Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Закрытые повреждения тонкой кишки - Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Оглавление
Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости
Рентгенодиагностика закрытых повреждений
Закрытые повреждения печени и желчного пузыря
Закрытые повреждения селезенки
Закрытые повреждения желудка
Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки
Закрытые повреждения тонкой кишки
Закрытые повреждения толстой кишки
Закрытые повреждения поджелудочной железы
Закрытые повреждения почек
Закрытые повреждения мочевого пузыря
Рентгенодиагностика инородных тел пищевода
Острые химические ожоги пищеварительного тракта
Острые желудочно-кишечные кровотечения
Острые желудочно-кишечные кровотечения - ошибки и трудности
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Острая механическая кишечная непроходимость
Функциональная непроходимость кишечника
Нарушение брыжеечного кровообращения
Послеоперационные парезы и параличи кишечника
Разлитой перитонит
Ограниченный перитонит
Ограниченный перитонит - поддиафрагмальный абсцесс
Ограниченный перитонит - абсцесс, локализующийся в одном из латеральных каналов, подпеченочный
Ограниченный перитонит - абсцесс в полости малого таза, печени
Острый панкреатит
Острый холецистит
Острый аппендицит
Острые гинекологические заболевания
Литература

Повреждение тонкой кишки. Из всех повреждений желудочно-кишечного тракта повреждение тонкой кишки наблюдается в наибольшем числе случаев, причем подвздошная кишка как более фиксированная повреждается чаще тощей.
Е. С. Керимова указывает, что при травме тощей кишки обычно наблюдаются одиночные разрывы, при повреждении подвздошной кишки — множественные разрывы.
Основные клинические симптомы при разрыве тонкой кишки: боль в животе, возникшая в момент травмы, болезненность при пальпации живота, напряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина — Блюмберга и ранняя рвота.

