Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная терапия, анестезия и реанимация

Ингаляционный и внутривенный наркоз - Неотложная терапия, анестезия и реанимация

Оглавление
Неотложная терапия, анестезия и реанимация
Физиологические основы дыхания
Недостаточность дыхания
Угрожающие нарушения дыхания
Кровообращение
Патофизиология кровообращения
Физиология гемостаза
Патология гемостаза
Водно-электролитиый баланс
Основные синдромы водно-электролитного баланса
Нарушения баланса калия
Кислотно-щелочное состояние внутренней среды
Госпитализм
Анестезия - сон
Анестезия - боль
Анестезия - предоперационное обследование
Общая анестезия
Ингаляционный и внутривенный наркоз
Кураризация
Местная анестезия
Спинно-мозговая анестезия
Побочные явления и осложнения общей анестезии
Меры безопасности при анестезии
Легочная реанимация
Оксигенотерапия, дыхательные аналептики
Катетеризация вен
Сердечная реанимация
Сильнодействующие сосудоактивные препараты
Наполнение сосудистого русла
Кровоостанавливающие средства
Поддержание водно-электролитного равновесия
Парентеральное питание
Внепочечное очищение
Замена крови путем трансфузии
Наблюдение за больными
Поднятие, транспортировка и обращение с ранеными или тяжелобольными
Ожоги
Отравления
Диабетическая кома
Острая недостаточность коркового вещества надпочечников
Астматический статус
Аспирационные пиевмопатии
Эмболии
Острый отек легких
Спонтанный пневмоторакс
Лечение осложнений, вызванных декомпрессией
Нарушения ритма сердца
Тампонада
Осложнения, связанные с применением антикоагулянтов
Кратковременная потеря сознания
Состояние возбуждения
Злокачественная гипертермия
Утопление
Повешение и удушение
Поражение электрическим током
Интоксикация при укусе животных
Словарь

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ
Летучие и газообразные анестетики вводят в организм через дыхательные пути. Чтобы осуществить это, летучие средства для наркоза, представляющие собой жидкость, необходимо вначале превратить в пары, а газообразные, законсервированные под давлением в баллонах в жидком виде, «перевести» в газообразное состояние.
В организме эти вещества проходят цикл, который охватывает те же этапы, что и кислород: альвеолярный, гемический и тканевый. Наркоз наступает лишь тогда, когда концентрация анестетика в мозговой ткани достигает необходимого уровня.
ЦИКЛ ЛЕТУЧИХ И ГАЗООБРАЗНЫХ АНЕСТЕТИКОВ В ОРГАНИЗМЕ
Альвеолярный этап. Парциальное давление газов и паров в альвеоле отвечает классическим физическим законам Mariotte и Dalton.
Достаточная концентрация анестетиков в циркулирующей крови будет достигнута тем быстрее, чем больше альвеолярная вентиляция; меньше физиологическое и механическое (за счет аппарата) мертвое пространство; более проницаема альвеолярная мембрана (альвеолокапиллярная диффузия); больше объем легочного кровообращения.
Гемический этап. Процентное соотношение газа в крови, который растворяется по закону Henry, следующее: количество газа, растворенного в жидкости, прямо пропорционально давлению газа и температуре жидкости. Что касается анестетиков, то для них также должен быть принят во внимание коэффициент растворимости в воде и жирах. Meyer и Overton показали, что для большинства из них существует прямое взаимоотношение между «силой анестетика» и его растворимостью в жирах.
Наконец, вступает в действие понятие коэффициента распределения в силу того, что наркозный газ или пар должен распределиться между газообразной фазой (альвеолярный воздух) и жидкой средой (кровь).
Тканевый этап. Количество поглощаемого тканями газа, в особенности мозговой тканью, зависит от нескольких факторов: соответствующего напряжения по одну и другую сторону клеточной мембраны; коэффициента растворимости вещества в рассматриваемой ткани различного для каждого органа; объема местного кровообращения.
Поэтому мозг с высоким содержанием липоидов и богатым кровоснабжением очень скоро захватывает вдыхаемые анестетики.
Следовательно, фармакологические и физические свойства анестетика имеют прямое отношение к необходимой его концентрации в крови для достижения общей анестезии. Эта концентрация для летучих газообразных анестетиков пропорциональна парциальному давлению газа или паров в альвеолярном воздухе. Для большинства анестетиков удалось установить минимальную альвеолярную концентрацию (МАК), необходимую для осуществления нужного эффекта, например, отсутствие рефлекторной мышечной реакции в ответ на разрез кожи. Таким образом, можно сравнить между собой различные средства и их сочетания.
Выведение. В общем можно допустить, что наркотические вещества, введенные через легкие, являются физиологически инертными и удаляются в неизмененном виде* . А если так, то на них будет распространяться действие закона диффузии газов. Поэтому после уменьшения концентрации средств для наркоза в альвеолярном воздухе они проходят те же этапы, только в обратном направлении, и около 90 % их удаляется через верхние дыхательные пути.
*С этим утверждением авторов полностью нельзя согласиться, так как фторотан, эфир, трихлорэтилен метаболнзируются с образованием токсических метаболитов. — Прим. ред.
АППАРАТУРА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Более или менее универсальные наркозные аппараты предназначены для подачи с кислородом летучих и газообразных средств для наркоза в их определенном процентном соотношении. Схема любого наркозного аппарата состоит из двух частей: одна часть — для размещения газов, другая—для дыхательного контура.
Распределение газообразных и летучих наркотических паров. Наркотические пары (закись азота, циклопропан), как и кислород, находятся в стальных баллонах изолированно или сгруппированно в виде «площадки», «контейнера» или в виде постоянно фиксированных батарей, что позволяет осуществлять их централизованное распределение.
Кислород сжат под давлением 15 195 кПа (150 атм — газообразное состояние), закись азота — под давлением 5065—6078 кПа (50—60 атм — жидкое состояние). Разные расцветки баллонов позволяют различить эти газы: белый — кислород; голубой — закись азота *; оранжевый — циклопропан; белый и черный — воздух. В зависимости от применяемого газа баллоны присоединяются к аппаратам с помощью разных штуцеров.
При использовании газов для наркоза их давление необходимо уменьшить до 152—203 кПа (1,1/52—2 атм); эту роль выполняют редукторы. Но они не позволяют «измерить» количество газа, поступающего в дыхательную систему (контур), и поэтому необходимо установить на выходе из редукторов дозиметры, которые определяют количество газа, вводимое в дыхательный контур в 1 мин (водяные или сухие дозиметры).
Наркозные пары получаются из жидких летучих наркотических средств, помещенных в испарители: эфира, винетена (дивениловын эфир), фторотана, метоксифлурана и т. д.
Испарение жидкости зависит от многих физических факторов: насыщенности пара, скрытого тепла испарения, окружающей температуры, поверхности испарения и т. д.
В зависимости от силы действия рассматриваемого анестетика необходимо в большей или меньшей мере знать точное процентное соотношение вводимого вещества во вдыхаемом воздухе. Именно поэтому можно применять для эфира испарители простой конструкции, позволяющие осуществлять испарение или разбрызгивание анестетика, или для метоксифлурана, «терапевтическая широта» которого довольно большая. В то же время для фторотана, требующего точной дозировки, необходимы специальные сложные дорогостоящие испарители.
Дыхательный контур, или «наркозная цепь». Система поступательно-возвратного движения (самого простого дыхательного контура) изображена на рис. 16. Дыхательный контур состоит из дыхательного резинового мешка, являющегося резервуаром для воздуха и паров, из которого больной будет вдыхать и выдыхать (средняя емкость от 2 до 6 л); сосуда для натронной извести, необходимой при некоторых контурах для поглощения углекислого газа; промежуточной металлической детали, позволяющей вводить кислород или наркотические пары; соединительного патрубка, в котором находится регулирующий клапан для более или менее полного удаления газообразной смеси, находящейся в контуре; соединительного кольцеобразного патрубка для соединения контура с маской, наложенной на лицо больного или с эндотрахеальной трубкой.
Распределяющий контур представлен на схеме 2 (рис. 16). Он является более комплексной системой с двумя клапанами (схема 3, рис. 16), которые должны создавать минимальное сопротивление и до минимума уменьшать мертвое пространство. В этих условиях кислород, насыщенный газом или наркотическими парами, циркулирует через аппарат в одном направлении, больной вдыхает через одну из трубок, а выдыхает через другую. Разумеется, аппарат снабжен также мешком, выдыхательным клапаном, одним или двумя испарителями, размещенными в контуре или вне его, и, наконец, сосудом с натронной известью, которая необходима при проведении наркоза методом, названным «закрытый контур».

