Начало >> Статьи >> Архивы >> Неврологические проявления остеохондроза позвоночника

Шейный корешковый и симпаталгический плечелопаточный синдромы - Неврологические проявления остеохондроза позвоночника

Оглавление
Неврологические проявления остеохондроза позвоночника
Современное состояние вопроса
Шейный корешковый и симпаталгический плечелопаточный синдромы
Синдром позвоночного нерва
Нарушение кровообращения в вертебробазилярной системе
Дискогенная цервикальная миелопатия
Диагноз и профилактика неврологических синдромов шейного остеохондроза
Деформирующий спондилез грудного отдела с миелопатией
Симпаталгический синдром
Нарушение кровообращения спинного мозга
Торакалгия
Дифференциальная диагностика поражений нервной системы, обусловленных дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков грудного отдела
Формулировка диагноза и профилактика поражений нервной системы, обусловленных дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков грудного отдела
Пояснично-крестцовый корешковый синдром, обсуловлсииый грыжей межпозвонкового диска
Синдром компрессии конского хвоста грыжей межпозвонкового диска
Синдром нарушения кровообращения в конусе и эпиконусе спинного мозга
Гипертрофия желтой связки
Деформирующий спондилез поясничного отдела позвоночника с миелопатией
Спондилолистез
Люмбалгия
Люмбаго
Дифференциальная диагностика неврологических синдромов поясничного остеохондроза
Вопросы формулировки диагноза
Профилактика
Заключение
Список литературы

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Из 385 наблюдаемых нами больных с поражениями нервной системы, обусловленными шейным остеохондрозом, у 110 были диагностированы шейный корешковый и симпаталгический плечелопаточный синдромы, у 125 — синдром позвоночного нерва, у 126 — нарушение кровообращения в вертебробазилярной системе, у 24 — дискогенная цервикальная миелопатия.

ШЕЙНЫЙ КОРЕШКОВЫЙ И СИМПАТАЛГИЧЕСКИЙ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ СИНДРОМЫ
Общие сведения
П. М. Сараджишвилн (1959), отмечает, что больные «шейными радикулитами» составляют 3—7 % больных неврологического стационара, однако в амбулаторной практике они встречаются значительно чаще. По его мнению, указанные больные в большинстве случаев могут лечиться амбулаторно, редко нуждаясь в госпитализации. По данным Я. Ю. Попелянского (1959, 1981), процент больных, страдающих шейными радикулитами, равен 11,3 от числа всех больных с неврологическими заболеваниями, обращающихся в поликлинику.
Из 110 больных с шейным корешковым и симпаталгическим плечелопаточным синдромами мужчин было 47 (42,7%), женщин —63 (57,3 %). Преобладание женщин среди больных с шейным корешковым синдромом отмечено рядом авторов. Так, по данным Е. Krusen и U. Krusen, из 800 больных с шейным радикулитом было 60 % женщин.
Больных в возрасте от 31 до 40 лет было 9 (8,2%), от 41 до 50 лет—56 (50,9 %) и от 51 до 60 лет — 45 человек (40,9 %). Среди больных преобладали лица (40 человек, 36,3%), работа которых была связана с напряжением и однотипным движением рук, с частыми наклонами и поворотами головы (штукатуры, маляры, ткачихи, прядильщицы, токари, шоферы, прессовщицы, сверловщицы, плотники, столяры, машинистки, телеграфистки и др.). Лиц тяжелого физического труда (грузчики, такелажники, вальцовщики, слесари, каменщики и др.) было 28 (25,5 %). Легким физическим трудом (электромонтеры, портнихи, санитарки, уборщицы и др.) занимались 25 человек (22,7 %), умственным трудом (инженеры, техники, врачи, педагоги) — 17 (15,5 %). Ряд авторов обращают внимание на преобладание среди больных с шейноплечевыми синдромами лиц, чей труд связан с однотипными движениями или движениями рук большой амплитуды. Н. К. Боголепов с соавт. (1935) указывают на значение в развитии заболевания таких движений у машинисток, утюжильщиц, телеграфисток. А. Д. Динабург, А. Е. Рубашова (1960) придают значение в развитии болезни однотипным движениям у токарей, парикмахеров, бухгалтеров. Н. Kuhlendahl, A. Sturm (1958), A. Sicard (1959) считают, что развитию дегенеративных изменений шейных межпозвонковых дисков у водителей автомобильного транспорта способствует внезапное откидывание головы назад с последующим форсированным наклоном ее вперед при резкой остановке. По мнению Е. Fenz (1941), шейный позвоночный синдром развивается преимущественно у лиц, работающих с длительным наклоном головы (секретари, кассиры, швеи, машинистки и т. п.).
Возникновение заболевания 7 человек (6,4 %) связывали с физическим напряжением, 16 (14,5 %) — с травмой шеи, плеча, 3 (2,7 %) — с электротравмой, 4 человека <3,6%)— с инфекцией (грипп, ангина), 1 (0,9%)— с переохлаждением, 2 (1,8%) — с оперативным вмешательством (аппендэктомия, грыжесечение по поводу паховой грыжи). У 77 человек (70%) заболевание возникло без видимой причины; 18 из них задолго до развития заболевания перенесли травму головы. Таким образом, шейный корешковый и плечелопаточный симпаталгический синдромы чаще возникают без видимой причины, значительно реже  — в результате физического напряжения. Наши данные подтверждают, что для поражений шейных межпозвонковых дисков большее значение имеет не значительное физическое напряжение, а повторные, хотя и менее значительные, нагрузки.
Длительность болезни — до 6 мес. была у 38 человек (34,6%), от 7 мес. до 1 года —у 30 больных (27,3%), от 1 года до 2 лет — у 14 (12,7%), от 2 до 5 лет —у 18 (16,3 %), от 5 до 10 лет — у 10 человек (9,1 %). Длительность временной нетрудоспособности до 1 мес. отмечена у 14 больных (12,7 %), от 1 до 2 мес. — у 38 (34,6%). от 2 до 3 мес. —у 22 (20 %), от 3 до 4 мес. —у 13 (11,8%); 19 больных (17,3%) поступили в больницу без листка нетрудоспособности; 4 человека (3,6%) были инвалидами 111 группы.

