Начало >> Статьи >> Архивы >> Нейрогормональные нарушения при эпилепсии у детей

Патогенетическое значение нейрогуморальных нарушений - Нейрогормональные нарушения при эпилепсии у детей

Оглавление
Нейрогормональные нарушения при эпилепсии у детей
Функция коры надпочечников
Регуляция секреции адренокортикотропного гормона
Функциональные изменения в системе гипофиз-кора надпочечников
Висцеро-вегетативные и нейрогормональные расстройства при судорожных припадках
Гипофизарно-надпочечниковые взаимоотношения
Патогенетическое значение нейрогуморальных нарушений
Первая группа медикаментозных средств
Вещества, нормализующие тонус основных нервных процессов
Мочегонные средства
Спазмолитические средства
Шестая группа медикаментозных средств
Предупреждение и купирование эпилептических статусов
Дополнительные методы лечения эпилепсии
Организация труда, отдыха и быта детей, больных эпилепсией
Рациональная психотерапия детской эпилепсии
Купирование дисфорий, сумеречных расстройств сознания и психомоторных возбуждений
Заключение

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЭПИЛЕПСИИ
Для лучшего понимания патогенетического значения нейрогуморальных нарушений в комплексном лечении больных эпилепсией необходимо коротко остановиться на наших представлениях о путях патогенетической терапии эпилепсии, основанных на многолетних клинико-экспериментальных исследованиях, проведенных в отделе патологии высшей нервной деятельности Института физиологии им. А. А. Богомольца АН УССР.
Анализ полученных данных позволил нам высказать некоторые соображения о клинической сущности эпилепсии, ее единстве, этиологии, патогенезе и патогенетической терапии. Наши исследования показывают, что нет принципиальной разницы между так называемой генуинной и симптоматической формами эпилепсии ни в клиническом течении заболевания, ни в нарушениях высшей нервной деятельности, обмена веществ, функционального состояния надпочечников и щитовидной железы, а также показателей биотоков мозга. Отличия, которые мы обнаруживали в клиническом течении обеих форм эпилепсии, относились к раннему периоду заболевания и могли быть объяснены особенностями характера и тяжестью патогенных факторов, степенью морфологической и функциональной зрелости головного мозга, наличием наследственной отягощенности. Однако по мере прогрессирования заболевания эти различия стирались и полностью исчезали.
Мы вполне разделяем точку зрения С. Н. Давиденкова (1960), что припадки, являющиеся эпизодическим проявлением какого-нибудь другого заболевания, не должны трактоваться как симптоматическая эпилепсия, так как, после того как основное заболевание прошло, они исчезают. Остается неясным, как называть болезнь, которая вначале проявляется как симптом другого заболевания, а впоследствии развивается по всем признакам эпилептической болезни. Думается, что такое заболевание должно называться эпилепсией без добавления «симптоматическая».

Что касается этиологии эпилепсии, то на большом материале, как на стационарном так и на амбулаторном в 75% случаев нам удалось установить определенную взаимосвязь между тяжелыми, травмирующими головной мозг патогенными факторами в дородовом периоде (физические травмы, нейроинфекции и интоксикации во время внутриутробного развития плода), при родах (синяя асфиксия, стремительные роды, механическая травма и др.), в раннем постнатальном периоде, в раннем детском возрасте, в период полового развития и началом эпилептической болезни. У большинства остальных больных мы также устанавливали определенные травмирующие факторы, которые, однако, не находились в прямой связи с началом заболевания. Лишь у сравнительно небольшого количества больных (10%) выявить какие-либо травмирующие факторы, предшествовавшие заболеванию, не удалось.
Таким образом, совокупность характерных клинических проявлений, присущих больным эпилепсией, особенности течения болезни с тенденцией к прогредиентности, наличие в абсолютном большинстве случаев непосредственной связи с определенными, внешними по отношению к мозгу, патогенными факторами в форме физических травм, инфекций, интоксикаций и др., преимущественное возникновение в детском или юношеском возрасте, наличие характерных изменений обмена веществ, биотоков мозга — все это позволяет признать эпилепсию клинической единицей и рассматривать ее как относительное специфическое следствие неспецифических причин, без разделения ее на так называемую генуинную и симптоматическую формы.
