Начало >> Статьи >> Архивы >> Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей

Комплексное планирование мероприятий по обезболиванию при лечении и удалении зубов у детей - Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей

Оглавление
Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей
Рецепторный аппарат и афферентные проводники зубной боли
Цитоархитектоника ядер тройничного нерва
Восходящие проекции ядер тройничного нерва и афферентов пульпы зуба
Эндогенные системы и механизмы регуляции зубной боли
Структура болевой реакции и гемодинамические сдвиги, возникающие при раздражении пульпы зуба
Изменение болевой чувствительности и стресса под влиянием транквилизаторов
Модуляция эндогенных болеутоляющих систем мозга
Влияние транквилизаторов на психоэмоциональное состояние, вызванное ожиданием боли
Изменение болевой чувствительности и эмоционально-болевого стресса под влиянием комбинаций транквилизаторов с анальгетиками
Поведение детей во время лечения зубов
Факторы, влияющие на поведение детей во время лечения зубов
Прогнозирование поведения детей во время лечения зубов
Клиническая оценка эффективности некоторых психотропных фармакологических средств
Комплексное планирование мероприятий по обезболиванию при лечении и удалении зубов у детей
Приемы обезболивания и коррекции психоэмоционального состояния у детей при лечении и удалении зубов
Повышение порога болевой чувствительности
Уменьшение интенсивности суммарного аверсивного воздействия на ребенка
Электроодонтоаналгезия
Аппликационная анестезия твердых тканей зуба и пульпы
Аппликационная анестезия слизистой оболочки полости рта
Инъекционное обезболивание
Инфильтрационное обезболивание
Безыгольные инъекторы
Проводниковое обезболивание
Общее обезболивание при лечении и удалении зубов
Показания к применению общего обезболивания
Подготовка детей к лечению зубов под общим обезболиванием
Проведение общего обезболивания
Ведение ребенка в посленаркозном периоде
Возможные осложнения при проведении общего обезболивания у детей
Список литературы

Глава 3
КОМПЛЕКСНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОБЕЗБОЛИВАНИЮ ПРИ ЛЕЧЕНИИ И УДАЛЕНИИ ЗУБОВ У ДЕТЕЙ
Если обезболивание понимать широко и рассматривать как комплекс мероприятий, не только предупреждающих появление боли, но и облегчающих ребенку преодоление чувства страха, помогающих ему четко выполнить все указания врача, необходимые для быстрого и качественного завершения лечения, позволяющих избежать появления стойкого негативного эмоционального следа в виде тягостных воспоминаний о минутах, проведенных в зубоврачебном кабинете, то становится очевидным, что для стоматологии детского возраста вопрос обезболивания при лечении и удалении зубов является проблемным. Сложность решения этой проблемы обусловлена целым рядом обстоятельств. Во-первых, существенным различием интенсивности болевого раздражителя, воздействующего на ребенка при лечении зубов по поводу отдельных форм кариеса: умеренном — при поверхностном и среднем кариесе, хроническом периодонтите; достаточно интенсивном — при глубоком кариесе; чрезвычайно интенсивном — при пульпите, остром и обострившемся хроническом периодонтите. Во-вторых, воздействием на ребенка одновременно с болевым раздражителем такого отрицательного фактора, как вибрация во время обработки стенок кариозной полости бором, а также других относительно отрицательных воздействий, воспринимаемых детьми как сигнал надвигающейся опасности: обстановка стоматологической поликлиники, зубоврачебного кабинета; вид некоторых инструментов; шум работающей бормашины; следы крови и т. п. При этом следует отметить, что участие таких относительно отрицательных воздействий в формировании ответной реакции ребенка, его поведения во время лечения зубов часто выступает на первый план. В-третьих, возрастными особенностями реагирования детей на аверсивное воздействие во время лечения зубов, обусловленных их повышенной личностной тревожностью,  недостаточным осознанием необходимости лечения (низким уровнем его мотивации), незавершенностью формирования некоторых характерологических качеств, в частности волевых. В-четвертых, массовостью лечения зубов, осуществляемого амбулаторно в условиях достаточно напряженного производственно-нормативного плана и ограниченными возможностями привлечения к решению вопросов обезболивания не только специалистов-анестезиологов, но и среднего медицинского персонала (при работе стоматолога в школьном кабинете, на фельдшерско-акушерском пункте, во врачебной амбулатории). В-пятых, частым отсутствием в распоряжении врача, в силу тех или иных причин, специальной аппаратуры, предназначенной для местного обезболивания, снятия эмоционального напряжения, проведения наркоза, либо условий для ее использования.