Симптоматика

Больные жаловались на боль в области шеи и одной руке (88 человек, 80 %), в области шеи и обеих руках (4 человека, 3,6%), в одной руке (18 человек, 16,4 %). По данным F. Reischauer (1949), боль справа встречается в 2 раза чаще, чем слева, а двусторонняя боль наблюдается у 10 % больных.
По нашим данным, боль справа и слева наблюдалась приблизительно с одинаковой частотой. У 35 больных (31,8%) боль локализовалась также в спине, между лопатками или в переднем отделе грудной клетки, в области сердца. Боль нередко была жгучей, ноющей, сковывающей, труднопереносимой. Больные отмечали усиление боли при движениях, поворотах головы, особенно при наклоне головы назад. У 10 больных боль усиливалась в покое, чаще ночью, не давала спать, боль несколько уменьшалась при ходьбе, движениях руки, ее поднимании вверх. Кроме того, 25 человек (22,7%) отмечали слабость в руке, 20 (18,2 %) —онемение кожи руки.
У 19 больных (17,3 %) наблюдалось вынужденное положение головы: у 7 голова была наклонена в здоровую сторону, у 11 — в больную сторону, у 1 — вперед. У 38 больных были ограничены объем движений в шейном отделе позвоночника, чаще наклоны головы назад. У 91 больного отмечена болезненность при движениях в шейном отделе позвоночника. У 22 человек наблюдалось ограничение  объема движений, а у 15 — болезненность при движениях в плечевом суставе, у 3 больных — ограничение объема активных движений в лучезапястном суставе. Вынужденное положение головы, ограничение объема движений и болезненность при движениях в шейном отделе позвоночника следует рассматривать как рефлекторно-тонические  симптомы.
При шейном остеохондрозе описывают также симптом межпозвонкового отверстия [R. G. Spurling, 1944]. Симптом межпозвонкового отверстия заключается в возникновении боли и парастезии в зоне иннервации корешка, подвергшегося компрессии в межпозвонковом отверстии, при нагрузке на голову, наклоненную в больную сторону. Мы  отметили положительный симптом межпозвонкового отверстия у 59 больных.
У 45 больных (40,9%) была снижена мышечная сила в руке, у 55 больных (50%) наблюдалась гипотрофия мышц: у 33 — в проксимальном отделе (плечевой пояс, плечо), у 14 — в дистальном отделе (межкостные мышцы кисти), у 8 больных — в проксимальном и дистальном отделах. У 5 больных обнаружены фасцикуляриые подергивания в мышцах плечевого пояса, плеча, грудной клетки. У 93 больных (70,9 %) выявлены нарушения чувствительности (у 91—гипестезия кожи, у 2 — гиперестезия) в области шейных корешков, в том числе у 7 с двух сторон. Монорадикулярные нарушения чувствительности наблюдались у 26 больных (в области корешка Cv — у 2 больных, корешка Cvi — у 7, Cvn — у 7 больных, Cvm— у 10 больных), у остальных больных нарушения чувствительности локализовались в области двух и более корешков (Су — Cvi, Cvi — Cvn, Cv — Cvm. Cvn — Cvm). При исследовании чувствительности мы пользовались схемами корешковой чувствительности по Кигеиу.
У 40 больных отмечено снижение, а у 20— повышение сухожильных и периостальных рефлексов на одной руке, у 4 человек было снижение сухожильных и периостальных рефлексов с обеих сторон. У 2 больных наблюдалось повышение сухожильных и периостальных рефлексов на руках также с двух сторон. У 19 больных определено повышение колейных и ахилловых рефлексов, в том числе у 10 с их асимметрией (более четкое повышение на стороне шейного корешкового синдрома). У 30 человек выявлен кистевой рефлекс Россолимо, у 25 из них с двух сторон. У 5 человек отмечены патологические пирамидные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо.
Расстройства чувствительности, двигательные нарушения, изменения сухожильных и периостальных рефлексов оказывают помощь в топической диагностике. Они позволяют выделить поражения отдельных корешков (R. Scmmes, F. Murphey, 1943; J. J. Keegan, 1947; Я. Ю. Попелянский, 1961; И. М. Иргер, 1965]. Для поражения корешка Cv характерны боль в области шеи, надплечья, наружной поверхности плеча, слабость дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности по наружной поверхности плеча. Поражение корешка CVi характеризуется болью в области шеи, в лопатке, по наружной поверхности плеча, лучевому краю предплечья, большого пальца, нарушением чувствительности в этой же области, снижением рефлекса с сухожилия двуглавой мышцы. При поражении корешка Cvn считается типичной боль в области шеи, лопатки, задненаружной поверхности плеча, задней поверхности предплечья, указательном и среднем пальцах, наблюдаются нарушение чувствительности в этой области, слабость трехглавой мышцы. Для поражения корешка Cvm характерны боль и нарушения чувствительности в области шеи, по ульнарной поверхности предплечья, в мизинце, снижение или отсутствие супинаторного рефлекса.
При рентгенологическом исследовании позвоночника у 74 больных (67,2%) выявлен деформирующий спондилез ( в области Civ — Cv — У 3, Cv — Cvi — V 30, Cvi — Cvn — У 32, Cv — Cvi и Cvi — Cvn — У 5, Civ — Cv и Су — Cvi — У 4), у 34 больных (31%)—остеохондроз (в области Сц — Суп — У 1, Сш — Civ — У 2, Су — Cvi — У 19, Cvi — Cvn — У 9, Cv — Civ и Cvi — Cvn — у 2, Civ — Cv и Cv — Cvj — У 2), у 1 больного — спондилолистез Cv позвонка. Рентгенологических признаков заднебоковой грыжи диска у наших больных не было. По мнению А. Е. Рубашовой (1960), на заднебоковую грыжу межпозвонкового диска указывают облаковидная тень, пятнистое обызвествление или контурнрующий краниальную поверхность грыжи диска остеофит в просвете межпозвонкового отверстия, ограничение подвижности в позвоночном сегменте при функциональных пробах, наличие указанной патологии чаще в одном, реже в двух смежных дисках.