Хотя известно, что эпилепсия возникает в непосредственной связи с определенными патогенными факторами, остается неясным, почему в одних случаях (реже) эти факторы приводят к развитию эпилепсии, а в других могут вызывать болезнь, ничего общего не имеющую с эпилепсией. Ответить на этот вопрос с исчерпывающей ясностью в настоящее время не представляется возможным. Однако можно думать, что большое значение в развитии болезни при наличии травмирующих моментов имеет врожденное предрасположение, которое, по мнению С. Н. Давиденкова (1960), выражается в повышенной возбудимости мозга. На нашем материале это предрасположение проявлялось не только при клиническом изучении больных и обследовании их родителей и ближайших родственников, но и при изучении некоторых показателей обмена веществ и в исследованиях В. Н. Синицким картины ЭЭГ. Многие родители, чьи дети болеют эпилепсией, занимают промежуточное место между здоровыми людьми и больными эпилепсией, что позволяет признать в этих случаях определенную генетическую основу патологических явлений.
Признавая за патогенными факторами и врожденным предрасположением важную роль в генезе эпилепсии, мы не забываем, что эти факторы действуют не сами по себе, а обязательно в определенных условиях, что действие их опосредовано приспособительными реакциями организма. Роль патогенного фактора может сводиться к образованию изолированного болезненного пункта в коре головного мозга с ненормально повышенным тонусом, который, по мнению И. П. Павлова, не обязательно представляет собой грубо морфологическое местное повреждение. Возможно развитие функциональных изменений с большим диапазоном качественных различий. При этом болезнь может развиваться в форме эпилепсии (при наличии врожденной предрасположенности) или другого мозгового заболевания. Мы полагаем, что роль патогенного фактора в основном исчерпывается образованием изолированного болезненного пункта. Эпилепсия как болезнь развивается исподволь, постепенно, по мере возникновения патогенетических механизмов. Одним из таких механизмов является образование эпилептогенного очага, который легко можно выявить с помощью существующих методов исследования на ранних этапах заболевания и трудно или вовсе невозможно — на поздних этапах, ввиду вовлечения подкорковых образований в структуру очага эпилептогенной активности. Этот процесс, вероятно, происходит уже в силу образовавшейся патологической реакции нервной системы и вовлечения в нее рефлекторно возникшего нарушения функций организма. Формирование структуры очага определяется, по-видимому, характером взаимоотношений компенсаторных механизмов, степенью преодоления при помощи защитных приспособлений, возникающих при этом нарушений.
Другим, не менее существенным патогенетическим механизмом эпилепсии является нарушение обмена веществ.
Изучению нами обмена веществ у больных эпилепсией предшествовали многолетние исследования некоторых его показателей, проводимые у больных шизофренией и пресенильным психозом в процессе электросудорожной терапии (азотистый обмен, pH крови, артериовенозная разница по кислороду, сахар, ацетон, молочная кислота, пировиноградная и оксимасляная кислоты крови) и у животных, у которых электросудорожные припадки вызывали искусственно. У животных, кроме указанных выше показателей, исследовали также гликоген печени.
Установлено, что сдвиги в обмене веществ, наступающие у больных и животных, подвергнутых электросудорожным припадкам, почти идентичны таковым у больных эпилепсией в периоды между припадками и после них. Было также показано, что у животных после большого количества электросудорожных припадков, вызванных с интервалами в 2—3 дня, возникают стойкие нарушения некоторых видов обмена веществ, которые наблюдаются у больных эпилепсией в межприпадочном периоде (нарушение азотистого, углеводного обменов, кислотно-щелочного равновесия).
Исследования, проведенные в динамике в течение ряда лет у большого количества больных эпилепсией с разной давностью и тяжестью заболевания, показали, что нарушение высшей нервной деятельности, подвижности основных нервных процессов, обмена веществ, функционального состояния надпочечников и щитовидной железы возникают у них постепенно, на определенном этапе развития болезни. На ранних этапах и при очень редких больших судорожных припадках нарушения обмена веществ у больных эпилепсией не отмечаются либо выражены незначительно и носят нестойкий характер. Существует прямая зависимость между выраженностью нарушений обмена веществ и тяжестью эпилептической болезни. Установлено, что нарушения обмена веществ присущи всем больным эпилепсией.
