Начало >> Статьи >> Архивы >> Нейрогормональные нарушения при эпилепсии у детей

Первая группа медикаментозных средств - Нейрогормональные нарушения при эпилепсии у детей

Оглавление
Нейрогормональные нарушения при эпилепсии у детей
Функция коры надпочечников
Регуляция секреции адренокортикотропного гормона
Функциональные изменения в системе гипофиз-кора надпочечников
Висцеро-вегетативные и нейрогормональные расстройства при судорожных припадках
Гипофизарно-надпочечниковые взаимоотношения
Патогенетическое значение нейрогуморальных нарушений
Первая группа медикаментозных средств
Вещества, нормализующие тонус основных нервных процессов
Мочегонные средства
Спазмолитические средства
Шестая группа медикаментозных средств
Предупреждение и купирование эпилептических статусов
Дополнительные методы лечения эпилепсии
Организация труда, отдыха и быта детей, больных эпилепсией
Рациональная психотерапия детской эпилепсии
Купирование дисфорий, сумеречных расстройств сознания и психомоторных возбуждений
Заключение

Первая группа медикаментозных средств включает:
а) антибиотики (после соответствующей пробы на чувствительность к ним) — при острых или вялотекущих воспалительных процессах в головном мозге отогенной (чаще всего у детей до 2 лет), ревматической, вирусной этиологии; антибиотики применяются также, когда эпилептический процесс обостряется воспалительными и гнойными процессами в среднем ухе, лобной и гайморовых полостях;
б) раствор уротропина 40%-ный — 3—5 мл с глюкозой 40%- ной — 10—15 мл внутривенно. Всего на курс 10—15 внутривенных вливаний при вялотекущих воспалительных процессах в головном мозге;
в) адренокортикотропный гормон гипофиза (АКТГ) — 15—30 ед. в зависимости от возраста, 2 раза в сутки внутримышечно в течение 2—3 недель, в зависимости от течения заболевания (при вялотекущих воспалительных процессах, когда другие средства малоэффективны); АКТГ в этих случаях применяется как средство, оказывающее противовоспитательное действие и нормализующее углеводный и особенно белковый обмен;
г)  препараты иода — 2%-ный раствор йодистого калия по одной чайной или столовой ложке 2 раза в день в молоке после еды (в зависимости от возраста ребенка) в течение 1—2 месяцев — в качестве легкой рассасывающей терапии (при наличии спаек как остаточных явлений после перенесенных воспалительных и травматических поражений мозга — арахноидитов и менингоэнцефалитов); сайодин — 0,1—0,3 г в таблетках — по одной таблетке 2—3 раза в день после еды (1,5—2,0 месяца); сайодин противопоказан при заболеваниях печени и почек, базедовой болезни и повышенной чувствительности к иоду;
д) бийохинол — как противовоспалительное и рассасывающее средство, — применяется внутримышечно по 0,3—0,75 мл, 15—30 инъекций в зависимости от возраста, 2—3 раза в неделю; бийохинол противопоказан при болезнях почек, диабете, геморрагическом диатезе, туберкулезе, гингивите, стоматите; повторные курсы бийохинола рекомендуется проводить через 4—6 месяцев; во время лечения необходимо следить за чистотой полости рта, состоянием печени, почек; при появлении в моче белка, цилиндров, развитии гингивита или стоматита лечение необходимо прекратить;
е) водный экстракт из листьев алоэ (легкое рассасывающее и стимулирующее средство), применяется подкожно по 0,3—0,75 мл, 30 инъекций, повторные курсы алоэ можно проводить через 3—4 месяца; ж)  лидаза (мощное рассасывающее средство), вводится по 16— 32 ед. в 0,5 мл 0,5%-ного раствора новокаина подкожно.

