Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Оглавление
Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Рентгенодиагностика закрытых повреждений
Закрытые повреждения печени и желчного пузыря
Закрытые повреждения селезенки
Закрытые повреждения желудка
Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения тонкой кишки
Закрытые повреждения толстой кишки
Закрытые повреждения поджелудочной железы
Закрытые повреждения почек
Закрытые повреждения мочевого пузыря
Рентгенодиагностика инородных тел пищевода
Острые химические ожоги пищеварительного тракта
Острые желудочно-кишечные кровотечения
Острые желудочно-кишечные кровотечения - ошибки и трудности
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Острая механическая кишечная непроходимость
Функциональная непроходимость кишечника
Нарушение брыжеечного кровообращения
Послеоперационные парезы и параличи кишечника
Разлитой перитонит
Ограниченный перитонит
Ограниченный перитонит - поддиафрагмальный абсцесс
Ограниченный перитонит - абсцесс, локализующийся в одном из латеральных каналов, подпеченочный
Ограниченный перитонит - абсцесс в полости малого таза, печени
Острый панкреатит
Острый холецистит
Острый аппендицит
Острые гинекологические заболевания
Литература

В числе многих острых заболеваний органов брюшной полости, клиническая симптоматика которых за последние годы изменилась, прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки занимают не последнее место. Многократно описанный характерный клинический симптом заболевания — острая кинжальная боль, возникающая в момент прободения язвы, сегодня встречается не столь уж часто. В литературе приводятся многочисленные наблюдения, когда клиническая картина прободной язвы была ошибочно принята за аппендицит, холецистит, кишечную непроходимость, почечную колику и даже инфаркт миокарда. Процент ошибочной диагностики этого заболевания в крупных хирургических стационарах колеблется от 1,2 до 25 и более (В. Л. Самсонов, 1959; Т. Д. Габибли, 1972; Kingslury, Peacock, 1962, и др.). Между тем исход лечения больных во многом зависит от своевременности распознавания процесса и проведения оперативного вмешательства в возможно более ранние сроки. Вот почему рентгенологический метод исследования начал применяться уже на заре развития рентгенологии. В специальных руководствах (Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратен, 1957; М. В. Рогозкина, 1962, и др.) приводится детальное описание основного симптома при прободных язвах — пневмоперитонеума. Однако, как показали многочисленные исследования, этот симптом может быть обнаружен лишь в 47—75% случаев. Так, С. В. Иванова-Подобед (1935) приводит показатель — 60%, Ю. С. Николаева (1957)—50,9%, Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен (1957)—70%, И. И. Неймарк (1972)—52,7%. Столь большой процент отрицательных данных объясняется трудностью выявления небольшого количества свободного газа; закупоркой перфорационного отверстия содержимым желудка или прикрытием его каким-либо органом или обширными перидуоденальными сращениями.

