Начало >> Статьи >> Архивы >> Нейрогормональные нарушения при эпилепсии у детей

Гипофизарно-надпочечниковые взаимоотношения - Нейрогормональные нарушения при эпилепсии у детей

Оглавление
Нейрогормональные нарушения при эпилепсии у детей
Функция коры надпочечников
Регуляция секреции адренокортикотропного гормона
Функциональные изменения в системе гипофиз-кора надпочечников
Висцеро-вегетативные и нейрогормональные расстройства при судорожных припадках
Гипофизарно-надпочечниковые взаимоотношения
Патогенетическое значение нейрогуморальных нарушений
Первая группа медикаментозных средств
Вещества, нормализующие тонус основных нервных процессов
Мочегонные средства
Спазмолитические средства
Шестая группа медикаментозных средств
Предупреждение и купирование эпилептических статусов
Дополнительные методы лечения эпилепсии
Организация труда, отдыха и быта детей, больных эпилепсией
Рациональная психотерапия детской эпилепсии
Купирование дисфорий, сумеречных расстройств сознания и психомоторных возбуждений
Заключение

ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ
Значение системы гипофиз — кора надпочечников в жизнедеятельности организма отражено в предыдущих главах. К ранее указанным положениям можно добавить, что кортикостероиды и АКТГ влияют на возбудимость центральной нервной системы. Применительно к эпилепсии указанное положение четко сформулировано в сообщении Э. Эндреци (1969). По данным автора, при воздействии неблагоприятного фактора кортикостероиды ингибируют сенсорное звено на уровне ретикулярной формации ствола мозга и усиливают тормозное влияние ростральной и базальной структур переднего мозга на ретикулярную формацию ствола мозга и структуры среднего гипоталамуса. Оба типа действия кортикостероидов являются взаимосвязанными и образуют основу физиологического и патологического влияния адренокортикальных гормонов на процессы, протекающие в центральной нервной системе.
Патологическое влияние адренокортикотропных гормонов на структуры головного мозга нашло отражение в наших исследованиях гипофизарно-надпочечниковых взаимоотношений при эпилепсии у детей. Литературные данные по этому вопросу представлены только сообщением Е. К. Молчановой (1957) о суточной экскреции с мочой 17-кетостероидов у детей после серии больших судорожных припадков.
Под нашим наблюдением находились 99 детей, больных эпилепсией, в возрасте 6—15 лет (54 девочки и 45 мальчиков), лечившихся в детском отделении Киевской областной психоневрологической больницы. По давности заболевания дети распределялись следующим образом: до 1 года — 13, от 2 до 5 лет — 33, свыше 5 лет — 51; у 2 детей давность заболевания не была установлена. Таким образом, больше половины исследуемых детей имели большую давность заболевания — свыше 5 лет.
У 72 больных детей наблюдались генерализованные или абортивные, а в ряде случаев и те и другие судорожные припадки. У 15 зафиксированы только малые припадки, преимущественно в допубертатном возрасте, в виде частых абсансов. У остальных 12 детей были полиморфные припадки.

