Начало >> Статьи >> Архивы >> Нейрогормональные нарушения при эпилепсии у детей

Функция коры надпочечников - Нейрогормональные нарушения при эпилепсии у детей

Оглавление
Нейрогормональные нарушения при эпилепсии у детей
Функция коры надпочечников
Регуляция секреции адренокортикотропного гормона
Функциональные изменения в системе гипофиз-кора надпочечников
Висцеро-вегетативные и нейрогормональные расстройства при судорожных припадках
Гипофизарно-надпочечниковые взаимоотношения
Патогенетическое значение нейрогуморальных нарушений
Первая группа медикаментозных средств
Вещества, нормализующие тонус основных нервных процессов
Мочегонные средства
Спазмолитические средства
Шестая группа медикаментозных средств
Предупреждение и купирование эпилептических статусов
Дополнительные методы лечения эпилепсии
Организация труда, отдыха и быта детей, больных эпилепсией
Рациональная психотерапия детской эпилепсии
Купирование дисфорий, сумеречных расстройств сознания и психомоторных возбуждений
Заключение

ФУНКЦИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ И ОСОБЕННОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ ЕЕ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Надпочечники являются сложным образованием. В них различают корковое и мозговое вещества, которые имеют различное происхождение и несут разные функции. В сформировавшемся надпочечнике мозговое вещество лежит внутри коркового (рис. 1), которое составляет приблизительно 2/3 общего веса надпочечника. В экспериментах было показано, что если животных лишить надпочечников, то они погибают в период от нескольких часов до нескольких дней после операции. При этом замечено, что смерть наступает вследствие удаления корковой, части надпочечников. Начался поиск путей выделения из этой железы биологически активных веществ, жизненно необходимых для живого существа.
В коре надпочечников различают три слоя: первый поверхностный, клубочковая зона (zona glomerulosa); второй — пучковая зона (zona fasciculata); третий внутренний слой — сетчатая зона (zona reticulata). Кроме того, выделяют еще маловыраженную промежуточную зону (zona intermedia), лежащую рядом с мозговым веществом.
Первые попытки получения экстрактов из коры надпочечников относят к 1893 г., однако более фундаментальные исследования развернулись начиная с 1930 г. Первый экстракт был назван кортином. В 1935—1938 гг. химики выделили из надпочечников еще около 30 различных стероидов, 6 из которых частично воспроизводили действие экстрактов. Оказалось, что каждая зона коры надпочечников обладает способностью продуцировать преимущественно определенные виды гормонов. Так, в клетках клубочковой зоны синтезируются минералокортикоиды, пучковой — глюкокортикоиды, сетчатой — андрогены.
Можно считать доказанным, что 80% гормонов, поступающих из надпочечников в кровь, представляют 17-оксикортикостерон и кортикостерон (Юдаев, 1956). Около 2% составляет альдостерон. Названные стероиды могут восстановить все основные нарушения в организме, возникающие после удаления коры надпочечников.
17-оксикортикостерон восстанавливает нарушения, связанные с обменом белков, углеводов и жиров; альдостерон нормализует обмен солей и воды. Кортикостерон по своему действию занимает в известной степени промежуточное положение между двумя названными стероидами.
Источником образования кортикостероидов является холестерин. Установлено, что первая стадия превращения холестерина является общей для всех стероидных гормонов. Процесс образования гормонов начинается с отщепления боковой цепи холестерина.
Почки ребенка
Рис. 1. Почки (renes) ребенка, дольчатые, и надпочечные железы (glandulae suprarenalis). (По Синельникову, 1973, с. 181.)
Если от молекулы холестерина, состоящей из 27 углеродных атомов, отщепляется 6-членный участок боковой цепи, это приводит к образованию соединения — прегненолона. Последний, подвергаясь ряду других модификаций, превращается в кортикостероиды. Если промежуточный продукт биосинтеза кортикостероидов, состоящий из 21 углеродного атома, теряет еще 2 углеродных атома, образуются не кортикостероиды, а гормоны группы андрогенов.
Процессы образования глюкокортикоидов активирует аскорбиновая кислота, в большом количестве содержащаяся во всех зонах коры надпочечников. Опыты с инкубацией гомогенатов позволили Н. А. Юдаеву (1969) выделить 4 стероида, которые были объединены в две группы: 17-оксикортикостероиды и 17-дезоксикортикостероиды. 17-оксикортикостероиды составили кортизол-гидрокортизон и дезоксикортизол; 17-дезоксикортикостероиды представлены кортикостероном и дезоксикортикостероном.
Кортикостероиды, образовавшиеся в надпочечнике и поступившие в кровь после разного рода превращений, выводятся из организма. У человека основное количество стероидов удаляется через почки. В моче обнаруживаются три основные группы стероидов, которые могут характеризовать синтетическую и секреторную деятельность коры надпочечников: неизмененные кортикостероиды типа 17-окси- кортикостерона, частично изменившиеся, но еще сохранившие структуру прегнана кортикостероиды и, наконец, 17-кетостероиды.
В группу соединений 17-кетостероидов объединяют производные андростана, имеющие общий признак — наличие кетогруппы в 17-м положении. Суммарное определение 17-кетостероидов в суточной моче после кастрации и адреналэктомии показало, что у женщин эти вещества почти полностью образуются из предшественников, синтезируемых надпочечниками, в то время как у мужчин 2/3 их образуются из стероидов надпочечников и лишь 1/3 — из стероидов семенников. Следовательно, у мужчин 17-кетостероидов образуется больше, чем у женщин. Всего их насчитывают более 20. У здоровых людей с мочой выделяется около 75% общего количества 17-кетостероидов.