  1. В нашей стране принята окраска баллонов: для кислорода—голубая, дня закиси азота — серая. — Прим. ред.

Контуры наркозного аппарата
Рис. 16. Контуры наркозного аппарата.

 

МЕТОДЫ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
В зависимости от количества газонаркотической смеси, оставшейся в аппарате от предыдущего выдоха, в зависимости от степени открытия или закрытия клапана выдоха можно проводить наркоз разными способами. В чистом виде удалось разработать несколько методов, которые назвали «наркозными контурами». Классификация этих контуров основывается на более или менее высокой степени вдыхания кислорода при наркозе или степени сохранения выдыхаемых и вновь вдыхаемых больным газов.
Открытая система. Она характеризуется полным выведением выдыхаемого газа в атмосферу. Эта система может быть достигнута двумя способами:

  1. наркоз осуществляется вдыханием наркотического вещества с атмосферным воздухом. Его более пли менее легко осуществить при помощи простого компресса, на который падают, например, капли эфира. Мертвое пространство и сопротивление при этом минимальны;
  2. наркоз осуществляется при помощи аппарата с открывающимся в одну сторону клапаном, например клапан Ruben. Этот клапан, который направляет весь выдох в атмосферу, должен быть установлен как можно ближе ко рту. Такой метод имеет большое преимущество и особенно показан для проведения наркоза у детей.

Полуоткрытый и полузакрытый контуры. При применении этих систем незначительная часть выдыхаемого газа остается в системе.
Использование Т-образного приспособления Ауге также создает полуоткрытый контур. Оно представляет собой простой патрубок с тремя разветвлениями, одно из которых подсоединено к больному, а второе — к баллону с газом. Сопротивление при этом почти не ощутимо и очень ограниченно.
Система Magill, или Watters,— система вдоха и частичного возврата выдоха — позволяет в зависимости от количества вводимого газа и от степени открытия клапана производить вентиляцию больного по полуоткрытому (от 6 до 8 л/мии~‘) или полузакрытому (от 2 до 4 л/мин-1) контуру. В первом и особенно во втором случае необходима натронная известь.
Закрытый контур характеризуется полным сохранением выдыхаемого газа с повторным его вдыханием больным после поглощения углекислого газа натронной известью. Этот метод в настоящее время почти не применяется. Его единственное преимущество заключается в том, что он позволяет уменьшить расход анестетика и изолировать окружающую среду в операционной от попадания выдыхаемой газовой смеси, в частности от взрывоопасных смесей (эфира с кислородом, циклопропаном).
АНЕСТЕТИКИ ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ
Все общие газообразные и летучие анестетики угнетают центральную нервную систему. С увеличением концентрации препарата в мозговой ткани происходят нисходящий паралич осевого цилиндра, которым и объясняются описанные Gvedel признаки и стадии наркоза. Они особенно четко разграничены при наркозе эфиром. Эти важные для анестезиолога признаки позволяют выделить ряд характерных стадий.
Первая стадия — стадия анальгезии (от начала наркоза до потери сознания):

  1. больной в сознании;
  2. чувство боли уменьшается и исчезает;
  3. АД повышено, пульс учащен;
  4. рефлексы не угнетены.

Вторая стадия — стадия возбуждения (от потери сознания до нарушения регуляции вентиляции и артериального давления):

  1. больной без сознания;
  2. часто возбужден, кричит, бредит;
  3. дыхание неравномерное, кашель, спазмы;
  4. АД высокое, пульс учащен;
  5. рефлексы сохранены.