Большое значение в диагностике шейного остеохондроза придается функциональному рентгенологическому исследованию позвоночника (исследование в вертикальном положении больного в покое и при максимальном сгибании и разгибании, а также в горизонтальном положении больного с наклонами и поворотами в обе стороны).
Атрофия I межкостной мышцы левой кисти, ограничение активного разгибания III—V пальцев
Рис. 1. Атрофия I межкостной мышцы левой кисти, ограничение активного разгибания III—V пальцев. Больной Г.
Однако при выраженном корешковом синдроме функциональное рентгенологическое исследование не всегда помогает диагностике, так как выключение отдельного сегмента или снижение его функции может быть обусловлено защитным напряжением мышц [Рубашова А. Е., 1960].
У 11 больных наблюдались вегетативно-сосудистые нарушения (похолодание руки, цианоз, отечность кисти, отмеченная при осциллографии наклонность к спазму). Отсутствия или ослабления пульса на лучевой артерии у наших больных не наблюдалось.
В качестве примера корешкового синдрома, обусловленного шейным остеохондрозом, приводим следующее наблюдение.

Больной Г., 56 лет, автослесарь, при поступлении в больницу жаловался на боль в левой руке, онемение кожи III—V пальцев левой руки, слабость и ограничение объема движений в левой кисти. Боль в левой руке отмечал в течение года, она появилась без видимой причины. Был диагностирован неврит левого локтевого нерва, проводилось лечение электрофорезом с новокаином, витаминами B1 и В12, ультразвуком, после чего боль в руке уменьшилась.
При обследовании отмечены легкая анизокория D>S, вынужденное положение головы (несколько наклонена вправо), выраженная гипотрофия мышц левого предплечья и межкостных мышц левой кисти (рис. 1), ограничение активного разгибания, а также сгибания II—V пальцев левой руки, снижение мышечной силы в левой кисти (по динамометру мышечная сила справа 40 кг, слева 10 кг), ограничение объема движений и болезненность при движениях в шейном отделе позвоночника, гипестезия кожи плеча, предплечья, левой кисти (по ульнарной поверхности) и III—V пальца левой руки (корешки Cvi—Cvm), резкое снижение рефлекса с сухожилия трехглавой мышцы слева. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника выявлен остеохондроз Cv—Cvi, Cvi—Cvii с уменьшением размера межпозвонковых отверстий (рис. 2—5). При электромиографии обнаружено значительное снижение амплитуды колебаний с наиболее пораженных мышц предпречья (рис. 6).
Диагностирован остеохондроз шейного отдела (Cv—Cvi, Cvi— Cvii) с выраженным левосторонним корешковым Cvi—Cvm синдромом. Рекомендовано лечение инъекциями витаминов В1, В12, дибазолом, ультразвуком, электрофорезом с новокаином на шейный отдел позвоночника, массажем мышц левой руки. На период лечения была определена временная нетрудоспособность с последующим динамическим наблюдением в больнице. Боль в руке уменьшилась. При осмотре через 2 мес. после выписки — прежние изменения. Направлен на ВТЭК. Через 6 мес. после выписки состояние удовлетворительное, имеет инвалидность III группы, трудоустроен в соответствии с нашей рекомендацией, временной нетрудоспособности не имел.
В данном случае при выраженном шейном остеохондрозе наблюдался отчетливый корешковый синдром преимущественно с двигательными нарушениями.
Отмеченные у больных гипотрофия мышц, гипестезия кожи в области одного или двух корешков, снижение сухожильных и периостальных рефлексов следует рассматривать как следствие компрессии корешков остеофитами и вторичных изменений в области корешков (отек, венозный застой, асептическое воспаление). Повышение сухожильных и периостальных рефлексов, патологические пирамидные рефлексы, нарушение чувствительности кожи по сегментарному типу, фасцикулярные подергивания являются, по нашему мнению, следствием компрессии спинного мозга, передней спинальной или корешковых артерий. В таких случаях был не только корешковый синдром, но и легкая дискогенная миелопатия.