Таким образом, 17-кетостероиды можно рассматривать как продукт превращения андрогенной фракции коры надпочечников, кортикостероидов и андрогенных гормонов тестикул (Юдаев, 1956).
Основное количество 17-кетостероидов образуется из тестостерона и дегидроандростерона; частично в них превращается гидрокортизон и очень мало — кортизон (от 2 до 10%). Переход кортикостероидов в 17-кетостероиды в значительной степени определяется функциональным состоянием печени.
Следовательно, 17-кетостероиды являются косвенным показателем функционального состояния коры надпочечников. Изучению содержания в суточной моче 17-кетостероидов наряду с исследованиями 17-оксикортикостероидов в настоящее время уделяется большое внимание, поскольку сопоставление этих фракций позволяет полнее судить о функции коры надпочечников и может быть использовано в диагностических целях.
Многочисленные литературные данные показывают, что стероидные гормоны синтезируются беспрерывно, однако скорость поступления их в кровоток постоянно и закономерно меняется. Существуют ритмы суточные, месячные и сезонные. Вероятно, ритмичность деятельности железы определяется соответствующими регуляторными механизмами, контролируемыми нервной системой и гипофизом.
Еще в 1930 г. П. Смит (Smith) показал, что специфическим регулятором коры надпочечников является адренокортикотропный гормон — АКТГ, синтезируемый клетками передней доли гипофиза. До этой работы доказательства возможной связи между гипофизом и надпочечниками фактически отсутствовали. Данные Смита в последующие годы были подтверждены экспериментальными исследованиями других авторов. Оказалось, что гипофизэктомия вызывает атрофию коры надпочечников (Deane, Greep, 1946), которая может быть предотвращена введением АКТГ и пересадкой гипофиза (Sayers, 1950). Более того, введенный интактным животным АКТГ вызывает гипертрофию пучковой зоны коры надпочечников, аналогичную той, которая возникает при состоянии напряжения (G. Sayers, М. Sayers, 1947). В то же время у гипофизэктомированных животных активации коры надпочечников при действии неблагоприятных факторов не происходит (Sayers et al., 1944), а секреция глюкокортикоидов (кортикостерона и гидрокортизона) снижается на 90% (Сахацкая, 1956). Значительное количество АКТГ депонируется в гипофизе и уменьшается под влиянием различных воздействий, вызывающих состояние напряжения (stress). Однако затем АКТГ ресинтезируется. Негидролизированный экстракт гипофиза содержит АКТГ-А, после гидролиза с пепсином освобождается АКТГ-Б.
Показано, что АКТГ-полипептид с молекулярным весом 4000 содержит 32 аминокислоты. Изучение биологической эффективности различных фракций АКТГ позволило отметить, что кортикотропин А, являющийся по сути смесью двух различных фракций, содержит фактор, повышающий вес надпочечников, и фактор, понижающий содержание в них аскорбиновой кислоты (Vogt, 1945). Последующие исследования позволили предположить существование трех кортикотропных факторов (Royce, Sayers, 1958): один вызывает увеличение веса надпочечников, другой обеспечивает секрецию 17-кетостероидов, а третий — оксикортикостероидов.
При нормальных физиологических условиях у собак и человека малые дозы АКТГ стимулируют образование 17-оксикортикостероидов. У гипофизэктомированных и нефрэктомированных собак максимальное увеличение секреции 17-оксикортикостероидов вызывали дозой АКТГ 10 ед. (Дружинина, 1969). В опытах in vitro со срезами надпочечников быков малые дозы АКТГ оказывали избирательное действие на синтез гидрокортизона; большие дозы АКТГ стимулировали и синтез гидрокортизона, и синтез альдостерона. В присутствии 0,1 ед. АКТГ на 1 г ткани образование гидрокортизона в срезах, соответствующих пучковой зоне коры надпочечников, увеличивалось на 199%. В присутствии 5 и 10 ед. АКТГ на 1 г ткани надпочечников образование гидрокортизона соответственно увеличивалось на 289 и 305%.
Несмотря на довольно значительные успехи в области изучения биохимии АКТГ и его физиологического действия, ряд вопросов все еще остается спорным. Один из них — это вопрос, в какого типа клетках передней доли гипофиза образуется АКТГ. Предполагают, что у высших животных АКТГ образуется базофильными клетками. Подтверждением этому являются данные электронномикроскопических и иммунологических исследований. Согласно электронномикроскопическим наблюдениям величина зернышек в базофильных клетках меняется параллельно изменению секреции АКТГ, что указывает на участие базофильных клеток в образовании АКТГ. Иммунологически методом флуоресцентного антитела установлено, что в клетках типа а содержится неспецифическая эстераза, которая представляет одну из пептаз (катепсин) и является источником образования АКТГ. Секрецию АКТГ связывают также с ПАС-положительными клетками, содержащими небольшое количество гликопротеидов. В то же время ряд авторов считают, что клетки аденогипофиза не являются «специализированными», а осуществляют гормонопоэз как единая целостная система.
Работы последних лет привели к представлению, что АКТГ поддерживает биосинтез кортикостероидов в пучковой зоне и повышает чувствительность ее к физиологическим стимуляторам. Формирование коры надпочечников происходит в первые месяцы жизни эмбриона. У новорожденных в коре надпочечников различают внутреннюю, более широкую часть, это так называемая первичная кора, или переходная зона, и наружную, именуемую вторичной корой; она представлена клубочковой и пучковой зонами. Первичная кора постепенно редуцируется и к 1—2 годам жизни ребенка не обнаруживается.