По тяжести течения заболевания нами выделены условно три группы больных: 10 детей с легким течением, 27 — со средней тяжестью заболевания и 66 — с тяжелым течением.
Больные с легким течением заболевания — сравнительно недавно заболевшие (до 1 года), у которых отмечались малые припадки типа абсансов (от 1 до 10 и больше в день), протекавшие у одних в виде кратковременной потери сознания без падения, с побледнением лица, у других с кратковременным тоническим напряжением или клоническими подергиваниями отдельных мышечных групп. У этих детей характериологических изменений личности не было. В своем поведении и психическом развитии они не отличались от здоровых детей. Больные со средней тяжестью течения заболевания (значительно более длительный срок заболевания — от 1 года до 5 и больше лет) были с генерализованными, абортивными, а в некоторых случаях с полиморфными припадками, частота варьировала вне лечения от 1 до 3, а иногда и чаще в месяц; у этих детей, как правило, отмечались характериологические изменения личности по эпилептическому типу разной степени выраженности. Все дети занимались в нормальной школе и вполне удовлетворительно справлялись со школьной программой, главным образом вследствие исключительной усидчивости и помощи со стороны родителей и педагогов. Отдельные дети с интеллектуальным дефектом, перенесшие в раннем постнатальном периоде тяжелую травму головы или нейроинфекцию (менингит или менингоэнцефалит), плохо справлялись со школьной программой.
Третью группу составили дети длительно болеющие (большинство свыше 5 лет), с очень частыми припадками (1—2 и больше в неделю, часто сериями), с эпилептическим слабоумием; некоторые дети со значительным наслоением органического слабоумия как следствием родовых травм, перенесенных нейроинфекций (менингит, менингоэнцефалит и др.) и частых травм головы во время судорожных припадков, сопровождающихся внезапным падением.
Большинство детей этой группы являлись почти постоянными пациентами детского отделения психоневрологической больницы. Некоторые из них выписывались домой, но очень скоро поступали вновь по причине учащения припадков, сумеречных состояний сознания, частых дисфорий с агрессивными тенденциями в межприступные периоды: оголялись, часто бывали неопрятными, ругали окружающих нецензурными словами и т. п.
За больными в психоневрологическом стационаре вели тщательное наблюдение, регистрировали частоту припадков, описывали их характер. За 2—3 дня до исследования и в дни исследований лечение отменяли; отдельным больным назначали люминал в малых дозах — 0,01— 0,005 г. на прием 1—2 раза в день. При учащении больших судорожных припадков 4 больным одноразово вводили хлоралгидрат.

Результаты биохимических исследований больных сопоставлялись с особенностями клинического течения заболевания. Выделяли межприступный период, дни, непосредственно предшествующие припадку (1—2 дня), и период припадков. Учитывали интервал между последним припадком и сроками исследования.
Наибольшее значение придавали результатам исследований больных в межприступном периоде заболевания, поскольку они могли полнее отразить функциональное состояние коры надпочечников.
Легкая форма заболевания. При легком течении заболевания исходные показатели экскреции с мочой суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов в межприступном периоде оказались ниже контрольных. Средние показатели были равны: для суммарных 17-оксикортикостероидов 1,32, для 17-кетостероидов 8,8 мг/сут. Диапазон колебаний экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов был значительно сужен за счет уменьшения нижней и особенно верхней границы. У здоровых детей предел колебаний экскреции был равен 1,2—4,0, а у больных — 0,16 — 2,4 мг/сут. Диапазон колебаний экскреции 17-кетостероидов был изменен преимущественно вследствие снижения нижней границы: у здоровых детей 6,9— 15,7, у больных — 3,6—15,0 мг/сут. Результаты исследований указывали на понижение функции коры надпочечников. Однако при стимуляции железы введенным АКТГ обнаружено значительное повышение экскреции как суммарных 17-оксикортикостероидов, так и 17-кетостероидов, что свидетельствовало о вторичной функциональной недостаточности железы. Для примера приводим выписку из истории болезни.

Больной П-ко Юрий, 7 лет, история болезни № 3274. Поступил в детское отделение Киевской областной психоневрологической больницы 19.XII 1964 г. Из анамнеза известно, что отец злоупотреблял алкогольными напитками. Ребенок рос в тяжелых бытовых условиях, находился в постоянном страхе, так как отец в пьяном виде часто устраивал дома скандалы.
Впервые припадки появились в 3-летнем возрасте в виде частых глотательных движений, сведения ручек и остановки взора. Припадок длился 10—15 сек, после чего ребенок приходил в сознание. Вначале припадки повторялись ежедневно, преимущественно после ночного сна. Незадолго до поступления в больницу характер припадков несколько изменился: припадку предшествовал крик, затем появлялись тонические судороги в конечностях и мышцах туловища. Продолжительность припадка 15—20 сек. Поступление в стационар связано с учащением и изменением характера припадков.
До настоящего заболевания перенес корь и эпидемический паротит, якобы без осложнений. Соматический статус без отклонений от нормы. С неврологической стороны отмечены лишь недостаточность конвергенции и установочный симптом Бабинского.
Психический статус: хорошо контактирует с врачом и обслуживающим персоналом, хорошо ориентируется в месте и собственной личности: знает, что находится в больнице, называет свое имя, отчество и фамилию, название села, где проживает, жалуется на отца, который часто обижает мать, знает о своей болезни со слов матери, говорит, что после припадков у него болят ручки и ножки. На задаваемые вопросы отвечает сравнительно быстро, без задержек. Счет в пределах 10. Буквы знает почти все. В отделении ведет себя спокойно, играет с детьми, не дерется, инструкции персонала выполняет охотно, за домом не скучает. Во время занятий проявляет достаточные усидчивость и активность.
В отделений под влиянием лечения припадки стали повторяться значительно реже — один раз в 2—3 недели — и были менее выраженными по интенсивности. После приступов ребенок не жаловался на боли в ручках и ножках.