Нарушения чувствительности в виде полукуртки могут стать следствием вовлечения в патологический процесс звездчатого узла. Оттенок болевых ощущений (жгучая, тянущая, ноющая, сковывающая боль), их локализация у ряда больных в спине, между лопатками, в передних отделах грудной клетки, в области сердца, нередко отсутствие расстройств чувствительности и изменений сухожильных и периостальных рефлексов не позволяли объяснить жалобы только корешковыми изменениями и говорили в пользу симпаталгии.
Примером симпаталгического плечелопаточного синдрома может быть следующее наблюдение.

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника - остеохондроз
Рис. 2. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника. Прямой снимок. Остеохондроз Cvi—Суп и Су—Суь Больной Г.

Больной С., 47 лет, начальник гаража, поступил с жалобами на резкую боль в левой руке, в области шеи, чувство жжения по задней поверхности шеи. Боли периодически усиливались и беспокоили около 5 лет.

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника
Рис. 3. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника того же больного. Профильный снимок.
За месяц до поступления в больницу боль обострилась. Лечение анальгетиками, пахикарпином, ультрафиолетовым облучением, электрофорезом с новокаином было неэффективным. Из-за боли не спал по ночам, получал наркотики. Некоторое уменьшение боли отмечал при ходьбе и движении рукой. Наблюдались вынужденное положение головы (голова наклонена и несколько повернута влево), ограничение объема движений и резкая болезненность при движениях в шейном отделе позвоночника, гипотрофия и дряблость мышц плеча и предплечья, повышение сухожильных и периостальных рефлексов на левой руке, коленных и ахилловых рефлексов, кистевой рефлекс Россолимо с двух сторон, небольшая отечность и синюшность левой кисти.
Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в правой косой проекции - остеофиты
Рис. 4. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в правой косой проекции. Остеофиты, уменьшающие просвет межпозвонкового отверстия. Больной Г.
Расстройств чувствительности нет. На рентгенограмме обнаружен остеохондроз в области Cvi—Cvn (рис. 7, 8). В связи с резкой болью, неэффективностью лечения ганглиоблокаторами, анальгетиками, обычными физиотерапевтическими средствами назначен курс рентгенотерапии малыми дозами на шейный отдел позвоночника. После рентгенотерапии боли прекратились, приступил к своей работе. Через 4% года состояние удовлетворительное, в поликлинику не обращается, листков нетрудоспособности не имел. При осмотре жалоб не предъявляет, движения в шейном отделе позвоночника не ограничены, мышечная сила в руках удовлетворительная.
Рентгенограмма шейного отдела позвоночника того же больного
Рис. 5. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника того же больного в левой косой (3/4) проекции.
В приведенном наблюдении характер и локализация боли позволяли считать ведущим в клинической картине не корешковый, а симпаталгический плечелопаточный синдром. После курса рентгенотерапии малыми дозами наблюдалось отчетливое длительное улучшение состояния с восстановлением трудоспособности.
Симпаталгический плечелопаточный синдром был диагностирован у 15 больных, шейный корешковый синдром — у 65, у 30 человек корешковый синдром сочетался с симпаталгическим плечелопаточным синдромом.

