Начало >> Статьи >> Архивы >> Нейрофармакология

Ингаляционные наркотические вещества - Нейрофармакология

Оглавление
Нейрофармакология
Медиаторные средства
Ацетилхолин-медиатор
Распределение М-холинорецепторов в тканях
М-холиномиметики
Карбахолин
Избирательные М-холиномиметики
М-Н-холинолитики
Избирательные М-холинолитики
Четвертичные производные избирательных М-холинолитиков
Применение М-холиномиметиков и М-холинолитиков
Местоположение Н-холинорецепторов
Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев
Н-холинорецепторы мозгового слоя надпочечников
Н-холинорецепторы каротидных клубочков
Н-холинорецепторы поперечнополосатых мышц
Н-холиномиметики
Ганглиолитики и их применение
Периферические миорелаксанты и их применение
Антихолинэстеразные вещества и реактиваторы холинэстеразы
Структура холинорецепторов
Фармакология центральных холинорецепторов
Препараты М-холиномиметиков
Препараты М-холинолитиков
Препараты Н-холиномиметиков
Ганглиоблокаторы
Препараты антихолинэстеразных веществ и реактиваторы холинэстеразы
Норадреналин-медиатор и адренорецепторы
Связь между строением и действием адреномиметиков
Адреналин
Альфа-Адреномиметики
Бета-Адреномиметики
Пресинаптические адреномиметики
Альфа-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы
Пресинаптические симпатолитики
Препараты адренергических средств
Альфа- и бета-Адреноблокаторы
Норадреналин как медиатор в центральной нервной системе
Дофамин
Серотонин
Гистамин и его антагонисты
Простагландины
Аминокислоты аминалон и глицин
Участие норадреналина-медиатора в образовании нейрогенных дистрофий
Наркотические и снотворные средства
Ингаляционные наркотические вещества
Наркотические газы
Нелетучие наркотические средства
Применение барбитуратов для внутривенного наркоза
Небарбитураты, применяемые для внутривенного наркоза
Применение нелетучих наркотических средств в качестве снотворных
Препараты наркотических и снотворных средств
Этиловый алкоголь
Противосудорожные средства
Средства, применяемые при паркинсонизме
Наркотические анальгетики
Ненаркотические анальгетики
Салициловая кислота и ее производные
Производные пиразолона
Производные анилина
Препараты анальгезирующих веществ
Производные фенотиазина
Производные тиоксантена
Производные бутирофенона
Резерпин
Средства, применяемые при аффективных, маниакальных и депрессивных расстройствах
Ингибиторы аминоксидазы как антидепрессантные средства
Препараты антипсихотических средств
Седативные средства
Производные бензодиазепина
Коразол, кордиамин, камфора
Углекислота, этимизол
Стрихнин
Препараты аналептиков
Средства, тонизирующие центральную нервную систему
Местноанестезирующие средства
Группа сложных эфиров
Группа амидов
Препараты местных анестетиков
Список литературы

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА
Летучие жидкости
Основными ингаляционными наркотическими веществами являются летучие жидкости (эфир, фторотан, метоксифлуран, хлороформ, трихлорэтилен, хлорэтил) и газы (закись азота, циклопропан, этилен). Большим преимуществом ингаляционных веществ являются быстрое их введение и выведение легкими, что делает наркоз управляемым.

