярное пространство.
Таблица 9
Растворы для коррекции водно-электролитного дефицита

Таблица 10
Плазмозамещающие и дезинтоксикационные растворы


Наименование и состав раствора

Средний
молеку
лярный
вес

Длительность пребывания в сосудистом русле

Быстрота выведения почками

Основные
свойства

Полиглюкин (6% раствор декстрана в 0,9% растворе NaCI, pH 4,5-6,5)

55 000

24—72 ч

48—72 ч

Увеличение ОЦК, повышение артериального давления, дегидратация, дезагрегация, увеличение диуреза

Реополиглюкин (10% раствор декстрана в 0,9% растворе NaCI, pH 5,1)

35 000

2—24 ч

50% за 3 ч, 70% за 24 ч

Дезагрегация, дезинтоксикация, улучшение периферического кровотока, диуреза, повышение ОЦК

Гемодез (6% раствор поливинилпирролидона в солевом растворе: NaCI — 5,5, КС1 — 0,42, СаС12 — 0,5, MgCl — 0,005, NaHCО3 — 0,23, Н20 — до 1 л; pH 5,2—7,0)

12 000

2—6 ч

50% за 2 ч

Адсорбция, дезинтоксикация, дезагрегация, повышение диуреза

Желатиноль (8% раствор желатины в 0,9% растворе NaCI, pH 6,8—7,4)

20 000

4—24 ч

50% за 5 ч, 75% за 24 ч

Адсорбция, повышение ОЦК, дезинтоксикация

Так, после внутривенного введения физиологического раствора объем крови увеличивается быстро, но уже через 15 мин восстанавливается исходный. После вливания 5% глюкозы увеличение объема крови больше и продолжительнее (до 2—3 ч), что обусловлено большим размером молекулы глюкозы.
Из плазмозамещающих растворов для восстановления объема крови наиболее пригодны полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль.

Дезинтоксикационные растворы и растворы для парентерального питания


Наименование и состав раствора

Калорийность / г вещества и метаболизм

Дозировка на / кг веса тела

Показания для вливания

Возможные ос южнения

Глюкоза (раствор в бидистиллированной воде)

4,1 кал 0,8 г/кг/час

6—50 г/кг

Возмещение энергии, повышение усвояемости белков, жиров, калия

Гипокалиемия, гипергидратация

Интралипид (жировая эмульсия)

9,2—9,4 кал

5—20 кал/кг

Возмещение энергозатрат и пластического материала

Гипертермия, индивидуальная непереносимость

Аминокровин(расщепленный белок, 4—5 г белка в 100 мл, аминокислоты и полипептиды)

 

 

Возмещение потребности в белках

Индивидуальная непереносимость

Альбумин (5—10— 20% растворы)

 

Гипопротеинемия, шок, интоксикация, отек мозга

 

Протеин (4—5 % раствор белков, 75—80% из них— альбумины)

 

Шок, кровезаменитель, гипопротеинемия

 

Количество катионов и анионов в 10 мл различных растворов

Коллоидно-осмотический эффект и способность задерживать воду у декстранов зависят от их молекулярного веса. В общей характеристике декстранов необходимо отметить следующие очень важные свойства: 1) выраженный коллоидно-осмотический эффект; 2) влияние на вязкость крови и плазмы; 3) высокую адсорбционную активность, что оказывает защитное действие на форменные элементы крови и сосудистый эндотелий; 4) агрегирующие и дезагрегирующие свойства в отношении форменных элементов крови; 5) выраженное антитромбообразовательное действие; 6) улучшение кровотока.
Декстраны с молекулярным весом ниже 60 000 подавляют агрегацию эритроцитов, а с большим молекулярным весом — способны вызывать агрегацию. Свойство низкомолекулярных декстранов подавлять агрегацию эритроцитов (наиболее выраженное у реополиглюкина) объясняется изменением под их влиянием электрохимических свойств пластинок и эритроцитов в сторону усиления их электроотрицательности. Эффект связан с тем, что молекулы декстрана прилипают к клеточным элементам и выстилают эндотелий сосудов.
Поскольку важнейшая задача при дегидратациях — это нормализовать объем циркулирующей крови и микроциркуляцию, низкомолекулярные декстраны находят все большее распространение в инфузионной терапии. Декстраны приготавливают на 0,9% растворе NaCl, и введение их компенсирует полностью потребность в натрии. Некоторая осторожность необходима в случаях гипернатриемии.