Таким образом, несмотря на 4-летнюю давность заболевания и сравнительно частые припадки до поступления в стационар, у ребенка не наблюдается выраженных изменений личности. Некоторое отставание в умственном развитии можно объяснить недостаточным вниманием к ребенку со стороны родителей.
Диагноз: эпилепсия с частыми (вне лечения), преимущественно малыми припадками без выраженных изменений личности.

Исследования экскреции с суточной мочой суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов проводились в межприступном периоде заболевания. Интервал между последним припадком и первым исследованием — 14 дней (табл. 5).
Таблица 5
Экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов с мочой у больных эпилепсией детей (мг/сут)

 

 

Суммарные 17-оксикортико- стероиды

 17-кетостероиды

После нагрузки, 3-и сутки

Больной, возраст

Диагноз

До нагрузки АКТГ

После нагрузки, 3-и сутки

До нагрузки АКТГ

 

1-е
сутки

2-е
сутки

Сред
нее

1-е
сутки

2-е
сутки

Сред
нее

П-ко Юрий, 7 лет

Эпилепсия с частыми малыми припадками без выраженных изменений личности

1,4

0,9

1,15

2,6

10,

9,3

10,0

14,0

A-в Вадим, 13 лет

Эпилепсия с частыми генерализованными припадками и выраженными изменениями личности

1,6

1,3

1,45

3,2

10,2

11,7

10,9

15,5

М-ва Валентина, 8 лет

Эпилепсия с редкими генерализованными припадками, слабоумием

1,2

1,3

1,25

2,45 *

3,0

4,3

3,65

3,5*

К-ко Моисей, 8 лет

Эпилепсия со слабоумием

1,9

1,1

1,5

1,95

8,8

10,2

9,5

7,5

* На 2-е сутки.
Как видно из приведенного материала, до нагрузки АКТГ суточная экскреция гормонов была ниже нормы и указывала на понижение функции коры надпочечников. Однако после нагрузки АКТГ экскреция их значительно повысилась, что говорило о больших функциональных резервах железы и способности отвечать положительно на стимуляцию АКТГ.

Заболевание средней тяжести. При заболевании средней тяжести у больных с большими и абортивными эпилептическими припадками исходные данные суточной экскреции с мочой суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов были ниже нормы (рис. 32). Средний показатель экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов составлял 1,78, 17-кетостероидов — 10 мг/сут. Соответственно оказался суженным и диапазон границ экскреции гормонов.


Рис. 32. Экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой у здоровых (а) и больных (б) детей в межприступном периоде заболевания. Штриховка — ±т; пунктир — диапазон колебаний экскреции гормонов.

Рис. 33. Экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой у здоровых (а) и больных (б) детей до и после введения АКТГ (мг/сут):
1 — до введения АКТГ; 2 — через 24 ч после введения.
Функциональная нагрузка АКТГ вызвала значительное повышение экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов (рис. 33). Она показала достаточные функциональные резервы для обоих исследуемых гормонов и вторичный характер выявленных изменений функции коры надпочечников. Отмеченные особенности иллюстрируем примером.
Больной A-в Вадим, 13 лет, история болезни № 129. Поступил в детское отделение Киевской областной психоневрологической больницы 18.01.1965 г.

Из анамнеза известно, что наследственность не отягощена. Беременность и роды у матери протекали нормально. В детстве ребенок болел корью и часто простудными заболеваниями.