Эфир, так же как и все другие летучие наркотические вещества, вводится в организм через дыхательные пути. Самым простым методом введения эфира является смачивание им марлевой маски, которая накладывается на лицо больного, вследствие чего вдыхаемый больным воздух насыщается парами эфира. Кроме того, существуют методы ингаляции эфира с помощью специальной аппаратуры, позволяющей создавать смеси паров эфира с воздухом или кислородом в определенных концентрациях. Пользуясь такими аппаратами, можно подавать наркотическую смесь через газовую маску или вводить через трубку непосредственно в трахею (интратрахеальный наркоз).
Пары эфира и других летучих наркотических веществ оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей, вызывая вследствие этого ряд рефлексов. Основными рефлексами с верхних дыхательных путей, иннервируемых тройничным и верхним гортанным нервами, являются задержка дыхания, замедление сердечного ритма (вследствие возбуждения центра блуждающих нервов) и повышение кровяного давления (вследствие возбуждения сосудодвигательного центра). Рефлексы с верхних дыхательных путей особенно ярко проявляются в первые моменты наркотизирования; в дальнейшем они угасают, дыхание восстанавливается, и на первый план выступают рефлексы с нижних отделов дыхательных путей, иннервируемых гортанным нервом и чувствительными волокнами блуждающего нерва. Как известно, эти рефлексы ведут к учащению дыхательного и сердечного ритмов.
Следует иметь в виду, что рефлекторное возбуждение дыхания приводит к понижению напряжения углекислоты в артериальной крови. Поэтому вслед за рефлекторным повышением легочной вентиляции может наступить остановка дыхания вследствие акапнии.
В результате раздражения слизистых оболочек дыхательных путей наступают их гиперемия и усиленное отделение слизи, что затрудняет ведение наркоза и создает почву для последующего развития такого посленаркотического осложнения, как бронхопневмония. Раздражающие свойства паров эфира являются главным недостатком этого наркотического вещества.
Проникнув в легочные альвеолы, пары эфира быстро поступают в кровь, и развивается картина резорбтивного его действия, распространяющегося на центральную нервную систему. При этом различные ее отделы подвергаются воздействию наркотического вещества в определенном порядке.
Схематически следует себе представлять, что в первую очередь действию наркотических веществ подвергается наиболее чувствительный к ним головной мозг. Затем при повышении в крови концентрации наркотического вещества действие его распространяется на спинной и, наконец, на продолговатый мозг. Такая последовательность имеет чрезвычайно важное значение. Стойкость жизненно важных центров продолговатого мозга к наркотическим веществам дает возможность достигать глубокого наркоза с исчезновением двигательных спинномозговых рефлексов при сохранении дыхания и сосудистого тонуса.
Последовательное распространение действия наркотических веществ на различные отделы центральной нервной системы позволяет расчленять течение наркоза, в частности эфирного, на несколько периодов.

  1. Период оглушения, или анальгезии, характеризующийся спутанностью и потерей сознания и исчезновением чувствительности. Различные виды чувствительности исчезают не 

одновременно: болевая чувствительность исчезает раньше, чем тактильная чувствительность и слух.
В этом периоде угнетающее действие наркотического вещества проявляется на наиболее чувствительных к нему высших отделах коры головного мозга, деятельность которых нарушается уже при незначительной концентрации наркотического вещества в крови. Безусловные рефлексы в это время еще сохранены. В этом периоде можно производить некоторые кратковременные операции, не требующие полного отсутствия рефлексов и расслабления мускулатуры, например вскрытие абсцессов.

  1. Период возбуждения, наступающий непосредственно вслед за периодом оглушения, а иногда полностью совпадающий с ним.

Этот период обычно проявляется в бессвязной возбужденной речи и резком двигательном возбуждении. В то же время наблюдается неправильное дыхание, иногда учащенное, иногда замедленное, и вместе с тем колебания частоты пульса и уровня кровяного давления. Зрачки расширены. Может наблюдаться рвота.
Как показали исследования, проводившиеся школой И. П. Павлова, явления возбуждения, наблюдающиеся при наркотизировании, зависят не от усиления возбудительного процесса, а от резкого ослабления тормозного процесса в коре головного мозга, поскольку процесс торможения быстрее поддается воздействию наркотических средств по сравнению с возбудительным процессом. Таким образом, явления возбуждения при наркотизировании нельзя рассматривать как истинное возбуждение, потому что в их основе лежит не повышение возбудимости, а устранение тормозных процессов.
Безусловные рефлексы в этом периоде не исчезают, а частично даже повышаются вследствие нарушения регулирующей функции высших отделов головного мозга. Поэтому во время периода возбуждения отчетливо сказываются описанные выше рефлексы со слизистых дыхательных путей. В этом периоде возможны опасные для жизни осложнения, особенно со стороны сердечной деятельности.
Одновременно возникающие рефлексы с верхних и нижних дыхательных путей оказывают, как уже указывалось, противоположные влияния на деятельность сердца, осуществляемые через посредство как симпатических, так и блуждающих нервов. Вместе с тем на работе сердца в этом периоде сказывается также влияние адреналина, в больших количествах поступающего в кровь вследствие рефлекторного возбуждения деятельности мозгового слоя надпочечников. В результате действия этих многочисленных факторов в условиях отсутствия координирующего влияния высших центров могут наступить тяжелые нарушения сердечного ритма вплоть до смертельного трепетания желудочков.