Дифенин по сравнению со многими другими антисудорожными препаратами обладает более широким диапазоном действия и поэтому применяется при генерализованных, абортивных, джексоновских и адверсивных припадках, а также при гиперкинезах, нередко осложняющих картину эпилепсии у детей, при сумеречных и сновидных состояниях, психосенсорных автоматизмах, висцеральных кризах.
Гексамидин (майсолин) — белый или белый со слегка желтоватым оттенком кристаллический порошок, практически нерастворим в воде, без вкуса и запаха, по химическому строению близок к люминалу, но в отличие от последнего не оказывает выраженного снотворного эффекта. Препарат достаточно хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Как показали Т. К. Бутлер и В. И. Уодел (Butler, Waddell, 1956), около 20% циркулирующего в организме гексамидина превращается в фенобарбитал, который в свою очередь подвергается дальнейшему изменению. Авторы высказали предположение, что противосудорожное действие гексамидина связано с образованием фенобарбитала.
По данным В. П. Белова (1956), Н. С. Иванова (1957), Е. С. Ремезовой (1965) и других авторов, гексамидин наиболее эффективен при генерализованных, абортивных и фокальных припадках и малоэффективен при малых. Однако гексамидин применяют и при двигательных автоматизмах, сумеречных и сновидных состояниях, висцеральных кризах и в отдельных случаях при пропульсивных и ретропульсивных припадках.
Многие авторы отмечают, что при лечении гексамидином настроение у больных улучшается, они становятся активнее, охотно включаются в труд (Иванова, 1957), уменьшаются вялость, назойливость и сглаживаются аффективные нарушения (Савич, 1958).
Е. С. Ремезова отмечает, что в случаях, когда гексамидин дает хороший терапевтический эффект, наряду с улучшением самочувствия и настроения исчезает и эксплозивность, т. е. злобные больные становятся мягче и спокойнее, а у психически вялых больных заметно повышается активность, появляется психическая живость, улучшается моторная деятельность. Однако препарат в чистом виде Е. С. Ремезова рекомендует принимать только в ранее нелеченных случаях при судорожных формах. В настоящее время большинство авторов склонны считать, что гексамидин более эффективен в комбинации с другими антисудорожными препаратами.
В эксперименте гексамидин значительно менее токсичен, чем фенобарбитал и дифенин. Обычно этот препарат переносится хорошо, но иногда при длительном применении, как отмечал М. Д. Машковский (1962), может появиться анемия, в связи с чем прием гексамидина не рекомендуется при болезнях печени, почек и кроветворного аппарата. По наблюдениям Р. И. Фундылер (1967), у детей при приеме гексамидина нередко нарушается поведение, появляются чрезмерная подвижность, расторможенность, злобность. Некоторые авторы наблюдали преходящие аллергические реакции (кожные сыпи, зуд, припухание суставов и др.).

Суточные дозы гексамидина для детей, по М. Д. Машковскому (1962): от 3 до 6 лет — 0,25—0,75 г; от 7 до 10 лет — 0,5—1,0 г; от 11 до 13 лет — 0,75—1,25 г; от 14 до 16 лет — 0,75—1,5 г.
Бензонал — белый кристаллический порошок со слабым горьковатым металлическим вкусом и слабым своеобразным запахом. Препарат был синтезирован в Томском политехническом институте. Он эффективен главным образом при генерализованных припадках. По данным Н. В. Шубина, А. М. Шварца и Н. И. Чернышева (1964), определенный терапевтический эффект наблюдался при кожевниковской эпилепсии и джексоновских припадках. Положительное влияние бензонала при малых припадках и их эквивалентах остается спорным (Фундылер, 1967).
В терапевтических дозах препарат не обладает снотворным действием. В эксперименте на различных животных бензонал оказался менее токсичным, чем фенобарбитал, и более эффективным. Он способствует значительному урежению генерализованных припадков у больных, в случаях, когда фенобарбитал не оказал положительного действия (Шубин, Шварц, Чернышев, 1964).
Из осложнений следует отметить ощущение тяжести и давления в области висков, головокружение, двоение в глазах и атаксию. При уменьшении дозы препарата эти явления быстро проходят.
По данным Е. С. Ремезовой (1965), разовая доза бензонала для детей разного возраста составляет 0,05—0,15 г, а суточная — 0,2—0,3 г. Однако Е. С. Ремезова отмечает, что обязательным условием при этом является хорошая переносимость указанных доз больными.
Хлоракон — белый кристаллический порошок, малорастворим в воде, по химической структуре соответствует американскому препарату хибикону. Хлоракон довольно быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, но действие его сравнительно непродолжительное (около 3 ч), обладая седативным свойством и не обладая снотворным, он не дает побочных явлений.
Препарат применяется для лечения больных эпилепсией главным образом при больших судорожных припадках и при психомоторном возбуждении. Поданным Е. С. Ремезовой, хлоракон особенно эффективен при маловыраженных припадках: различных атипичных судорожных (включая «кивки» у детей), малых и абсансах. Е.С. Ремезова подчеркивает также, что препарат обладает способностью улучшать настроение и успокаивать больных, а при длительном применении упорядочивать поведение детей. Он хорошо влияет на больных с дисфориями. Однако хлоракон — средство более слабое, чем другие противосудорожные препараты.                              .
Дозы хлоракона для детей разного возраста, по Е. С. Ремезовой (1965): разовые — 0,25; 0,5; 0,75 и 1,0 г, суточные — до 2—3 г.
Метиндион (Германе и др., 1973) — новое противоэлиптическое средство, синтезированное в Институте органического синтеза АН Латв ССР Я. Я. Озолом под руководством Г. Я. Ванага и А. К. Арена. Белый или белый с желтоватым или розоватым