ЭМГ кистей больного
Рис. 6. ЭМГ кистей больного Г. Верхняя кривая — ЭМГ поверхностного сгибателя пальцев правой руки, нижняя кривая — ЭМГ поверхностного сгибателя пальцев левой руки. Максимальное активное сокращение. Амплитуда колебаний слева значительно снижена.

Дифференциальная диагностика

Шейный корешковый синдром, обусловленный остеохондрозом позвоночника, нужно отличать от плечевого плексита. Н. К. Боголепов (1956) отмечает, что для шейного радикулита в отличие от плечевого плексита характерны боль в области шеи, защитное напряжение шейных мышц, ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, расстройства чувствительности по корешковому типу. По мнению J. J. Keegan (1947), основное значение для дифференциальной диагностики между шейным корешковым синдромом вследствие остеохондроза и плечевым плекситом имеют анамнестические данные (при корешковом синдроме заболевание начинается с боли в области шеи). Следует также учитывать преимущественно травматическую этиологию поражения плечевого сплетения.
Наблюдающаяся при шейном корешковом синдроме гипотрофия мышц, особенно с гипестезией кожи в виде полукуртки (что встречается при симпаталгическом плечелопаточном синдроме), требует отграничения от сирингомиелии. В отличие от сирингомиелии при шейном корешковом и плечелопаточном симпаталгическом синдромах наблюдаются вынужденное положение головы, ограничение объема движений и болезненность при движениях в шейном отделе позвоночника, гипестезия кожи выражена меньше, нет рубцов после ожогов. В наиболее сложных случаях диагностике помогает электромиография.
Остеофиты в области унковертебральных сочленений
Рис. 7. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в прямой проекции. Остеохондроз Cvi—Cvn- Остеофиты в области унковертебральных сочленений. Больной С.
Для  корешкового синдрома характерны небольшая амплитуда редкой ритмической активности и снижение амплитуды колебаний, что говорит в пользу поражения аксонов периферических мотонейронов в отличие от редкой ритмической активности большой амплитуды, характерной для поражения передних рогов, свойственного сирингомиелии. Гипотрофия мышц, фасцикулярные подергивания, наблюдаемые в ряде случаев при шейном корешковом синдроме вследствие остеохондроза, могут быть причиной ошибочной диагностики бокового амиотрофического склероза. Выраженный болевой синдром, ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, нарушение чувствительности в области шейных корешков, отсутствие бульбарных симптомов позволяют исключить болезнь Шарко.

Остеофиты, уменьшающие просвет межпозвонкового отверстия
Рис. 8. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в правой косой  (1/4) проекции. Остеофиты, уменьшающие просвет межпозвонкового отверстия. Больной С.
Парестезии, боли, гипотрофия мышц, нарушения чувствительности, парезы, возникающие при мононейропатии локтевого, срединного и лучевого нервов, приводят к ошибочной диагностике шейного корешкового синдрома, обусловленного остеохондрозом позвоночника. Резкая болезненность при давлении на область пораженного канала, отсутствие ограничения объема движений и болезненности при движениях в шейном отделе позвоночника позволяют правильно распознать туннельный синдром. Ю. Э. Берзиньш, Р. Т. Ципарсоне (1983), J. F. Kirby, G. Н. Kraft (1972), L. J. Clein (1975), Н. R. Koppel, A. L. Thompson
, М. R. Rask (1977), А. С. Reid, R. A. Hazelton описывают туннельные поражения надлопаточного и подмышечного нервов, для которых, как и для корешкового и плечелопаточного симпаталгического синдромов, обусловленных шейным остеохондрозом, характерны боль и ограничение объема движений в области плечевого сустава. Туннельное поражение надлопаточного нерва происходит на уровне ineisura scapulae, где нерв фиксирован верхней поперечной связкой, а местом туннельного поражения подмышечного нерва является область четырехглавого отверстия. При туннельном поражении надлопаточного нерва наблюдаются боли в надлопаточной области, иногда в области лопатки, парез наружных ротаторов плеча, гипотрофия надостной и подостной мышц, болезненность при давлении в области надплечья над проекцией надлопаточного нерва. Туннельное поражение подмышечного нерва характеризуется болью по задней поверхности дельтовидной области., нарушением чувствительности на боковой поверхности плеча в зоне иннервации наружного кожного нерва, болями при давлении в месте проекции подмышечного нерва в четырехугольном отверстии. Хороший лечебный эффект наблюдается при параневральном введении глюкокортикостероидов (гидрокортизон и др.). В наиболее тяжелых случаях показана хирургическая декомпрессия нервов.
Локализация боли при плечелопаточном симпаталгическом синдроме, обусловленном шейным остеохондрозом, в левой половине грудной клетки, в области сердца нередко требует дифференциальной диагностики со стенокардией. Боль типа стенокардии при дегенеративных изменениях шейных межпозвонковых дисков наблюдали Я. Ю. Попелянский (1961, 1981), И. Б. Гордон (1962), R. Semmes,
Murphey (1943), К. Bradford, R. G. Spurling (1945). Исключить стенокардию позволяют данные анамнеза (шейный прострел), длительность боли несколько часов и дней, неэффективность нитроглицерина, рефлекторнотонические симптомы (вынужденное положение головы, ограничение объема движений и болезненность при движениях в шейном отделе позвоночника), отсутствие изменений на ЭКГ. Однако возможно сочетание шейного корешкового и симпаталгического плечелопаточного синдромов с заболеванием сердца. В таких случаях болевой синдром, обусловленный патологией шейных межпозвонковых дисков, может провоцировать развитие стенокардии и даже инфаркта миокарда [Гордон И. Б., 1962].