Третья стадия — хирургическая. В зависимости от глубины наркоза в этой стадии выделяют четыре уровня. При переходе от одного уровня к другому видно, как постепенно исчезают глотательные пальцебральные, корнеальные и другие рефлексы, фиксируются глазные яблоки, нормализуются, а затем и расширяются зрачки, наступает расслабление мышц, дыхание не нарушено, угнетается вторично, пульс значительно учащается, а АД снижается.
Четвертая стадия — агональная стадия. В этой стадии происходит остановка дыхания, затем вторично развивается коллапс вследствие расстройства кровообращения и наступает остановка сердца. Срочное применение искусственной вентиляции легких сразу же после остановки дыхания часто позволяет избежать летального исхода. Главными наблюдающимися при этом признаками являются следующие: подвижность глазных яблок и степень расширения зрачков; характер дыхания; частота сокращений сердца и уровень артериального давления, которые надо контролировать каждые 5 мин.
Летучие анестетики. В настоящее время многие из них полностью забыты. В то же время другие, недавно внедренные в клинику, наоборот, очень широко применяются в качестве единственного наркотического средства или как дополнение к наркозу и анальгезии, достигнутой посредством препаратов, введенных внутривенно (табл. 5, 6). В табл. 6 представлены основные характеристики летучих анестетиков, применяемых в наши дни.
Газообразные анестетики. В табл. 5 обобщены основные фармакологические свойства и данные клинического применения закиси азота и циклопропана, хотя последний применяется мало.

 

Фармакологические данные

Препарат

Положительные эффекты

Побочные эффекты (неполезные или нежелательные)

клиническое применение

Гидроморфин (дилодид)

Вызывает анальгезию в 4 раза более выраженную, чем морфина гидрохлорид

Токсичность больше, чем у морфина гидрохлорида, фармакологический эффект такой же

Обычная доза 2 мг — подкожно или внутримышечно

Морфина гидрохлорид — алкалоид опия, дериват фенантрена. Внедрен в клинику Claude Bernard и Lorenzo Bruno

Центральный анальгетик (повышение порога болевых восприятий); более эффективен перед нанесением болевого раздражения. Анальгетическое действие и его длительность пропорциональны дозе. Обладает седативным снотворным действием, при отсутствии стимуляции вызывает эйфорию. Снижает обмен веществ и общее возбуждение (иногда)

Вызывает центральное угнетение дыхания (брадипиоэ, снижение амплитуды и объема сердца в минуту, апноэ), депрессию кашлевого рефлекса, сужение бронхов (противопоказан при бронхиальной астме), тошноту, рвоту, стимуляцию, затем атонию кишок, сужение зрачков, брадикардию, умеренно снижает давление, угнетает функцию печени. Проходит через плацентарный барьер (угнетающее действие на новорожденного), возможно привыкание

Выпускается в ампулах в дозе 10 мг. Обычная доза для взрослых 0,005—0,015 г —подкожно или внутримышечно. Значительное ускорение эффекта отмечается при внутримышечном введении (от 30 до 40 мни). Длительность действия 4- 6 г

Пантопон (омнопон) представляет собой водный раствор алкалоида опия (50 % морфина гидрохлорида)

Обладает сильным анальгетическим и выраженным седативным действием

Вызывает выраженное угнетение дыхания, рвоту, оказывает незначительное действие на пищевой канал

Обычная доза 0,02 г — подкожно или внутримышечно. Детям противопоказан

Петидин, долозал, пиридозал, демерол.
Синтезирован Cisler и Schaumann в 1939 г.

Является центральным анальгетиком, оказывает седативное (не постоянное, чаще всего у детей), снотворное, сильное спазматическое, антихолинергнческое, атрошжоподобное (уменьшает секрецию, расширяет зрачки) действие

Освобождает гистамин, вызывает тахикардию, падение давления (возможен коллапс), тошноту, рвоту (довольно редко), повышение тонуса желчных путей. Оказывает центральное угнетение дыхания (менее выраженное, чем у морфина гидрохлорида)

Выпускается в ампулах по 2 мл— 100 шт. Обычная доза 50—100 мг за 45 мин до операции. Возможно медленное внутривенное введение разведенного раствора

1

Фармакологические данные

Препарат

Положительные эффекты

Побочные аффекты (неполезные или нежелательные)

Клиническое применение

 

 

 

 

Спазмалгин (сочетание пантопона 0,01 г и папаверина гидрохлорида 0,02 г)

Оказывает анальгетическое, спазматическое, коронарорасшнряющее действие

Вызывает угнетение дыхания, рвоту (не часто)

Выпускается в ампулах. Вводится по 1—2 мм подкожно или внутримышечно за 3 ч до операции

Фентаиил (R 4263) описан Jansen в 1965 г., является производным фенилпиперидинового ряда

Анальгетическое морфциомиметическое действие в 100 раз сильнее, чем у морфина гидрохлорида, действие быстрое, но довольно короткое

Вызывает сонливость с возможным переходом в сон, выраженное нарушение дыхания, брадикардию, гипотензию. Может приводить к спазму глотки, Приводит к снижению основного обмена и вызывает гипотермию. Большие дозы вызывают ригидность мышц, затрудняющих искусственную вентиляцию

Выпускается в ампулах по 10 мл, ампула содержит 0,5 мг препарата. Можно применять для индукции в дозе от 0,2 до 0,4 мг. Поддерживающая доза при анестезии 0,05—0,1 мг каждые 20 мин, В сочетании с дроперидолом эффект увеличивается вдвое. Его применение позволяет уменьшить дозы других препаратов, применяемых в комбинации с иим

Препарат

Фармакологические данные


Клиническое применение

 

Алкалоиды белладонны

 

Атропина сульфат (тропат-тропина)

Обладает антихолинергическим эффектом: уменьшает секрецию бронхиальных, слезных, слюнных и потовых желез, оказывает спазмолитическое действие на бронхиолы, пищевой канал, расширяет зрачки, увеличивает внутриглазное давление (противопоказан при глаукоме), вызывает тахикардию, умеренное расширение сосудов. Оказывает центральное стимулирующее действие: вызывает незначительное увеличение частоты и ритма дыхания, в небольших дозах возможны явления возбуждения, галлюцинации, страха
Анальгетики

Выпускается в ампулах по 1 мл. Доза — 0,25; 0,5 и 1 мг. Обычная доза — 0,5 н 0,75 мг для взрослых при внутримышечном введении Подкожно вводят за 45 мин до операции или при внутривенном введении— за несколько минут

Декстроморамид (ппрроламидол), пальфиум, описан Janssen в 1956 г.