Впервые судорожные припадки появились в 10-летнем возрасте без видимой причины. Вначале протекали по типу petit raal. Однако через год характер их изменился: они протекали по типу генерализованных и сопровождались непроизвольным мочеиспусканием. Частота припадков вне лечения — 2—5 в сутки, а во время лечения значительно реже. Постепенно у ребенка стал изменяться характер: он стал более раздражительным, упрямым, временами назойливым, начал обманывать родителей, появились эгоистические и эгоцентрические черты.
Соматический статус: физическое развитие соответствует возрасту: вес — 37 кг, рост — 146,5 см. На правой щеке — сине-багровый рубец от ожога, полученного во время эпилептического припадка. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет.
В неврологическом статусе отмечены сужение левой глазной щели, оживление периостальных и сухожильных рефлексов на верхних конечностях, d > S.
Психический статус: доступен речевому контакту. Все виды ориентировки Сохранены. Речь олигофазичная, монотонная, невнятная, замедленная. Мышление конкретное, вязкое, плохо осмысливает общеизвестные пословицы, не может отличить главное от второстепенного. Аффективно напряжен, не любит, когда его останавливают и не дают высказаться до конца. В отделении часто нарушает режим, конфликтует с больными, настраивает одних больных против других, лжет. В то же время старается угодить врачу, персоналу, наговаривает на неугодных ему больных. Интеллект несколько снижен, с большим трудом, при снисходительном отношении со стороны педагогов, переходит из класса в класс.
Диагноз: эпилепсия с частыми генерализованными припадками вне лечения и с выраженными изменениями личности.
Таким образом, у ребенка без видимой причины на 10-м году жизни появились частые малые припадки, которые в дальнейшем трансформировались в генерализованные. Постепенно стали проявляться характериологические изменения личности, ставшие к моменту обследования довольно выраженными.
Под влиянием лечения в последние месяцы припадки были редкими — один раз в месяц.
Экскреция с мочой суммарных 17-оксикортикостероидов и 17- кетостероидов исследовалась в межприступном периоде заболевания. Интервал между последним припадком и первым исследованием — 1 месяц (см. табл. 5).
Представленные данные показали, что исходные показатели экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов низкие. Под влиянием введенного АКТГ произошло значительное повышение экскреции обоих гормонов, что свидетельствовало о вторичной функциональной недостаточности коры надпочечников с достаточно сохранными функциональными резервами.
Данные исследования больных в дни, непосредственно предшествующие припадку (1—2 дня), указывают, что наиболее выраженные изменения происходят в содержании суммарных 17-оксикортикостероидов в суточной моче. Так, средние показатели их у больных детей (3,56 мг/сут) оказались выше, чем у здоровых (2,27 мг/сут).
В то же время предел колебаний экскреции гормонов у больных оказался намного уже за счет значительного подъема нижней границы нормы (2,54—4,29 мг/сут). Период больших эпилептических припадков у этих больных характеризуется уменьшением содержания в суточной моче суммарных 17-оксикортикостероидов.

Однако уже на 2—3-и сутки после припадка выявляется тенденция к некоторому повышению суточной экскреции стероидных гормонов и пока еще слабо выраженной, но положительной реакции на АКТГ.