Лечение

До направления в больницу 83 человека (75,5 %) лечились амбулаторно, 27 (24,5 %) — амбулаторно и в стационаре (табл. 1).
У большого числа больных улучшение наступило после лечения анальгетиками, электрофорезом с новокаином, витаминами B1 и B12. Улучшение наблюдалось также после рентгенотерапии малыми дозами, радоновых ванн. У 44 больных указанное лечение было неэффективным.
Больным с выраженным шейным корешковым синдромом и симпаталгическим плечелопаточным синдромом показано лечение анальгетиками (внутримышечно 2 мл 50 % раствора анальгина ежедневно в течение 5—7 дней; анальгии, баралгин, пенталгин, седалгин внутрь), большими дозами (200—300 мкг) витамина B12, диадинамическими токами, синусоидальными модулированными токами (аппараты «Амплипульс» 3 или «Амплипульс» ЗТ), ультразвуком, электрофорезом новокаина на шейный отдел позвоночника (6—8 сеансов на курс). Целесообразно назначение дегидратирующих средств (фуросемид, лазикс, триампур внутрь, электрофорез с сульфатом магния или с мочевиной на шейный отдел позвоночника), уменьшающих отек корешка и окружающих тканей, а также десенсибилизирующие препараты (димедрол,супрастин).

Таблица 1. Эффективность различных методов лечения до направления в больницу

 

Эффективность

Лечение

улучшение

без
эффекта

Ультрафиолетовое облучение, электрофорез с новокаином в сочетании с аналгетиками и инъекциями витаминов Bt и Вп

56

44

Рентгенотерапия малыми дозами

4

 

Радоновые ванны

4

 

Ультразвук

2

 

Всего . . .

66

44

Если лечение указанными средствами неэффективно, то показана рентгенотерапия малыми дозами на шейный отдел позвоночника [А. И. Арутюнов и М. К. Бротман, 1960; Динабург А. Д., Рубашева А. Е., 1960, 1967; Лукачер Г. Я., Крымон М. А., 1965; Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман (1973, 1984). Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман (1984) применяли рентгенотерапию у больных шейным остеохондрозом при тяжелых обострениях, сопровождающихся вегетативными синдромами. Они рекомендуют следующую методику рентгенотерапии: разовое облучение 25—30 Р; поле облучения от 6X6 до 8X10 см; проводится 8—10 сеансов (суммарная доза 250—300 Р); интервалы между сеансами 3—4 дня. У большинства больных с тяжелыми субъективными расстройствами после курса рентгенотерапии отмечалось значительное улучшение. И. А. Переслегин (1973) рекомендует рентгенотерапию шейного отдела позвоночника при поражениях шейных корешков. По его мнению, разовые и суммарные поглощенные дозы определяются остротой течения процесса: при остром — разовые дозы составляют 10—20 рад, при хроническом — разовые и суммарные дозы увеличиваются. Интервалы между сеансами при острых процессах составляют 3—4 дня, при хронических — 1 день. Суммарная поглощенная доза 75—100 рад. Р. Ф. Саламов (1981)  отмечает, что методика локального облучения патологического очага в небольших дозах весьма эффективна и практически безопасна. А. Н. Кишковский, А. Л. Дударев (1977) предлагают применять при деформирующем спондилезе и остеохондрозе позвоночника с выраженным корешковым синдромом коротковолновое рентгеновское облучение. Разовая доза составляет 30—50 рад, интервалы между сеансами — 48 ч, между облучениями одного и того же поля — 2—3 дня. Суммарная доза 250—500 рад (на глубине 4—5 см от поверхности кожи) за 8—10 сеансов. Они отмечают, что в большинстве случаев (80—85 %) в результате облучения болевой синдром значительно уменьшился или полностью исчез.
Эффективным методом лечения служит вытяжение шейного отдела позвоночника [Я. Ю. Попелянский, 1961, 1962, 1981; Юмашев Г. С., Фурман М. Е., 1973, 1984]. При вытяжении в результате увеличения вертикального диаметра межпозвонкового отверстия и декомпрессии корешка уменьшается отек в области корешка, что способствует уменьшению выраженности корешкового синдрома. По мнению Г. С. Юмашева, М. Е. Фурмана (1984), вытяжение при шейном остеохондрозе должно быть кратковременным и с небольшим грузом. Я. Ю. Попелянский рекомендует вытяжение петлей Глиссона (груз 5—6 кг) по 3— 10 мин (5—15 сеансов). Противопоказанием к вытяжению у больных с шейным остеохондрозом служат симптомы спинальной компрессии. Как осложнение при лечении вытяжением Я. Ю. Попелянский (1962) наблюдал кровоизлияние в мозг у больного гипертонической болезнью и считает, что у больных с сердечно-сосудистой патологией вытяжение должно проводиться осторожно. G. Boudin, J. Barbizet (1959) наблюдали после вытяжения у 5 больных остро возникшие симптомы поражения ствола головного мозга в связи с тромбозом основной артерии.
Е. С. Заславский, Е. Г. Гутман (1975) предложили лечение папаином в виде его инъекций в болезненно измененные участки мышечно-сухожильно-периартикулярных тканей. В более поздней публикации Е. С. Заславский (1980)   отмечает, что инъекции папаина сопровождаются у значительного числа больных местным отеком, повышением температуры тела, общим недомоганием, колебанием артериального давления и другими нежелательными явлениями. Мы считаем, что показания к этому методу лечения необходимо уточнить. А. И. Осна (1975) рекомендует внутридисковые спирто-новокаиновые блокады. Однако Е. С. Заславский (1980) отмечает, что у 40,3 больных, леченных этим способом, отсутствовало улучшение в ближайшем периоде и у 49,2 % — в отдаленном периоде. В связи с неэффективностью указанной терапии у значительного числа больных мы не можем согласиться с мнением о целесообразности указанного метода лечения в большинстве случаев болевых синдромов, обусловленных шейным остеохондрозом. Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман (1973, 1984) также считают, что из-за сложности методики и нестойкости результатов эти блокады применять не следует. Имеются данные об эффективности при шейном остеохондрозе иглорефлексотерапии [Табеева Д. М., Семенова Н. А., 1978].