Из наиболее частых осложнений при применении тегретола и финлепсина следует отметить головные боли, кожные высыпания, ослабление остроты зрения, диплопию и изменения со стороны картины крови, особенно в первые 3—4 недели приема лекарства; эти изменения выражаются в лейкопении, иногда очень значительной (количество лейкоцитов падает с 6000—7000 до 3000—4000, а иногда и больше), нейтропении и лимфоцитозе. Однако, как показали наши многочисленные наблюдения, эти явления со временем проходят, особенно при уменьшении дозировки препарата. Следует отметить, что хотя тегретол и финлепсин идентичны по химической структуре, однако многие больные по-разному реагируют на них, особенно при переходе от приема тегретола к финлепсину. При приеме тегретола сравнительно реже, чем при приеме финлепсина, отмечаются указанные выше осложнения. Есть больные, которые не переносят финлепсин, в отличие от тегретола. Вероятно, имеет значение технология приготовления одного и другого лекарства. (Аналогичную картину мы наблюдали при сравнении двух других идентичных препаратов — майсолина и гексамидина.)
Рекомендуемые одноразовые и суточные дозы тегретола или финлепсина детям в зависимости от возраста следующие (в г):

В клинической практике мы сравнительно редко прибегали у детей к применению этих препаратов в чистом виде; назначали их в небольших количествах в комбинации с другими антисудорожными препаратами. При этом выраженных нарушений зрения и картины крови у детей мы не наблюдали.
Эти препараты рекомендуется принимать либо во время еды, либо сразу после еды, чтобы исключить раздражающее действие на слизистую желудка и кишечника.
Сукислеп (производство Германской Демократической Республики) — светлая с желтоватым оттенком тягучая маслянистая жидкость, очень горькая на вкус, выпускается в желатиновых капсулах. В нашей стране этот препарат стал применяться сравнительно недавно в детской практике при абсансах и пикнолепсии, а при полиморфных припадках у взрослых и детей в качестве добавки к другим антисудорожным препаратам.
Из наиболее частых побочных явлений следует прежде всего отметить диспептические расстройства (тошнота, потеря аппетита, иногда рвота), изменения со стороны крови, примерно такие же, как и при приеме тегретола или финлепсина. Реже отмечаются у детей сонливость или, наоборот, расстройство сна, повышенная раздражительность, психомоторное беспокойство.
Терапевтический эффект наступает не сразу, а через 10—15 дней, после того как в организме создается некоторый резерв препарата. Поэтому спешить с увеличением дозы в этот период не следует, нужно ограничиться назначением минимальных дозировок. При хорошем терапевтическом эффекте препарат нужно принимать 2—3 года без перерыва.
Рекомендуемые одноразовые и суточные дозы суксилепа детям в зависимости от возраста следующие:


Возраст

Одноразовая доза

Суточная доза

Возраст

Одноразовая
доза

Суточная доза

До 1 года

2 капли

6 капель

8—10 лет

8—10 капель

24—30 капель

2—4 года

3—6 капель

18—24 капли

11 —13 лет

10—15 капель

30—45 капель

5—7 лет

6—8 капель

24—30 капель

14—16 лет

15—20 капель

45—60 капель

В отдельных случаях при хорошей переносимости и отсутствии осложнений дозу суксилепа старшим детям (14—16 лет) можно повысить до 75—90 капель, что соответствует 5—6 капсулам (в одной капсуле — 15 капель). В случаях, когда приходится давать дробные дозы — по несколько капель на прием, а также когда дети не могут глотать целые капсулы, суксилеп желательно давать с вареньем или сахарным сиропом, чтобы нивелировать горький вкус лекарства.
При необходимости суксилеп можно комбинировать с приемом других противоэпилептических препаратов, применяя его в небольших количествах.
Осполот — белый кристаллический порошок, слаборастворимый в воде. При пероральном введении сравнительно быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Фармакологические исследования были проведены немецкими учеными В. Бирсом и др. (Wirth et al., 1960), а антисудорожные свойства изучены Ф. Флюгелем и др. (Flugel, Bente, Jtil, 1960), Μ. П. Энгельмейстером (Engelmeister, 1960) и Г. И. Рафауфом (Raffauf, 1960). Эти авторы на большом материале показали хороший терапевтический эффект применения осполота при височной эпилепсии со смешанными большими и психомоторными припадками. При малых формах эпилептических припадков осполот оказался неэффективным.
Из побочных действий препарата разные авторы отмечают тошноту, анорексию, чувство тяжести в голове, иногда парестезии.
Рекомендуемые одноразовые и суточные дозы осполота детям в зависимости от возраста следующие (в г):