С опасностью трепетаний желудочков особенно приходится считаться при применении наркотических средств, отличающихся прямым токсическим действием на сердце. К подобным веществам относится хлороформ.
Большим преимуществом эфира является его сравнительно малая ядовитость для сердца, благодаря чему опасность трепетания желудочков при его применении практически исключена, хотя следует отметить, что период возбуждения при эфирном наркозе более длителен, чем при наркотизировании хлороформом.
Длительность периода возбуждения в значительной степени зависит от состояния и особенностей нервной системы. Так, у детей удается достигнуть полного наркоза обычно без предварительных явлений возбуждения. У алкоголиков период возбуждения бывает выражен очень сильно.
3. При дальнейшем повышении концентрации наркотического вещества в крови и тканях наступает третий период — период глубокого «хирургического» наркоза.
В этом периоде не только полностью отсутствуют сознание и чувствительность, но исчезают также спинномозговые рефлексы и наступает расслабление скелетной мускулатуры. Это та глубина наркоза, к которой стремится наркотизатор и которая позволяет производить любое хирургическое вмешательство. При эфирном наркозе в этом периоде дыхание остается глубоким и ровным, а кровяное давление держится на нормальном уровне.
Следовательно, в этом периоде при глубоком угнетении деятельности головного и спинного мозга продолжают функционировать жизненно важные центры продолговатого мозга — дыхательный и сосудодвигательный.
Если продолжать углубление наркоза, повышая концентрацию наркотического вещества в крови и тканях, то вследствие распространения влияния наркотического вещества на продолговатый мозг наступает остановка дыхания, грозящая смертью. Вместе с остановкой дыхания катастрофически падает кровяное давление вследствие наступающего угнетения сосудодвигательного центра. После остановки дыхания сердце продолжает сокращаться еще несколько минут.
Эту грозную картину иногда называют четвертым периодом наркоза, который практически является, конечно, совершенно недопустимым. Задача наркотизатора заключается в том, чтобы, достигнув третьего периода наркоза, поддерживать достаточную глубину его на всем протяжении операции. Для этого необходимо поддерживать в крови ту концентрацию наркотического вещества, которая достаточна для угнетения функциональной активности головного и спинного мозга, и не повышать ее до концентрации, влияющей на жизненно важные центры продолговатого мозга.

