Начало >> Статьи >> Архивы >> Неотложная терапия, анестезия и реанимация

Водно-электролитиый баланс - Неотложная терапия, анестезия и реанимация

Оглавление
Неотложная терапия, анестезия и реанимация
Физиологические основы дыхания
Недостаточность дыхания
Угрожающие нарушения дыхания
Кровообращение
Патофизиология кровообращения
Физиология гемостаза
Патология гемостаза
Водно-электролитиый баланс
Основные синдромы водно-электролитного баланса
Нарушения баланса калия
Кислотно-щелочное состояние внутренней среды
Госпитализм
Анестезия - сон
Анестезия - боль
Анестезия - предоперационное обследование
Общая анестезия
Ингаляционный и внутривенный наркоз
Кураризация
Местная анестезия
Спинно-мозговая анестезия
Побочные явления и осложнения общей анестезии
Меры безопасности при анестезии
Легочная реанимация
Оксигенотерапия, дыхательные аналептики
Катетеризация вен
Сердечная реанимация
Сильнодействующие сосудоактивные препараты
Наполнение сосудистого русла
Кровоостанавливающие средства
Поддержание водно-электролитного равновесия
Парентеральное питание
Внепочечное очищение
Замена крови путем трансфузии
Наблюдение за больными
Поднятие, транспортировка и обращение с ранеными или тяжелобольными
Ожоги
Отравления
Диабетическая кома
Острая недостаточность коркового вещества надпочечников
Астматический статус
Аспирационные пиевмопатии
Эмболии
Острый отек легких
Спонтанный пневмоторакс
Лечение осложнений, вызванных декомпрессией
Нарушения ритма сердца
Тампонада
Осложнения, связанные с применением антикоагулянтов
Кратковременная потеря сознания
Состояние возбуждения
Злокачественная гипертермия
Утопление
Повешение и удушение
Поражение электрическим током
Интоксикация при укусе животных
Словарь

Глава 4
ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ БАЛАНС Ф. Геан, Ж. Франсуа (F. Gouin, G. Francois)
Водно-электролитный баланс организма является результатом постоянного обмена двух типов: один происходит между организмом и окружающей средой, другой — внутри самого организма между клетками и внеклеточной средой. Для того чтобы были понятны водно-электролитные нарушения и методы их коррекции, необходимо ознакомиться с некоторыми основными понятиями.
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
СЕКТОРЫ
Изучение распределения воды и электролитов основывается на принципах разведения. Полученные при этом результаты соответствуют «пространствам диффузии», или секторам.
Таблица 2. Электролиты плазмы

Определяют внеклеточную среду, состоящую из плазмы, интерстициальной и трансцеллюлярной жидкости, и клеточную среду, состоящую из клеток настолько разных, что понятие концентрации представляет собой лишь среднее значение, часто далекое от реальных цифр (табл. I, 2, 3).
Таблица 1. Основные показатели водно-электролитного баланса организма

В практике общую электролитемию можно определить удельным сопротивлением (7Шсм2/см) или по приблизительной формуле: (Na++10)X2.
НЕРАВНОМЕРНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВОДЫ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ
Оно особенно ярко выражено у калия (К+), который находится главным образом внутри клеток, и натрия (Na+), располагающегося преимущественно во внеклеточном секторе.
Несмотря на это, осмотическое давление внеклеточной (ВЖ) и внутриклеточной (интерстициальной) жидкости (КЖ) близки друг
Таблица 3. Внеклеточная вода и электролиты (взрослый массой тела 70 кг)

другу, и любое их изменение вызывает движение воды из одного сектора в другой.
Это неравномерное распределение воды и электролитов необходимо для жизни. Роль, которую играют ионы К+ и Na+ и вода в биофизических процессах, очень значительна. Особенно важными являются поддержание объема и работа возбудимых систем.
Такое неравномерное распределение поддерживается непрерывным движением между ВЖ и КЖ, которое является результатом или пассивной передачи (прямое влияние физических сил, действующих на ионы), или активной передачи, требующей затраты энергии. Самая главная из этих активных передач — постоянное выделение ионов Na+ за пределы клетки (натриевый насос).
ПОНЯТИЕ ОБ ОБМЕННОЙ ЧАСТИ ВОДЫ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ
Необходимо помнить, что лишь одна часть воды и электролитов участвует в обмене, а из 43 % общего натрия организма, сконцентрированного в костях, только 3/ю его обмениваются. Остальная часть относится к костным структурам.
ВОДНЫЙ БАЛАНС ОРГАНИЗМА
В организме ежедневно происходит потеря воды и минеральных солей. Она продолжается даже тогда, когда организм полностью лишен их доставки и потеря необязательна.
В среднем для взрослого человека требуется в течение 24 ч 2,7 л воды, от 50 до 100 мэкв К+, от 50 до 150 мэкв Na+, от 50 до 150 мэкв С1~.
Поступление воды и электролитов осуществляется путем всасывания их в пищевом канале, а также в результате различных секреторных выделений (панкреатический сок, желчь и т. д.). Их совокупность представляет «массивный» объем воды и электролитов: 8 л воды, 100 мэкв К+, 800 мэкв Na+, 400 мэкв С1~.