С учетом этих обстоятельств и должны составляться индивидуальные схемы обезболивания при лечении и удалении зубов у каждого ребенка.
Естественно, чем интенсивнее ожидаемое болевое воздействие во время лечения зубов, тем более важное место в таких схемах следует отводить местной анестезии. При составлении индивидуальных схем обезболивания необходимо учитывать прогнозируемое поведение ребенка во время лечения зубов (предполагаемую выраженность негативизма) по методике, описанной в гл. 2. Чем хуже прогноз в отношении поведения, тем больше внимания должно быть уделено мероприятиям по изменению психоэмоционального состояния ребенка путем снижения у него реактивной тревожности, повышения уровня мотивации лечения, мобилизации волевых усилий. Важно и другое — последовательность и преемственность в осуществлении всей программы обезболивания, реализация которой начинается задолго до первой встречи ребенка со стоматологом и в которой, наряду с врачами-стоматологами, самое активное участие принимают родители, воспитатели детских дошкольных учреждений, учителя [Коминек Я., 1968; Calzada I., 1974; Bardoni N.. 1980]. Необходимо, чтобы каждый из них активно и целенаправленно выполнял свою задачу по подготовке ребенка к лечению зубов. Если это имеет место в действительности, то поведение ребенка обычно вписывается в программу, определенную совместной деятельностью врача-стоматолога, родителей и педагога и направленную на своевременное лечение зубов. А это означает, что, несмотря на имеющиеся трудности, их удается преодолеть и завершить лечение. Когда же происходит постепенное ослабление влияния родителей, а затем, у детей старшего школьного возраста, и учителя, поведение детей все более и более смещается за пределы программы, определяемой совместной деятельностью врача, родителей и педагога. Результатом этого является увеличение числа детей, не завершивших лечение зубов из-за выраженного проявления негативизма в зубоврачебном кабинете либо из-за неявки ребят под тем или иным предлогом на прием к стоматологу.
Первая встреча стоматолога с ребенком преследует не только сбор данных для оценки стоматологического статуса, но и установление контакта с ним. Поэтому действия врача при первой встрече должны быть особенно осторожными, продуманными, чтобы не испугать ребенка, не причинить ему боли. Спокойный, доброжелательный тон, проявление внимания к вопросам, интересующим ребенка, помогают завоевать его доверие. О каждом своем действии врач должен предупреждать ребенка, разъяснять в доступной форме цель этих действий. Во время первой встречи лучше не предпринимать попыток лечения, если к тому нет неотложных показаний. Особенно важно придерживаться этого правила у детей с повышенной тревожностью, достаточно ярко проявляющейся в виде таких признаков, как нежелание вступить в разговор с врачом, выполнять его указания, резко повышенный мышечный тонус, слезы на глазах, расширение зрачков, усиленное потоотделение и т. д.
R. Sowtell с соавт. (1974), J. Hill и D. O'Millane (1976) рекомендуют лечение таких «испуганных» детей начинать лишь во время 4-го посещения, используя 1-е для установления контакта и осмотра, 2-е — для информации ребенка об основах гигиены полости рта, 3-е — для обучения приемам чистки зубов и адаптации к подготовительным этапам лечения, обследованию полости рта с помощью зеркала и зубоврачебного зонда, введению в рот ватных валиков, включению бормашины.