Возраст

Одноразовая
доза

Суточная доза

Возраст

Одноразовая
доза

Суточная доза

До 1 года

0,005

0,015

8—10 лет

0,05—0,08

0,15—0,24

2—4 года

0,015—0,03

0,045—0,09

11—13 лет

0,08—0,1

0,24—0,3

5—7 лет

0,03-0,05

0,09—0,15

14—16 лет

0,1-0,15

0,3—0,45

Сложные антисудорожные смеси для больных эпилепсией детей разного возраста (г)


Препараты

Ночные смеси

Утренняя и дневная смеси

I

II

III

I

II

III

 

Для детей 3 лет

Люминал

0,005]

0,0075

0,01

0,005

0,01

0,015

Бромурал

0,025

0,04

0,05

Кофеин

0,002

0,003

0,005

0,005

0,0075

0,01

Дифенин

0,005

0,0075

0,01

0,005

0,0075

0,01

Глюконат кальция

0,15

0,15

0,15

0,15

0,15

0,15

 

Для детей от 3 до 6 лет

Люминал

0,0075

0,01

0,015

0,0075

0,0125

0,02

Бромурал

0,04

0,06

0,075

Кофеин

0,004

0,005

0,0075

0,0075

0,01

0,0125

Дифенин

0,0075

0,01

0,015

0,0075

0,01

0,0125

Гексамидин

0,025

0,05

0,04

0,05

Бура

0,075

0,1

 

Для детей от 6 до 9 лет

Люминал

0,01

0,015

0,02

0,01

0,02

0,03

Бромурал

0,06

0,08

0,1

Кофеин

0,005

0,0075

0,01

0,01

0,015

0,02

Дифенин

0,01

0,015

0,02

0,01

0,0125

0,015

Гексамидин

0,05

0,075

0,06

0,08

Бура

0,1

0,125

Глюконат кальция

0,25

0,25

0,25

0,25

0,25

0,25

 

Для детей от 10 до 15 лет

Люминал

0,015

0,02

0,03

0,015

0,025

0,04

Бромурал

0,08

0,12

0,15

Кофеин

0,0075

0,01

0,015

0,015

0,02

0,03

Дифенин

0,015

0,02

0,025

0,015

0,025

0,03

Гексамидин

0,075

0,1

0,1

0,125

Бура

0,125

0,15

Глюконат кальция

0,25

0,25

0,25

0,25

0,25

0,25

При необходимости дозу ночных порошков можно увеличить на 25—50%.
При полиморфных припадках к основной смеси следует добавить тегретол или финлепсин в зависимости от возраста половину суточной дозы, разделив ее на 2—3 приема (при психомоторных припадках), или суксилеп по такому же принципу. Вместо тегретола или суксилепа при соответствующих показаниях можно в качестве добавки к основной смеси назначить осполот, заронтин или либриум.
Больным, получающим смесь II, порошки следует запивать 2%-ным раствором бромистого натрия, по одной десертной или столовой ложке.