Очень сильный анальгетик (сильное действие при 5— 10 мг, продолжительностью 3 ч). Сильный депрессор дыхания, вызывает брадипноэ с увеличением амплитуды, затем апноэ, является хорошо управляемым налорфином. Не обладает наркотическим свойством, вызывает тошноту, головокружение. Не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему

Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 5 мг. Для инъекции разводится '/г— 1 мг. Показания, как и для петидина, эффективность более выражена. Строго необходимо наличие средств для искусственной вентнляции легких

Пентазоцин (фортрал), серия бензазоцинов — 1959. Противоморфинного синтеза

Анальгетик центрального действия (эффект наступает через 2—3 мин, длительность — 3 ч). Обладает заметным седативным, слабо выраженным действием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Иногда вызывает тошноту, рвоту, галлюцинации и судороги только при очень большой дозе. Оказывает слабое нейровегетативное действие
Должен вводиться медленно, чтобы ограничить угнетение сердечно-сосудистой деятельности. Угнетение дыхания легко устраняется налорфином

Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 30 мг вещества. Доза для взрослых 30—120 мг раствора внутривенно в зависимости от показаний

Петидин (долозал)

 

В ходе вмешательства петидин разводят в 10—20 мл и вводят внутривенно в дозе 10—20 мг, может обеспечить необходимую составляющую анальгезии. Сочетается со всеми средствами для наркоза, нейролептиками (особенно дистазином), гидергнном

Феноперидин (R-
1406 — производный пиперидина, описан Janssen в 1959 г.

Является сильным анальгетиком. Эффект немедленный (2—4 мин), длительность небольшая (30 мин). Отчетливо выражены седативные действия. Оказывает легкое нейролептическое, холлнергическое действие (брадикардия), Выраженное угнетение центра дыхания и кашля (брадипноэ или апноэ в зависимости от дозы). Слабое или отсутствие влияния на сердечно-сосудистую систему. Вызывает тошноту, головокружение, покраснение лица

Выпускается во флаконах в дозе 10 мг активного вещества. Средняя доза для нейролептанальгезии — 4—10 мг для взрослых. Вводится повторными инъекциями внутривенно или с перфузией. Обычно сочетается с галоперидолом и особенно с дро' перидолом

Галоперидол (R-1625), серия бутирофенона, описан в 1959 г.

Нейролептики и транквилизаторы
Оказывает общее психолитическое (психическое безразличие, успокаивающее при страхе, седативное), слабое спмпатолитнческое, потенцирующее действие. Обладает противорвотным и пирогенным действием, понижает температуру. При высоких дозах проявляется гипертензия или экстрапмрамидная дистония

Выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 5 мг препарата. Предложен De Castro и Mundeler для осуществления нейролептаиальгезиц в сочетании с феноперидином или фентаннлом

Галоанизон, флюанизон
(седаланд)

Обладает свойствами, подобными галоперидолу, снль но выраженным гипнотическим действием

Выпускается в ампулах по 4 мл, содержащих по 20 мг препарата. Применяется в сочетании с декстроморамндом для получения анестезии «ночного сторожа» (Р. Deligne)

Название

Фармакологические данные

Клинические данные

 

 

 

Гидроксизин (атаракс) — производный пиперазина

Обладает антигистамннным, антиплазматическим, протнвосудорожным, местноанестезирующим, успокаивающим, потенцирующим действием

Выпускается в драже по 25 г, в 2 % сиропе по 100 мг, в ампулах для инъекций—по 200 мг. Доза — от 100 до 200 мг внутримышечно в зависимости от того, применяется он отдельно или в сочетании

Диазепам (валиум) — производный диазепина

Обладает анкснолитическим, миорелакснческим, противосудорожным, психоседативным (состояние безразличия при достаточной дозе), снотворным, седативным (относительная анальгезия), потенцирующим действием

Выпускается в таблетках по 2; 5 и 10 мг, в свечах—по 10 мг, в сиропе (30 капель)— по 10 мг, в ампулах—по 10 мг. Перед операцией применяется в таблетках по 5—10 мг или в инъекции внутримышечно за 1 час по 10—20 мг

Диэтазип (дипаркол) — производный гаратиазина, открыт в 1947 г. Знедрен в клинику Н. Laborit и P. Huguenard в 1950 г.

Обладает снотворным («сумеречное состояние»), анальгетическим, спазмолитическим, миорелакснческим (болезнь Паркинсона), противорвотным, слабым антигистаминным, значительным антихолинергическнм (предупреждает спазмы вагального происхождения) действием. Вызывает небольшую тахикардию, умеренную гипотензию, раздражение сосудов и тканей

Выпускается в драже по 0,05 и 0,25 г, в ампулах — по 0,25 г. Внутривенное введение вызывает раздражение. Обычно применяется внутривенное медленное введение в сочетании с петндином

Дроперидол (дегндро5ензперидол, дрорептан)

Обладает основными признаками бутпрофенонов, оказывает слабое вазоплегическое и слабое гипнотическое действие

Выпускается во флаконах по 10 мл, содержащих по 50 мг вещества. Обычная доза— 10—40 мг в зависимости от длительности операции в сочетании с центральным анальгетиком

Левомепромазии (нозинан) описан в 1953 г.