Рис. 2. Диаграмма возрастных изменений различных зон коры надпочечника человека (полусхематично).
По А. Ф. Туру (1960), в развитии коры
надпочечников у детей морфологически различают пять периодов: эмбриональный, ранний детский, детский, подростковый и возрастной (рис. 2). Наиболее заметное увеличение железы происходит к 10— 15-летнему возрасту. Однако и в юношеском возрасте становление функции коры надпочечников продолжается (Пузик, 1951).
Суждение о функции коры надпочечников у детей стало возможным после того, как были разработаны методы количественной оценки кортикостероидов. Определение кортикостероидов химическим методом включает несколько стадий: извлечение кортикостероидов из тканей или биологических жидкостей, очистка экстрактов, их фракционирование, идентификация и количественное определение. В последние годы был предложен ряд химических методов изучения кортикостероидов в венозной крови, оттекающей от надпочечников, в ткани надпочечника, в плазме периферической крови и в суточной моче.
Поскольку в настоящей монографии речь пойдет об изучении функции коры надпочечников у детей, все последующее изложение собственных данных основывается на количественных показателях экскреции стероидных гормонов в суточной моче. Для определения количества суммарных 17-оксикортикостероидов нами был использован метод Р. Сильбера и К. Портера, модифицированный М. А. Креховой (1960). Метод основан на реакции кортикостероидов с фенилгидразином. Он дает возможность определить сумму кортикостероидов и достаточно специфичен, ибо показывает природу определяемых кортикостероидов. Указанный метод успешно используется при функциональной пробе надпочечников с введением АКТГ, так как инъекция этого гормона сопровождается отчетливым изменением количества 17-оксикортикостероидов в моче.
Суточную экскрецию 17-кетостероидов с мочой детей определяли по методу И. Дректора в модификации С. А. Афиногеновой (1955).
Таблица I
Экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой здоровых детей (мг в сутки)


