Начало >> Статьи >> Архивы >> Облегчение болей

Практическое применение анальгетиков - Облегчение болей

Оглавление
Облегчение болей
Основные принципы применения анальгетиков
Практическое применение анальгетиков
Купирование длительных болей при онкологии

В табл.  2 перечислены различные анальгетики, которые предстоит обсудить в этой главе. В табл.  3 представлены примеры показаний для их применения, а некоторые болевые синдромы, при которых требуются специфические терапевтические подходы, представлены в табл.  4.

Таблица  2. Препараты, используемые для симптоматического лечения при болях

  1. Неопиоидные анальгетики (при слабой и умеренной боли)

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) 
Парацетамол 
Некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (см. табл.  1)

  1. Комбинации неопиоидных и опиоидных анальгетиков (при слабой и умеренной боли)

Ко-кодаприн (аспирин 4- кодеин)
Ко-комадол (парацетамол + кодеин)
Ко-проксамол (парацетамол + декстропропоксифен)
Ко-дидрамол (парацетамол + дигидрокодеин)

  1. Опиоидные и другие наркотические анальгетики 

При слабой и умеренной боли
Кодеин
Декстропропоксифен (Dextropropoxyphene)
Дигидрокодеин (Dihydrocodeine)
Бупренорфин (Buprenorphine)
При тяжелой боли
Морфин
Диаморфин
Бупренорфин (Buprenorphine)
Петидин (Pethidine)
Декстроморамид (Dextromoramide)
Дипипанон (Dipipanone)
Метадон

Таблица  3. Примеры соответствующих анальгетиков, рекомендуемых при определенных клинических ситуациях


Условия

Анальгетик

Простая головная боль

Аспирин или парацетамол

Растяжение связок голеностопного сустава

Аспирин

Боль после удаления зуба

Ко-кодаприн, ко-проксамол или НСПВП

Слабая боль в седалищной области

Ко-кодаприн или ко- проксамол

Тяжелая боль в седалищной области

Дигидрокодеин или бупренорфин

Умеренно тяжелая послеоперационная боль (например, ортопедическая)

Дигидрокодеин или бупренорфин + НСПВП

Тяжелая послеоперационная или травматическая боль

Морфин, диаморфин или бупренорфин + + НСПВП

Тяжелая неустранимая боль вследствие злокачественной опухоли

Морфин, диаморфин, дипипанон, декстроморамид и т. д. + НСПВП (см, текст)

Острый инфаркт миокарда

Морфин или диаморфин

Острая боль в животе

Петидин или бупренорфин

Боли при родах

Петидин или спинальные опиаты

Обозначения: НСПВП - нестероидный противовоспалительный препарат.

 Ненаркотические анальгетики при легких и средней тяжести болях

Ненаркотические анальгетики часто применяют при головных болях, соматических болях, сопровождающих болезни костно-мышечной системы, и других невисцеральных болях, как легких, так и средней тяжести.
Таблица  4. Некоторые болевые синдромы со специфическим анальгетическим лечением


Условия

Лечение

Дисменорея

Мефенамовая кислота

Боль в костях при злокачественных метастазах

Опиоидные анальгетики + НСПВП

Боль в костях при метастатической карциноме предстательной железы

Стильбэстрол + анальгетики или бусерелин / гонадорелин

Невралгия тройничного нерва

Карбамазепин

Диабетическая невропатия

»

Молниеносная боль при сухотке спинного мозга

»

Мигрень

Острая:
Эрготамин
Аспирин + метоклопрамид
Парацетамол + метоклопрамид Суматриптан Профилактика: Пизотифен

Гигантоклеточный артериит и ревматическая полимиалгия

Кортикостероиды

Постгерпетическая невралгия

Амитриптилин

Обозначения: НСПВП - нестероидные противовоспалительные препараты.