В свете сказанного выше большое значение приобретают данные о нейрогуморальных нарушениях у детей, страдающих эпилепсией.
Рядом авторов показано, что вторичные функциональные изменения в коре надпочечников характерны для детей, страдающих малыми эпилептическими припадками типа petit mal и редкими большими эпилептическими припадками (grand mal), сочетающимися иногда с припадками первого типа. Оказалось, что применение АКТГ с лечебной целью у 120 детей с малыми эпилептическими припадками или смешанными в 50% случаев дало положительный эффект (Gastaut et al., 1959). Аналогичные данные были получены И. М. Мартинес-Лагером и др. (Martinez-Lager et al., 1962) при внутримышечном применении 40—80 ед. АКТГ в течение 15—20 суток в лечении детей, страдающих припадками типа petit mal. Это были больные с «центрэнцефалическим» нарушением ЭЭГ, нечувствительные к противоэпилептическому лечению. О положительном применении АКТГ при эпилептических припадках у детей сообщают и другие авторы (Klein, Zivingstone, 1950; Watt, Jacobson, 1953; Ricci, 1959; Joseph, Job, Leduc, 1963).
Детская эпилепсия является основным источником этой болезни у взрослых (Крайндлер, Кригель, Стойка, 1963; Ремезова, 1965; Фундылер, 1967, и др.). Если при этом учесть, что, по данным мировой статистики, заболеваемость эпилепсией среди детей и юношей в разных странах мира равна примерно 5—8 случаев на 1000 человек населения, то станет понятным, какое большое значение приобретает детальное изучение этой проблемы не только для психоневрологов, но и для педиатров и акушеров, патофизиологов и эндокринологов.
Изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе при эпилепсии у детей, будучи вторичными, по мере утяжеления заболевания становятся стойкими и наряду с другими нарушениями обмена веществ оказывают отрицательное влияние на дальнейшее течение заболевания (Поповиченко, 1967, 1971). Происходит усложнение патогенетической цепи за счет включения в нее весьма существенного звена — гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
С целью усиления адаптационных возможностей организма при относительном ослаблении функции коры надпочечников и высших нейрогуморальных механизмов, ее стимулирующих, при детской эпилепсии следует включить в общий комплекс лечебных мероприятий небольшие дозы стероидных гормонов — АКТГ.
Изучая патогенез эпилепсии около 25 лет как в клинике, так и в эксперименте на животных, мы пришли к определенному выводу о времени возникновения патогенетических звеньев и значении их в развитии эпилепсии. Мы различаем три основных периода в динамике эпилепсии: скрытый, или латентный период, манифестный и период выраженной болезни.
Скрытый период начинается с момента воздействия болезнетворного агента и заканчивается появлением реакции организма в виде обнаруживаемых болезненных признаков или симптомов. Кратковременные (несколько секунд, реже минут), периодически внезапно возникающие и также внезапно прекращающиеся симптомы характеризуются у одних и тех же больных абсолютным сходством: боли в животе, подложечной области, тошноты, слюноотделение, побледнение, реже покраснение лица, головокружения, обморочные состояния с неполной потерей сознания, чувство онемения и подергивания отдельных групп мышц, чаще конечностей, изменение восприятия окружающего и др. Эти так называемые бессудорожные пароксизмальные проявления, протекающие без внешне заметного расстройства сознания, в большинстве случаев остаются незамеченными не только больными детьми и их родными, но нередко и врачами, когда к ним обращаются родители больных детей. В этот период, когда выявить нарушений обмена вещества нам не удавалось, в коре головного мозга, вероятно, формируется установленный И. П. Павловым изолированный болезненный пункт с ненормально повышенным тонусом, создается очаг эпилептогенной активности, который вызывает судорожную готовность мозга, проявляющуюся в повышенной возбудимости его нервных элементов. Появляются лишь отдельные элементы патогенетической цепи, связанные главным образом с нарушением сосудистого тонуса, возможно, как следствие функциональных изменений в гипоталамическом звене нейрогуморальной регуляции адаптационной деятельности организма.
