Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая анестезия и местноанестезирующие средства

Общая анестезия и местноанестезирующие средства

Оглавление
Общая анестезия и местноанестезирующие средства
Поддерживающая анестезия
Средства для ингаляционного наркоза
Послеоперационное лечение, местная анестезия

Анестезиологи являются практически клиническими фармакологами. При квалифицированном применении лекарственных средств больной успокаивается и готовится к операции, быстро и приятно погружается в бессознательное состояние и теряет чувствительность, и это состояние поддерживается до окончания операции. В это время для облегчения операции могут быть использованы миорелаксанты. Постоянно поддерживается проходимость дыхательных путей, под контролем находятся оксигенация тканей, уровень газов крови и кислотно-основное равновесие. Функция сердечно-сосудистой системы и артериальное давление постоянно контролируются и поддерживаются на пределах допустимых границ.
Все это требует квалифицированного применения лекарственных средств. Любые физиологические нарушения, возникающие во время операции, должны быть медикаментозно скорригированы. Чем быстрее восстанавливаются все физиологические функции после окончания операции, тем лучше. Полностью должны восстанавливаться нормальное самостоятельное дыхание, сердечная деятельность, гемодинамика, сознание. Послеоперационные боли не должны беспокоить больного, поэтому необходима послеоперационная аналгезия.
Благодаря искусству анестезиологов в применении лекарственных средств для поддержания физиологических функций серьезные побочные эффекты редко наблюдаются при проведении анестезии.
Кратко проанализируем клиническую фармакологию лекарственных средств, применяемых в анестезиологии, и основные принципы их применения. Не будем касаться деталей практической деятельности анестезиолога. Проанализируем механизм действия миорелаксантов. Эффекты наркотических анальгетиков, анальгетиков ненаркотического ряда, бензодиазепинов и холинолитиков обсуждаются в других разделах.
Механизм действия средств для внутривенной анестезии и летучих средств для наркоза остается неустановленным.
Целями анестезии являются угнетение функции центральной нервной системы и поддержание функции жизненно важных органов. Требования во время анестезии и после ее завершения следующие:

  1. потеря сознания;
  2. аналгезия;
  3. миорелаксация;
  4. поддержание физиологической стабильности и подавление висцеральных рефлексов.

Нет ни одного анестезиологического средства, которое удовлетворяло бы всем этим требованиям при применении его в терапевтических дозах. Анестезия предусматривает применение нескольких лекарственных средств различного типа действия.
Процесс анестезии проходит несколько стадий:

  1. премедикация;
  2. введение в наркоз;
  3. расслабление мускулатуры и поддержание их релаксации;
  4. поддержание анестезии;
  5. аналгезия как часть премедикации, во время операции и после операции;
  6. применение других лекарственных средств, например для устранения нервно-мышечной блокады, для предупреждения рвоты и для устранения остаточных эффектов наркотических анальгетиков и бензодиазепинов.

В табл.  1 представлен перечень лекарственных средств, применяемых в анестезиологии.

Таблица  1. Препараты, используемые при анестезии

  1. Премедикация

а.          Седативные средства и анальгетики
Наркотические анальгетики, например морфин, петидин 
Бензодиазепины 
Диазепам
Лоразепам
Мидазолам
Темазепам
б.          Антихолинергические препараты
Атропин
Гликопирролат (Glycopyrrolate)
Скополамин
в.          Основные транквилизаторы
Аминазин
Дипразин

  1. Внутривенные анестетики (индуцирование и поддержание анестезии)

Тиопентал-натрий
Диазепам
Метогекситон (Methohexitone)
Мидазолам
Пропофол (Propofol)
Кетамин

  1. Ингаляционные анестетики (для поддержания анестезии и индуцирования анестезии у детей)

Закись азота
Фторотан
Энфлуран
Изофлуран
Дизтилэфир (Diethylether)

  1. Мышечные релаксанты

а.    Недеполяризующие мышечные релаксанты  
Атракуриум
Векуроний
Панкуроний
Тубокурарин
Алькуроний (Alcuronium)
Галламин (Gallamine)
б.       Деполяризующие мышечные релаксанты
Дитилин (суксаметоний)

  1. Нейролептические и наркотические аналгезирующие препараты

Дроперидол
Фентанил и алфентанил (Alfentanil)
Феноперидон (Phenoperidone)
Морфин 

  1. Препараты, используемые после окончания анестезии

Налоксон 
Неостигмин, пиридостигмин, физостигмин, эдрофониум 
Флумазенил (Flumazenil)

Премедикация

Основные цели премедикации:

  1. уменьшить чувство тревоги у больного;
  2. уменьшить секрецию слюны;
  3. подавить автономные рефлексы, например нарушения ритма сердечной деятельности;
  4. вызвать амнезию;
  5. создать основу для поддержания анестезии.