Поддерживать глубокий наркоз без опасности для жизни больного тем легче, чем больше широта наркотического действия данного наркотического вещества, т. е. чем больше разница между его концентрацией в крови и тканях, вызывающей глубокий наркоз, и концентрацией, вызывающей паралич дыхания.
Глубокий наркоз наступает при концентрации эфира в крови, равной приблизительно 18,9 ммоль/л, и лишь при концентрации около 27 ммоль/л эфир парализует дыхательный центр и вызывает остановку дыхания. Эта широта наркотического действия эфира обеспечивает достаточную степень безопасности эфирного наркоза.
В случае остановки дыхания во время наркоза, немедленно сняв маску, следует приступать к искусственному дыханию. Этим не только поддерживается жизнь, но и обеспечивается удаление из организма летучего наркотического вещества, выделяющегося через легкие. Вместе с понижением концентрации наркотического вещества в крови и тканях дыхательный центр начинает вновь функционировать, и самостоятельное дыхание восстанавливается.
При дальнейшем освобождении организма от наркотического вещества восстанавливаются функции и других отделов центральной нервной системы, причем восстановление это происходит в порядке, обратном тому, который наблюдается при развитии явлений наркоза. Сначала восстанавливается функция спинного мозга, в связи с чем возвращается тонус скелетных мышц и появляются спинномозговые рефлексы, затем восстанавливается деятельность высших центров головного мозга, включая корковые, и больной пробуждается. Обычно вскоре после  пробуждения у больного несколько часов еще длится субъективно очень неприятное состояние, сопровождающееся головной болью, тошнотой, рвотой.
Полное пробуждение после эфирного наркоза свидетельствует о том, что концентрация наркотического вещества в тканях упала ниже той концентрации, которая оказывает влияние на наиболее чувствительные отделы головного мозга. Однако некоторое количество эфира в это время еще находится в организме, и эфир продолжает постепенно выделяться с выдыхаемым воздухом.
Было бы ошибочно думать, что все центры каждого отдела центральной нервной системы парализуются одновременно под влиянием наркотического вещества. Поэтому в периоде хирургического наркоза различают несколько стадий или «планов» в зависимости от степени угнетения различных центров спинного и продолговатого мозга. Обычно период хирургического наркоза разделяют на 4 таких последовательно развивающихся стадии, что имеет практическое значение. Симптомы, характерные для каждой из этих стадий, а также требования, предъявляемые к глубине наркоза при различных типах хирургических вмешательств, излагаются в руководствах по анестезиологии.
Глубина наркоза зависит прежде всего от создавшейся в крови концентрации наркотического вещества. Поэтому очень важен вопрос о закономерностях, которые определяют поступление наркотического вещества из альвеолярного воздуха в кровь. Известно, что переход газов и паров из легочных альвеол в кровь и обратно происходит весьма быстро и подчиняется тем же законам, по которым протекает насыщение какой- либо жидкости парами и газами, находящимися в окружающей атмосфере. Это насыщение при прочих равных условиях определяется растворимостью данного газа в данной жидкости и его парциальным давлением.
Эксперименты «в пробирке» показывают, что для насыщения крови парами эфира до уровня 18,9 ммоль/л, т. е. до той концентрации, при которой наступает глубокий наркоз, необходимо и достаточно, чтобы в окружающей атмосфере объемная доля эфира составляла 3,5%. Казалось бы, таким образом, что наиболее рациональным методом наркотизирования является ингаляция именно такой смеси воздуха с эфиром. Однако этот метод практически непригоден, так как в данном случае происходит очень медленное насыщение тканей организма наркотическим веществом.
Растворимость эфира в крови сравнительно высокая, и потому эфир из легочных альвеол легко проникает в кровь легочных капилляров (коэффициент распределения воздух/кровь для эфира равен 15), но полного насыщения эфиром этой крови быстро не наступает.
Поступая в капиллярную сеть большого круга, кровь отдает эфир тканям, емкость которых в отношении эфира сравнительно велика. Поэтому в начале наркоза венозная кровь, возвращающаяся к легким, практически лишена эфира. В легких вновь происходит поступление эфира в кровь, и он вновь передается тканям. Для насыщения тканей организма, в частности тканей центральной нервной системы, при вдыхании «безопасной» концентрации паров эфира требуется сравнительно много времени. Так, например, при вдыхании смеси с объемной долей эфира 3,5 % глубокий наркоз наступает лишь через 1,5—2 ч. В течение всего этого времени будет длиться период возбуждения, который, как уже указывалось, представляет известную опасность.
Таким образом, этот способ себя не оправдывает, и на практике поступают иначе. В начале наркотизирования больному дают вдыхать сравнительно высокую концентрацию паров эфира, которая в 3—4 раза превосходит концентрацию, соответствующую наркотической. При этом сравнительно быстро наступает насыщение эфиром крови и тканей до концентрации, вызывающей глубокий наркоз. Когда наркоз достигнут, наркотизатор стремится поддерживать во вдыхаемом воздухе лишь ту концентрацию эфира, которая соответствует имеющейся в крови. Наркоз уже не углубляется, а только «поддерживается».
Если при этом определить концентрацию паров эфира во вдыхаемом воздухе, то она окажется весьма близкой к той концентрации, которая обеспечивает безопасный наркоз (см. выше). При этом способе наркотизирования обеспечивается значительное укорочение периода возбуждения. Вместе с тем уменьшается и общее количество наркотического вещества, затрачиваемого в течение всего периода наркотизирования. Последнее объясняется не только уменьшением длительности наркотизирования, но и особенностями распределения наркотического вещества в организме. Известно, что различные ткани организма в зависимости от интенсивности и качества их тканевого обмена получают различное кровоснабжение. Ткань мозга наиболее обильно снабжается кровью. Согласно физиологическим данным, 100 г вещества мозга высших позвоночных орошаются за 1 мин в среднем 160 мл крови, в то время как 100 г ткани конечностей получают за 1 мин 10 мл крови, т. е. в 16 раз меньше.
Вследствие обильного кровоснабжения ткань центральной нервной системы получает относительно больше наркотического вещества, приносимого с артериальной кровью, и поэтому в начале наркотизирования происходит относительно более высокое насыщение наркотическим веществом ткани мозга. Разница в быстроте насыщения ткани мозга и остальных тканей особенно велика при большой начальной концентрации наркотического вещества в артериальной крови. Поэтому при «форсированном» ведении наркотизирования достаточная для наступления хирургического наркоза концентрация наркотического вещества в тканях мозга достигается тогда, когда в остальных тканях организма это вещество накапливается еще в сравнительно небольшом количестве.
Следует иметь в виду, что во время наркоза неизбежно наблюдаются нежелательные (побочные) явления, которые в основном являются результатом выключения регулирующей деятельности центральной нервной системы.
В то время как концентрация эфира в крови при глубоком наркозе в среднем составляет 18,9 ммоль/л, при хлороформном наркозе той же глубины концентрация хлороформа в крови приблизительно равна 8,2 ммоль/л. Таким образом, «наркотическая сила хлороформа примерно в 2,3 раза больше «наркотической силы» эфира. Наркоз наступает быстро, если объемная доля паров хлороформа во вдыхаемом воздухе составляет от 0,5% до 1,5%. Неглубокий наркоз поддерживается смесью, содержащей 0,25—1 % хлороформа. При повышении его объемной доли до 2 % во вдыхаемом воздухе может наступить остановка дыхания.
СНС13
Хлороформ