Свойства подобны хлорпромазину, анальгетическое действие и антигистаминный эффект более отчетливо выражены

Сочетание с центральным анальгетиком, особенно декстроморамидом (нозинан 25 мг+пальфпум 10 мг), позволяет получить атаральгезию или наркоатаральгезию (виадрил или гемнневрнн+нозинан+пальфиум+миореэолютив)

 

 

 

Мепробамат (эканил, прокальмадиол) — производный пропанедиола

Обладает анксиолитическим, противосудорожным действием, является индуктором сна, уменьшает мышечный тонус, усиливает наркотический и анальгетнческий эффект

Выпускается в таблетках по 400 мг, в свечах—по 200 и 400 мг, в ампулах —по 400 мг. Применяется внутримышечно от 400 до 600 мг отдельно или в сочетании

Прометазин (фенерган) — производный днбензопаратиозина, открыт Halperu в 1945 г. Внедрен в анестезиологическую практику Н. Laborit в 1948 г.

Обладает антигистаминным, противоанафилактическим, выраженным снотворным (сон иногда сопровождается возбуждением, бредом), местноанестезирующим, умеренно анальгетическим, жаропонижающим, слабым парасимпатолитическим действием, уменьшает проницаемость капилляров (противошоковое действие), потенцирует средства для наркоза и анальгетики, вызывает дезориентацию у лиц пожилого возраста, головокружение, головную боль

Выпускается в ампулах по 2 мл в дозе 0,05 г, в драже —по 0,025 г, в сиропе — по 1 мг/мл, в свечах — по 0,05 г. Эффективная доза для взрослых—1—2 мг/кг. Обычно применяется внутримышечно за 40 мин до операции в сочетании с другими средствами

Скополамина гидробромид (тропат-скопнна)

Оказывает антихолинергическое и центральное действие, идентичен с атропина сульфатом, успокаивает, способствует амнезии, индукции сна

Выпускается в ампулах по 1 мл (1 мл содержит 0,125 мг). Доза для взрослых — 0,3—0,5 мг подкожно или внутримышечно за 45 мин до операции (дозу для детей подбирают индивидуально)

Хлордиазепоксид (либриум) — производный дназепина

Обладает аикснолитнческнм (состояние тревоги, раздражения, функциональные расстройства), миорелакснческим, слабым антигистаминным, потенцирующим, слабым снотворным действием

Выпускается в капсулах по 0,1 мг. Доза для взрослых — 20—40 мг

Хлорпромазин (ларгактил) описан Н Laborit н P. Huguenard в 1950 г.

Является адренолитиком, ганглиоплегиком. Угнетает ретикулярную формацию (депрессия коры, безразличие, сумеречное состояние), обладает психоседатнвным п

Вначале применялся в сочетании с петидпном и прометазнном (долозал, фенерган, ларгактил, коктейль М, в следующей дози-

Название

Фармакологические данные

Клниичсскме данные

Основной дериват пара-
тиазина

анальгетическим действием. Снижает основной обмен, температуру тела. Вызывает мнорелаксацню, реполярпзацию мембран, умеренное нарушение дыхания, тахикардию и гипотензию через вагоплегиго, усиливает действие средств для наркоза, анальгетиков и релаксантов, окапывает синергическое действие с другими нейролептиками (усиление эффекта)

ровке аминазина — 50 мг, прометазина — 50 мг, петидина — 100 мг), для получения «нейроплегии» или искусственной гибернации (нейроплегия+охлаждение). В настоящее время часто применяется для получения «нейровегетативного отключения»

Хлорпротиксен (тарактан) — производный тиксантена

Обладает всеми основными свойствами аминазина, окаяывает выраженное седатнвное и успокаивающее действие. Является парасимпато- и симпатолитиком, расширяет сосуды (гипотензия), тахикардия менее выражена. Частичный антагонист депрессии дыхания, вызванного морфиномиметиками

Выпускается в ампулах по 30 мг. Применяется для премеднкацип, но главным образом после операции в сочетании с декстраморамидом нлн феноперидином

Галотан (флюотан) открыт Raventos в 1956 г. Представляет собой прозрачную жидкость со сладковатым запахом. Натронной известью не изменяется, не взрывоопасен

Летучиг анестетики Является снльньин анестетиком и слабым анальгетиком, вызывает браднкардию, аритмию (в сочетании с адреналина гидрохлоридом возможна фибрилляция), периферическое расширение сосудов, снижение сердечного выброса (не всегда), гипотензию (слабо выражена). Действует на дыхание: увеличивает частоту дыхания с последующим уменьшением объема вентиляции (в минуту), расширяет бронхи, не влияет на секрецию бронхиальных желез. Угнетает ларингофарингеальный рефлекс; мнорелаксирующее действие и действие на другие органы выражено слабо, поскольку он применяется как дополняющий анестетик. Просыпание очень быстрое

Следует применять со специальным испари* телем (флюотек), в состав премедикации рекомендуется включать атропина сульфат, можно сочетать с закисью азота, кислородом, другими средствами для наркоза, анальгетиками, мышечными релаксантами (нейролептики применять с осторожностью). Введение в наркоз приятное, быстрое, в течение 1 мин (в норме от 3 до 5 %)• В практике широко применяется, особенно у детей. Противопоказан при заболеваниях печени, сердечной декомпенсации

Дивинил эфир, или дивинил оксид (винетен), открыт Leake и Chen в 1930 г. Представляет собой бесцветную жидкость с неприятным запахом. Взрывоопасна; разлагается на воздухе

Обладает слабым анестезирующим и симпатомиметическпм действием (тахикардия без изменения давления).