При головных болях, болях мышц и костей чаще всего назначают ацетилсалициловую кислоту (аспирин). Он особенно эффективен, если присутствует воспалительный компонент боли. Главной проблемой при применении аспирина является раздражение желудка.
Если оно незначительное, то сопровождается симптомами гастрита, но в более тяжелых случаях приводит к образованию язв и перфораций с кровотечениями. Отрицательное воздействие аспирина на слизистую оболочку желудка можно уменьшить, назначая его с пищей и используя жидкие или забуференные лекарственные формы. Они особенно ценны при острых болях, так как сравнительно быстро всасываются. При хронических болях можно использовать лекарственные формы с микроинкапсулированным аспирином или аспирин со специальным энтеросолюбильным покрытием либо другие салицилаты, меньше раздражающие желудочно-кишечный тракт, например бенорилат (Benorylate) или салсалат (Salsalate).

Альтернативным по отношению к аспирину средством является парацетамол. Его можно назначать вместо аспирина при болях лицам со склонностью к раздражению слизистой оболочки желудка, поскольку парацетамол не вызывает такой реакции, а также лицам, принимающим варфарин, и детям моложе 12 лет, которым аспирин противопоказан, что обусловлено некоторым риском развития синдрома Рейе при приеме детьми этого препарата. Однако парацетамол лишен противовоспалительной активности и не может служить заменой аспирина в тех случаях, когда важно именно противовоспалительное действие.

Наркотические анальгетики при слабых болях

При слабых болях, а также для усиления действия ненаркотических анальгетиков, часто применяют декстропропоксифен и кодеин. Они обладают легким эйфоризирующим действием, которое потенцирует анальгетический эффект.
Эти анальгетики не следует применять длительно без серьезных на то оснований, так как не исключена вероятность развития пристрастия; кроме того, они вызывают запоры.

Наркотические анальгетики при среднетяжелых болях

При средней тяжести и сильных болях висцерального характера можно использовать кодеин и декстропропоксифен. Однако в высоких дозах они вызывают запоры, седативный эффект, головокружения и спутанность сознания (особенно у лиц пожилого возраста). Если больному необходимо назначать высокие дозы препаратов, то вместо кодеина и пропоксифена лучше использовать внутрь морфин или сублингвально бупренорфин.

Опиоидные анальгетики при сильных болях

Мощные наркотические анальгетики применяют при болях, вызванных патологией висцеральных органов, послеоперационных болях, сильных травматических болях и при онкологических заболеваниях. Морфин и диаморфин, кроме того, обладают очень важным противотревожным действием и способствуют наступлению сна. Поскольку они обладают еще и свойствами периферических вазодилататоров, их используют при болях, сопровождающих инфаркт миокарда.
Для обезболивания во время родов применяют петидин. Это препарат короткого действия, поэтому он меньше угнетает дыхание плода по сравнению с другими наркотическими анальгетиками. Однако при необходимости продолжительного обезболивания используют эпидуральную анестезию. Иногда петидину отдают предпочтение при обезболивании в случае приступов желчнокаменной и мочекаменной колик, так как полагают, что он меньше повышает тонус сфинктеров.
Несмотря на то что наркотические анальгетики различаются между собой по степени и продолжительности аналгезии, все они вызывают сходные побочные эффекты, такие как угнетение дыхания и кашлевого рефлекса, тошноту и рвоту, запоры, развитие толерантности и зависимости.

Следует воздерживаться назначения наркотических анальгетиков в следующих случаях:

  1. при нарушении функции печени;
  2. при повышенном внутричерепном давлении, так как они нарушают сознание и функцию зрачка, а это важные показатели состояния у таких больных;
  3. при угнетении дыхания;
  4. при гипотензии;
  5. при нарушении функции почек: это важно для наркотических анальгетиков, которые метаболизируются с образованием фармакологически активных метаболитов, экскретируемых почками, в том числе для петидина, образующего токсический метаболит норпетидин, и для морфина, образующего активный метаболит морфин-6-глюкуронид.