Экспертиза трудоспособности

Для определения временной нетрудоспособности при шейном корешковом и симпаталгическом плечелопаточном синдроме врач должен иметь представление о выраженности боли. Симптомами, свидетельствующими о резкой боли, являются вынужденное положение головы, ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника и в плечевом суставе. В таких случаях при обследовании отмечается болезненность при движениях в шейном отделе позвоночника и плечевом суставе.
При улучшении состояния, уменьшении выраженности указанных симптомов больные могут приступить к работе. При решении вопроса о продлении больничного листа следует учитывать также парезы, наблюдавшиеся после исчезновения боли. В таких случаях целесообразно продлить больничный лист, назначив больным инъекции прозерина, витаминов B1 и В12, дибазол, массаж и лечебную физкультуру. Такие симптомы, как гипотрофия мышц, нарушение чувствительности, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, не могут служить основанием для продления временной нетрудоспособности.
Стойкое снижение трудоспособности при шейном корешковом синдроме связано с особенностями труда больных — поднятием и перемещением тяжестей, значительным физическим напряжением, частыми рывковыми движениями рук, частыми наклонами и поворотами головы.
Максимальное сгибание и максимальное разгибание в шейном отделе позвоночника при шейном остеохондрозе, как показали рентгенологические исследования [Hadley L. A., 1951, способствуют компрессии корешка, так как приводят к уменьшению межпозвонкового отверстия на 1/3. При отсутствии остеохондроза движения головы не сопровождаются компрессией корешка (корешок занимает 1/4 межпозвонкового отверстия).
Устройство на работу, исключающую указанные факторы, возможно у многих больных без потери или снижения квалификации (по линии ВК.К). Если перевод на работу без противопоказанных факторов влечет за собой потерю квалификации, то требуется направление больных на ВТЭК для установления инвалидности. При дегенеративных изменениях шейных межпозвонковых дисков с корешковым синдромом, как правило, нет оснований для признания больных неспособными к профессиональному труду (установления II группы инвалидности).
В большинстве случаев в результате лечения состояние больных с корешковым синдромом вследствие шейного остеохондроза улучшается и они могут приступить к работе.
Если лечение традиционными патогенетическими обоснованными средствами (анальгетики, дегидратационные препараты, ганглиоблокаторы, витамин В12, физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия и др.) оказывается неэффективным, больным с резко выраженным болевым синдромом целесообразно провести курс рентгенотерапии малыми дозами. Назначение рентгенотерапии должно ограничиваться лишь такими тяжелыми случаями.
В отечественной литературе об успешном оперативном лечении больных с шейным корешковым синдромом, обусловленным грыжей диска, сообщает Б. Н. Эсперов (1962). А И. Арутюнов, М. К. Бротман (1960) считают, что оперативное лечение больных с болевыми синдромами шейного остеохондроза должно ограничиваться исключительно редкими случаями с прогрессирующим мышечным парезом.
На основании изложенных соображений в наших наблюдениях были временно нетрудоспособными 49 человек (44,6%), трудоспособными на своей работе — 20 (18,2%), рекомендовано устройство на работу без потери квалификации (по линии ВКК) 26 (23,6 %), направлены на ВТЭК 15 больных (13,6%). При определении III группы инвалидности наряду с противопоказанными профессиональными факторами учитывали также частоту и длительность рецидивов. Если шейный корешковый и симпаталгический плечелопаточный синдром возникает после травмы (ушиб шеи, спины, плеча, головы) или электротравмы на производстве, то его причиной следует считать травму (трудовое увечье). Деформирующий спондилез или остеохондроз шейного отдела на рентгенограмме не противоречат такому решению, так как травма (в том числе электротравма) провоцирует развитие болезни, и без нее корешковый или симпаталгический плечелопаточный синдром, несмотря на изменения межпозвонковых дисков, мог и не развиться.