Смесь III (наиболее сильная по антисудорожному действию) применяется при генерализованных и абортивных судорожных припадках, очень часто повторяющихся (ежедневно или через; день), иногда сериями. При полиморфных припадках рекомендуется принимать дополнительно тегретол или финлепсин (при психомоторных припадках) в зависимости от возраста половину суточной дозы, разделив ее на 2—3 приема, или суксилеп (при малых припадках) по такому же принципу. Если в структуре полиморфных припадков отмечаются психомоторные или малые припадки, то в качестве добавки к основным смесям вместо тегретола и суксилепа можно назначить осполот, заронтин или либриум.
Порошки смеси III следует запивать 2%-ным раствором бромистого натрия, по одной столовой ложке.
При плохой переносимости или наличии противопоказаний к приему одного из ингредиентов, входящих в состав сложных смесей, его можно заменить. Так, гексамидин противопоказан при заболеваниях паренхиматозных органов и кроветворной системы. Его можно заменить бензоналом из расчета примерно 60% количества гексамидина (примерные эквивалентные соотношения, разработанные Е. С. Ремезовой, 1965). Гексамидин можно заменить хлораконом из расчета 1 : 5 (одна часть гексамидина эквивалентна 5 частям хлоракона).
В некоторых случаях дифенин приходится заменять бензоналом из расчета 1:1,5 или хлораконом из расчета 1 : 12. Обычно это бывает при заболевании слизистой полости рта, гипертрофии, а также кровоточивости десен.
При недостаточной терапевтической эффективности сложных лекарственных прописей (в тяжелых случаях течения заболевания) антисудорожный эффект их можно усилить добавлением бензонала к основной смеси из расчета 1/3—1/4 суточной дозы смеси для соответствующего возраста, разделив эту дозу на три приема. Вместо бензонала можно добавить к основной смеси хлоракон, также из расчета 1 /3—1/4 суточной дозы смеси (с учетом эквивалентности замены) для соответствующего возраста, разделив дозу на три приема.
Рекомендуемые прописи в сочетании с другими мероприятиями, о которых будет сказано далее, оказывают хорошее терапевтическое действие почти во всех случаях с легким течением заболевания и средней тяжести, в тяжелых случаях течения заболевания они менее эффективны.
В последние годы, в связи с литературными данными и исследованиями Н. В. Поповиченко, нами включены в группу медикаментозных антисудорожных средств гормональные препараты.
Обсуждая возможности показаний к применению АКТГ и стероидных гормонов при детской эпилепсии, следует заметить, что дифференцированный подход к назначению указанных препаратов необходимо соблюдать и в тех случаях, когда они показаны вне связи с основным заболеванием.

Применение АКТГ и гормонов коры надпочечников при детской эпилепсии преследует цель восстановить нарушенное эпилептическим заболеванием одно из ведущих звеньев нейрогормональных механизмов гомеостаза и в известной степени нормализовать возбудимость нервных клеток головного мозга.
Из доступной нам литературы известно, что недостаток кортикостероидов в организме влияет на возбудимость мозга (Wright, Zester, 1959). Так, у адреналэктомированных животных выявляется низкий порог чувствительности к судорожным припадкам, вызываемым электрическим током, звонком, водной нагрузкой, инсулином и другими агентами (Swingle, 1956), отмечено также снижение частоты электрических потенциалов на электрокортикограмме.
В то же время поддерживающая терапия кортикостероидами нормализует биоэлектрическую активность мозга у больных аддисоновой болезнью и адреналэктомированных животных; введение кортикостероидов и АКТГ снижает судороги у некоторых детей, страдающих спазмами, лечение АКТГ в сочетании с противоэпилептическими медикаментозными средствами улучшает картину нарушенной биоэлектрической активности мозга при сгибательных спазмах (Крайндлер, Кригель, Стойка, 1963). Имеются также сведения, что кортизон, введенный внутривенно больным с тяжелым эпилептическим статусом, оказал положительный эффект, тогда как применение классических противосудорожных средств, особенно барбитуратов, не дало положительного эффекта. Кортикотерапия оказывает благоприятное действие в случаях припадков petit trial.
К. Вегенер (Wegener, 1967) описывает больного с большими судорожными припадками, который получал ежедневно от 4 до 20 мг преднизолона per os. В дальнейшем поддерживающая доза 3—4 мг в сутки предопределила отсутствие припадков у больного в течение полутора лет.
И. Радермекер (Radermecker, 1964) отмечал, что АКТГ по 10— 30 ед. в день в течение 2—3 недель купирует флексионные спазмы у младенцев.
Р. Дилаер (Dilyer, 1962) добился хороших результатов с помощью применения АКТГ примерно у 30% больных детей с сааламовыми припадками.
Ф. Фрид (Freed, 1969) указывает на положительный эффект при лечении детской эпилепсии стероидными гормонами (преднизолоном).
Наш опыт по применению АКТГ в детской практике небольшой, но он позволяет, особенно при малых формах эпилепсии, рекомендовать внутримышечные инъекции АКТГ в качестве дополнительного средства к антиэпилептической терапии. В зависимости от возраста доза — от 10 до 30 ед. в сутки в течение 2—3 недель. АКТГ противопоказан при болезни Ищенко — Кушинга, остром эндокардите, нефрите и других заболеваниях. При правильном назначении препарата побочные явления редки и выражены в малой степени.



 
« Недержание мочи при напряжении у женщин   Нейрофармакология »