Хотя хлороформ повреждает ткани сильнее, чем эфир, и при равных концентрациях раздражающее действие паров хлороформа выражено больше, чем соответствующее действие паров эфира, наркотическая концентрация паров хлороформа, как менее высокая, оказывает меньшее раздражающее действие. Поэтому некоторым преимуществом хлороформного наркоза по сравнению с эфирным является менее выраженное раздражение дыхательных путей.
Вместе с тем хлороформный наркоз имеет ряд существенных недостатков по сравнению с эфирным. У хлороформа широта наркотического действия меньше, чем у эфира; в то время как для эфира наркотическая концентрация в крови близка к 19 ммоль/л, а концентрация, вызывающая остановку дыхания, составляет около 27 ммоль/л, для хлороформа наркотическая и токсическая концентрации равны соответственно 8,2 и 10,3 ммоль/л. Меньшая разница между наркотической и токсической концентрациями делает хлороформ более опасным наркотическим веществом, чем эфир. Опасность хлороформного наркоза связана также с высокой токсичностью хлороформа для сердца, значительно превышающей токсичность эфира, и с более глубоким влиянием на центральную регуляцию кровообращения. Кровяное давление при хлороформном наркозе, как правило, заметно снижается.
Во время хлороформного наркоза чаще, чем во время эфирного, наблюдаются экстрасистолия и опасные для жизни трепетания желудочков. Отрицательным свойством хлороформа является также особенно сильное его влияние на обмен веществ. При хлороформном наркозе значительно чаще, чем при эфирном, наблюдаются ацидоз и нарушения в деятельности почек и печени. После длительного хлороформного наркоза в результате нарушения тканевого обмена появляются признаки перерождения паренхиматозных органов, особенно печени. Такое перерождение может явиться причиной «поздней» смерти, наступающей через несколько дней после длительного хлороформного наркоза.
В связи с перечисленными недостатками хлороформ в настоящее время как наркотическое средство применяется крайне редко. Он абсолютно противопоказан у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью, а также с поражениями печени и почек.