два нечетких горизонтальных уровня жидкости в правой подвздошной области
Рис. 8. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Определяются два нечетких горизонтальных уровня жидкости в правой подвздошной области.
Рентгенологическое исследование при закрытых повреждениях тонкой кишки не всегда может помочь постановке правильного диагноза, но тем не менее оно является целесообразным. Рентгенодиагностика разрывов тонкой кишки основывается на выявлении прямых рентгенологических признаков разрыва полого органа (свободный газ в брюшной полости) и косвенных признаков, позволяющих заподозрить повреждение тонкой кишки (симптом свободной жидкости в брюшной полости, появление изолированного вздутия одной из петель тонкой кишки — на уровне разрыва).
Свободный газ в брюшной полости при разрыве тонкой кишки выявляется лишь у 1/4 пострадавших (В. Н. Евдокимов, Е. И. Фидрус, 1975, и др.), так как у здоровых взрослых людей газ в тонкой кишке отсутствует. Наши наблюдения показали, что свободный газ в брюшной полости чаще определяется при разрыве проксимальных отделов тощей кишки (до 1 м от связки Трейца) и наиболее дистальных отделов подвздошной кишки (до 1 м от слепой кишки).
Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратен, Е. С. Керимова и Е. И. Фидрус считают, что количество свободного газа, выявляемого при разрыве тонкой кишки, не зависит от размеров повреждения. Известны случаи, когда при полных поперечных разрывах тонкой кишки свободный газ в брюшной полости не определялся (Е. И. Фидрус, 1966).
Характерно, что при повторных рентгенологических исследованиях в более поздние сроки свободный газ в брюшной полости чаще также не определяется, хотя к этому моменту и создаются условия для появления симптома пневмоперитонеума (рефлекторное вздутие петель тонкой и толстой кишок). По мнению многих авторов (С. А. Рейнберг, 1942; Д. А. Василенко, 1955; Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратен, 1957, и др.), перфорационное отверстие в кишке довольно часто прикрывается сгустком крови, сальником, фибрином, соседними органами и т. д., что препятствует выхождению газа и содержимого в свободную брюшную полость. Тем не менее Frimann-Dahl советует при подозрении на травму кишечника проводить повторное рентгенологическое исследование.
Свободный газ в брюшной полости (если он имеется) при разрыве тонкой кишки обычно определяется под диафрагмой (верхнепеченочный или наружно-печеночный пневмоперитонеум) (рис. 6 и 7). Газ за пределами кишечника иногда может определяться в виде скопления мелких газовых пузырьков, располагающихся вблизи места разрыва, которые лучше выявляются на прямой рентгенограмме, произведенной при горизонтальном положении больного.
При обзорном рентгенологическом исследовании больных с подозрением на разрыв кишечника выявление симптома пневмоперитонеума указывает на повреждение полого органа; отсутствие же свободного газа в брюшной полости не исключает повреждения.
В этих условиях особое значение приобретают косвенные рентгенологические симптомы, позволяющие заподозрить разрыв тонкой кишки.
Свободная жидкость в брюшной полости наиболее часто и в большем количестве определяется при разрыве подвздошной кишки, так как она постоянно заполнена жидким содержимым, а опорожнение ее несколько замедленно по сравнению с другими отделами тонкой кишки в связи с ее функциональными особенностями  (Е. С. Керимова, 1963). Количество свободной жидкости в брюшной полости зависит в какой-то степени от величины перфорационного отверстия или калибра поврежденного сосуда и количества жидкости в просвете кишки в момент травмы. При рентгенологическом исследовании, проведенном в первые часы после травмы, свободная жидкость может либо совсем не определяться, либо выявляться в небольшом количестве. При наличии свободной жидкости она отмечается на рентгенограммах в одном или обоих латеральных каналах или в полости малого таза.
В ряде случаев при разрыве тонкой кишки на обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляется нерезко выраженное локальное вздутие отдельных петель тонкой кишки с образованием 1—2 мелких «воздушных арок» с нечетко выраженными горизонтальными уровнями жидкости. Как правило, эти арки локализуются выше места повреждения кишки и в какой-то степени помогают установить возможный уровень разрыва (рис. 8). С. А. Рейнберг, Д. А. Василенко, Frimann-Dahl, Weiss, Dreiling указывают на развитие частичной кишечной непроходимости вследствие спазма кишечной мускулатуры над местом разрыва кишки, что и обусловливает появление .воздушных кишечных арок с горизонтальными уровнями жидкости. McCort сообщает, что при выраженном вздутии петель тонкой кишки вблизи места разрыва может быть отмечено сужение просвета кишки на уровне повреждения за счет развившейся интрамуральной гематомы и отека слизистой оболочки. На рентгенограммах суженный участок пневматизированной кишечной петли имеет вид клюва. Рентгенодиагностика разрыва любого отдела кишечника, в частности тонкой кишки, при отсутствии свободного газа в брюшной полости очень трудна. В ряде случаев подозрение на разрыв кишки может возникнуть при быстром развитии перитонита после травмы.
При развившемся перитоните вздутие желудка и кишечника резко выражено. В кишечных петлях появляется жидкость, на обзорных рентгенограммах выявляются множественные арки с горизонтальными уровнями жидкости, заметное утолщение кишечных стенок, контуры которых становятся нечеткими. Количество свободной жидкости в брюшной полости намного увеличивается, выявление ее облегчается наличием вздутых кишечных петель. При подозрении на разрыв кишки, особенно при отсутствии свободного газа в брюшной полости, показано исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастным веществом, позволяющее установить уровень повреждения стенки тонкой кишки. Интрамуральная гематома при травме тонкой кишки образуется очень редко (В. Н. Евдокимов, Е. И. Фидрус, 1970; Monnier е. а., 1974, и др.). Наиболее часто гематома локализуется в проксимальных отделах тощей кишки. Основной клинический симптом при этом прогрессирующая тонкокишечная непроходимость.
При обзорном рентгенологическом исследовании выявляются раздутые газом петли тонкой кишки, наиболее характерным является вздутие одной кишечной петли. Горизонтальные уровни жидкости в кишечных петлях обнаруживаются редко. При исследовании с бариевой взвесью или водорастворимым контрастным веществом определяется сегментарное сужение просвета тонкой кишки протяженностью 10—30 см. На уровне сужения отмечается утолщение стенок кишки и складок слизистой оболочки. Утолщенные складки располагаются в виде «частокола» близко друг к другу. Над местом расположения гематомы кишка растянута, проходимость контрастной взвеси через суженный участок нарушена. При повторном исследовании через 3—4 нед характерные рентгенологические симптомы исчезают, просвет кишки становится обычным.



 
« Неотложная рентгенодиагностика   Неотложная терапия, анестезия и реанимация »