Поданным В. Г. Мунцова с соавт. (1983), W. White с соавт. (1974), благоприятное влияние на поведение детей при последующем посещении стоматологического кабинета оказывает подражание ими действиям врача — игра дома с куклами, во время которой ребенок выступает в роли зубного врача.
Важное значение для установления доброжелательных взаимоотношений между врачом и ребенком дошкольного возраста, особенно впервые пришедшим к стоматологу, имеет оформление кабинета. Наличие игрушек, красочных панно на стенах с изображением героев любимых сказок, мультфильмов ослабляет реактивную тревожность, вызванную пребыванием в незнакомом помещении, встречей с неизвестными людьми в белых халатах, которые для многих детей с раннего возраста являются сигналом надвигающейся опасности [Herrmann Р., 1975; Gientz А., 1979[. В связи с этим Я. Коминек (1968) считает рациональным при приеме малышей замену белого халата на халат из цветной пестрой материи, напоминающий мамин халат. Против этого предложения трудно что-либо возразить.
Разные существуют точки зрения о влиянии присутствия родителей на поведение ребенка. I. Calzada (1974), например, считает целесообразным принимать ребенка без родителей, предлагая им подождать у кабинета. Однако, на наш взгляд, единого подхода к решению этого вопроса быть не должно. Если родители правильно оценивают обстановку и ведут себя соответственно задаче, стоящей перед ребенком и врачом, то их присутствие даже желательно, так как оно ослабляет тревогу, возникающую у детей при насильственной разлуке с родителями в незнакомом и, более того, «опасном» месте. Если же родители своим чрезмерно эмоциональным поведением лишь способствуют повышению тревожности у ребенка, после разъяснения в соответствующей форме их надо попросить выйти из кабинета.
Естественно, возникает вопрос, не слишком ли больших непроизводительных затрат времени требует такая постепенная подготовка детей к лечению. Действительно, так. Но надо учитывать, что в ней нуждаются не все дети, а только те, которые испытывают страх, проявляющийся в виде перечисленных выше экспрессивных признаков. Конечно, оказав психологическое давление или, хуже того, применив физическую силу, можно провести лечение части таких детей и в первое посещение. Но это часто приводит к возникновению у ребенка отрицательной  установки на лечение, трудно поддающейся коррекции. Чтобы осуществить лечение таких детей, в последующем приходится затрачивать гораздо больше времени по сравнению с тем, которое требуется для постепенной адаптации ребенка к обстановке лечения. Кстати, в организованных коллективах детей дошкольного возраста затраты времени на такую адаптацию могут быть значительно сокращены за счет коллективной беседы о гигиене полости рта, о необходимости лечения зубов. Одновременно можно показать и бормашину, включить ее, чтобы дети привыкли к шуму работающего мотора, виду вращающихся и двигающихся частей. Надо попытаться популярно объяснить назначение бора и цель обработки им зуба. Способов объяснения может быть много. Приведем в качестве примера один из них.

  1. Ребята! Вместе с грязью с пальцев рук в рот попадают очень мелкие букашки-грызуны, которые начинают прогрызать в зубе дырочку. Вот так выглядят эти букашки-грызуны, если рассматривать их через увеличительное стекло. Если их не убрать вовремя, они прогрызут весь зуб насквозь и он разрушится. А потом они примутся за соседний зуб. И так до тех пор, пока не сгрызут все зубы целиком. А вы знаете, как плохо живется тому, у кого нет зубов. Он не может есть ни яблок, ни морковки, ни сухарей, ни мяса. Приходится ему есть только манную кашу.

