Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Острая механическая кишечная непроходимость - Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Оглавление
Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Рентгенодиагностика закрытых повреждений
Закрытые повреждения печени и желчного пузыря
Закрытые повреждения селезенки
Закрытые повреждения желудка
Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения тонкой кишки
Закрытые повреждения толстой кишки
Закрытые повреждения поджелудочной железы
Закрытые повреждения почек
Закрытые повреждения мочевого пузыря
Рентгенодиагностика инородных тел пищевода
Острые химические ожоги пищеварительного тракта
Острые желудочно-кишечные кровотечения
Острые желудочно-кишечные кровотечения - ошибки и трудности
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Острая механическая кишечная непроходимость
Функциональная непроходимость кишечника
Нарушение брыжеечного кровообращения
Послеоперационные парезы и параличи кишечника
Разлитой перитонит
Ограниченный перитонит
Ограниченный перитонит - поддиафрагмальный абсцесс
Ограниченный перитонит - абсцесс, локализующийся в одном из латеральных каналов, подпеченочный
Ограниченный перитонит - абсцесс в полости малого таза, печени
Острый панкреатит
Острый холецистит
Острый аппендицит
Острые гинекологические заболевания
Литература

Несмотря на успехи в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости, летальность при этом заболевании до настоящего времени остается довольно высокой. По данным В. И. Стручкова (1956), А. С. Альтшуль (1962), М. И. Коломийченко (1965), Г. М. Щекотова (1966), А. Е. Норенберг-Чарквиани (1969), Д. А. Арапова и В. В. Уманской (1971), А. А. Русанова (1974) и др., она достигает 14—20%, а при тяжелой форме странгуляционной непроходимости — еще больше.
Одной из главных причин неблагоприятных исходов является несвоевременная диагностика заболевания, приводящая к запоздалому хирургическому вмешательству. Особые трудности в плане диагностики представляют наличие острой кишечной непроходимости тонкой кишки у лиц пожилого возраста и развитие процесса в раннем послеоперационном периоде.
Для правильной своевременной диагностики острой кишечной непроходимости требуется проведение строгого последовательного исследования. На первом этапе, кроме обзорной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости, обязательно производят рентгенограммы и латерограммы брюшной полости.
При выраженной клинической и рентгенологической картине кишечной непроходимости рентгенологическое исследование на первом этапе и должно быть закончено. Однако характерная рентгенологическая симптоматика различных видов кишечной непроходимости встречается, по нашим наблюдениям, не более чем в 10—15% случаев. Поэтому в последние годы особо важное значение стало придаваться динамическому наблюдению за течением процесса и применению контрастных методов исследования, позволяющих в короткие сроки установить наличие механической непроходимости, ее форму и степень обратимости процесса.
На рентгенограммах брюшной полости видны вздутые и растянутые кишечные петли, содержащие газ и жидкость, которые при вертикальном положении больного или латерографии образуют характерные горизонтальные уровни жидкости — «чаши Клойбера».
На рентгенограмме брюшной полости, выполненной в горизонтальном положении больного, определяется жидкость в латеральных каналах брюшной полости.
Необходимо учитывать и другие рентгенологические признаки: расширение диаметра просвета кишки выше места препятствия, увеличение расстояния между складками слизистой оболочки, их сглаженность из-за наличия в просвете кишки жидкости и отечности стенки.
При клинических данных, указывающих на спаечную природу процесса, латерограммы производят на левом и правом боку.
Рентгенологическое исследование больного с подозрением на кишечную непроходимость начинают с обзорной рентгеноскопии грудной клетки. Это тем более важно, что многие острые заболевания органов грудной клетки могут соответствовать клинической картине острого живота с рефлекторным вздутием кишечника. При кишечной непроходимости, как и при многих других острых заболеваниях брюшной полости, могут наблюдаться высокое стояние диафрагмы, базальный плеврит, дисковидные ателектазы легких.
Исследование брюшной полости проводят в вертикальном и горизонтальном положениях больного, а также в латеропозиции.
