Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Недостаточность кровообращения - разновидности, анатомия, обморок, коллапс - Неотложная помощь в педиатрии - справочник

Оглавление
Неотложная помощь в педиатрии - справочник
Расчет доз лекарственных средств для детей
Совместимость лекарственных средств
Кислотно-щелочное равновесие
Коррекция кислотно-щелочного равновесия
Определение нарушений водно-электролитного обмена
Коррекция нарушений водно-электролитного обмена
Недостаточность кровообращения - разновидности, анатомия, обморок, коллапс
Острая сердечная недостаточность
Пароксизмальная тахикардия
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы
Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеобронхите
Неотложная помощь при асфиксии новорожденного
Клиника асфиксии новорожденного
Организация и техническое обеспечение при асфиксии новорожденных
Нормализация метаболических нарушений и сердечной деятельности при асфиксии новорожденных
Нормализация функции центральной нервной системы при асфиксии новорожденного
Неотложная помощь при внутричерепных родовых травмах у новорожденных
Неотложная помощь при острой почечной недостаточности
Неотложная помощь при геморрагическом синдроме у детей
Кровотечения, обусловленные коагулопатиями
Тромбогеморрагический синдром, фибринолитическая пурпура
Тромбоцитопения
Вазопатии
Молниеносная пурпура
Гемоглобинурия
Мелена новорожденных
Носовое кровотечение
Легочное кровотечение, развившееся при геморрагическом диатезе
Кишечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Почечное кровотечение, развившееся на фоне геморрагического диатеза
Пупочное кровотечение у новорожденных
Гемолитико-уремический синдром
Неотложная помощь при аллергических состояниях
Судорожный синдром у детей
Менингоэнцефальный синдром
Гипокальциемические судороги
Спазмофилия
Тетания на почве гипопаратиреоза
Эпилепсия
Столбняк
Менингеальный синдром
Энцефальный синдром
Неотложная помощь при менингококцемии
Неотложная помощь при коматозных состояниях
Гипогликемическая и уремическая кома
Экламптическая и хлоргидропеническая кома
Печеночная кома
Панкреатическая и надпочечниковая кома
Неотложная помощь детям отравлениях
Экстренная помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Здоровое сердце располагает большими резервами, которые позволяют ему перекачивать кровь при повышенных требованиях. Сердечная же недостаточность наступает в том случае, когда исчерпаны все компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и снижается сократительная способность миокарда.
Различают гемодинамическую и энергетически-динамическую недостаточность сердца.
Гемодинамическая недостаточность сердца развивается вследствие перегрузки его, израсходования резервных сил, и как конечный результат наступает падение сократительной способности.
Энергетически-динамическая недостаточность отличается тем, что падение сократительной способности миокарда является первичным и развивается в связи с изменениями в метаболизме миокарда.
В настоящее время установлено, что прежде чем наступает гемодинамическая недостаточность, в сердце снижается энергетический метаболизм, необходимый для сокращения миокарда. Энергетическая недостаточность приводит к развитию динамической.