Длительность этого периода бывает разной — от нескольких месяцев до многих лет — и определяется, по-видимому, характером внутренней борьбы с травмирующим центральную нервную систему болезнетворным фактором, степенью преодоления при помощи защитных приспособлений нарушений, которые при этом возникают. Чем активнее травмирующий центральную нервную систему фактор и чем слабее защитные силы организма (при наличии и врожденной слабости), тем короче скрытый период заболевания и злокачественнее протекает заболевание. При повышении защитных сил организма скрытый период более продолжителен, заболевание протекает доброкачественно, а иногда и купируется на данном этапе заболевания.
Манифестный период начинается с момента обнаружения первых признаков болезни и заканчивается полным ее развитием. Длительность данного периода, как и длительность скрытого периода, бывает от нескольких месяцев до нескольких лет. Иногда он характеризуется волнообразным течением с продолжительными светлыми промежутками, без применения лечения. 

 
Фебрильный фактор в одних случаях, особенно у маленьких детей, может являться причиной появления судорог, не имеющих ничего общего, кроме внешних проявлений, с эпилепсией. В других случаях, значительно чаще, высокая температура провоцирует эпилептическую болезнь, протекавшую до того скрыто.
Таким образом, при первых проявлениях у детей пароксизмов, начавшихся в связи с любой экзогенной вредностью (нейроинфекции, травмы головы, отравления и др.), врач не в состоянии решить, являются ли они доброкачественной кратковременной реакцией на вредность или свидетельствуют о стадии эпилептической болезни.
По мнению некоторых авторов, лечение следует начинать в тот момент, когда судорожные припадки повторяются вне лихорадочных состояний. Диаметрально противоположной точки зрения придерживается Р. И. Фундылер (1967), которая считает обязательным применение противосудорожной терапии во всех случаях судорожных разрядов любого происхождения — инфекционного, психогенного, обменного. Р. И. Фундылер разделяет полностью точку зрения В. Стромаера (Stromayer, 1910), что лучше ошибочно поставить диагноз эпилепсии, чем не заметить ее.
Мы не согласны ни с первой, ни со второй точкой зрения. И, конечно, полностью отвергаем положение, высказанное В. Стромаером. Диагноз «эпилепсия» является очень ответственным. Ошибочный диагноз в дальнейшем довлеет над ребенком долгие годы, являясь помехой для нормального физического развития в силу целого ряда ограничений — для службы в армии, при поступлении в вуз, при выборе профессии и в личной жизни.
Мы считаем, что не нужно спешить с назначением антисудорожных препаратов при появлении первых признаков болезни до выяснения этиологии и течения заболевания, если при этом нет жизненных показаний (эпилептический статус или предстатусное состояние). Всех заболевших впервые следует хотя бы один раз детально обследовать в неврологическом стационаре.
При редко повторяющихся судорожных припадках (один раз в год или в несколько лет), независимо от их генеза, антисудорожные препараты не следует применять. В таких случаях можно ограничиться регулированием нагрузки ребенка, диетотерапией, общеукрепляющими и тонизирующими средствами, т. е. стремиться к повышению компенсаторных возможностей организма.
Медикаментозные средства, в соответствии с нашим пониманием патогенеза эпилепсии, можно условно разделить на шесть основных групп. К первой группе мы отнесли вещества, действие которых направлено против основной причины, вызвавшей заболевание, они применяются преимущественно на первом этапе болезни, когда отчетливо выступает причинный фактор; ко второй — вещества, понижающие судорожную готовность центральной нервной системы и организма в целом; к третьей — повышающие тонус основных нервных процессов; к четвертой — вещества, усиливающие диурез; к пятой — спазмолитические и, наконец, к шестой — вещества, обезвреживающие ядовитые продукты азотистого обмена, влияющие преимущественно на процессы тканевого обмена и повышающие функцию высших нейрогормональных механизмов на гипоталамо- гипофизарном уровне.



 
« Недержание мочи при напряжении у женщин   Нейрофармакология »