Динамическое рентгенологическое исследование показано при недостаточной выраженности клинических и рентгенологических данных для установления диагноза механической кишечной непроходимости. Кроме того, оно необходимо как тест оценки эффективности проводимой консервативной терапии.
Повторные рентгенограммы брюшной полости являются важным фрагментом в плане обследования больного, но если в течение 2—3 ч не удается выявить характерных признаков заболевания, переходят к контрастному исследованию желудочно-кишечного тракта.
Наш опыт и данные многих авторов (В. И. Петров, А. П. Юрихин, 1970, и др.) свидетельствуют о большой диагностической ценности ирригоскопии при подозрении на любой из видов толстокишечной непроходимости. С помощью этого метода удается определить характер процесса и провести дифференциальную диагностику тонко- и толстокишечной непроходимости.
В диагностике тонкокишечной непроходимости большое значение имеет методика контрастного исследования тонкой кишки, что было подтверждено многими хирургами на IV Всероссийском съезде хирургов (В. В. Уманская, А. Г. Земляной, 1973, и др.). Ранние рентгенологические признаки механической непроходимости выявляются уже после приема половины стакана бариевой взвеси.
Однако нам представляется необходимым сформулировать четкие показания к проведению контрастного исследования тонкой кишки при подозрении на острую механическую непроходимость. Это: неясная клиническая картина, подозрение на любой вид тонкокишечной непроходимости, особенно спаечного характера; стихание клинических симптомов при сохранении рентгенологических признаков кишечной непроходимости у больных, оперированных на органах брюшной полости.
Основным противопоказанием к приему жидкой взвеси бария является тяжелое состояние больного при выраженных рентгенологических симптомах (выявленных методикой обзорного исследования) кишечной непроходимости. Описываемая методика исследования основана па изучении пассажа контрастного вещества по тонкой кишке на протяжении 3—4 ч.
Количество принятой взвеси жидкого бария или водорастворимого контрастного вещества не должно превышать 80—100 мг. Рентгенограммы брюшной полости производят с интервалами 20—30 мин.
В последнее время появились сообщения о новых методиках, используемых в целях диагностики механической кишечной непроходимости. Так, Е. А. Пчелина (1960) и А. П. Хомутова (1969) привели результаты, полученные ими при применении «водяной пробы». Способ заключается в приеме стакана холодной воды, что ведет к увеличению количества горизонтальных уровней жидкости, выявляемому при динамическом наблюдении.
Этот метод, безусловно, простой и может широко использоваться в клинической практике, однако мы считаем, что более целесообразно принимать какое-либо контрастное вещество, получая при этом больше информативных данных.
Целенаправленное применение контрастных методов исследования, несомненно, будет способствовать более раннему и правильному распознаванию различных видов кишечной непроходимости.
Механическая непроходимость кишечника подразделяется на непроходимость тонкой и толстой кишок, Каждый из этих видов, в свою очередь, делится на странгуляционную и обтурационную непроходимость (С. С. Юдин, 1938; В. И. Петров, 1964; М. И. Коломийченко, 1965; А. П. Хомутова, 1969; Greene, 1969; Bryk, 1972, и др.).
спаечная тонкокишечная непроходимость
Рис. 31. Прямая рентгенограмма брюшной полости (спаечная тонкокишечная непроходимость), а — нечеткие горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки; б — через 2 ч после приема контрастной взвеси. Количество уровней жидкости в петлях тонкой кишки увеличилось, пассаж бариевой взвеси нарушен.
Отдельное рассмотрение рентгенологической симптоматики механической непроходимости тонкой и толстой кишок диктуется тем, что, несмотря на некоторое сходство, различные виды тонкокишечной непроходимости резко отличаются от соответствующих видов толстокишечной непроходимости.
Разделение непроходимости на странгуляционную и обтурационную диктуется своеобразием их клинического течения и различной рентгенологической характеристикой. При явлениях странгуляции отмечается выраженное вовлечение в процесс брыжейки, что вызывает нарушение кровообращения и раздражение нервного аппарата.

Основными рентгенологическими симптомами механической кишечной непроходимости являются «чаши Клойбера», «арки», перемещение жидкости из одной петли кишки в другую, постстенотическое спадение кишки.