Оказывает небольшое влияние на дыхание (стимулирует дыхание в начале наркоза), изменяет секрецию бронхиальных желез, Пробуждение быстрое. Возможны аритмия, гиперсаливация, острое поражение печени, редкие судороги во время индукции

При коротких вмешательствах применяется капельно на маску из марли, введение в наркоз быстрое. При более длительных операциях (экстракция зубов, репозиция отломков и т. д.) применяют специальный испаритель

 

 

 

Метоксифлуран (пентран) описан Von Poznak и Artusio в 1958— 1960 гг. Представляет собой прозрачную жидкость с резким фруктовым запахом. Очень стабильный даже в сочетании с натронной известью, не воспламеняется, не взрывоопасен, очень трудно испаряется

Является сильным анестетиком (наркоз и особенно анальгезия сильно выражены), оказывает действие на сердце и сосуды, подобное фторотану, но менее выраженное (аритмии менее часты), а также незначительное воздействие на другие органы, обладает отчетливо выраженным миорелаксическим действием. Степень угнетения дыхания прямо пропорциональна дозе, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, усиливает секрецию бронхиальных желез, быстро угнетает гортанно-глоточные рефлексы

При проведении премедикации вводят атропина сульфат. Применяют специальный испаритель. Возможно применение его для индукции наркоза, но лучше сочетать с внутривенной анестезией. Анестезия поддерживается концентрацией анестетика от 1 до 3 %. Возможно сочетание с закисью азота

Трихлорэтилеп, или трилен. Описан Е. Fischer в 1864 г. Представляет собой бесцветную жидкость с ароматическим запахом. Воспламеняется, малоустойчив

Является слабым анестетиком, сильным анальгетиком, обладает общими свойствами галогеносодержащих препаратов на систему кровообращения. Возможна брадикардия (часто тахикардия), гипотензия (при большой дозе), желудочковая аритмия (возникновение фибрилляции желудочков при сочетании с адреналина гидрохлоридом). Оказывает небольшое раздражающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей, стимулирует дыхание (дыхание частое, поверхностное). Нельзя применять с натронной известью (паралич тройничного нерва). Следует применять по открытой системе

Введение в наркоз плавное, без кашля после премедикации, содержащей атропин. Дает поверхностный наркоз в сочетании с хорошей анальгезией для коротких вмешательств. Может применяться в сочетании с закисью азота, кислородом, снотворными средствами.
Применяется в стоматологии, отоларингологии, педиатрии, акушерстве (обезболивание родов), пластической хирургии

Название

Фармакологические данные

Клинические данные

Энфлюран (этран). Описан Dobkin в 1968 г. Представляет собой прозрачную жидкость, немного со сладковатым запахом. Не вызывает возбуждения, не взрывоопасен и не воспламеняется в концентрации менее 4 %

Хороший анестетик, слабый анальгетик (б 2 раза слабее галотана). Вызывает относительную слабость показателей кровеносной системы, при индукции наблюдается тахикардия и гипотензия, увеличивает частоту дыхания, уменьшает дыхательный объем. Гортанные и глоточные рефлексы угнетает медленно. Выведение из сна быстрее, но бывает послеоперационное возбуждение. Выводится исключительно через легкие

Премедикация с атропином. Необходимо применение специального испарителя. Применяют для индукции наркоза, но лучше сочетать с внутривенной анестезией. Анестезия поддерживается концентрацией анестетика от 1 до 3 %, возможно сочетание с закисью азота

Эфир для наркоза открыт Horace Wells в 1842 г. Представляет собой бесцветную жидкость с раздражающим запахом Легко воспламеняется, в сочетании с кислородом взрывоопасен. Разлагается на воздухе и при свете (хранить в темных флаконах)

Является сильным анестетиком (наркоз, анальгезия, расслабление мускулатуры). Обладает симпатомиметическнм действием (адреналинсмия), вызывает тахикардию, поддерживает АД, угнетает миокард, функцию печени и почек. Стимулирует дыхательный центр до III стадии наркоза, затем угнетает. Увеличивает секрецию, вызывает кашель, спазмы, тошноту, рвоту. Проходит через плацентарный барьер.
Выделяется через легкие до 85 %, полностью выводится через 8 ч
Газовые анестетики

Введение в наркоз медленное, посленаркозный сон длительный. Возможно применение при открытом, полуоткрытом и закрытом контурах. Дают его после премедикации атропина сульфатом и внутривенного вводного наркоза в сочетании с закисью азота и кислородом.
Рекомендуется избегать сочетания с нейролептиками или сильными препаратами курареподобного действия

Закись азота (N20). Открыта в 1977 г. Представляет собой бесцветный устойчивый газ со сладковатым вкусом. Не вызывает раздражения.

Является слабым анестетиком, но очень сильным анальгетиком. Безвреден для многих клеток организма, тератогенное действие сомнительно.
Вредные воздействия могут быть только в результате гипоксии при его самостоятельном применении. Насыщение и выведение очень быстрое—в течение 2—4

Применяется самостоятельно прн кратковременных вмешательствах. Индукция или чистой закисью азота (сейчас не применяется), или с 15% кислородом. Для поддержания наркоза используют 75—80 % закиси азота и 25—20 % кислорода, В соче-

Очень летучий, не воспламеняется

мин. Может сочетаться с кислородом и со всеми ингаляционными и неингаляционными анестетиками, с анальгетиками и нейролептиками

танин с кислородом может применяться при всех видах внутривенной или ингаляционной анестезии (50—60 % закиси азота и 50—40 % кислорода, или 5—6 л закиси азота и 5—4 л кислорода)

Циклопропан (С3Н6) открыт Waters в 1933 г. Представляет собой бесцветный газ. Не вызывает раздражения, Легко воспламеняется, очень взрывоопасен в сочетании с воздухом, закисью азота и кислородом во всех концентрациях

Сильный анестетик, Оказывает угнетающее действие на дыхательный центр (дыхание частое, поверхностное), суживает бронхи, вызывает брадикардию (аритмию, фибрилляцию желудочков), незначительно влияет на другие функции организма, за исключением функции почек (угнетена). Насыщение и выведение — в течение 10 мин

Применяется в сочетании с кислородом или кислородом и закисью азота, премедшсация включает атропина сульфат. Возможно сочетание с релаксантами. Используют закрытый или полузакрытый контур. Техника введения в наркоз: подают вначале кислород — 1 мл/мин и циклопропан — 250 л/мин, увеличивая его концентрацию в течение 3—4 мнн до 500 мл/мин, затем поддерживают приблизительно 20 % концентрацию циклопропана. Постоянно наблюдают за пульсом и артериальным давлением

Гидроксидин (виадрил,
предион) описан Seyle в 1941 г., Laubach-P'an в 1954 г. Производный водорастворимых стероидов. Представляет собой белый кристаллический порошок, выпускаемый во флаконах по 0,5 г, растворимый в физиологическом растворе pH щелочная 8,5 (раздражающее действие на вены)

