Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая онкология

Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий - Общая онкология

Оглавление
Общая онкология
Эпидемиология опухолей
Противораковая борьба
Многостадийность процесса канцерогенеза
Метаболизм канцерогенных веществ в организме
Взаимодействие канцерогенов с нуклеиновыми кислотами
Репарация повреждений ДНК, вызванных канцерогенными веществами
Молекулярногенетические механизмы многостадийного канцерогенеза
Связь онкогенов семейства ras с неоплазмами человека и животных
Активные онкогены в неоплазмах животных, индуцированных канцерогенными веществами
Активные онкогены и многостадийный канцерогенез
Возможные механизмы действия онкобелков
Факторы внутренней среды организма и канцерогенез
Канцерогенные агенты и механизмы их действия
Характеристика канцерогенного действия химических соединений
Онкогенное действие полимерных материалов
Общие закономерности действия химических канцерогенных веществ
Молекулярно-биологические механизмы действия химических канцерогенов
Физические канцерогенные агенты
Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей
Роль травмы в развитии опухолей
Биологические канцерогенные агенты
ДНК-содержащие онкогенные вирусы
РНК-coдержащие онкогенные вирусы
Молекулярный механизм трансформации клеток онкогенными вирусами
Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей
Химические канцерогенные вещества в окружающей человека среде
О соотношении роли природных и антропогенных источников ПАУ
Первичные и вторичные источники ПАУ
Вопросы циркуляции и самообезврвживания канцерогенных ПАУ в окружающей среде
Канцерогенные нитрозосоединения
Канцерогенные микотоксины и другие факторы
Физические канцерогенные агенты окружающей человека среды
Модифицирующие факторы канцерогенеза
Профессиональные опухоли
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
Заболеваемость злокачественными опухолями, обусловленная факторами быта
Косвенные канцерогенные воздействия
Роль «стиля жизни» в канцерогенезе
Влияние внутренней среды организма  на возникновение и развитие опухолей
Синдром канкрофилии
Канкрофилия и рак
Возраст и рак
Конституция, ожирение и рак
Сахарный диабет, атеросклероз и рак
Факторы питания, ограниченная физическая активность и рак
Функционирование системы иммунитета, психосоматические факторы, система свертывания крови и рак
Половые различия в развитии рака
Факторы риска, метаболическая эпидемиология рака
Патогенетические варианты течения, воздействия на внутреннюю среду для профилактики и лечения
Паранеопластические синдромы
Наследственная предрасположенность к раку
Наследственные болезни иммунитета
Наследственные болезни иммунитета заболевания нервной системы
Наследственные болезни репродуктивной и эндокринной системы
Наследственные болезни пищеварительной и мочевыводящей системы
Наследственные болезни сосудов, костей, легких
Наследственные поражение кожи и ее придатков
Наследственные поражения нарушения лимфо- и гемопоэза, обмена веществ
Наследственные множественные поражения, ненаследственные опухоли
Прогрессия и метастазирование опухоли
Влияние опухоли на метастазы
О противометастатической сопротивляемости организма
Стресс и метастазирование
Иммунология метастазирования
Гематогенное метастазирование
Морфология опухолевого роста
Ультраструктура опухолевых клеток
Гистохимия, тканеспецифические маркеры опухолей
Кинетика клеточных популяций опухоли
Механизмы инвазии опухолевых клеток
Метастазирование опухолей
Номенклатура опухолей
Классификация опухолей
Понятие о «раннем» раке
Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии
Решение вопросов биологического порядка на онкологическом материале
Соотношение патогистологического и цитологического методов исследования в морфологической диагностике
Современные представления о предраке
Экспериментальные и статистические исследования предрака
Злокачественные опухоли и беременность
Рак шейки матки и беременность
Рак матки, яичников и беременность
Рак молочной железы и беременность
Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность
Рак легкого и беременность
Рак толстой кишки и беременность
Рак почки, надпочечников и беременность
Саркомы и беременность
Злокачественная меланома кожи и беременность
Лейкозы и беременность
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
Цели и задачи санитарно-гигиенической профилактики злокачественных опухолей
Профилактика действия на людей физических канцерогенных факторов
Особенности проблемы химических канцерогенных веществ
Средства и методы выявления и оценки опасности химических канцерогенных факторов окружающей среды
Гигиеническое регламентирование химических канцерогенных агентов
Мониторинг химических канцерогенных агентов в окружающей среде
Технологические пути профилактики действия на людей химических канцерогенных веществ
Герметизация производства и улавливание канцерогенов из промышленных выбросов
Деканцерогенизация канцерогенных продуктов
Вопросы профилактики канцерогенных воздействий
Организация противораковой борьбы
Закономерности распространенности злокачественных новообразований
Динамика показателей онкологической заболеваемости
Смертность населения
Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями
Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы
Показатели противораковой борьбы
Автоматизированные системы обработки онкологической информации
Выявление новообразований при ежегодной диспансеризации населения
Профилактические осмотры
Выделение групп высокого риска
Методы массового обследования населения
Анкетно-опросный метод
Использование автоматизированных систем обследования
Социально-экономические проблемы противораковой борьбы
Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий
Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп
Принципы диагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта
Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки
Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы
Особенности рентгенодиагностики опухолей женских половых органов
Особенности рентгенодиагностики опухолей мочевыделительной системы
Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии
Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований
Сцинтиграфия надпочечников, мягких тканей, щитовидной железы
Сцинтиграфия легких, головного мозга, вилочковой и слюнных желез
Ультразвуковая  диагностика
Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций
Цитоморфологическая диагностика
Термография
Иммунодиагностика
Выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях
Общие принципы эндоскопических исследований
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопическое исследование оперированного желудка, прямой кишки
Фиброколоноскопия
Эндоскопия верхних дыхательных путей
Бронхоскопия
Эндоскопия в онкогинекологии
Эндоскопия в онкоурологии
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия
Принципы и методы лечения больных
Хирургическое лечение
Лучевое лечение
Физические и радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей
Радиотерапевтическая техника и методы облучения больного
Радиобиологическое планирование распределения дозы во времени
Химиотерапия
Классификация и отбор противоопухолевых препаратов
Виды химиотерапии опухолей, выбор цитостатиков
Причины устойчивости к действию противоопухолевых препаратов
Комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований
Дополнительная химиотерапия
Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей
Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей
Основные синдромы осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей
Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии
Перспективы повышения эффективности химиотерапии
Гормонотерапия
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапия рака рака предстательной железы
Гормонотерапия при карциноме эндометрия
Гормонотерапия рака почки, щитовидной железы, опухолей яичников
Гормонотерапия рака опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии
Лечение больных раком пищевода
Лечение больных раком желудка
Лечение больных раком толстой кишки
Лечение больных раком молочной железы
Лечение больных раком шейки матки
Лечение больных раком тела матки
Лечение больных злокачественными опухолями яичников
Лечение рака легкого
Лечение злокачественной меланомы
Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата
Онкологическая помощь детям
Принципы рентгенологического исследования в детской онкологии
Радионуклидные исследования у детей
Лучевая терапия у детей
Химиотерапия опухолей у детей
Реабилитация онкологического больного
Психотерапевтические мероприятия онкологическим больным
Социально-трудовая реабилитация в онкологии
Выживаемость
Индивидуальный прогноз
Санитарно-просветительная работа
Пропаганда здорового образа жизни
Профилактика рака и профилактические осмотры населения
Характеристика отношения населения к возможности профилактики раковых заболеваний
Содержание программ санитарно-просветительной работы, охват групп населения
Методы и эффективность санитарно-просветительной работы