Важно иметь в виду, что угнетение дыхания у больных с сильными болями проявляется меньше, чем при отсутствии болей. При тщательном дозировании препаратов можно добиться аналгезии без угнетения дыхания или с минимальным воздействием на дыхание.
В Описании лекарств представлены основные данные о лекарственных формах наркотических анальгетиков, дозировании и других фармакологических характеристиках, но важно подчеркнуть основные клинически значимые особенности.
Для краткосрочного обезболивания морфин и диаморфин применяют парентерально. Подкожно препараты назначают редко, так как их всасывание варьирует, чаще используют внутримышечное введение препаратов, а внутривенно назначают только при очень сильных болях или при острой левожелудочковой недостаточности с отеком легких. В настоящее время при послеоперационных болях ненаркотические анальгетики применяют также подоболочечно, экстрадурально либо вводят внутривенно струйно или длительно капельно.
Для купирования хронической боли имеется множество лекарственных форм, например эликсиры, в частности, в комбинации с противорвотными средствами, такими как хлорпромазин (см. раздел Фармакопеи). Если при длительном применении снижается эффективность препаратов, назначаемых внутрь, их можно использовать подкожно. В этом случае обычно предпочитают диаморфин, так как это высокорастворимый препарат и большие его дозы можно ввести в малом объеме.
Средняя терапевтическая доза морфина для внутримышечного введения составляет 10 мг. Эффект развивается через 15-30 мин и достигает максимума через 1-1,5 ч, продолжаясь в течение 3-6 ч. При использовании внутрь эффективные дозы (независимо от лекарственной формы - эликсир или таблетки) варьируют; как правило, требуется более высокая доза, чем при парентеральном применении, так как препараты подвергаются метаболизму при первом прохождении через печень. Если предполагается использовать препарат в медленно высвобождающей лекарственной форме, необходимо предварительно определить величину суточной дозы, используя эликсир, а затем применить пролонгированный препарат, назначая половину дозы на 12 ч. Такое дозирование обосновано в связи с тем, что время, в течение которого будет достигнуто состояние стабильного равновесия, зависит от периода полуэлиминации, ограниченного по времени, которое в данном случае соответствует половине срока, необходимого для высвобождения морфина из медленно высвобождающей лекарственной формы. Этот период становится очень продолжительным по сравнению со временем, необходимым для начала действия препарата, что создает трудности с дозированием при использовании медленно высвобождающих лекарственных форм.
При использовании диаморфина независимо от пути введения доза препарата в 2 раза ниже, чем при применении морфина.
Петидин не рекомендуется для длительного применения вследствие непредсказуемости его биодоступности после приема внутрь, короткого действия и образования токсического метаболита норпетидина.
Декстроморамид (Dextromoramide), дипипанон (Dipipanone) и метадон широко используются для облегчения болей в случае необходимости продолжительного применения; это средства, альтернативные по отношению к морфину и диаморфину, например, для купирования болей у онкологических пациентов. Побочные эффекты этих препаратов сходны с таковыми морфина и диаморфина, но иногда больные считают, что названные средства более эффективны и лучше переносятся,

Бупренорфин является селективным частичным агонистом морфиновых μ-рецепторов. Поскольку это частичный агонист, зависимость при его применении развивается реже. Продолжительность действия 6-8 ч. Препарат назначают парентерально (внутривенно и внутримышечно) или сублингвально при острых и хронических болях. При сублингвальном применении препарат не проходит через печень перед попаданием в системный кровоток, и поэтому эффект первого прохождения через печень и метаболизма в печени отсутствует, что особенно важно при кратковременных умеренных и сильных болях, исходящих из висцеральных Органов. Налоксон не устраняет полностью эффекты бупренорфина, так как последний медленно диссоциирует из связи с морфиновыми рецепторами.



 
« Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей   Общая анестезия и местноанестезирующие средства »