Оказывает сильное наркотическое действие (латентный период от 5 до 10 мин в зависимости от способа введения), угнетает дыхание, мало или совсем не рассасывается в мышцах. Оказывает гипотензивное действие при больших дозах или при сочетании с некоторыми препаратами. Вызывает брадикардия). Усиливает действие барбитуратов, анальгетиков, нейролептиков, релаксантов (угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности), вызывает венозный спазм и местный венозный тромбоз. Не оказывает эффекта на паренхиматозные органы. Медленно проникает через плацентарный барьер

Применяется как основной анестетик путем одноразовой инъекции или с перфузией. Является наркотическим средством для индукции. Желательна премеднкация с атропина сульфатом. Обычные дозировки: при однократном введении—12—15 мг/кг в 10 % растворе; при перфузии — 1 г в 250 мл раствора или 4 % растворе. Однократная доза при таком применении обеспечивает наркоз приблизительно в течение 1 ч. Предупреждение осложнений со стороны вен осуществляется введением новокаина или перфузией с изотоническим раствором. Возможное сочетание: анальгетики, нейролептики. При применении релаксан-

Продолжение табл. 6


Название

Фармакологические данные

Клинические данные

 

 

тов уменьшают дозу. Относительные противопоказания: кратковременные вмешательства (менее 45 мин)

Кетамин (кеталар) — производный фенциклидина. Представляет собой белый порошок

Является сильным средством для наркоза, оказывает выраженное снотворное, иногда галлюцинаторное, небольшое нейровегетативное, относительное анальгетическое действие. Рефлексы сохраняются, вызывает небольшое расслабление мышц, повышение давления, тахикардию, угнетение дыхания. Просыпание беспокойное (галлюцинации)

Выпускается в 1 и 5 % растворе, содержащем 10 и 50 мг/мл. Применяется внутримышечно, чаще внутривенно. Дозировка: 1—4 мг/кг внутривенно, 3—7 мг/кг внутримышечно. Введение медленное. Потеря сознания наступает через 30—60 с при внутривенном введении. Средняя продолжительность действия— 10—12 мин. Возможно повторное введение. Премеднкация показана для предотвращения нарушения просыпания. Более показан у детей, чем у взрослых

Натрия оксибутират (\-ОН) описан Н. Laborit в 1960 г. Является натриевой солью у-окснмасляной кислоты
Метогекситаль (брнеталь) описан Stoelting в 1957 г. Производный барбитуровой кислоты, содержит кислород

Оказывает сильный наркотический эффект после латентного периода от 5 до 10 мин, Длительность действия 1—5 ч без остаточной сонливости. Возможно отсутствие или слабое анальгетическое действие, снижение мышечной активности. Действует на дыхание (брадипноэ с повышением амплитуды), сердечно-сосудистую систему (брадикардия без изменения давления или гипертензия), оказывает противосудорожное действие (иногда клонические судороги —эпнлептогенные). Проникает через плацентарный барьер, но толерантность плода к нему хорошая. Токсичность очень слабая, совместим со всеми препаратами, применяемыми в анестезиологии
Наркотическое действие более выражено, продолжительность действия более короткая, выведение быстрое. Оказывает угнетающее действие на дыхание, сердечно-сосудистую систему, параспмпатомиметнческое действие менее выражено (при 1 % растворе). Иногда явления центрального возбуждения

Выпускается в ампулах по 10 мл, содержащих по 2 г Y-OH. Премедикация атропина сульфатом необходима. Обычные дозы для взрослых: 4—6 г в сочетании с 0,1 или 0,15 г барбитуратов (профилактика клонических судорог). Повторное введение возможно после первых признаков пробуждения. Обычно сочетается с нейролептиками и анальгетиками. Показания: довольно длительные операции в акушерской практике (кессарево сечение), недостаточность дыхания, шок, при ожирении. Следует избегать применения алкоголикам, гипертоникам
Применяется в 1 % растворе (от 50 до 120 мг). Показан для кратковременных вмешательств (в зубной хирургии, оториноларингологии, амбулаторной практике и т, д.)

 

 

 

 

Анестетики

 

Альфадион (альфатезин) описан Child в 1971 г. Представляет собой сочетание двух стероидных препаратов (альфаксалона и альфадолона), растворенных в полиоксиэтнлене — бесцветная липкая жидкость с нейтральной pH

Быстродействующий анестетик без анальгезии. При введении вызывает; выраженную депрессию дыхания, тахикардию, гипотензию тем более выраженную, чем выше артериальное давление, легкое расслабление мускулатуры Наблюдается освобождение гистамина, иногда мидриаз с последующим миозом. При однократном введении просыпание очень быстрое — через 8—12 мин

Выпускается в ампулах по 5 мл, содержащих по 60 мг активного вещества (45 мг препарата и 15 мг других веществ). Премедикацию проводят с ваголитлками и транквилизаторами. Предварительно перед индукцией внутривенно вливают жидкость. Доза для индукции — 0,1 мл/кг, для поддержания— 0,1 мл/кг/ч с перфузией, Возможно сочетание с анальгетиками и релаксантами. Противопоказания: в акушерстве, гипертензия, выраженные нарушения печени, астма, хроническое легочное сердце

Пропанидид (эпонтол) — прозрачная жидкость, достаточно вязкая

Обладает быстрым и выраженным гипнотическим действием, небольшим анальгетическим действием. Действие на дыхание (немедленная гиповентиляция, следующая за кратковременной гипервентиляцией), сердечнососудистую систему (тахикардия, снижение артериального давления на 20 %, иногда более значительное, но подъем давления быстрый). Никакого другого заметного органического действия не вызывает. Выведение очень быстрое с полным просыпанием в течение менее чем 10 мин. Удовлетворительная толерантность вен