Экономическая оценка противораковых мероприятий достаточно сложна, что связано с большим числом нозологических форм злокачественных новообразований, значительными различиями в их профилактике, особенностями активного выявления клинического течения и доживаемости. Учет подчас весьма различных факторов требует разработки индивидуализированной оценки практически для каждой формы злокачественной опухоли.
Для социально-экономической оценки противораковой борьбы следует в первую очередь учитывать потери, которые несет общество в связи с тем, что среди причин смерти населения злокачественные новообразования занимают одно из первых мест и существенно влияют на среднюю продолжительность жизни и размеры невосполнимых потерь населения. Так, по данным С. П. Буренкова и соавт. (1982), ликвидация смертности от злокачественных новообразований увеличила бы среднюю продолжительность жизни мужчин на 3,53 года, женщин — на 3,08 года. Проведенные нами расчеты демографического ущерба, наносимого злокачественными опухолями, по данным на 1978 — 1979 гг., показали, что исключение смертности от злокачественных новообразований по СССР увеличило бы среднюю продолжительность жизни мужчин на 2,2 года, женщин — на 1,9 года, т. е. соответственно на 3,5 и 2,6 %, и способствовало бы увеличению числа лиц, доживших до 60- летнего возраста, мужчин — на 20,1%, женщин -- на 10,9%. Эти величины показателей демографического ущерба, наносимого злокачественными новообразованиями, подтверждены в работе В. В. Двойрина и Е. М. Аксель (1985).
В результате целенаправленных общегосударственных противораковых мероприятий только за 70-е годы удалось добиться существенного увеличения разрыва между показателями заболеваемости и смертности. Так, если в 1970 г. на 100 человек населения, заболевших злокачественными новообразованиями, умерло 72 человека, то в 1985 г.-671.
Расчеты показали, что если бы соотношение онкологической заболеваемости и смертности в 1980 г. сохранило величину 1970 г., то в 1980 г. к 371,8 тыс. умерших от злокачественных новообразований дополнительно прибавилось бы 20370 человек. Таким образом, только благодаря прогрессивным мероприятиям в области противораковой борьбы за 70-е годы в СССР удалось сохранить жизнь 20370 больным или предотвратить гибель онкологических больных более чем на 5%. Экономический эффект составил в 1980 г. 216,5 млн. р. [Мерабишвили В. М. и др., 1983].