В зависимости от уровня препятствия и характера патологического процесса, вызвавшего непроходимость, меняется и рентгенологическая картина.
При тонкокишечной непроходимости в тонкой кишке определяется газ и уровни жидкости, образующие характерные арки с поперечной исчерченностью, обусловленные керкринговыми складками (рис. 31). Горизонтальные уровни жидкости обычно широкие, с невысоким газовым пузырем над ними. При исследовании в латеропозиции может быть выявлен симптом фиксации кишечных петель (рис. 32).
При механической непроходимости тонкой кишки «чаши Клойбера» имеют характерные особенности — ширина уровня жидкости больше высоты газового пузыря,
симптом фиксации кишечных петель
Рис. 32. Латерограмма брюшной полости. Определяется симптом фиксации кишечных петель (спаечная тонкокишечная непроходимость) .
четкий контур которого представлен обычно выпуклой кверху дугообразной тонкой линией. Симптом «арки» при этом представляет собой изогнутую кверху петлю тонкой кишки, заполненную газом и почти наполовину жидкостью, которая образует горизонтальные уровни жидкости, расположенные на разной высоте.
Особое диагностическое значение имеет симптом перемещения — «переливания», жидкости из одной петли кишки в другую, являющийся отображением усиленной двигательной функции кишки. При рентгеноскопии выявляются быстрое перемещение уровней жидкости, своеобразное качание их наподобие сообщающихся сосудов.
Важен также и симптом постстенотического спадения кишки, характеризующийся отсутствием газа или малым его содержанием в толстой кишке (дистальнее уровня препятствия).
К косвенным признакам кишечной непроходимости относятся деформация и смещение желудка и толстой кишки петлями тонкой кишки, содержащими газ и жидкость. Не менее важным косвенным признаком является наличие жидкости в брюшной полости, обнаруживаемой по затемнению боковых каналов брюшной полости.
Тонкокишечная непроходимость характеризуется также отсутствием газа в толстой кишке.
Контрастное исследование тонкой кишки применяют при обтурациях опухолью, различных перегибах на почве спаечной болезни, сдавлении кишки воспалительным инфильтратом. При наличии стойкого препятствия наблюдается длительная задержка контрастного вещества и расширенной петле кишки; одновременно может иметь место маятникообразное перемещение контрастного вещества над уровнем препятствия.
Постоянным признаком механической тонкокишечной непроходимости является супрастенотическое расширение просвета кишки над местом препятствия. Поперечник тонкой кишки при этом может приблизиться по своим размерам к толстой кишке. Керкринговы складки становятся широкими, между ними длительно задерживается контрастное вещество.
Решающий момент в установлении диагноза — выявление стойкой задержки контрастного вещества над местом препятствия с сохранением горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке.
При неполном закрытии просвета тонкой кишки, т. е. при частичной кишечной непроходимости, может наблюдаться замедленный пассаж контрастного вещества с заполнением и толстой кишки.
Тем не менее, у данной группы больных сохраняются горизонтальные уровни жидкости и арки в тонкой кишке.
Нельзя не согласиться с В. И. Петровым, что при спаечной тонкокишечной непроходимости контрастное исследование в латеропозиции обнаруживает ряд ценных симптомов: в положении на правом и левом боку выявляются фиксация петель тонкой кишки и их сращение между собой.
Скопление газа в отдельных петлях тонкой кишки
Рис. 33. Рентгенограмма брюшной полости. Скопление газа в отдельных петлях тонкой кишки с нечеткими горизонтальными уровнями
жидкости (странгуляционная тонкокишечная непроходимость).
При толстокишечной непроходимости меняются очертание и расположение горизонтальных уровней жидкости. Ширина «чаш Клойбера» в большинстве случаев меньше высоты газового пузыря над ним; отмечается значительное вздутие толстой кишки со скоплением каловых масс выше места препятствия. При медленно развивающемся процессе, особенно при наличии препятствия в правой половине толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости образуются и в тонкой кишке, вызывая иногда типичную рентгенологическую картину тонкокишечной непроходимости. Поэтому для распознавания характера изменений в толстой кишке необходимо прибегать к контрастному методу исследования.
