Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная терапия, анестезия и реанимация

Утопление - Неотложная терапия, анестезия и реанимация

Оглавление
Неотложная терапия, анестезия и реанимация
Физиологические основы дыхания
Недостаточность дыхания
Угрожающие нарушения дыхания
Кровообращение
Патофизиология кровообращения
Физиология гемостаза
Патология гемостаза
Водно-электролитиый баланс
Основные синдромы водно-электролитного баланса
Нарушения баланса калия
Кислотно-щелочное состояние внутренней среды
Госпитализм
Анестезия - сон
Анестезия - боль
Анестезия - предоперационное обследование
Общая анестезия
Ингаляционный и внутривенный наркоз
Кураризация
Местная анестезия
Спинно-мозговая анестезия
Побочные явления и осложнения общей анестезии
Меры безопасности при анестезии
Легочная реанимация
Оксигенотерапия, дыхательные аналептики
Катетеризация вен
Сердечная реанимация
Сильнодействующие сосудоактивные препараты
Наполнение сосудистого русла
Кровоостанавливающие средства
Поддержание водно-электролитного равновесия
Парентеральное питание
Внепочечное очищение
Замена крови путем трансфузии
Наблюдение за больными
Поднятие, транспортировка и обращение с ранеными или тяжелобольными
Ожоги
Отравления
Диабетическая кома
Острая недостаточность коркового вещества надпочечников
Астматический статус
Аспирационные пиевмопатии
Эмболии
Острый отек легких
Спонтанный пневмоторакс
Лечение осложнений, вызванных декомпрессией
Нарушения ритма сердца
Тампонада
Осложнения, связанные с применением антикоагулянтов
Кратковременная потеря сознания
Состояние возбуждения
Злокачественная гипертермия
Утопление
Повешение и удушение
Поражение электрическим током
Интоксикация при укусе животных
Словарь

Глава 43 УТОПЛЕНИЕ
В. Банзиллен (V. Bansitlon)
Утопление можно определить как «гидравлическое удушье» вследствие заполнения водой дыхательных путей в результате первичного утопления или вторичного — после обморока.
Имеется три причины утопления:

  1. В результате первичного погружения, или истинный тип утопления (вследствие упадка сил или неумения плавать).
  2. В результате первичного обморока во время купания с вторичным утоплением, которое можно наблюдать не только среди купающихся в открытых водоемах, но и в ванне или под душем *.
*Синкопальный тип утопления. — Прим. ред.

При этом учитываются различные механизмы:

  1. термодифференциальный (криошок), очевидно, самый частый, связан с расстройством вазомоторного равновесия в результате контакта разогретой кожи с холодной водой;
  2. травматический (вследствие эпигастрального, зрительного или полового шока или вследствие резкого изгиба и растяжения позвоночного столба при нырянии);
  3. аллергический, механизм которого остается неясным (сопровождается кожными реакциями типа крапивницы);
  4. рефлекторный (слизистого, гортанно-глоточного или носового происхождения).
  5. Осложнения после ныряния будут рассмотрены отдельно*.

*Различают еще асфиксический тип утопления. — Прим. ред.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Знакомство с патофизиологическими механизмами процесса позволяет лучше уяснить развивающиеся изменения, особенно со стороны легких, и назначить соответствующую терапию.

Нарушения при утоплении в пресной и морской воде
Рис. 50. Нарушения при утоплении в пресной и морской воде.

Необходимо различать две особые формы.

  1. Утопление без аспирации жидкости встречается у 10 % утопленных (Moddel). Оно наступает в результате чистого удушья, вызванного спазмом гортани или волевым апноэ. Диагноз не всегда очевидный.
  2. Утопление с аспирацией жидкости — кроме удушья, наступает ряд нарушений, являющихся результатом заполнения бронхов и альвеол жидкостью с последующими нарушениями вентиляции, гуморальными и сердечно-сосудистыми нарушениями.

Гуморальный синдром — это классические изменения, противоположные при аспирации пресной и гипертонической морской воды. На рис. 50 показаны сердечно-сосудистые и метаболические нарушения, вызванные этим механизмом. Практически эти данные, полученные в эксперименте на животных, действительны только при аспирации жидкости порядка 22 мл/кг. При этом обычно наблюдается сгущение крови, гипонатриемия и нормальное содержание калия. Метаболический ацидоз практически неизбежен.
Изменения в легких более значительны и более часты. Они вызывают продолжительную гипоксию во время пребывания в отделении реанимации. Эти изменения могут быть представлены схематически (схема 15, Moddel).
Таким образом, гипоксия в сочетании с метаболическим ацидозом является основным элементом утопления. Именно гипоксией объясняются развивающиеся сердечные и неврологические симптомы, поэтому на ее лечение нацеливаются основные усилия.
К особым случаям утопления относятся:

  1. утопление в бассейне (хлорированная вода вызывает острый отек легких раздражающего типа);

Схема 15. Изменения при утоплении в пресной и морской воде

  1. утопленный, извлеченный с большой глубины: на него, кроме всего, оказывает влияние давление и действие значительного переохлаждения;
  2. утопление при нырянии.