А знаете ли, ребята, как можно избавиться от букашек-грызунов? Во-первых, надо как можно меньше есть сладостей (сахара, конфет, шоколада), потому что их больше всего на свете любят букашки- грызуны. А поев сладкого, они особенно старательно начинают прогрызать в зубе дырочки. В этих дырочках они и живут. Когда вы едите, они вылезают из своего дома-дырочки, чтобы полакомиться сладостями, которые вам дают на завтрак, обед, ужин. Вот тут-то их и можно поймать, и очень просто. Надо сразу же после еды прополоскать рот несколько раз водой, чтобы смыть их и выплюнуть в раковину. Но самые сильные букашки-грызуны крепко держатся руками, зубами и ногами за зуб. Чтобы избавиться от них, надо утром после завтрака и вечером перед сном чистить зубы щеткой с зубной пастой. От пасты зубы становятся скользкими, как лед, и букашкам-грызунам уже трудно удержаться на них. Вот тут-то их и надо сметать щеткой с каждого зуба.
А как быть с теми букашками-грызунами, оставшимися в домах- дырочках, которые они прогрызли в зубах? Тут может помочь только зубной врач с его волшебным жучком-щеткой. Видели вы когда- нибудь этого волшебного жука-щетку? Нет? Вот, посмотрите, он сидит на конце этой палочки и, когда я нажму на эту кнопку, начинает жужжать и своими маленькими руками-лопаточками чистить все вокруг. Видели вы, ребята, как машина подметает улицу и собирает с нее всю грязь? Вот так же делает и волшебный жучок-щетка. И это совсем не больно. Посмотрите, сейчас я посажу жука-щетку себе на палец и он будет чистить его.
Вот таким жучком-щеткой можно вычистить всех букашек-грызунов, поселившихся в дырочках, которые они прогрызли в ваших зубах. А после того как последняя букашка-грызун будет изгнана, необходимо залепить дырочку специальной замазкой, чтобы новые букашки-грызуны вновь не поселились в ней. А у кого из вас, ребята, уже есть дырочки в зубах, в которых живут букашки-грызуны? Давайте посмотрим! Кто хочет быть первым?».
Видя безопасность осмотра полости рта на примере товарищей, дети обычно охотно садятся в кресло, быстро открывают рот и хорошо ведут себя во время обследования.
Работа с родителями. Как уже отмечалось, большое влияние на формирование отношения ребенка к лечению зубов оказывают родители, старшие члены семьи, знакомые. Рассказы взрослых в присутствии ребенка об их душевных переживаниях и физических мучениях при посещении стоматолога не проходят бесследно. Отрицательное влияние оказывает и выражение сочувствия ребенку по поводу предстоящего посещения стоматолога. Еще хуже, когда рассказ о болевых ощущениях во время лечения зубов используется как аргумент при разъяснении ребенку необходимости чистить зубы, ограничивать прием сладостей. Из такого рассказа в памяти ребенка может запечатлеться самая неприятная информация, а именно, что лечение зубов неизбежно сопровождается сильной болью.
В беседе с родителями, да и с воспитателями детского дошкольного учреждения, следует рекомендовать им не пользоваться подобной аргументацией. Надо предупредить их о необходимости избегать в присутствии детей разговоров о любых неприятных ощущениях во время лечения зубов. Наоборот, после посещения стоматолога желательно в спокойном тоне высказать удовлетворение по поводу проведенного лечения. Необходимо также оградить ребенка от литературных произведений, радио- и телевизионных передач, в которых, пусть даже в юмористической форме, изображаются ужасы и мучения, испытываемые во время лечения зубов.
Сообщение о предстоящем посещении ребенком стоматолога должно быть встречено спокойно. Если же ребенок уже испытывает страх, необходимо подбодрить его. Можно показать свои запломбированные зубы (или кого-либо из членов семьи) и в приподнятом тоне рассказать, что взрослые регулярно сами ходят лечить зубы и ничего страшного в этом нет.



 
« О психиатрии и психоанализе - познай себя   Облегчение болей »