Рис. 34. Экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой у здоровых детей (а) и больных с редкими припадками (б) и частыми (в). Штриховка — ±т; пунктир — диапазон колебаний экскреции гормонов.
Тяжелая форма заболевания. При тяжелом течении заболевания и редких больших эпилептических припадках в межприступном периоде показатели экскреции с суточной мочой суммарных 17-оксикор- тикостероидов и 17-кетостероидов оказались наиболее низкими (рис. 34). Диапазон колебаний экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов оказался суженным вследствие снижения верхней границы, а для 17-кетостероидов — снижения обеих границ. Функциональная нагрузка АКТГ вызвала повышение суточной экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов (на 92%) и не изменила экскреции 17-кетостероидов (рис. 35). Снижение функциональной активности железы в данном случае сочеталось с наличием значительных функциональных резервов для глюкокортикоидов и отсутствием в исследуемые промежутки времени резервов для андрогенов. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.
Больная М-ва Валентина, 8 лет, история болезни № 2106. Поступила в детское отделение Киевской областной психоневрологической больницы 14.V1II 1964 г. Из анамнеза известно, что наследственность не отягощена.
Беременность и роды у матери протекали нормально. Раннее развитие ребенка проходило без отклонений от нормы.
Впервые судорожные припадки появились в годовалом возрасте без видимых причин. Вначале они были частыми, а в дальнейшем повторялись один раз в 2— 3 месяца. По характеру это генерализованные тонико-клонические припадки с прикусыванием языка и иногда непроизвольным мочеиспусканием. Во время внезапных падений наблюдались ушибы головы.
Соматический статус: череп гидроцефаличной формы. Четко выражена венозная сеть на висках. По физическому развитию несколько отстает: вес — 23,6 кг, рост 113,5 см. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет.
В неврологическом статусе отмечены парез правого лицевого нерва по центральному типу, высокие периостальные рефлексы с расширенной зоной, высокие коленные рефлексы и слабо выраженная гипералгезия.
Психический статус: в речевой контакт вступает охотно. Обращенную речь понимает. На элементарные вопросы отвечает односложно, на более сложные, вполне доступные детям ее возраста — не отвечает, смотрит на врача с тупым выражением лица. Речь олигофазичная, по несколько раз односложно отвечает на заданный вопрос. Счет до 5. Понятия «прибавить к одному два» или «от двух отнять один» недоступны. Букв не знает, заставить сосредоточить внимание на заучивании букв практически не удается; легко отвлекается на посторонние шумы и звуки. Расторможена, пристает к детям, меньшим по возрасту, иногда бьет их, крадет игрушки и выбрасывает их, лжет. Временами бывает угрюма, недоступна контакту, отказывается от еды, неопрятна в постели. Такие приступы наблюдаются чаще всего за день-два до эпилептических припадков. После припадка, наоборот, отмечается чрезмерная расторможенность с выраженными агрессивными тенденциями. Эти состояния длятся несколько часов.


Рис. 35. Экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой у здоровых (а) и больных детей II группы с частыми припадками (б) и редкими (в) до и после введения АКТГ (мг/сут):
1 — до введения АКТГ; 2 — через 24 ч после введения.
Диагноз: эпилепсия с редкими генерализованными припадками, со слабоумием.

Таким образом, у девочки, припадки у которой начались в годовалом возрасте и протекали сравнительно редко, но в виде генерализованных судорожных припадков, сопровождавшихся падением и частыми ушибами головы, развилось слабоумие.
Экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с суточной мочой исследовалась в межприступном периоде заболевания. Интервал между последним припадком и первым исследованием — две недели (см. табл. 5).
Из представленных данных видно, что до нагрузки АКТГ содержание суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с суточной мочой было ниже нормы. После нагрузки АКТГ количество суммарных 17-оксикортикостероидов увеличилось вдвое, что свидетельствовало о достаточных функциональных резервах железы. Содержание 17-кетостероидов отличалось очень низкими показателями. Оно не изменялось после нагрузки АКТГ. Таким образом, ясно, что для 17-кетостероидов функциональные резервы коры надпочечников в исследуемые промежутки времени были исчерпаны.
Указанные изменения явились показателем низкой функциональной активности железы, особенно ее андрогенной функции.
Можно говорить о том, что по мере учащения больших эпилептических припадков функция коры надпочечников дестабилизируется, что, в свою очередь, приводит к более глубоким и затяжным изменениям в функциональной морфологии железы. Длительное функциональное напряжение железы и вследствие этого сниженная функциональная активность по сравнению с контролем отмечались, однако, в меньшей степени, чем у предыдущей группы больных детей (с редкими эпилептическими припадками).
Таблица 6
Влияние нагрузки АКТГ на экскрецию 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой у больных и здоровых детей в межприступном периоде (мг/сут)