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Начальной фазой утопления является фаза удушья в результате нарушения деятельности сердца и дыхания. Мы ей не будем уделять большого внимания, так как она происходит на месте несчастного случая без присутствия врача и малоспецифична. Следует указать, что в этой фазе возможна регургитации содержимого желудка или рвота жидкостью, вызванная иногда постуральным дренажом.
Вопросы лечения в фазу госпитализации решаются не однозначно: у некоторых потерпевших сознание восстанавливается самостоятельно, у части потерпевших, которые не аспирировали жидкость, нормальное состояние восстанавливается без нарушений, другие поступают в больницу с явными клиническими проявлениями или с наличием различных вторичных тяжелых осложнений:

  1. нарушением регуляции тепла (вначале гипотермия с вторичной лихорадкой);
  2. неврологическими нарушениями (возбуждение, беспокойство, приступ судорог и тяжелая кома, признаки пирамидных нарушений и нарушений со стороны зрительных нервов);
  3. признаками нарушения деятельности сердца (экстрасистолы, ритм галопа, в исключительных случаях фибрилляция желудочков, признаки ишемии на ЭКГ);
  4. признаками нарушения дыхания (острый отек легких, резко выраженный или умеренный — рентгенологически оба легких покрыты мелкими пятнами с максимально расширенным корнем);
  5. поражением со стороны пищевого канала (растяжение желудка, рвота).

Биохимические исследования направлены на обнаружение гипоксемии, метаболического ацидоза, гемолиза, который бывает редко, но требует систематического выявления, сгущения крови, а также гипонатриемии и калиемии, которые часто бывают нормальными.
В течение госпитальной фазы, несмотря на лечение гипоксемии, преобладает синдром удушья (обратимый или необратимый). Она также может сопровождаться инфекционными осложнениями, и осложнениями со стороны легких, реже — сердца, почек.
Осложнения после утопления возникают редко.
ЛЕЧЕНИЕ
В воде и на суше, на месте происшествия. Нельзя терять ни одной секунды и по возможности раньше обеспечить ингаляцию «воздуха» с момента начала реанимации. Как только утопленника извлекли из воды на берег, сразу же необходимо восстановить свободную проходимость дыхательных путей с помощью постурального дренажа соответственно положению тела и классическим манипуляциям, описанным ранее, и немедленно начать проводить искусственную вентиляцию легких и наружный массаж сердца.
По мнению некоторых авторов, борьба с гипотермией не должна быть слишком интенсивной, как об этом говорилось, так как она снижает эффект неконтролируемой гипоксемии.
В этой фазе не следует применять кровопускание и введение лекарств.
В больнице. На этом этапе любой пострадавший должен находиться под внимательным клиническим, параклиническим и лабораторным наблюдением.
Основой лечения является:

  1. борьба с гипоксией, которая при легких формах заключается в насыщении кислородом с помощью маски или носового катетера, а при тяжелых формах — применением искусственной вентиляции легких, лучше с постоянным положительным давлением;
  2. борьба с ацидозом, которую проводят путем немедленного систематического введения раствора натрия гидрокарбоната или ТНАМ. Дозу устанавливают после исследования крови;
  3. восстановление водно-электролитного равновесия зависит от клинических, биохимических и гемодинамических данных, а также от сердечно-легочной реанимации.

Обычно проводят еще и такие мероприятия, как:

  1. введение желудочного зонда и эвакуация содержимого желудка;
  2. систематическая антибиотикотерапия для предупреждения воспалительных осложнений легких;
  3. применение кортикоидов для воздействия на воспалительные процессы бронхов и альвеол.

Кроме перечисленных, были предложены и другие терапевтические меры:

  1. гипербарическая оксигенотерапия с целью улучшения лечения мозговых последствий после длительной остановки кровообращения или для борьбы с гипоксемией в случае некупируемого отека;
  2. кровопускание или замена крови были предложены в некоторых случаях с массивным гемолизом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Утопление всегда является несчастным случаем, опасность которого (во Франции 3000 смертельных случаев в год) проявляется сразу или в дальнейшем в связи с развитием гипоксемии, лечение которой довольно сложно.



 
« Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости   Нервная система ребенка »