Важнейшим фактором роста эффективности здравоохранения и ее отдельных отраслей, в том числе и онкологической службы, является коренное улучшение организации управления на основе оптимального сочетания экономических и административных методов. Рациональное управление требует увеличения количества информации по самым разнообразным параметрам. Создались определенные трудности и в управлении онкологической службой. Главные из них — ограниченный объем информации о больных со злокачественными новообразованиями (в пределах неоднократно сокращаемых в последние годы двух крайне ограниченных в объеме отчетных форм) и низкое качество таких данных, сводимых вручную, что было установлено на различных территориях страны при переходе на автоматизированную обработку данных. XXVII съезд КПСС поставил одной из главных задач 12-й пятилетки широкую электронизацию. Только в промышленности намечено ввести около 5 тыс. автоматизированных систем управления производством. Рациональное использование с помощью ЭВМ информации об онкологических больных, которой располагает каждый онкологический диспансер страны, может в короткие сроки способствовать резкому улучшению работы всех звеньев противораковой борьбы, обеспечить больным оптимальные схемы лечения, большую эффективность реабилитационных мероприятий.
Проведенный нами ранее анализ достоверности учета онкологических больных показал, что более чем в 35 областях страны учет поставлен плохо. Следовательно, и представляемые по этим территориям данные не могут служить надежной основой для принятия рациональных решений по совершенствованию онкологической помощи. Однако совершенно естественно, что на этапе формирования и внедрения автоматизированных систем необходимы определенные затраты на создание как соответствующих программ, так и методологического обеспечения внедряемой системы. В онкологии эта проблема решена силами. НИИ онкологии и медицинской радиологии Минздрава БССР, создавшего АСОИ онкослужбы союзной республики, и НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова Минздрава СССР, создавшего и внедрившего в промышленную эксплуатацию АСОИ онкослужбы страны.
Расчет экономической эффективности экспериментальной АСОИ онкослужбы страны по существующей методике [Временная отраслевая методика ..., 1978] показал, что внедрение системы на 13 территориях обеспечит годовой экономический эффект свыше 50000 р. В основу расчета экономической эффективности АСОИ положена концепция сравнения стоимости утвержденного объема информации, получаемой в автоматизированном режиме и при ручной сводке. Мы считаем, что предлагаемой методикой можно оценить только часть экономического эффекта. Ведь объем выходных таблиц при необходимости может быть увеличен в несколько раз и, кроме того, было бы практически невозможно проводить вручную разработку данных для формирования нескольких миллионов графоклеток таблиц, многие из которых являются только основой для расчета показателей. Таким образом, эффективность автоматизированных информационных систем не может быть оценена только простой экономией; во многих случаях без ЭВМ вообще невозможно ставить крупные проблемы. Немаловажным является и то обстоятельство, что применение ЭВМ влияет непосредственно на повышение качества исходной информации, так как использование ЭВМ возможно только в условиях высокоорганизованного производства.
В дальнейшем можно ожидать существенного удешевления использования ЭВМ за счет стандартных программ и снижения затрат на программирование, особенно для периферийных онкологических учреждений.

