Начало >> Статьи >> Архивы >> Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей

Возможные осложнения при проведении общего обезболивания у детей - Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей

Оглавление
Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей
Рецепторный аппарат и афферентные проводники зубной боли
Цитоархитектоника ядер тройничного нерва
Восходящие проекции ядер тройничного нерва и афферентов пульпы зуба
Эндогенные системы и механизмы регуляции зубной боли
Структура болевой реакции и гемодинамические сдвиги, возникающие при раздражении пульпы зуба
Изменение болевой чувствительности и стресса под влиянием транквилизаторов
Модуляция эндогенных болеутоляющих систем мозга
Влияние транквилизаторов на психоэмоциональное состояние, вызванное ожиданием боли
Изменение болевой чувствительности и эмоционально-болевого стресса под влиянием комбинаций транквилизаторов с анальгетиками
Поведение детей во время лечения зубов
Факторы, влияющие на поведение детей во время лечения зубов
Прогнозирование поведения детей во время лечения зубов
Клиническая оценка эффективности некоторых психотропных фармакологических средств
Комплексное планирование мероприятий по обезболиванию при лечении и удалении зубов у детей
Приемы обезболивания и коррекции психоэмоционального состояния у детей при лечении и удалении зубов
Повышение порога болевой чувствительности
Уменьшение интенсивности суммарного аверсивного воздействия на ребенка
Электроодонтоаналгезия
Аппликационная анестезия твердых тканей зуба и пульпы
Аппликационная анестезия слизистой оболочки полости рта
Инъекционное обезболивание
Инфильтрационное обезболивание
Безыгольные инъекторы
Проводниковое обезболивание
Общее обезболивание при лечении и удалении зубов
Показания к применению общего обезболивания
Подготовка детей к лечению зубов под общим обезболиванием
Проведение общего обезболивания
Ведение ребенка в посленаркозном периоде
Возможные осложнения при проведении общего обезболивания у детей
Список литературы

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ДЕТЕЙ,
ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Преобладающими у детей являются осложнения со стороны системы дыхания. На втором месте по частоте развития следуют нарушения гемодинамики с превалирующим синдромом сосудистой недостаточности над сердечной. Третье место занимают нарушения терморегуляции. Наиболее часто осложнения наблюдаются в период вводного наркоза и при пробуждении, реже — во время поддержания анестезии.
Нарушения проходимости дыхательных путей у детей в период вводного наркоза могут быть обусловлены разными причинами [Светлов В. А., 1982], связанными с анатомическими нарушениями (атрезия хоан, аденоиды, гипертрофированные миндалины, западение языка и т. п.), аспирацией инородных тел (скопление в дыхательных путях слюны, слизи или крови, попадание в них желудочного содержимого и т. п.), неисправностью анестезиологического оснащения и аппаратуры.
Нарушения дыхания, связанные с наличием патологического процесса в челюстно-лицевой области, были отмечены Е. В. Басмановой (1969) у 1,5 % детей при масочном наркозе. Автор рекомендует в подобных случаях не применять тампонаду полости рта и проводить периодическую вспомогательную вентиляцию легких.
Предупреждению обструкции верхних дыхательных путей способствует ряд приемов: после появления первых признаков выключения сознания у ребенка и наступления релаксации необходимо удерживать нижнюю челюсть в выдвинутом вперед и вверх положении с приданием голове состояния экстензии. Использование воздуховода для устранения указанной обструкции у детей, особенно на вводном наркозе, когда глубина последнего недостаточна, может провоцировать рефлекторные реакции — рвоту, ларингоспазм и другие. Невозможность устранения обструкции верхних дыхательных путей перечисленными выше приемами требует проведения принудительной масочной вентиляции или интубации на фоне введения релаксантов.
Рвота у ребенка при введении в наркоз является одним из опасных осложнений. Для устранения угрозы асфиксии необходимо быстрое удаление желудочного содержимого из полости рта и в ряде случаев выведение детей из состояния наркоза. В последующем эти дети нуждаются в динамичном (не менее 3 сут) наблюдении у педиатра на предмет возможного возникновения осложнений легочного характера.
Нарушению проходимости дыхательных путей может способствовать препятствие на уровне гортани в результате раздражающего влияния ингаляционного анестетика на слизистую оболочку трахеи и гортани с прямой или рефлекторной стимуляцией мышц голосовой щели, а также попадание инородных тел на голосовые связки. Подобные нарушения чаще всего приводят к развитию ларингоспазма (реже — брон- хиолоспазма).