Трихлорэтилен
По силе наркотического действия близко к хлороформу стоит трихлорэтилен. Главной особенностью трихлорэтилена по сравнению с другими наркотическими веществами является его способность уже в самом начале наркотического действия вызывать анальгезию. Это дает возможность с успехом применять его вдыхание для обезболивания при кратковременных операциях в ортопедической практике, при цистоскопии и в акушерстве. Для получения глубокого и длительного наркоза он мало пригоден, так как приближается к хлороформу по своему токсическому действию на сердце и печень. Он также вызывает спазм бронхов вследствие возбуждающего действия на их чувствительные рецепторы.
Хлорэтил как наркотическое средство отличается своеобразными свойствами. Он кипит при комнатной температуре и сохраняется в запаянных или герметически закрытых ампулах.

Высокая летучесть хлорэтила позволяет применять его для местной анестезии. Вследствие быстрого испарения с поверхности кожи хлорэтил вызывает резкое ее охлаждение, из-за чего наступает временный паралич чувствительных нервных окончаний, позволяющий безболезненно производить разрезы кожи. Анестезия, достигаемая с помощью хлорэтила, глубоко не распространяется, но имеет то преимущество перед анестезией кокаином и его синтетическими заменителями, что она наступает и в воспаленных тканях.
При вдыхании паров хлорэтила он вызывает общий наркоз. Наркоз этот отличается быстротой наступления и пробуждения и поэтому удобен для кратковременных несложных операций. Для длительного наркоза хлорэтил непригоден вследствие высокой токсичности, почти не отличающейся от токсичности хлороформа, с которым его роднит сходство в химическом строении (оба этих вещества являются хлорпроизводными углеводородов жирного ряда). Кроме того, длительный наркоз хлорэтилом представляет технические трудности, связанные с высокой летучестью.
К летучим наркотическим веществам жирного ряда относится также фторотан.
Это сильное наркотическое средство, в 1,5—2 раза превосходящее хлороформ по наркотической активности. Вместе с тем фторотан имеет большую наркотическую широту; опасная для жизни концентрация фторотана во вдыхаемом воздухе более чем в 2 раза превышает наркотическую. Фторотан не раздражает дыхательных путей. Наркоз при вдыхании фторотана наступает быстро и быстро прекращается после прекращения ингаляции этого вещества.
Быстрое наступление наркоза при вдыхании фторотана по сравнению с эфиром объясняется его меньшей растворимостью в крови (коэффициент растворимости кровь/воздух, равен 2,35). Все это обеспечило фторотану практическое распространение. Однако фторотан аналогично хлороформу оказывает угнетающее влияние на сердце и предрасполагает к возникновению аритмий. Как при хлороформном, так и при фторотановом наркозе аритмии легко провоцируются введением адреналина, вследствие чего применение последнего при этих видах наркоза противопоказано. К недостаткам фторотанового наркоза относятся малое анальгезирующее действие и неполное расслабление скелетных мышц даже при глубоком наркозе.
К этой же группе наркотических веществ относится метоксифлуран. Вследствие большойрастворимости в крови (коэффициент растворимости кровь/воздух равен 13 при 37 °С) насыщение его парами и период погружения в наркоз, а также пробуждение происходят медленно. Уже при небольшой глубине наркоза наступает анальгезия, благодаря чему вдыханием метоксифлурана пользуются для снятия болей различного происхождения, а также при болезненных медицинских процедурах, для чего пользуются особой аппаратурой, позволяющей проводить аутоанальгезию.
Повреждение печени, нарушение дыхания и сердечной деятельности, вызываемое метоксифлураном, выражено не более, чем у фторотана. В противоположность последнему метоксифлуран вызывает глубокое расслабление скелетной мускулатуры. Раздражающего действия он не имеет.



 
« Недержание мочи при напряжении у женщин   Немецкая психиатрия »