В то же время диапазон колебаний экскреции гормонов заметно сужался, преимущественно вследствие снижения верхней границы экскреции. Средние показатели экскреции 17-кетостероидов у этих больных оказались в пределах нормы, и колебания экскреции этих гормонов почти не отличались от контроля (см. рис. 34). Функциональная нагрузка АКТГ показала, что кора надпочечников очень своеобразно реагирует на него. После нагрузки АКТГ экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов у больных детей оказалась выше, чем до нагрузки (см. рис. 35). Введение АКТГ вызывало повышение экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов у больных детей на 71 % по сравнению с экскрецией до нагрузки АКТГ (средний эффект воздействия нагрузки в сторону повышения составляет 1,41 мг/сут). У здоровых детей после нагрузки АКТГ экскреция гормонов повышалась на 98%, а средний эффект воздействия нагрузки был равен 2,1 мг/сут (табл. 6).
Из таблицы видно, что у больных детей до нагрузки АКТГ средние данные экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов были несколько ниже, чем у здоровых, повышение экскреции гормонов после нагрузки АКТГ также было меньшим, чем у здоровых детей.
Экскреция 17-кетостероидов у больных детей характеризовалась определенными изменениями. Если средние показатели экскреции гормона до нагрузки АКТГ оказались идентичными у здоровых и больных детей (по 12,0 мг/сут), то после нагрузки АКТГ экскреция 17-кетостероидов у больных детей снизилась (Мэф. = 4,7 мг/сут, см. табл. 6), тогда как у здоровых детей после нагрузки АКТГ экскреция повысилась (Мэф = 3,87 мг/сут).
Следовательно, можно говорить о слабоположительной реакции на АКТГ со стороны глюкокортикоидов и отрицательной — со стороны андрогенов. Для примера приводим выписку из истории болезни.
Больной К-ко Моисей, 8 лет, история болезни № 2800. Поступил в детское отделение Киевской областной психоневрологической больницы 3.XI 1964 г. Из анамнеза известно, что отец страдает эпилепсией. Ребенок родился третьим по счету. Беременность и роды у матери протекали нормально. В 4-летнем возрасте без видимых причин появились судорожные припадки по типу генерализованных. Припадки повторялись почти ежедневно, поэтому ребенок не пошел в школу. Постепенно стал отставать в развитии.
Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. На голове, в лобно-теменной области, имеются рубцы — следы ушибов головы во время эпилептических припадков.
В неврологическом статусе отмечены парез правого лицевого нерва по центральному типу, ограничение движений в левом голеностопном суставе, элементы спастической мышечной гипертонии в правой ноге, сухожильные рефлексы верхних и нижних конечностей высокие, d > S, двухсторонние положительные симптомы Бабинского и Жуковского.
Психический статус: речевому контакту почти недоступен. Называет только свое имя, на остальные вопросы не отвечает, так как не осмысливает их. Выражение лица тупое. Круг интересов ограничивается едой и бесцельным хождением взад-вперед. Иногда внезапно возбуждается, тогда становится опасным для окружающих. Бывает неопрятный в постели. На свидании с родными безучастен, на ласки и разговоры не реагирует, при виде пищи выхватывает ее из рук и начинает жадно есть, хотя незадолго до этого завтракал. В отделении припадки повторяются ежедневно, иногда по нескольку раз, несмотря на систематическое лечение. После припадков долго спит, после сна вялый, но менее злобный, чем до припадка.
Диагноз: эпилепсия со слабоумием.
Таким образом, у ребенка 8 лет с осложненной наследственностью, в связи с частыми генерализованными припадками, сопровождающимися падениями и ушибами головы, постепенно развилось слабоумие, а к моменту обследования оно достигло глубокой степени.
Экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с суточной мочой исследовалась в межприступном периоде заболевания.
Последний эпилептический припадок наблюдался за 2 дня до обследования больного (см. табл. 5).
В данном случае у больного с частыми большими судорожными припадками и эпилептическим слабоумием содержание 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов в суточной моче значительно снижено. Это свидетельствует о понижении функции коры надпочечников. После нагрузки АКТГ количество суммарных 17-оксикортикостероидов несколько увеличилось, а 17-кетостероидов — уменьшилось. Результаты исследований указывают на частичное сохранение функциональных резервов, определяющих синтез глюкокортикоидов, в отличие от андрогенов.
Результаты проведенных нами исследований дают основание считать, что частые большие эпилептические припадки дестабилизируют функцию коры надпочечников, снижают ее функциональные резервы и адаптационные возможности.
Исследования функции железы в дни, непосредственно предшествующие припадку (1—2 дня), в период больших эпилептических припадков и в послеприпадочный период (1—2 дня) показали, что в указанные периоды функция железы изменяется. Так, в период так называемого предвестника припадка (по Снежневскому, Гращенкову, 1965) у большинства больных экскреция суммарных 17-оксикор- тикостероидов повышалась (табл. 7).
Таблица 7
Экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов с суточной мочой детей в дни, непосредственно предшествующие припадку (мг/сут)

