Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Ограниченный перитонит - поддиафрагмальный абсцесс - Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Оглавление
Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Рентгенодиагностика закрытых повреждений
Закрытые повреждения печени и желчного пузыря
Закрытые повреждения селезенки
Закрытые повреждения желудка
Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения тонкой кишки
Закрытые повреждения толстой кишки
Закрытые повреждения поджелудочной железы
Закрытые повреждения почек
Закрытые повреждения мочевого пузыря
Рентгенодиагностика инородных тел пищевода
Острые химические ожоги пищеварительного тракта
Острые желудочно-кишечные кровотечения
Острые желудочно-кишечные кровотечения - ошибки и трудности
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Острая механическая кишечная непроходимость
Функциональная непроходимость кишечника
Нарушение брыжеечного кровообращения
Послеоперационные парезы и параличи кишечника
Разлитой перитонит
Ограниченный перитонит
Ограниченный перитонит - поддиафрагмальный абсцесс
Ограниченный перитонит - абсцесс, локализующийся в одном из латеральных каналов, подпеченочный
Ограниченный перитонит - абсцесс в полости малого таза, печени
Острый панкреатит
Острый холецистит
Острый аппендицит
Острые гинекологические заболевания
Литература

Поддиафрагмальный абсцесс. Наиболее часто встречаются правосторонние газосодержащие поддиафрагмальные абсцессы (20—50%), легко диагностируемые при обзорном рентгенологическом исследовании. Выявление газового пузыря под диафрагмой с горизонтальным уровнем жидкости — убедительный рентгенологический признак абсцесса. Уровень жидкости легко перемещается и при перемене положения больного всегда занимает горизонтальное положение (в пределах полости). Правый купол диафрагмы обычно приподнят, ограничен в подвижности, в плевральной полости определяется выпот (рис. 51,а,б). Диафрагма неравномерно утолщена, выглядит как бы бахромчатой за счет отложения фибрина (диафрагматит). При исследовании в боковой проекции устанавливают переднее или заднее расположение абсцесса, что особенно важно для решения вопроса об оперативном подходе.
Под диафрагмой и в подпеченочном пространстве определяются множественные полости, содержащие газ и жидкость Полости многокамерного абсцесса
Рис. 51. Рентгенограмма брюшной полости (с контрастированием желудка).
а — прямая проекция. Правый купол диафрагмы высоко расположен с неровными контурами. Под диафрагмой и в подпеченочном пространстве определяются множественные полости, содержащие газ и жидкость; б — боковая проекция. Полости многокамерного абсцесса располагаются в основном в передних отделах брюшной полости.
Рентгенодиагностика левосторонних поддиафрагмальных абсцессов нередко представляет большие трудности из-за наличия газа в желудке и селезеночном изгибе толстой кишки. Исследование в латеропозиции и обязательное контрастирование желудка и толстой кишки (при исследовании в прямой и боковой проекциях) позволяют выявить наличие дополнительной полости в левом поддиафрагмальном пространстве — абсцесса — и его локализацию (рис. 52, а,б,в,г). Реактивные изменения со стороны диафрагмы, плевры и базальных отделов легких обнаруживаются обычно слева. Важным симптомом левосторонней локализации процесса является смещение медиально и вниз желудка или его культи, а также селезеночного угла толстой кишки.

В зависимости от расположения абсцесса (спереди или сзади) отмечается соответствующее смещение желудка в противоположную сторону.
При срединном расположении газосодержащего абсцесса горизонтальный уровень жидкости обычно определяется на уровне мечевидного отростка под тенью сердца. Как указывают Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен (1957), срединно расположенный горизонтальный уровень жидкости (в передних отделах брюшной полости) обычно соответствует скоплению гноя в полости малого сальника. При больших скоплениях гноя в сальниковой сумке -возможно смещение желудка влево вверх и кпереди. В редких случаях возможно образование тотального поддиафрагмального абсцесса, когда полость занимает весь поперечник брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве (Б. Л. Осповат, М. М. Жислина, 1956).

многокамерный левосторонний поддиафрагмальный абсцесс
Рис. 52. Рентгенограмма брюшной полости (многокамерный левосторонний поддиафрагмальный абсцесс).
а — прямая проекция. Под левым куполом диафрагмы определяется несколько больших горизонтальных уровней жидкости; б — боковая проекция. Полости располагаются в основном в передних отделах брюшной полости;
полость абсцесса занимает почти всю левую половину поддиафрагмального пространства
Рис. 52.
в — на рентгенограмме того же больного (прямая проекция) после контрастирования желудка отмечается, что полость абсцесса занимает почти всю левую половину поддиафрагмального пространства; г — при исследовании в боковой проекции выявляется смещение культи желудка кзади.