При ларингоспазме наблюдаются быстро нарастающие гипоксия и гиперкапния, усиленное сокращение при вдохе дыхательных мышц, участие в дыхании вспомогательных мышц, смещение трахеи при вдохе, типичный стридорозный выдох. При полной обструкции наступает апноэ.
Предупреждение ларингоспазма заключается в обязательном применении в премедикации холинолитиков, адекватном насыщении кислородом, постепенном увеличении концентрации ингаляционных анестетиков.
При развившемся (стойком) ларингоспазме необходимы введение миорелаксантов, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
Для предупреждения бронхиолоспазма в премедикацию целесообразно включить антигистаминный препарат. В первую очередь это относится к детям с аллергологическим анамнезом, бронхиальной астмой. В качестве основного анестетика следует использовать фторотан. При развитии бронхиолоспазма лечение начинают с внутривенного введения эуфиллина, преднизолона, атропина, адреналина и новодрина в разведении, одновременно проводят непрямой массаж легких. Независимо от эффекта проведенных лечебных мероприятий ребенок нуждается в срочной госпитализации.
Остановка дыхания или чаще всего кратковременное апноэ в поликлинических условиях связаны с действием самого анестетика (форсирование его подачи, неправильная техника введения). Е. В. Басманова (1969) наблюдала развитие данного осложнения во время индукции при использовании фторотана у 1,5 % детей.
Как правило, остановка дыхания или кратковременное апноэ, связанные с указанными выше причинами, устраняются вспомогательной или управляемой искусственной вентиляцией легких с обязательным снижением концентрации подаваемого анестетика (фторотана).
Осложнения со стороны системы кровообращения при введении в наркоз у детей в поликлинике наблюдаются в меньшем проценте случаев. Сердечная аритмия, проявляющаяся в форме тахикардии и экстрасистолии, может быть связана с психоэмоциональным состоянием до наркоза. Правильная техника введения в наркоз, по существу, исключает развитие осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
В отличие от взрослых пациентов у детей очень редко наблюдается возбуждение при введении в анестезию. Оно возможно при внутривенном использовании кетамина, а также у старших детей при масочном наркозе смесью фторотана, закиси азота и кислорода.
Одним из специфических осложнений вводного наркоза у детей является ранение и кровоточивость слизистой оболочки носоглотки при введении назофарингеальной трубки или даже катетера для инсуффляции ингаляционных анестетиков и кислорода. Профилактика указанного осложнения заключается в атравматичности введения трубки через носовой ход. При наличии кровотечения полость носа следует тампонировать.
Осложнения при поддержании общей анестезии чаще всего связаны с неадекватной легочной вентиляцией и влиянием общих анестетиков, в первую очередь их передозировкой.
На фоне проведения анестезии возможно развитие таких осложнений, как гипотония и нарушение сердечного ритма. Гипотония, не имеющая угрожающего характера, является чаще всего следствием депрессорного влияния анестетиков, в том числе и внутривенных, на миокард и сосуды. Как правило, при отсутствии передозировки подобная гипотония кратковременна. В то же время затянувшаяся гипотония, обусловленная, например, сердечной слабостью, почти всегда приводит к циркуляторной и гемической гипоксии — с соответствующими метаболическими нарушениями и расстройством микроциркуляции. В последнем случае необходимо прекратить подачу или введение анестетика до выяснения причины гипотонии, после чего принять меры к ее устранению и провести комплекс лечебных мероприятий, включающих кардиотонические, вазопрессорные и другие препараты.
Нарушения сердечного ритма у детей в период поддержания анестезии проявляются в виде тахикардии и аритмии. Брадикардия наблюдается редко.
Лечение аритмии должно начинаться с устранения ее причины: гипоксии и гиперкапнии — факторов, чаще других провоцирующих данное осложнение. Лекарственная терапия определяется характером аритмий.
Одним из характерных осложнений ближайшего посленаркозного периода является затянувшееся пробуждение, когда в течение длительного периода не восстанавливается сознание. Наиболее вероятными причинами этому могут быть передозировка и кумуляция анестетиков, реже — гипоксия во время наркоза, надпочечниковая недостаточность, энзимопатии, врожденные болезни обмена веществ и т. п. Диагноз передозировки подтверждается в том случае, если введение центральных аналептиков оказывает эффект. В то же время форсировать пробуждение назначением аналептиков, повышающих потребление мозгом кислорода, не следует.