Странгуляционная тонкокишечная непроходимость наиболее часто встречается в клинической практике. Клинико-рентгенологические наблюдения и экспериментальные исследования (А. П. Хомутова) позволили установить четыре стадии развития процесса.
В первой стадии появляется лишь изолированное вздутие тонкой кишки без горизонтальных уровней жидкости (рис. 33). При рентгенологическом исследовании уже в этой стадии можно определить, какая имеется непроходимость тонкой кишки: полная или неполная. Наличие газа в толстой кишке свидетельствует с большей долей вероятности о неполной непроходимости; отсутствие газа указывает на полную непроходимость тонкой кишки.
Во второй стадии рентгенологические признаки нарушения проходимости тонкой кишки более выражены. Имеется тенденция к увеличению вздутия тонкой кишки, появляются горизонтальные уровни жидкости. При рентгеноскопии выявляется симптом перемещения жидкости из одной петли в другую с изменением расположения уровней жидкости.
В третьей стадии странгуляционной тонкокишечной непроходимости отмечаются резкое вздутие тонкой кишки и множественные горизонтальные уровни жидкости.
В четвертой стадии тонус кишки резко снижается вследствие развития некроза всех слоев стенки ущемленного участка кишки. Высота газового пузыря при этом заметно уменьшается, а длина уровней жидкости резко увеличивается; располагаются они на одной линии. Газ в толстой кишке не определяется. В первой и второй стадиях заболевания допустимо динамическое рентгенологическое наблюдение за развитием процесса, в третьей и четвертой стадиях показано лишь однократное рентгенологическое исследование с последующим экстренным хирургическим вмешательством.
В. В. Уманская (1973) выделяет первичную форму странгуляционной кишечной непроходимости (узлообразование и обширный заворот тонкой кишки) и вторичную форму с заворотом отдельных петель тонкой кишки, ее сдавления тяжами.
Особенно выраженная, быстро развивающаяся рентгенологическая симптоматика механической тонкокишечной непроходимости наблюдается у больных с обширным заворотом тонкой кишки на 360° (рис. 34), при завороте тонкой кишки на 180°.
Узлообразование, характеризующееся также тяжелой клинической картиной, чрезвычайно трудно диагностировать на основании рентгенологических данных.
При этом виде острой механической кишечной непроходимости, как и при обширном завороте тонкой кишки, наблюдается быстрое появление множества горизонтальных у ровней жидкости по ходу тонкой кишки.
При динамическом исследовании отмечается определенное постоянство в расположении раздутых петель тонкой кишки, что объясняется их фиксацией вследствие образования узла.
В петлях тонкой кишки большое количество газа и горизонтальные уровни жидкости
Рис. 34. Рентгенограмма брюшной погости. В петлях тонкой кишки большое количество газа и горизонтальные уровни жидкости (обширный заворот петель тонкой кишки на 360°).
При резко выраженном вздутии тонкой кишки, содержащей большое количество жидкости, происходит свободное перемещение всех ее петель, кроме участвующих в узлообразовании (Н. К. Симагина, 1950).
У большинства больных со странгуляционной тонкокишечной непроходимостью выявляется заворот отдельных петель или перегиб — сдавление и внутреннее ущемление тонкой кишки. При этом в процесс вовлекается небольшой участок кишки и брыжейки, вызывая замедленное развитие болезни с более благоприятным клиническим течением. Рентгенологически обычно удается при странгуляции и сдавлении проследить все четыре стадии развития изменений в кишечнике с динамикой развития в сторону ликвидации или прогрессирования процесса. В этих случаях ведущая роль подчас принадлежит динамическому наблюдению с использованием методики контрастного исследования тонкой кишки.
Наши наблюдения показали, что увеличение вздутия тонкой кишки, уменьшение количества газа в толстой кишке, увеличение числа горизонтальных уровней жидкости, несмотря на кажущееся улучшение клинической картины под влиянием проведенного консервативного лечения, указывают на наличие механической кишечной непроходимости и являются важным критерием определения показаний к оперативному вмешательству. Только при условии полной нормализации рентгенологических данных и удовлетворительном состоянии больного можно с уверенностью высказаться о благоприятном исходе.