У больных детей отмечались снижение нижней и повышение верхней границы экскреции гормонов (более широкая амплитуда колебаний, чем у здоровых).
У меньшей части больных содержание суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов в суточной моче в эти дни оказалось ниже нормы. Уменьшение экскреции гормонов явилось показателем понижения функции железы. Анализ полученных данных не выявил четкой корреляции между экскрецией суммарных 17-окси- кортикостероидов и 17-кетостероидов.
Установлено, что за 1—2 дня до начала припадка создается определенный патологический фон насыщения крови стероидными гормонами. В одних случаях он отражает повышение функциональной активности коры надпочечников, в других — понижение.
Более сложные гипофизарно-надпочечниковые взаимоотношения выявлены у больных детей в период больших судорожных припадков. Исследования показали, что большие судорожные припадки могут протекать как при избытке стероидных гормонов, так и при их недостаточности. У больных с редкими большими эпилептическими припадками, у которых в дни непосредственно перед припадком отмечено повышение функциональной активности коры надпочечников, период припадков протекал при относительной недостаточности гормонов. Понижение функциональной активности коры надпочечников в дни, предшествующие припадку, было свойственно в основном больным с частыми большими судорожными припадками. Период припадков у таких больных протекал с небольшим повышением экскреции с суточной мочой только суммарных 17-оксикортикостероидов.
Представленные данные могут быть дополнены материалами об особенностях ответной реакции коры надпочечников на АКТГ в период судорожных припадков. Наши исследования показали, что изменение экскреции стероидных гормонов через 24 ч. после нагрузки АКТГ зависит от исходного функционального состояния железы. Если в период судорожных припадков кора надпочечников находилась в состоянии повышенной функциональной активности, она не реагировала на введенный АКТГ.
У больных с пониженной экскрецией гормонов воздействие нагрузки АКТГ в период припадков приводило к повышению функции железы. Указанное иллюстрируем выпиской из истории болезни.
Больная Б-ко Нина, 8 лет, история болезни № 1935. Поступила в детское отделение Киевской областной психоневрологической больницы 14.IX 1963 г. Из анамнеза известно, что мать страдает эпилепсией, а дед — алкоголизмом. Родилась при тяжелых родах, отставала в развитии. В двухлетнем возрасте болела двухсторонним гнойным отитом; перенесла грипп, ветряную оспу.
Эпилептические припадки появились в 5-летием возрасте и проявлялись в мгновенной потере сознания и падении (астатические припадки), повторялись с частотой от 2—5 до 25—30 в сутки. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет.
В неврологическом статусе отмечены снижение мышечного тонуса в верхних и нижних конечностях, торпидность периостальных и сухожильных рефлексов с верхних конечностей, отсутствие брюшных рефлексов, легкое покачивание в позе Ромберга и общая гипералгезия.
Психический статус: речевому контакту доступна, речь олигофазичная, невнятная, растянутая, без эмоциональной окраски. На элементарные вопросы отвечает односложно, на более сложные, но вполне доступные ее возрасту либо вовсе не отвечает, либо отвечает первым попавшимся словом. С трудом удается фиксировать внимание на задаваемых вопросах, при этом неадекватно улыбается, пытается погладить плечо или руку врача. Считать до 10 не умеет, букв не знает, и заставить ее выучить несколько букв или счет до 5 не удается из-за недостаточности концентрации внимания и резкого ослабления памяти. Большую часть времени в отделении проводит в бесцельном блуждании по палате или коридору, ссорах с детьми, назойливых приставаниях к персоналу; часто внезапно возбуждается и тогда, чтобы купировать возбуждение, приходится прибегать к нейроплегикам. Во время частых припадков большую часть времени проводит в постели, при этом в контакт не вступает, злобна, отказывается от еды, неопрятна в постели. В редкие дни, когда припадков не бывает или бывают одиночные припадки, более доступна и сговорчива, угодлива, даже слащава.
Диагноз: эпилепсия с частыми припадками (в процессе лечения), со слабоумием.
Таким образом, у девочки с заболеванием длительностью 3 года, но с очень частыми припадками, сопровождающимися падениями, очень рано стали выявляться черты слабоумия, в момент обследования они были значительно выражены.
Суммарные 17-оксикортикостероиды и 17-кетостероиды в суточной моче определяли в дни припадков. Последние проявлялись кратковременным выключением сознания на 1—2 сек с кивательными движениями головы. Непосредственно перед исследованиями припадки не наблюдались. В первый день исследований девочка была вялой, пассивной, не играла с детьми, на 2-й день отмечалось 10 малых припадков, на 3-й день — 20.
Из приведенных данных (табл. 8) видно, что экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов была низкой. В первые сутки припадочного состояния экскреция гормонов понизилась еще больше. Эти показатели свидетельствовали о низкой функциональной активности железы. Функциональная нагрузка АКТГ вызывала значительное повышение суточной экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов.
Таблица 8
Экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой (мг/сут)