Возраст, лет

Суммарные 17-оксикортикостероиды

Литература

Средние данные

Колебания

 

6—15 (26)

2,2 ±27

___

Ely et al., 1955

7—15 (10)

1,03—4,9

Рысева, Волкова, 1963

12 (24)

3,13±0,2

 

13 (24)

3,39 ±0,2

 

14 (15)

4,22 ±0,28

Джуганян, 1964

15 (5)

4,45 ±0,28

 

6—8 (5)

2,8 ±0,35

1,0—4,7

 

9—11 (5)

3,58 ±0,41

3,0—4,0

Гаврюшова, 1964

12—14 (5)

3,88 ±0,38

3,0—5,1

 

 

17-кетостероиды

 

7—9

5,37 (у девочек)

2,38—9,25

Щербатова, 1956

 

7,13 (у мальчиков)

4,0—9,0

 

 

 

 

 

10

7,0—8,0

Борисова, Ларский, 1958

8—10

3,0—8,9

Лемперт, 1960

Примечание. В скобках — количество детей.
Имеющиеся литературные данные об экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов у детей довольно разноречивы; они получены в основном на малом количестве исследуемых, в ряде сообщений количество детей вообще не указано. Кроме того, авторы использовали разные методики, что привело к большим колебаниям усредненных данных (табл. 1).
Проведенные нами исследования позволили выявить особенности функциональной активности коры надпочечников у 40 практически здоровых детей в возрасте 7—14 лет, что соответствует периоду отрочества, по А. Ф. Туру (1960). Этот период делят на два подпериода: младший школьный возраст (7—11 лет) и средний школьный возраст (11—15 лет).
Исходные показатели содержания суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов определяли на протяжении двух суток. Если эти показатели существенно не отличались, то из двух определений вычисляли среднее.
Для более полного представления о функции исследуемой железы был применен метод функциональной нагрузки. С этой целью всем детям на третий день исследования однократно вводили АКТГ пролонгированного действия, 15—20 ед. АКТГ в зависимости от возраста. Для выявления функциональных сдвигов, наступивших в железе под влиянием АКТГ, суммарные 17-оксикортикостероиды и 17-кетостероиды исследовали в течение еще двух суток (24- и 48-часовые пробы с АКТГ).
В дни исследования дети находились на обычном режиме, но для сна и отдыха размещались в специально выделенных для исследований комнатах. Все дети были предварительно осмотрены педиатром, отоларингологом и невропатологом. Со стороны соматического статуса отклонений от нормы не выявлено.
Таблица 2
Содержание суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов в моче здоровых детей