В группу странгуляционной непроходимости следует также отнести ущемления тонкой кишки в наружных грыжах. Основным рентгенологическим симптомом при этом является скопление газа и жидкости в петле кишки, находящейся в грыже и в брюшной полости над уровнем грыжевых ворот. В более поздние сроки (через 6— 10 ч после ущемления) горизонтальные уровни жидкости в кишке могут не отмечаться вследствие наличия в ней большого количества жидкости (И. М. Либерман, 1955).
Обтурационная непроходимость тонкой кишки может быть вызвана перегибом-сдавлением, спайками, инфильтратом, клубком глистов, желчным камнем, опухолью и т. д. Независимо от причины, вызвавшей обтурацию, выше места препятствия кишечные петли расширены, переполнены жидкостью и газом; дистальнее уровня стеноза кишечник находится в спавшемся состоянии. В. И. Петров отмечает, что только у половины больных с обтурационной непроходимостью удается выявить характерные рентгенологические признаки процесса.
Большое значение при этом виде непроходимости имеет контрастное исследование тонкой кишки.
Контрастная масса обычно медленно переходит из желудка в двенадцатиперстную кишку и расширенные петли тонкой кишки. При этом виден характерный рисунок складок слизистой оболочки в виде растянутой пружины. В результате скопления бария в нижнем отделе кишечника образуются контрастированные чаши, над которыми располагаются жидкость и газ. Ценные сведения при этом могут быть получены при исследовании в латеропозициях, позволяющие определить симптом фиксации кишки при перегибах-сдавлениях тонкой кишки спайками, воспалительными инфильтратами.
Рентгенограмма брюшной полости больного с заворотом сигмовидной кишки

Рентгенограмма брюшной полости больного с заворотом сигмовидной кишки 2
Рис. 35. Рентгенограмма брюшной полости больного с заворотом сигмовидной кишки.
а — сигмовидная кишка резко раздута газом. Несколько горизонтальных уровней жидкости; б — при экстренной ирригоскопии того же больного контрастирована лишь ампула прямой кишки.
Наиболее частым видом странгуляционной непроходимости толстой кишки является заворот сигмовидной кишки. По данным Е. Э. Абарбанель и Е. Н. Альтшулера (1968), частота заворота сигмовидной кишки в послевоенные годы уменьшилась с 38,8 до 6,4%, что подтверждается и нашими наблюдениями.

Основным рентгенологическим признаком данного процесса является появление тени резко расширенной и удлиненной сигмовидной кишки, напоминающей автомобильную шину или двустволку (при завертывании кишки вокруг оси), (рис. 35,а). Однако эти классические симптомы бывают отчетливо выражены только в периоде разгара болезни. При небольшом скоплении газа в сигмовидной кишке и значительно большом содержании его в других отделах толстой кишки рентгенологическая «картина становится малохарактерной. Если сигмовидная кишка больше заполнена жидким содержимым, чем газами, то при обзорном исследовании могут возникнуть трудности в постановке диагноза. Решающая роль в выявлении заворота сигмовидной кишки принадлежит контрастному исследованию толстой кишки — ирригоскопии. При этом контрастная масса туго выполняет ампулу прямой кишки, просвет которой обычно расширен, и дистальный отдел сигмовидной до места перекрута, где выявляется сужение в виде клюва (рис. 35,6). В монографии В. И. Петрова детально описаны рентгенологические симптомы заворота сигмовидной кишки различной степени.
заворот слепой кишки
Рис. 36. Рентгенограмма брюшной полости с контрастированием толстой кишки. Определяется горизонтальный уровень жидкости, занимающий весь поперечник брюшной полости (заворот слепой кишки).
Заворот слепой кишки — сравнительно редкий вид кишечной непроходимости. Основным предрасполагающим моментом к его развитию является удлинение брыжейки кишки.