Показатель

Период, непосредственно предшествующий припадку, 1-е сутки

Период припадков

До нагрузки АКТГ, 2-е сутки

После нагрузки АКТГ, 3-и сутки

Суммарные 17-оксикортикостероиды

1,3

0,9

3,4

17-кетостероиды

4,8

2,6

10,5

Можно полагать, что, несмотря на низкую функциональную активность железы в период припадков, ее функциональных резервов было достаточно для положительной реакции на введенный АКТГ.
Чтобы выяснить причину отрицательной реакции коры надпочечников на АКТГ при избытке стероидных гормонов в крови, мы провели исследование экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов с суточной мочой на протяжении еще 2 суток после припадка. Оказалось, что на 1—2-е сутки после припадка экскреция гормонов снизилась и реакция надпочечника на функциональную пробу с АКТГ была положительной. Можно думать, что у части больных в дни припадков надпочечник находился в состоянии перевозбуждения, поэтому реакция на функциональную нагрузку АКТГ отсутствовала.
Отмечено, что в тех случаях, когда судорожные припадки проявлялись на фоне низкого содержания в суточной моче стероидных гормонов, в послеприпадочный период наблюдалось кратковременное повышение экскреции этих гормонов. Эти данные позволяют предположить, что изменения функции надпочечников имеют вторичный характер и передопределяются состоянием высших нейрогормональных механизмов на гипоталамо-гипофизарном уровне.
Таким образом, исследование активности коры надпочечников при эпилепсии у детей позволило выявить ряд особенностей ее функционирования, предопределяемых тяжестью течения заболевания.

При легком течении заболевания в межприступном периоде низкая экскреция с суточной мочой 17-оксикортикостероидов и 17- кетостероидов указывала на понижение функциональной активности железы, нагрузка АКТГ выявила ее вторичную функциональную недостаточность.
При средней тяжести течения заболевания и редких больших эпилептических припадках в межприпадочном периоде понижение экскреции (низкая экскреция) суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов свидетельствовало о низкой функциональной активности железы. Положительная реакция на АКТГ (по данным экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов у всех больных и показателям экскреции 17-кетостероидов у большинства из них) выявила достаточные функциональные резервы и указала на вторичную недостаточность.
У больных с тяжелым течением заболевания и редкими большими эпилептическими припадками изменения функциональной активности коры надпочечников указывали на ее гипофункцию.
Положительная реакция на АКТГ, по данным экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов с суточной мочой, и отсутствие среднего эффекта нагрузки, по изменению экскреции 17-кетостероидов, свидетельствовали о вторичном характере изменений с сохранением функциональных резервов в пучковой зоне и отсутствием в сетчатой.
У детей с тяжелым течением заболевания и частыми большими судорожными припадками экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов также отличалась низкими показателями, что говорило о снижении функции коры надпочечников. Функциональная проба с АКТГ установила у большинства больных незначительное повышение экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов и снижение 17-кетостероидов.
Слабо выраженная реакция на АКТГ, по данным экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов, указывала на низкие функциональные резервы пучковой зоны, а отрицательная реакция на АКТГ, по изменениям экскреции 17-кетостероидов, свидетельствовала о временном истощении функциональных резервов сетчатой зоны. Установленное различие в экскреции стероидных гормонов являлось показателем дисфункции железы в исследуемые периоды.
В дни, предшествующие припадку, и в период припадков функциональное состояние коры надпочечников изменялось (повышалось или понижалось): указанные изменения зависели от частоты больших эпилептических припадков и исходного фона содержания гормонов в крови.



 
« Недержание мочи при напряжении у женщин   Нейрофармакология »