Выпускается в ампулах по 10—20 мл в виде 5 и 25 % раствора, содержит 500 мг вещества. Премеднкация часто не производится, так как препарат применяется при очень коротких оперативных вмешательствах н в амбулаторной практике. Доза для взрослых — 5—10 мг/кг в зависимости от возраста и общего состояния. Инъекция должна производиться быстро. Длительность действия — 3—5 мин. Возможно повторное введение. Сочетается с закисью азота и кислородом. Возможно осторожное сочетание с миорелаксантами короткого типа действия и анальгетиками

Тиопентал-натрий (пен-
тобарбиутал, пентотал, несдонал) описан Lundy в 1934 г., является производным барбитуровой кислоты. Выпускается во флаконах по 0,5 н 1 г в форме порошка, разводится перед примененном дистиллированной водой до концентрации 5 % или 2,5 % раствора

Обладает сильным наркотическим действием (ЭЭГ) (никакого анальгетнческого действия), парасимпатомиметическим действием (кашель, спазм гортани, возможен спазм бронхов). Угнетает дыхание, апноэ при индукции. Вентиляция уменьшается. Выражено угнетение сердечно-сосудистой системы, умеренное снижение давления от 15 до 30 %, умеренная тахикардия. Не вызывает расслабления мышц. При нормальных клинических дозах действует на печень, почки, пищевой канал, проникает через плацентарный барьер. Возможна остаточная сонливость. Потенцируется нейролептиками и анальгетикам»

Однократную дозу при нормальной скорости кровообращения мозг поглощает в1 мин (индукция чрезвычайно быстрая). Затем перераспределяется в тканях, и наступает просыпание Следовательно, требуется повторение дозы или введение препарата капельно. Желательна премедикацня атропнна сульфатом. Применяется самостоятельно пли в сочетании с закисью азота путем однократного или повторного введения для очень кратковременных вмешательств. Более часто применяется для индукции перед ингаляционным наркозом или нейролептанальгезией. Может применяться в сочетании со многими препаратами, используемыми в анестезиологии. Не должен применяться у астматиков, гипотоников, аллергиков. Обычные клинические дозы для взрослых — 0,2—1 г в зависимости от сочетания

Название

Фармакологические данные

Клинические данные

Хлорэтиазол (геминейрин) описан Н. Laborit п P. Huguenard. Производный тиазола
Этомидат (карбоксилат амидозола) описан в 1971 г.

Оказывает выраженное гипнотическое, седативное, противосудорожное действие. Анальгетическое действие отсутствует. Не вызывает угнетения дыхания. Действие на сердечно-сосудистую систему очень умеренное, усиливает действие средств для наркоза
Быстродействующее средство для наркоза короткого действия. Вызывает (через 30 мин) сон, мышечную гипотонию, умеренное угнетение дыхания, небольшое изменение сердечно-сосудистой деятельности, боль по ходу вен. При однократной дозе — просыпание через 5— 8 мин

Выпускается во флаконах по 250 мл, перед употреблением содержимое перемешивается. Полезная доза — от 25 до 50 мг/кг. Вводится быстро с пнфузней. Длительность сна после такой дозы 20—30 мин. Возможно повторное введение, желательно в сочетании с анальгетиками Показания: акушерство, пожилой возраст Выпускается во флаконах по 10 мл, содержащих по 20 мг препарата, Дозировка — 0,25—40 мг/кг внутривенно медленно. В перфузии возможно сочетание с анальгетиками и релаксантами. Противопоказания: предшествующая эпилепсия, недостаточность печени и почек

Если общая анестезия с помощью неингаляционных средств чаще всего применяется во Франции, то в других странах важное место занимает ингаляционный наркоз в амбулаторной и малой хирургии, в детской хирургии, в качестве дополнительного анестетика после введения в наркоз внутривенными препаратами.
При всех методах общей анестезии чаще всего применяется закись азота. Она позволяет больному вдыхать смесь, обогащенную кислородом (от 35 до 50%), обеспечивая при этом свойственный ей анальгетический эффект. Кроме того, можно наблюдать за больным, который дышит в контуре, снабженном мешком, что позволяет быстро обнаружить и устранить любое нарушение дыхания.
Благодаря наркозным аппаратам появилась возможность производить вспомогательное дыхание или искусственную вентиляцию легких. Хотя на сегодняшний день ручная вентиляция более доступна, охотнее все-таки применяют респираторы.
ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ
Этот метод основан на струйном или капельном внутривенном введении анестетика. В течение длительного времени для этой цели в преобладающем большинстве случаев использовали барбитураты (эвипан пентогал), но, как мы уже указывали в разделе, касающемся общих положений об анестезии, последняя должна быть многокомпонентной. Это обусловило широкое применение в последнее время средств для наркоза, анальгетиков и нейролептиков.
В табл. 6 представлены основные средства, относящиеся к каждой из групп указанных препаратов. Приведем несколько примеров тех сочетаний, которые можно применить.
Обоснование применения неингаляционных анестетиков
Мы уже указывали на основные положения об анестезин, название основных методов ее проведения, применяемых в настоящее время. Сочетание тех или иных средств для получения наркотических «смесей» основывается на следующих принципах: наркотические средства, вызывающие только потерю сознания, должны дополняться, как минимум, средством с центральным анальгетическим действием, за исключением очень кратковременных анестезий при простых вмешательствах, где применяются средства для наркоза короткого типа действия (пропанидид).

Например, самое простое сочетание:


По выбору анестезиолога в зависимости от объема и области операции это сочетание может быть дополнено в случае необходимости небольшими дозами летучего анестетика или релаксантами.
Но такое сочетание не является «защитой». Условия операции могут потребовать другого сочетания фармакологических средств для предотвращения реакций на агрессию. В указанном случае в наркотическую смесь включаются нейролептики и состав ее может быть следующим: наркотическое средство в небольшой дозе (пентобарбитал) + сильный анальгетик (феноперидин) + сильный нейролептик (дроперидол). Безусловно, имеется очень большое количество применяемых сочетаний, но со временем они изменяются в связи с появлением новых препаратов.
И, наконец, тот факт, что применение этих средств почти постоянно вызывает угнетение дыхания, заставил анестезиологов почти во всех случаях проводить интубацию трахеи и использовать автоматическую искусственную вентиляцию легких.



 
« Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости   Нервная система ребенка »