Согласно данным В. И. Петрова, Е. А. Пчелиной, заворот слепой кишки имеет характерную рентгенологическую картину: на обзорной рентгенограмме брюшной полости появляется широкий горизонтальный уровень жидкости с огромным газовым пузырем над ним (необходимо учитывать большую способность слепой кишки к растяжению). Эта «гигантская чаша» располагается чаще в правой половине брюшной полости (рис. 36), но может находиться и в центральных отделах или даже в левом подреберье. В сомнительных случаях существенную помощь оказывает ирригоскопия. Контрастная масса обычно доходит лишь до середины восходящего отдела толстой кишки, выявляя уровень непроходимости.
Ущемление толстой кишки в диафрагмальной грыже встречается нередко (И. Д. Корабельников, 1951, и др.). Особые диагностические трудности возникают при наличии травматической диафрагмальной грыжи у больных с тяжелой сочетанной травмой, когда на первый план выступают явления шока. В этих случаях рентгенологическому методу исследования придается решающее значение. При обзорном исследовании грудной клетки в левом легочном поле может определяться дополнительное тонкостенное образование, содержащее газ и жидкость (рис. 37,а). Наличие жидкости в толстой кишке, расположенной в грудной клетке, лучше выявляется на латерограмме  (рис. 37,6). Контрастирование желудка определяет его расположение, а иррогоскопия позволяет обычно установить уровень и причину непроходимости — ущемление толстой кишки на уровне диафрагмы (рис. 37,в).
Клиническая диагностика значительно упрощается, если больной знает о наличии у него диафрагмальной грыжи.
Обтурационная непроходимость толстой кишки. В последние годы отмечается увеличение числа больных с непроходимостью на почве опухоли толстой кишки с 11,2 до 32,8% (Е. Э. Абарбанель, Е. Н. Альтшулер, 1967, и др.).
По данным П. Д. Тарнопольской (1955), клиническая симптоматика острой кишечной непроходимости при раках правой половины толстой кишки возникает позже, чем при поражении дистальных отделов. При локализации опухоли в правой половине толстой кишки в растянутых петлях престенотического отрезка кишки начинают скапливаться жидкость и газ, что при рентгенологическом исследовании отображается множеством горизонтальных уровней жидкости в тонкой и толстой кишке. Толстая кишка дистальнее стеноза находится в спавшемся состоянии и обычно не содержит газа.
С помощью ирригоскопии уточняют локализацию, вид и протяженность поражения, выявляя характерную картину дефекта наполнения.

над диафрагмой определяется участок толстой кишки

Рентгенограмма грудной клетки больного с ущемленной травматической диафрагмальной грыжей
Рис. 37. Рентгенограмма грудной клетки больного с ущемленной травматической диафрагмальной грыжей, а — слева над диафрагмой определяется участок толстой кишки; б — на латерограмме того же больного в толстой кишке, расположенной в грудной клетке — горизонтальный уровень жидкости. Контрастированный желудок расположен обычно в брюшной полости; в — при ирригоскопии того же больного контрастное вещество выполнило толстую кишку до уровня ущемления. Отчетливо видна граница между участками толстой кишки, расположенными в брюшной полости и в грудной клетке.
При илеоцекальной локализации опухоли применяют также дополнительное исследование терминального отдела подвздошной и слепой кишок через 4—6 ч после приема бариевой взвеси, конечно, если позволяет состояние больного. Против использования такой методики возражают Е. Э. Абарбанель и Е. Н. Альтшулер. По их мнению, наблюдающаяся в этих случаях рентгенологическая симптоматика по классическому типу низкой тонкокишечной непроходимости столь типична, что необходимость в дополнительных контрастных исследованиях отпадает.
опухоль области ректосигмоидного угла
Рис. 38. Рентгенограмма брюшной полости. Определяется горизонтальный уровень жидкости, занимающий весь поперечник брюшной полости (опухоль области ректосигмоидного угла, явившаяся причиной возникновения толстокишечной непроходимости и перитонита).