Выделение двух разновидностей недостаточности кровообращения принципиально важно для выбора правильной лечебной тактики  и для понимания патофизиологической сущности сердечной декомпенсации.
Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы ребенка имеют целый ряд особенностей, с одной стороны, предрасполагающих к развитию недостаточности кровообращения, с другой — обеспечивающих поддержание кровообращения на необходимом для организма уровне. Так, известно, что миокард у ребенка более чувствителен к токсическим воздействиям, в связи с чем быстро наступает снижение нагнетательной функции сердца. Преобладанием симпатической иннервации обусловлены более быстрый расход энергии при тахикардии, а также более быстрое сужение сосудов и нарушение микроциркуляции при токсикозах у детей. Кроме того, у детей большая, чем у взрослых, способность сосудов расширяться. Такой быстрый переход от сужения к расширению сосудов — характерная сосудистая реакция у детей. В детском возрасте артериальное давление более низкое и отличается большой лабильностью. Детский организм очень чувствителен к изменениям объема циркулирующей крови и венозного давления.
Поддержание кровообращения облегчают следующие анатомофизиологические особенности: сердце ребенка имеет относительно большую массу, чем у взрослого (1,8% общей массы тела), относительно большую ширину отверстий и просвет сосудов; капилляры образуют многочисленные анастомозы, что обеспечивает хороший газообмен; сердце ребенка обладает большой толерантностью к некоторым лекарствам; пораженный миокард обладает большими репаративными возможностями; артерии у ребенка относительно шире, развиты лучше, чем вены; у детей меньше периферическое сопротивление.
Острая сосудистая недостаточность может клинически проявляться обмороком и коллапсом.
Обморок — это кратковременная потеря сознания, обусловленная острым малокровием головного мозга, возникшим вследствие психогенного или рефлекторного воздействия на регуляцию кровообращения. Обморок чаще всего возникает в пубертатный период у детей с лабильной вегетативной нервной системой. Причины обморока следующие: испуг, сильные эмоции, вид крови, боль, интоксикация, инфекции, пребывание в душном помещении, кровопотеря, быстрый переход из горизонтального в вертикальное положение, длительное неподвижное вертикальное положение.
Симптомы обморока: слабость, головокружение, тошнота, рвота, потемнение в глазах, шум в ушах. Кожный покров бледнеет, покрывается холодным липким потом, появляется синева под глазами. Потеря сознания наступает постепенно, вследствие чего ребенок медленно опускается на пол (реже падает). Зрачки расширены с ослаблением реакции на свет, пульс нитевидный (тахикардия, брадикардия), дыхание частое, поверхностное, артериальное давление снижается, конечности становятся холодными. При обморочном состоянии ребенка необходимо уложить без подушки, с приподнятыми ногами, в хорошо проветриваемом помещении, освободить шею и грудь от стесняющей одежды, расстегнуть пояс. Лицо и грудь обрызгать холодной водой, поднести к носовым ходам тампон, смоченный в нашатырном спирте. Если перечисленные мероприятия не дают эффекта, следует сделать подкожно инъекцию одного из препаратов: кофеина, эфедрина или кордиамина в возрастной дозировке. Обморок длится от нескольких секунд до 5—10 мин, после чего сознание восстанавливается.
Коллапс — остро развивающееся нарушение кровообращения, проявляющееся в первичном расстройстве экстракардиального кровообращения в результате поражения сосудистодвигательного центра и на этой основе вторично возникающей сердечной недостаточности
В основе коллапса лежит несоответствие (превышение) объема сосудистого русла над объемом циркулирующей крови вследствие ее депонирования и выключения из циркуляции. Коллапс характеризуется недостаточным возвратом крови к сердцу, уменьшением его минутного объема, развитием гипоксии мозга и внутренних органов. На этом фоне возникают значительные метаболические сдвиги.
Причинами коллапса могут быть: гиповолемия (наружное кровотечение, депонирование крови), надпочечниковая недостаточность, болевой синдром, инфекционные заболевания, острая сердечная слабость (миокардиты).
Можно выделить три формы коллаптоидных состояний: а) симпатотоническую; б) паралитическую; в) ваготоническую.
Коллапс проявляется заостренностью черт лица, замедленностью сознания, появлением холодного липкого пота, снижением температуры тела, похолоданием конечностей; отмечаются олигурия, анурия, появляются ацидоз и азотемия. Шейные вены спавшиеся, I тон верхушки сердца хлопающий, пульс нитевидный. Возбуждение в начале сосудистой недостаточности сменяется адинамией.
Симпатотонический коллапс, кроме того, сопровождается резкой бледностью кожного покрова и периферическим цианозом. При ваготоническом коллапсе отмечается брадикардия.
а)          Симпатотонический коллапс. Усиленная секреция катехоламинов (особенно при ацидозе), вызывающих возбуждение альфа-адренергических рецепторов, приводит к спазму артериол. В результате кровь депонируется в полостях сердца и крупных магистральных сосудов («централизация крови»). Внутренние органы, мускулатура и кожа получают значительно меньше крови. Артериальное давление нормальное или повышенное.
б)                Паралитический коллапс.