У временно нетрудоспособных больных мы рекомендовали 16 курс рентгенотерапии малыми дозами, остальным— лечение витаминами B1 и B12, диадинамическими токами, электрофорезом с новокаином на шейный отдел позвоночника, димедролом, пахикарпином, ганглероном
И др.; 10 больным рекомендовано санаторно-курортное лечение (сероводородные или радоновые ванны). Лиц с нерезко выраженным корешковым синдромом при отсутствии противопоказанных факторов в выполняемой работе мы считали трудоспособными по своей профессии. При умеренно выраженном корешковом синдроме и противопоказанных факторах мы рекомендовали перевод на другую, более легкую, работу. У 26 больных такой перевод был возможен без потери или снижения квалификации и заработной платы. В связи с невозможностью трудоустройства без потерн квалификации 15 больных (грузчики, строгальщики, жестянщик, плавильщик и другие) направили на ВТЭК.
Мы проследили правильность заключений о трудоспособности и эффективность рекомендованных лечебных мероприятий у 75 больных (68,2 %) в сроки от 6 мес. до 4 лет. Из 75 больных 32 были временно нетрудоспособными, 19 — трудоспособными па своей работе, 13 рекомендовано устройство на работу без потери квалификации (по линии ВКК), 11 больных направлены на ВТЭК. По данным, полученным через 6 мес. — 4 года после обследования, из 32 временно нетрудоспособных 24 после лечения возвратились к своей работе, 3 устроены на более легкую работу без потери квалификации, у 4 установлена инвалидность III группы, они работают в облегченных условиях, один больной прекратил работу в связи с достижением пенсионного возраста.
Длительность временной нетрудоспособности после обследования в больнице у 22 больных была от 3 до 4 нед, у 10 больных — от 1 до 2 мес., а временная нетрудоспособность за все время болезни (до и после обследования в больнице) составила 7 нед. у одного больного, от 2 до 3 мес. — у 20, от 3 до 4 мес. — у 11 больных. Таким образом, мы располагаем данными о длительности временной нетрудоспособности у 70 больных (38 больных, поступивших в больницу с листком нетрудоспособности и признанных трудоспособными на своей работе или на работе в облегченных условиях, и 32 больных, признанных нами временно нетрудоспособными и прослеженных в порядке динамического наблюдения). Продолжительность временной нетрудоспособности у этих 70 больных была до 1 мес. — у 2 больных, от 1 до 2 мес. — у 14, от 2 до 3 мес. — у 32, от 3 до 4 мес. — у 22 больных.
Большая длительность временной нетрудоспособности 2—4 мес. у большинства больных (77,1 %) связана с тем, что в больницу, как правило, направлялись больные, наиболее сложные в диагностическом и экспертном отношениях. Из 19 больных, признанных нами трудоспособными, 15 человек работают по специальности на прежней работе, устроены на более легкую работу без потери квалификации, 2 в дальнейшем (через 3—4 года) установлена инвалидность (одному больному — инвалидность III группы в связи с гипертонической болезнью, одной больной — инвалидность II группы после резекции желудка). Из 13 больных, которым было рекомендовано устройство на другую работу без потери квалификации, 11 были трудоустроены в соответствии с нашей рекомендацией, 2 человека продолжают прежнюю работу. По нашей рекомендации направлено на ВТЭК 11 больных, им установлена инвалидность III группы и они устроены на работу в облегченных условиях по решению ВТЭК. Рентгенотерапия малыми дозами была проведена 14 больным, у 12 из них отмечено значительное улучшение. После лечения и трудоустройства обследованные лица в поликлинику обращались редко, непродолжительную нетрудоспособность по данному заболеванию имели 11 человек.



 
« Наследственные факторы в формировании задержки полового развития у мальчиков   Недержание мочи при напряжении у женщин »