Вместе с тем многочисленные наблюдения, проведенные В. И. Петровым и нами, показали, что любое контрастное исследование кишечника при явлениях непроходимости может оказать существенную помощь в диагностике, если оно проводится по показаниям, согласуется с клиническими данными и не затягивается по времени. Как уже было отмечено, непроходимость при раке левой половины толстой кишки возникает раньше, чем при опухолях правой половины, причем в ряде случаев непроходимость является первым проявлением болезни (рис. 38).
В. И. Петров и другие авторы отмечают, что при стенозе левой половины толстой кишки в противоположность правосторонней локализации тонкая кишка не расширяется и не заполняется газом и жидкостью.
Вместе с тем нам нередко удавалось наблюдать появление горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке при обтурирующих опухолях ректосигмоидного угла и сигмовидной кишки, что, кстати, является основной причиной ошибочной диагностики тонкокишечной непроходимости. В связи с этим, вероятно, надо признать, что у больных пожилого возраста с медленно нарастающей клинической картиной кишечной непроходимости, а при обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости — при наличии горизонтальных уровней как в тонкой, так и в толстой кишке необходимо заподозрить обтурационную толстокишечную непроходимость и разрешить все диагностические сомнения ирригоскопией.
Среди всех видов инвагинации кишок наиболее часто встречается внедрение тонкой кишки в толстую. Внедрение одного участка кишки в другую обычно происходит по ходу кишечной перистальтики. Среди различных этиологических факторов инвагинации (опухоли, меккелев дивертикул, язвы, инородные тела и глистная инвазия) у взрослых первое место занимают опухоли. Общепризнанно, что у грудных детей инвагинация чаще всего протекает в острой форме, тогда как у детей старшего возраста и у взрослых людей — в подострой либо в перемежающейся хронической форме. Выраженность клинических симптомов заболевания прямо зависит от патоморфологических изменений. При внедрении значительной части кишки вместе с брыжейкой течение заболевания более тяжелое, чем при инвагинации небольшого отрезка кишки. Непостоянство симптомов и различное клиническое течение процесса создают значительные трудности в диагностике этого заболевания.
При рентгенологическом исследовании брюшной полости прежде всего выявляются признаки кишечной непроходимости, не имеющие специфических особенностей. Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен (1957) отмечают, что при изучении обзорных рентгенограмм больных с инвагинацией тонкой кишки в толстую удается определить головку инвагината на фоне газа в слепой или восходящей кишке в виде конуса или опухолевидного образования.
Вместе с тем, по мнению В. И. Петрова (1964), этот признак выявляется редко, и поэтому абсолютное превосходство в постановке диагноза отдается контрастному исследованию кишечника — ирригоскопии. При введении в толстую кишку бариевой взвеси на уровне инвагината определяется полукруглый дефект наполнения с хорошо очерченными ровными контурами — симптом полулуния, или полумесяца (рис. 39).
инвагинация тонкой кишки в толстую
Рис. 39. Рентгенограмма брюшной полости с контрастированием толстой кишки. В средней трети поперечной ободочной кишки определяется симптом полулуний (инвагинация тонкой кишки в толстую).
При проникновении бариевой взвеси между стенками кишки и инвагинатом может появиться серия колец — симптом, который более рельефно выявляется после акта дефекации. Перечисленные выше признаки не исчерпывают всю рентгенологическую картину инвагинации. Чаще всего здесь имеет место полиморфизм симптомов, который во многом зависит от локализации инвагината, формы внедрения, длительности заболевания и характера процесса, послужившего причиной возникновения болезни.
При ирригоскопии у ряда больных с локализацией инвагината в толстой кишке удается определить исчезновение дефекта наполнения в результате дезинвагинации (X. И. Фельдман, 1960; В. И. Петров, 1967, и др.). Картина дезинвагинации толстой кишки может быть получена и при раздувании се воздухом.
Таким образом, рентгенологический метод исследования в сочетании с клиническими данными позволяет распознать характер и локализацию кишечной непроходимости, выявить ранние стадии развития острой механической непроходимости кишечника, помогает своевременно избрать наиболее эффективный метод лечения, что несомненно может способствовать улучшению исходов этого тяжелого заболевания.



 
« Неотложная рентгенодиагностика   Неотложная терапия, анестезия и реанимация »