Как и в период вводного наркоза, при пробуждении возможно развитие такого осложнения, как ларингоспазм. Вероятность появления ларингоспазма у детей при пробуждении обусловлена в первую очередь раздражающим влиянием слизи, крови, инородных тел, оставшихся в полости рта после вмешательства. Профилактические и лечебные мероприятия при развитии данного осложнения аналогичны таковым в период введения в анестезию.
Одним из наиболее частых осложнений посленаркозного периода у детей является рвота. По данным Е. В. Басмановой (1969), частота развития тошноты и рвоты у детей после наркоза с использованием фторотана составляла почти 4 %, что было обусловлено в основном неровным течением наркоза и заглатыванием крови после множественного удаления зубов.
Предусмотреть возможное развитие рвоты в посленаркозном периоде в определенной степени помогают данные анамнеза, свидетельствующие о повышении рвотного рефлекса у ребенка. Надежной профилактикой рвоты являются хорошая преднаркозная подготовка ребенка и тщательный туалет полости рта при проведении стоматологического вмешательства.
Наибольшую опасность представляет рвота в момент пробуждения, когда сознание у ребенка полностью не восстановлено. Если удалить рвотные массы из полости рта быстро не удается, необходимо перевести ребенка в положение на бок и продолжить туалет. При восстановлении сознания рвота, как правило, не представляет опасности для жизни ребенка. В том случае, если рвота носит упорный характер, показано введение атропина, антигистаминных средств, дроперидола.
Дрожь (озноб) при пробуждении также весьма часто наблюдается у детей в посленаркозном периоде, особенно после наркоза с применением фторотана. Появление дрожи связано с нарушением терморегуляции, обусловленным в первую очередь неодновременным восстановлением спинальных и пирамидных рефлексов после наркоза.
Мышечная дрожь сопровождается периферическим спазмом, умеренной тахикардией и повышением артериального давления.
Профилактика данного осложения заключается в поддержании комфортной температуры (21—23 °С) окружающей среды, постоянном контроле температуры тела ребенка во время наркоза, а также в проведении комплекса мероприятий, включающего согревание ребенка, подогрев и увлажнение газовой смеси, плавное выведение из наркоза и т. п. При лечении длительно протекающего озноба эффективны метилфенидат (риталин), небольшие дозы ганглиоблокирующих средств, раствор сульфата магния.
Мышечная дрожь в посленаркозном периоде, хотя и редко, может перейти в длительное судорожное состояние, характерное для гипоксии, гиперкапнии, отека мозга, дегидратации, избирательного действия общего или местного анестетика и других факторов.
Основная задача анестезиолога при развитии судорожного состояния у ребенка состоит в предупреждении генерализации судорог и устранении уже имеющихся [Зильбер А. П., Маневич А. 3., 1970]. Последнее достигается при условии устранения причины введением седуксена, оксибутирата натрия или барбитуратов. Углубление наркоза нецелесообразно. При генерализации судорог, развитии дыхательной и миокардиальной недостаточности показана искусственная вентиляция легких на фоне миорелаксации. Обязательной является госпитализация ребенка.
Постоянный контроль температуры тела ребенка во время наркоза и при его выписке из поликлиники необходим также в связи с возможностью развития гипертемии. Несмотря на то, что в литературе отсутствуют сообщения о данных осложнениях после поликлинического вмешательства, исключить полностью их появление не представляется возможным не только в связи с использованием наркоза, но и местной анестезии. По данным Н. Skhneidera, I. Krahn (1978), частота злокачественной гипертермии у детей составляет 1:14000 наркозов.
Представляет интерес сообщение В. Britt и соавт. (1979), которые отмечают, что одним из прогностических признаков возможного развития злокачественной гипертермии у детей может являться множественный кариес при рентгенологически определяющемся тонком слое эмали в результате снижения концентрации кальция в костной ткани. На наш взгляд, наличие данного признака в комплексе с анамнестическими данными о нарушении терморегуляции у ребенка или его родителей должно заставить медицинский персонал быть настороженным в предвидении развития этого осложнения. Подозрение на злокачественную гипертермию у ребенка является основанием для его госпитализации. Об этом следует предупредить родителей, поскольку стойкая гипертермия может возникнуть и через несколько часов после того, как ребенок покинет поликлинику.
Нарушения кровообращения в посленаркозном периоде у детей в поликлинике чаще всего связаны с постуральными реакциями и, гораздо реже, являются следствием тех изменений, которые имели место во время наркоза (неадекватная вентиляция с  гипоксией, адренокортикальная недостаточность, снижение сократительной функции миокарда и т. п.).