Эти эффекты обеспечиваются лекарственными средствами, но несмотря на это тревожность больного можно до некоторой степени снизить, объяснив ему суть происходящих событий.
Широко применяемая премедикация предусматривает использование наркотических анальгетиков и холинолитиков мускаринового ряда. В качестве наркотического анальгетика, как правило, применяют морфин, который’ помимо устранения тревоги, обеспечивает определенной степени аналгезию во время операции. Для уменьшения саливации и секреции других желез, а также для уменьшения активирования парасимпатической нервной системы, которое вызывается суксаметонием и операционными действиями, чаще всего применяют атропин и скополамин.
Для премедикации могут быть использованы также другие лекарственные средства, что зависит от характера оперативного вмешательства:

  1. бензодиазепины (например, диазепам, мидазолам, лоразепам, темазепам), не обладающие анальгетическим действием;
  2. дроперидол (нейролептик) с фентанилом (наркотический анальгетик), которые вводятся внутривенно и вызывают легкий седативный эффект и аналгезию (комбинация таких препаратов обеспечивает «нейролептаналгезию»);
  3. фенотиазииы, например тримепразин, который можно использовать для премедикации в педиатрии.

Введение в наркоз

Для введения в наркоз в большинстве случаев применяют тиопентал-натрий внутривенно, который действует через 10-30 с. В перечне лекарственных средств перечислены и другие препараты. Немедленно за введением тиопентал-натрия внутривенно вводят суксаметоний, затем производят интубирование больного на фоне кратковременного расслабления мускулатуры.

Мышечные релаксанты

Мышечные релаксанты двух типов представлены в табл.  1. Различают миорелаксанты недеполяризующие, или конкурентного механизма действия, основным представителем которых является d-тубокурарин, и деполяризующего действия, например суксаметоний.
Недеполяризующие миорелаксанты конкурентного типа действия конкурентно устраняют эффект ацетилхолина на уровне концевой пластинки в мышце. Антихолинэстеразные средства, например неостигмин, пиридостигмин и эдрофониум, могут устранять их действие, так как накапливающийся ацетилхолин связывается с концевой пластинкой мотонейрона и устраняет конкурентную блокаду.
Миорелаксант деполяризующего действия суксаметоний, близкий по химическому строению к ацетилхолину, вызывает деполяризацию концевой пластинки мотонейрона и предотвращает реакцию на ацетилхолин. Эффекты суксаметония не устраняются неостигмином, но его действие очень кратковременно. Суксаметоний применяется для очень кратковременного расслабления мышц, например при электрошоковой терапии, при бронхоскопии и при ортопедических манипуляциях. Его применяют также в начале операции, если требуются очень быстрое введение в наркоз и интубация, в частности, для уменьшения риска рвоты с аспирацией. Однако, если требуется продолжительное расслабление мышц (например, при абдоминальной хирургии), суксаметоний не применяют, так как у него выражены юбочные эффекты, а используют препараты деполяризующего действия.
Недеполяризующие           миорелаксанты - это вещества, молекулы которых имеют высокий заряд и поэтому плохо проходят через клеточные мембраны. В связи с этим скорость наступления нервно-мышечной блокады после внутривенного введения препарата зависит от скорости кровотока в мышце.
При проведении операции с использованием миорелаксантов необходима искусственная вентиляция легких. Основной проблемой при применении этих средств является - продолжительное апноэ, которое может быть вызвано следующими причинами:

  1. метаболический ацидоз;
  2. миастения;
  3. гипокалиемия;
  4. гипонатриемия;
  5. лекарственные средства, например хинидин и аминогликозидные антибиотики;
  6. сниженная элиминация, например, при нарушении функции почек.

Продолжительное апноэ после применения деполяризующих средств может быть следствием:

  1. дефицита плазменной псевдохолинэстеразы, как врожденное, так и приобретенное, например, при заболеваниях печени и при беременности;
  2. истощения;
  3. влияния лекарственных средств, например метотрексата;
  4. «двойного блока» (развитие недеполяризующей блокады после ранее наступившей деполяризующей блокады вследствие введения повторных доз суксаметоний, часто на фоне нарушений кислотно-основного равновесия и электролитного дисбаланса, в частности гипокалиемии).


 
« Облегчение болей   Общая онкология »