«Централизация крови» сопровождается перемещением артериальной крови в венозную систему (через шунты). Метаболические сдвиги нарастают: сосуды не реагируют на симпатотонические импульсы, что приводит к их расширению, и кровь ретроградно поступает из венул в капилляры. Возникает депонирование крови в области микроциркуляции Приток крови к сердцу значительно уменьшается, кровяное давление резко снижается, развивается ишемия всех органов и мозга.
в.) Ваготонический коллапс. Часто он является причиной обморочных состояний и связан с повышением тонуса вагуса. Из за расширения артериол и артерио-венозных анастомозов с последующим нарушением микроциркуляции и ишемией развивается обморочное состояние. При этом отмечается большая разница между максимальным и минимальным артериальным давлением.
Наиболее надежным дифференциально-диагностическим критерием сердечной и сосудистой недостаточности служит исследование венозного давления. Снижение его свидетельствует об уменьшении объема притекающей к сердцу крови, т. е. о сосудистой недостаточности, а повышение — о застое, т. е. о сердечной недостаточности (табл. 13).

Таблица 13
Клинические проявления сосудистой и сердечной недостаточности


Симптомы

Сосудистая
недостаточ
ность

Сероечная
недостаточ
ность

Набухание шейных вен

 

 

Спадение шейных вен

+

Бледность с диффузным цианозом

+

Акроцианоз

 

Дыхание учащенное и затрудненное

 

Дыхание учащенное и поверхностное

+

Увеличение границ сердца, печени, застойные явления в легких

 

+

Лечение острой сосудистой недостаточности

Для лечения острой сосудистой недостаточности необходимо: восстановление объема циркулирующей крови; восстановление вазомоторной регуляции сосудистого тонуса; предупреждение и ликвидация вторично развивающейся сердечной недостаточности; нормализация микроциркуляции, метаболизма клеток и кислотно-щелочного равновесия.
Восстановление объема циркулирующей крови обеспечивается внутривенным введением крови и ее заменителей: одногруппной крови (5—7 мл/кг), полиглюкина (5—7 мл/кг), реополиглюкина или гемодеза (5—10 мл/кг), желатиноля (5—10 мл/кг), плазмы (5— 10 мл/кг).
Все эти коллоидные растворы следует вводить медленно, капельно, не более 50—100 мл на одно введение; только после их введения рационально назначать глюкозо-солевые растворы.
Восстановление вазомоторной регуляции сосудистого тонуса при указанных видах коллапса осуществляется по-разному.
При симпатотоническом коллапсе для снятия спазма артериол применяются аминазин (1—2 мг/кг) и 0,5% раствор новокаина (0,5—2,0 мл внутривенно в зависимости от возраста). Прессорные амины (адреналин, норадреналин, мезатон), а также кордиамин и коразол противопоказаны, так как они усиливают уже имеющийся при этом виде коллапса спазм сосудов.
При паралитическом и ваготоническом коллапсе показаны прессорные амины: 1% раствор мезатона (0,1 мл на год жизни), 0,1% раствор норадреналина (0,1—0,3 мл в зависимости от возраста), адреналин в возрастных дозировках, кордиамин, кофеин, эфедрин. Кроме того, рекомендуется 0,1% раствор стрихнина (0,1—0,15 мл подкожно 1—2 раза в день). Он повышает тонус вазомоторного центра и суживает сосуды брюшной полости. Норадреналин вводят внутривенно капельно на изотоническом растворе хлорида натрия со скоростью 20—30 капель в 1 мин; если артериальное давление повышается незначительно, то через 5 мин скорость введения увеличивают в 2 раза. При повышении артериального давления скорость введения норадреналина уменьшают до минимальной. При лечении норадреналином необходим постоянный контроль над уровнем артериального давления.
Противопоказаниями к назначению прессорных аминов являются левожелудочковая недостаточность и гипертензия малого круга кровообращения.
Вследствие вторично развивающейся сердечной недостаточности при коллаптоидном» состоянии применяют сердечные гликозиды Лучше назначать внутривенно быстродействующие сердечные гликозиды с большим коэффициентом элиминации — 0,05% раствор строфантина, 0,02% раствор изоланида или 0,06% раствор коргликона.
В комплексное лечение при всех видах сосудистой недостаточности входят оксигенотерапия и борьба с нарушением кислотно-щелочного равновесия.



 
« Неотложная помощь в педиатрии   Неотложная рентгенодиагностика »