Независимо от формы опухоли совокупная оценка затрат на онкологическое заболевание складывается из ряда общих элементов, куда входят: оценка затрат на онкологический компонент ежегодной диспансеризации (включая популяционный скрининг), лечение, диспансерное наблюдение и повторное лечение онкологических больных, их инвалидизацию и реабилитацию.
Экономические затраты, связанные с заболеванием злокачественной опухолью, могут быть исчислены по методике, предложенной В. А. Евдаковым (1978) и модифицированной нами.
Настоящая методика представлена в упрощенном варианте, так как учитываются только прямые (текущие) расходы. Она может быть использована при условии, что сравнение с результатами подсчетов по другой методике будет проведено на тех же основаниях (т. е. с учетом только прямых затрат). В значительной мере эта формула предназначена для врачей и научных сотрудников в процессе первоначального этапа оценки стоимости разрабатываемых методов противораковой борьбы. Вместе с тем применение этой методики не может быть рекомендовано при выполнении специальных исследований в области экономики здравоохранения. В последнем случае должны быть учтены все виды затрат (капитальные вложения и текущие расходы и т. д.), в том числе коэффициент дисконтирования.
Исчисление общей суммы затрат на больного со злокачественным новообразованием позволяет подойти к разработке вопросов эффективности использования средств, выделяемых из государственного бюджета на обеспечение работы каждого звена противораковой борьбы.
Массовые профилактические мероприятия. направленные на раннее выявление опухолевых и предопухолевых заболеваний, имеют первостепенное значение. Не касаясь в деталях того обстоятельства, что сами понятия раннего выявления и начальных форм злокачественных опухолей все еще недостаточно четко детерминированы, можно в качестве рабочей концепции исходить из положения о том, что если действительно выявляется локализованная опухоль и существующие методы лечения оказываются адекватными, то продолжительность жизни онкологического больного приближается к ее естественной продолжительности, как если бы злокачественного новообразования не было вообще [Березкин Д. П.. Двойрин В. В., 1983].
Как справедливо указывает В. Ф. Семиглазов (1985), в последние годы для выявления ряда форм злокачественных опухолей все шире внедряется популяционный скрининг.