Е. В. Басманова (1969) наблюдала «ослабление сердечно-сосудистой деятельности» у детей после наркоза смесью фторотана, закиси азота и кислорода в 2 (0,35 %) случаев. В одном наблюдении ребенок был ослаблен (спазмофилия), во втором — имела место гипоксия во время наркоза.
При развитии status thimicolymphaticus у детей, который возможен не только в посленаркозном периоде, но и при введении в анестезию и ее поддержании, наблюдается внезапная остановка сердца. Принято считать, что у детей проявление подобного синдрома обусловлено их повышенной чувствительностью к любым (общим и местным) анестетикам и тенденцией к остановке сердца при вагальной стимуляции, особенно при гипоксии [Светлов В. А., 1982]. Относительной помощью в диагностике указанного осложнения могут служить данные анамнеза, в частности наличие у ребенка обмороков с приступами одышки, описто- тонуса и стридора.
Среди осложнений наркоза у детей в поликлинике особое место занимают аллергические реакции, клиническое проявление которых может наблюдаться в любой момент анестезии, включая премедикацию, однако диагностируются эти реакции наиболее часто в посленаркозном периоде.
Известны случаи аллергических реакций на многие лекарственные средства.
Наиболее часто аллергические реакции в виде гипертермии, крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока наблюдаются при применении сомбревина.
В связи с этим использование сомбревина у детей, предрасположенных (на основании данных анамнеза) к аллергическим реакциям, противопоказано. Даже в том случае, если анамнез «благополучный», введение сомбревина требует определенных профилактических мероприятий, в частности включение в премедикацию антигистаминных средств, иногда бензодиазепинов, применение слабоконцентрированных растворов анестетика в сочетании с глюконатом кальция при скорости введения не более 30 мг/с.
Профилактика аллергических осложнений начинается с тщательного сбора анамнеза, правильного учета показаний и противопоказаний к наркозу, соответствующей премедикации и т. п.
Из схемы анестезии исключаются общие анестетики и лекарственные средства, способствующие освобождению эндогенного гистамина, в том числе сомбревина, барбитуратов короткого действия (выражаем надежду, что последние препараты не применяются анестезиологами в поликлинике для наркоза у детей).
Методом выбора при наличии аллергологического анамнеза у ребенка является наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода.
В премедикацию целесообразно включать антигистаминные препараты, не оказывающие снотворного эффекта,— тавегил, диазолин (доза последнего для детей составляет 0,02—0,05 г), дневные транквилизаторы — рудотель, терилен. Атропин, хотя и сам по себе может вызывать аллергию, задерживает выделение в кровь освободившегося гистамина.
При легкой форме аллергической реакции показаны антигистаминные средства, глюконат кальция, гормональные препараты, бронхолитики. Ребенок нуждается в более длительном наблюдении в условиях поликлиники по окончании наркоза и в последующем динамическом осмотре педиатра.
При тяжелых формах аллергической реакции времени на раздумье, как правило, не остается. Например, молниеносная форма шока характеризуется светлым промежутком до 1—2 мин, тяжелая форма — до5—7 мин. К лечению приступают немедленно, и заключается оно в проведении комплекса реанимационных мероприятий: искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сердца с внутрисердечным введением адреналина, хлорида кальция, атропина, гидрокарбоната натрия.
После восстановления сердечной деятельности адреналин вводится фракционно внутривенно на фоне введения антигистаминных средств, глюкокортикоидов, бронхолитических препаратов. При наличии бронхиоспазма в случае отека легкого показана искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе и применением пеногасителя (спирт, антифомсилан).
Все дети с тяжелыми формами аллергической реакции нуждаются в экстренной госпитализации, причем вызов специализированной реанимационной бригады должен быть осуществлен как можно раньше, по существу, с началом реанимационных мероприятий.
В заключение раздела, посвященного осложнениям при проведении общей анестезии для лечения зубов у детей, считаем возможным еще раз подчеркнуть, что хорошая организация анестезиологической службы в стоматологической поликлинике, включающая четкое и правильное определение показаний и противопоказаний к виду и способу обезболивания, реальная оценка состояния ребенка, адекватное и технически грамотное анестезиологическое и стоматологическое обеспечение на всех этапах пребывания его в поликлинике являются залогом и гарантией успешной работы, при которой процент осложнений можно свести до минимума.



 
« О психиатрии и психоанализе - познай себя   Облегчение болей »