Таблица 3
Экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой 40 здоровых детей 7—14 лет до и после нагрузки АКТГ (мг в сутки)


Статистический показатель

Суммарные 17-оксикортикостероиды

17-кетостероиды

До нагрузки АКТГ, за 2 суток

После нагрузки АКТГ через

До нагрузки АКТГ, за 2 суток

После нагрузки АКТГ через

24 ч

48 ч

24 ч

48 ч

Мер

2,37

4,27

2,88

12,5

16,37

13,63

± σ

0,99

1,56

1,03

3,54

4,15

3,77

± m

0,21

0,33

0,23

0,77

0,83

0,82

При анализе результатов исследований обращали внимание на возможные различия в суточной экскреции суммарных 17- оксикортикостероидов и 17-кетостероидов в зависимости от возраста и пола (табл. 2).

Анализ полученных данных показал, что различий в экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов у мальчиков и девочек почти не существует. Надо полагать, что в период становления детского организма экскреция гормонов коры надпочечников у мальчиков и девочек однонаправленна. Особенности экскреции в зависимости от возраста были проанализированы по двум ранее упомянутым подгруппам: к первой отнесены дети в возрасте 8—11, ко второй — 12—14 лет.

Рис. 3. Экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой здоровых детей (мг в сутки).

Рис. 4. Экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой у здоровых детей до и после нагрузки АКТГ (мг в сутки):
а — до нагрузки АКТГ, исходные данные за 2 суток; б — после нагрузки АКТГ через 24 ч; в — после нагрузки АКТГ через 48 ч.

Средние величины экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов у детей второй подгруппы оказались выше соответствующих показателей первой подгруппы (рис. 3). Это различие соответствовало морфологическим особенностям развития железы. Поскольку в каждой из подгрупп было по 20 человек, выведены средние величины экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов по группе.
Содержание суммарных 17-оксикортикостероидов в моче здоровых детей составляло Мср = 2,27 ± 0,14 мг в сутки; пределы колебаний 1,2 — 4,0 мг в сутки. Средний показатель экскреции 17-кетостероидов Мср = 12,0 ± 0,24; пределы колебаний более высокие: 6,9 — 15,7 мг в сутки.
В результате функциональной нагрузки АКТГ пролонгированного действия суточная экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов повысилась почти вдвое и 17-кетостероидов — на одну треть по сравнению с исходным уровнем (рис. 4), что указывало на более выраженные функциональные возможности пучковой зоны коры надпочечников по сравнению с сетчатой (табл. 3). Пучковую зону принято рассматривать как место образования глюкокортикоидов, а сетчатую — андрогенов.
Сопоставление среднего эффекта воздействия нагрузки АКТГ показывает, что суточная экскреция с мочой суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов через 24 ч отличается от экскреции через 48 ч: средний эффект воздействия этой нагрузки выше при 24-часовой пробе с АКТГ (табл. 4).
Таблица 4
Воздействие нагрузки АКТГ на экскрецию суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой здоровых детей (мг в сутки)

Примечание. Здесь и далее: п — количество обследованных детей; Мэф — средний эффект воздействия нагрузки; σэф —средняя ошибка; σэф — среднее квадратическое отклонение эффекта
В доступной нам литературе мы не нашли сообщений о количественных изменениях стероидных гормонов коры надпочечников у детей в ответ на функциональную нагрузку. Изложенные выше данные, сопоставленные со схематической диаграммой возрастных изменений различных зон коркового вещества надпочечника у человека, позволяют сделать заключение, что у детей в возрасте 8—14 лет функциональные резервы железы более значительные в пучковой зоне и менее значительные — в сетчатой.



 
« Недержание мочи при напряжении у женщин   Нейрофармакология »