Легко понять, что отсутствие повторного поступления таких количеств приводит к образованию «третьего пространства» и является источником быстрого и значительного уменьшения жидкости в организме (табл. 4).*
Таблица 4, Скорость обмена в различных секторах


Показатели

Внеклеточная (очень скоро обменивающаяся)

Клеточная
(медленно
обменивающаяся)

Кости (очень медленно обменивающаяся)

Итого

Na+ (мэкв)

1900

400

1900

4200

 

 

3130

 

3200

К+ (мэкв)

70

 

 

 

 

1550

 

 

2200

С1~ (мэкв)

 

 

 

 

Mg2+ (мэкв)

28

1100

1100

2200

Са2+ (г, ммоль)

1 (25)

10 (250)

1190

1200

 

 

 

(29 750)

(30 500)

*При этом развивается клиника дегидратации без фактических потерь воды ¦организмом. — Прим. ред.

ПЕЙРОЭНДОКРИИНЫП КОНТРОЛЬ ОБМЕНА
Гормоны коры надпочечников, в частности альдостерон, обладают свойством способствовать задержке в организме ионов Na+ и выделению ионов К+. Они действуют не только на почки, но и на всасывание их в пищевом канале, на распределение в клетках. Регуляция альдостерона приводит к изменению натриемии и ОЦК посредством ренин-ангиотензинной системы.
Антидиуретический гормон (АДГ) делает возможным выделение гипертонической мочи, увеличивая реабсорбцию воды на уровне дистального канальца нефрона. Секреция АДГ регулируется путем осмотических изменений ВЖ (посредством осморецепторов, расположенных в гипоталамусе).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Главные причины нарушений водно-электролитного баланса можно легко понять, вспомнив некоторые фундаментальные понятия.
Недостаток или избыток является результатом нарушения баланса поступление/выделение. Патологические потери происходят в основном через пищевой канал или мочевыделительные органы, (только вода и натрий — побочным путем через кожу).
Разновидности потерь через пищевой канал довольно многочисленны: рвота, высокое кишечное всасывание, понос, свищи, образование «третьего пространства». Эти потери (как качественные, так и количественные) всегда трудно определить.
Потери через мочевые органы могут быть первичными (применение мочегонных средств, создание осмотического диуреза) или вторичными при включении в действие нейроэндокринного контроля (альдостерон, АДГ). При этом их оценка более легкая.

ВЫДЕЛЕНИЕ
Рис. 11. Роль внеклеточной, внутриклеточной и межклеточной жидкости:
ВЖ — внеклеточная жидкость. КЖ — клеточная жидкость.
В большинстве случаев первоначальные расстройства достигают внеклеточного сектора, являющегося настоящим ситом между клеткой и внешней средой, и это немедленно отражается на составе КЖ (рис. 11).
Такое положение является очень важным, так как клиническому врачу приходится основываться на данных, полученных лишь при исследовании внеклеточного сектора (плазменные величины), для того чтобы откорригировать совокупность нарушений. Это можно доказать отдельным изучением потерь жидкости и натрия в организме по отношению к переходным величинам сугубо внеклеточного сектора.
Исходное состояние


Внеклеточный
сектор

Внутриклеточный
сектор

14 л

28 л

4200 моем

8400 моем

300 мосм/л

300 мосм/л

ИЗОЛИРОВАННАЯ ФОРМА УМЕНЬШЕНИЯ ЖИДКОСТИ
В ОРГАНИЗМЕ
Представим себе, что потеря воды составляет 2,1 л, или 5 %' общего количества воды.
Теоретически внеклеточный сектор переходит на величину 11,9 л,
и осмолярность жидкости становится-, или 354 мосм/л.
Следовательно, существует внеклеточное повышение осмотического давления, вызывающее переход воды из клетки во внеклеточный сектор. Общее количество воды составляет 39,9 л. После восстановления равновесия вне- и внутриклеточного осмотического
давления концентрация составит, или 315 мосм/л. Объемы изменяются соответственно, так как внеклеточный сектор равен
, или 13,3 л, а внутриклеточный—-, или 26,7 л.
Конечное состояние


Внеклеточный
сектор

Внутриклеточный
сектор

13,3 л

26,7 Л

4200 моем

8400 моем

315 мосм/л

315 мосм/л

Таким образом, чистое уменьшение жидкости в организме приводит к общей дегидратации, преобладающей во внутриклеточном секторе, с повышением осмотического давления.
ИЗОЛИРОВАННАЯ ФОРМА НАРУШЕНИЯ БАЛАНСА НАТРИЯ
Например, потеря воды и натрия составляет 600 мэкв (или 600 моем). Теоретически осмотическое давление внеклеточного сектора переходит на==257 мосм/л. Внеклеточная гипотензия способствует переходу воды в клетку, пока не установится равновесие осмотического давления.
При уравновешивании концентрация составит •=5
= 285 мосм/л.
Конечное состояние


Внеклеточный

Внутриклеточный

сектор

сектор

3600

8400

285 =12,J л

285 '-29-5 л

3600 моем

8400 моем

285 мосм/л

285 мосм/л

Следовательно, чистая форма уменьшения натрия в организме приводит к внеклеточной дегидратации, ассоциированной с внутриклеточной гипергидратацией.



 
« Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости   Нервная система ребенка »