на фоне тени печени определяется воздушная полость
Рис. 53. Рентгенограмма брюшной полости (прямая проекция). Справа на фоне тени печени определяется воздушная полость с четкими контурами.
Реактивные изменения диафрагмы, плевры и базальных отделов легких могут быть выражены при этом с обеих сторон. В ряде случаев воздух, проникший в брюшную полость во время операции, осумковывается, образуя неправильной формы полости, локализующиеся справа и слева в поддиафрагмальном пространстве; как правило, они располагаются в передних отделах брюшной полости. При вскрытии полости на этой стадии в ней обычно обнаруживается незначительное количество гноевидной жидкости (рис. 53). В случаях, когда лечение больных проводилось консервативно, и полость не дренировалась, динамическое наблюдение выявляло картину классического поддиафрагмального абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 54, а,б,в).
Наиболее трудна рентгенодиагностика безгазовых поддиафрагмальных абсцессов, так как отсутствует прямой признак абсцесса — полость с горизонтальным уровнем жидкости. Определение безгазовых гнойников базируется только на основании косвенных симптомов (высокое стояние, ограничение подвижности или полная неподвижность одного из куполов диафрагмы, наличие небольшого реактивного выпота в плевральной полости и появление дисковидных ателектазов, очагов пневмонии в базальных отделах легких). При исследовании в послеоперационном периоде очень важно решить вопрос, первичны или вторичны изменения, обнаруженные в легких и плевре. Несоответствие мало выраженных изменений в грудной клетке и тяжелого общего состояния больного нередко помогает установить реактивный характер выявленного процесса, иногда оказывает помощь динамическое наблюдение, которое в сопоставлении с клиническими данными позволяет решить диагностические трудности. При срединной и левосторонней локализации безгазового абсцесса диагностика несколько облегчается возможностью провести контрастное исследование желудка и толстой кишки. Их смещение и наличие реактивных изменений со стороны диафрагмы и плевры дают возможность более определенно высказаться о возможном образовании безгазового абсцесса (рис. 55). При исследовании больных в послеоперационном периоде в ряде случаев удается выявить несостоятельность швов культи желудка или двенадцатиперстной кишки — причину образования поддиафрагмального абсцесса. Отмечено, что иногда несостоятельности швов могут предшествовать клинические и рентгенологические признаки нарушения проходимости анастомоза со скоплением значительного количества жидкости в культе желудка. Поэтому при выявлении нарушения эвакуации из культи желудка в раннем послеоперационном периоде необходимо динамическое наблюдение за больным для своевременной диагностики образовавшегося поддиафрагмального абсцесса.
Дифференциальная диагностика поддиафрагмальных абсцессов нередко бывает очень трудной. Газовые абсцессы необходимо дифференцировать с пневмоперитонеумом (послеоперационным или вследствие перфорации полого органа), с наличием в брюшной полости свободного газа и жидкости (после лапаротомии), интерпозицией толстой кишки (между печенью и диафрагмой), пиопневмотораксом (особенно осумкованным), абсцессом нижних отделов легкого, кортикальным абсцессом печени, острым диафрагматитом. Безгазовые правосторонние абсцессы необходимо дифференцировать с метастазами злокачественной опухоли в печень (при наличии гнойного холангита).

Слева от культи желудка определяется воздушная полость
Рис. 54. Рентгенограмма брюшной полости (через 24 ч после приема бариевой взвеси).
а — прямая проекция. Слева от культи желудка определяется воздушная полость с четкими контурами. Селезеночный угол толстой кишки смещен вниз; б — боковая проекция. Культя желудка смещена кзади, воздушная полость располагается в передних отделах брюшной полости; в — прямая рентгенограмма того же больного (через 1 нед). В левом поддиафрагмальном пространстве определяется четкий горизонтальный уровень жидкости вне контрастированных культи желудка и толстой кишки.
Полипозиционное рентгенологическое исследование с применением методик контрастирования и динамическое наблюдение с учетом клинических и лабораторных данных в большинстве случаев разрешает диагностические трудности. Важно знать, что при поддиафрагмальных абсцессах более выражены реактивные изменения со стороны диафрагмы, легких и плевры, чем при внутрипеченочном абсцессе, а при интерпозиции толстой кишки и при пневмоперитонеуме они вообще отсутствуют. Исследование в латеропозиции помогает установить наличие осумкованной полости ниже уровня диафрагмы.
безгазовый абсцесс полости малого сальника
Рис. 55. Рентгенограмма желудка. Дугообразное оттеснение желудка влево и вниз (безгазовый абсцесс полости малого сальника).
Контуры свода полости при поддиафрагмальном абсцессе, как правило, ровные, в отличие от неровных контуров полости при внутрилегочном и внутрипеченочном абсцессах. Пункция с последующим введением воздуха в область максимального затемнения поддиафрагмального пространства помогает установить наличие расположенного там гнойника. В сложных ситуациях ангиографический метод исследования помогает дифференцировать внутри- и внепеченочные, внутри- и внеселезеночные абсцессы, а также позволяет более точно определить локализацию и размеры абсцесса.
Deutsch с соавт. (1974) считают наиболее целесообразным использование ангиографии при так называемых спонтанных поддиафрагмальных абсцессах, когда источник возникновения процесса остается нераспознанным, а клинические и рентгенологические признаки не могут служить четкими диагностическими данными. При правостороннем абсцессе в артериальной фазе целиакографии отмечается небольшое смещение главных ветвей правой печеночной артерии и воротной вены медиально. В паренхиматозной фазе отчетливо определяется смещение правого края печени медиально (увеличение расстояния между правым краем печени и наружной брюшной стенкой).



 
« Неотложная рентгенодиагностика   Неотложная терапия, анестезия и реанимация »