Если дефицит воды большой, он должен удовлетворяться в определенном размере за счет 5—10% глюкозы.
При наличии выраженной интоксикации хороший эффект дает гемодез или неокомпенсан (10—15 мл на 1 кг веса тела).
Очень ценным средством для нормализации объема циркулирующей крови являются белки, из них эффективен альбумин (молекулярный вес 69 000), который, помимо компенсации дефицита белка в крови, оказывает сильное стимулирующее влияние на гемодинамику, функцию печени, почек и другие функции организма. В смысле физиологического питания они полноценны условно, так как не содержат триптофана и изолейцина. Введенные белки превращаются в тканевые через 1—3 нед, после глубокой перестройки. Поэтому введение их для парентерального питания не оправдано. Энергетические потребности организма больных должны обеспечиваться введением глюкозы, аминокислот и белковых гидролизатов в сочетании с глюкозой, комплексом витаминов и введением калия. Легко окисляясь, углеводы не только покрывают основные энергетические затраты организма, но и способствуют полноценному строению жиров, белков, лучшему усвоению калия клеткой. По данным К. Блажда и С. Кривда (1962), недостаточное введение углеводов отражается на синтезе белка, аминокислот, на построении новых клеток.
Проводя коррекцию водно-электролитного равновесия, дефицит целесообразно рассчитывать не на сутки, а на 12 ч, что дает возможность после дополнительных исследований (объема циркулирующей крови, электролитов, диуреза и пр.) внести необходимую поправку. Растворы лучше вводить не сразу, а с определенными интервалами, через 6—12 ч. Правда, при очень медленном введении опасность перегрузки минимальная. Основным, наиболее надежным методом контроля за переносимостью вливаний служит почасовое измерение центрального венозного давления. В необходимых случаях для поддержания сократительной способности миокарда вводят строфантин, кокарбоксилазу, АТФ.
Контроль за состоянием больных и адекватностью инфузионной терапии заключается не только в измерении венозного и артериального давления — большое значение имеют исследование частоты и глубины дыхания, аускультация легких (появление влажных хрипов может быть предвестником начинающегося отека легких). Своевременно нужно выявлять гипервентиляцию, гиповентиляцию, степень анемизации и гипопротеинемии, снижение выделительной функции почек, а также определять дополнительные потери (рвота, промывание желудка и пр.). Большим подспорьем в оценке адекватности вливаний является взвешивание ребенка (2 раза в сутки). Все данные, полученные при клиническом и лабораторном обследовании, должны вноситься в специальную карту наблюдения за больными, что дает возможность корректировать лечебные мероприятия в динамике и своевременно изменить темп вливаний или характер раствора.
При инфузионной терапии очень важно поддержание нормального почасового диуреза, особенно при внутривенном вливании калия, токсическое влияние которого может особенно проявиться по достижении концентрации в плазме крови 7 мэкв/л Нормальный диурез колеблется в зависимости от возраста: до 1 года — 20 мл/ч; 3—5 лет — около 30 мл/ч и старше 6 лет — 50—60 мл/ч.
Таким образом, рациональная, научно обоснованная инфузионная терапия позволяет обеспечить нормализацию обменных нарушений, возникающих при различных заболеваниях у детей. Однако нельзя забывать, что этот метод коррекции нарушений обменных  процессов не является физиологическим и требуется соблюдение всех правил контроля за его адекватностью, чтобы не причинить вреда больному.
Инфузионная терапия в детском возрасте должна разумно сочетаться с диетотерапией и другими видами лечения. Такой подход уменьшит продолжительность инфузионной терапии и позволит значительно раньше перейти от парентерального к энтеральному пути нормализации обменных нарушений.



 
« Неотложная помощь в педиатрии   Неотложная рентгенодиагностика »