С учетом всех этих данных для получения возможно большей информации о наличии прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в последние годы начались поиски и разработки новых, более эффективных методов рентгенологического исследования. Эти специально используемые методы исследования позволяют в значительно большем проценте случаев не только определить наличие прободения полого органа, но и выявить его источник. Применение более совершенных методик дает также возможность обнаружить различные сопутствующие осложнения, развивающиеся при этом в брюшной полости: абсцессы, наличие свободного выпота в животе, перитонит и т. д. Эти методы, разработанные рядом отечественных и зарубежных авторов н примененные в клинической практике, оказались достаточно эффективными (Е. М. Каган, В. А. Милославский, 1971; Meyers, Jacobson, 1964, и др.).
Рентгенологическое исследование больного с подозрением на прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки начинается с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки и брюшной полости для выявления симптомов прободения, главным образом пневмоперитонеума. При отсутствии симптома пневмоперитонеума применяются специальные методики исследования: пневмогастрография, исследование желудка с водорастворимыми контрастными веществами и методика двойного контрастирования.
Выбор той или иной методики определяется клиническими данными и результатами обзорной рентгенографии брюшной полости. При рентгеноскопии грудной клетки необходимо обращать внимание на высоту стояния диафрагмы, степень ее подвижности и на наличие возможных изменений в легких и плевральной полости. При наличии свободного газа под куполом диафрагмы отмечается более высокое стояние ее купола с ограничением подвижности. При исследовании в более поздние сроки после перфорации язвы нередко обнаруживаются дисковидные ателектазы легких в базальных отделах и реактивный выпот в плевральной полости. После обзорной рентгеноскопии грудной клетки проводят исследование брюшной полости. Появление свободного газа под одним или обоими куполами диафрагмы является прямым доказательством прободения полого органа брюшной полости. Поступивший в брюшную полость газ стремится занять самое высокое положение, на чем и основано проведение исследования в разных положениях. При вертикальном исследовании больного газ собирается под диафрагмой, при горизонтальном положении — между печенью и передней брюшной стенкой, при латерографии па левом боку — между боковой поверхностью печени и брюшной стенкой. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, а также при отсутствии свободного газа при исследовании в вертикальном положении следует производить латерограммы в положении больного на левом боку. На латерограммах обычно выявляется даже небольшое количество газа.
При рентгенологическом исследовании свободный газ в 80% случаев определяется под правым куполом диафрагмы, в 5,5% — под левым и в 14,5%—под обоими половинами диафрагмы. Локализация свободного газа не указывает на местоположение язвы.
При наличии в брюшной полости одновременно свободного газа и свободной жидкости отмечается однородное затемнение нижних отделов брюшной полости с горизонтальной верхней границей (рис. 28).
При обзорном исследовании больных в горизонтальном положении может быть обнаружена полоска воздуха под печенью, в проекции ножек диафрагмы, сальниковой сумки и желчных путей. На этой же рентгенограмме определяется и наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Больных в удовлетворительном состоянии исследуют в вертикальном положении за экраном; при отсутствии свободного газа в брюшной полости производят латерограмму на левом боку.
Рентгенологическое исследование тяжелобольных, особенно в преклонном возрасте, отягощенных различными сопутствующими заболеваниями, сразу же начинают с производства рентгенограмм брюшной полости в разных положениях больного на каталке, которая должна быть установлена между просвечивающим экраном и трохоскопом. После латерографии необходимо сделать обзорную рентгенограмму брюшной полости в горизонтальном положении больного.
При обнаружении свободного газа в брюшной полости исследование обычно считается законченным, ибо пневмоперитонеум подтверждает прободение полого органа.
Методику пневмогастрографии используют при отсутствии свободного газа в брюшной полости. Она достаточно проста и может быть выполнена в любом рентгеновском кабинете.
прободная язва луковицы двенадцатиперстной кишки
Рис. 28. Латерограмма брюшной полости. В брюшной полости определяется свободный газ и большое количество жидкости (прободная язва луковицы двенадцатиперстной кишки).
Пневмогастрография дает возможность исключить или подтвердить прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки при неясной клинической картине и отсутствии патогномоничного рентгенологического симптома — пневмоперитонеума в процессе полипозиционного исследования.
Противопоказаниями к применению пневмогастрографии являются: наличие органического препятствия в пищеводе или кардиальном отделе желудка при проведении зонда в желудок, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность и общее тяжелое состояние больного, связанное с развитием явлений перитонита.
Появление свободного газа в брюшной полости в момент проведения пневмогастрографии является прямым симптомом прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (рис. 29, а,б).
Одним из существенных недостатков методики является невозможность установить характер и локализацию патологического процесса, осложнившегося прободением.
Латерограмма  брюшной полости
Рис. 29. Латерограмма (на левом боку) брюшной полости (прободная язва луковицы двенадцатиперстной кишки).
а — свободный газ не выявляется; б — после введения в желудок воздуха над тенью печени видна серповидная полоска свободного газа.
Исследование больных с подозрением на перфорацию язвы желудка пли двенадцатиперстной кишки с помощью бариевой взвеси нецелесообразно, так как ее проникновение с брюшную полость вызывает образование плотных, длительно не рассасывающихся конгломератов. В отличие от этого водорастворимые контрастные вещества при выхождении из просвета желудка или двенадцатиперстной кишки быстро всасываются серозными оболочками брюшной полости.
Используя ряд различных водорастворимых контрастных веществ (кардиотраст, шпак, урографии, гастрографин и др.), мы убедились в том, что для этих целей пригоден любой из этих препаратов. За 10—15 мни до исследования больному вводят подкожно 1 мл 0,1% атропина и 1 мл 0,1% морфина для уменьшения болей и снятия пилороспазма, а затем больной принимает 40— 60 мл любого из указанных препаратов.
Полипозиционное исследование, особенно в положении на левом боку, крайне необходимо, так как вместе с контрастным веществом в желудок, как правило, попадает воздух, который при наличии прободного отверстия поступает в брюшную полость и обнаруживается над тенью печени (Э. С. Сиваш, В. Н. Евдокимов, Р. Н. Клеева, 1969).
Распространение контрастного вещества за пределы желудка и двенадцатиперстной кишки во многом определяется величиной и локализацией прободного отверстия.
При прободной язве желудка контрастное вещество в основном скапливается в области его малой кривизны, а при прободениях глубоких, каллезных язв луковицы двенадцатиперстной кишки препарат затекает под печень и может располагаться в области правого бокового канала. При небольших размерах перфорационного отверстия, особенно с наличием значительных рубцовых изменений, может отмечаться минимальное выхождение контрастного вещества в виде небольшого «усика».
Наиболее перспективным методом рентгенодиагностики прободных язв и опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки является метод двойного контрастирования.
После предварительного откачивания содержимого желудка тонким зондом, введенным через нос, вводят 400—600 мл воздуха и 40—60 мл водорастворимого контрастного вещества.
затекание контрастного вещества за контуры луковицы двенадцатиперстной кишки
Рис. 30. Рентгенограмма желудка (двойное контрастирование). Отчетливо определяется затекание контрастного вещества за контуры луковицы двенадцатиперстной кишки.
С помощью этой методики, особенно при наличии прикрытой язвы, можно не только обнаружить свободный газ в брюшной полости, но и отметить выхождение контрастного вещества за контуры органа на уровне перфорации (рис. 30).
Применение специальных методик разрешает дифференциально-диагностические трудности, дает возможность выявить ряд важных характерных рентгенологических симптомов.



 
« Неотложная рентгенодиагностика   Неотложная терапия, анестезия и реанимация »