ТАБЛИЦА 21. Сведения, необходимые для расчета экономических затрат в здравоохранении


Данные

Источник данных

Ориентировочные данные, используемые для расчетов (условные)

Национальный доход (чистая продукция), производимый на 1 работающего за 1 рабочий день

Данные ЦСУ СССР о производстве национального дохода, численности работников народного хозяйства (стат. ежегодник «Нар. хоз-во СССР»). По отдельным предприятиям рассчитывается на основе данных отчета по труду (ф. № 2т)

 

Пособие за счет средств социального страхования на 1 работающею за 1 день временной нетрудоспособности

Данные отдела социального страхования областного (городского) Совета профсоюзов о среднем размере дневного пособия по временной нетрудоспособности. По предприятиям рассчитывается на основе данных расчетной ведомости по взносам на социальное страхование (ф. № 4)

 

Стоимость 1 койко-дня

Данные литературы: Сов. здравоохр., 1987, № 10; Буренков С. П. и др. Здравоохранение в период развитого социализма (планирование и управление). М., 1982; Кулагина Э. Н. Экономическая эффективность охраны здоровья, 1984; Мерабишвили В. М. и др. Социально- экономические аспекты реабилитации онкологических больных. В кн.: Реабилитация онкологического больного. Л., 1979, с. 38-48

НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова М3 СССР койко-день — 10 р.

Средняя стоимость 1 посещения врача (в поликлинике и на
дому)

Данные литературы (Ройтман М. П. и др., Красненков В. П. Сб. научн. тр. ВНИИ социальной гигиены и орг. здравоохр., 1976) Сов. здравоохр., 1975, № 6

1 посещение терапевта — 0,60 р., 1 посещение онколога — 4,57 р.

Среднее число посещений поликлиники больным на 1 случай заболевания

Демченкова Г. 3., Полонский М. JL, 1987

3 посещения поликлиники на 1 случай заболевания

Всего календарных дней временной нетрудоспособности в расчете на 1 работающего в расчетном периоде

Отчет о временной нетрудоспособности ф. № 16 (3—1), строка 32

 

То же в базисном периоде

То же

 

Календарные дни временной нетрудоспособности по болезням в расчете на 1 работающего в расчетном периоде

То же, строка 27

 

То же в базисном периоде

То же

 

Календарные дни временной нетрудоспособности по интересующему заболеванию в расчетном периоде

То же, строка, соответствующая данному заболеванию

 

То же в базисном периоде Случаев временной нетрудоспособности на 1 работающего в расчетном периоде:

То же

 

Всего

Ф. № 16 (3 — 1), строка 32

 

Итого по болезням

То же, строка 27

 

в том числе по интересующему заболеванию

То же, строка, соответствующая данному заболеванию

 

То же в базисном периоде

То же

 

Доля дней стационарного лечения в общем числе дней временной нетрудоспособности

Данные медсанчастей и других лечебно-профилактических учреждений или литературные источники (Вопр. онкол.- 1984.-№ 9.-С. 21-28)

20%

Необходимость активного выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний очевидна, так как при существующих лечебных подходах только выявление рака в ранних фазах может явиться эффективной мерой снижения смертности в ближайшие годы после лечения больного. Одновременно активное выявление и диспансеризация больных с предопухолевыми заболеваниями в значительной мере решают вопросы профилактики злокачественных новообразований. Для определения социально-экономической эффективности массовых профилактических обследований практически здорового населения с целью выявления лиц, имеющих скрыто протекающие опухолевые и предопухолевые заболевания, необходимо учитывать, что популяция, на которую направлена процедура скрининга, состоит главным образом из людей, не страдающих изучаемым заболеванием. В большинстве скрининговых программ пропорция больных (распространенность), как правило, составляет не более нескольких долей процента [Дятченко О. Т., 1982].
Как известно, первый этап популяционного скрининга представляет собой отбор и формирование контингентов лиц, подлежащих дальнейшему углубленному врачебному и инструментально-лабораторному обследованию, и лиц, которые в силу сочетания ряда факторов могут быть отнесены к группе высокого риска заболевания и подлежат регулярному диспансерному наблюдению. По предварительным подсчетам, основанным на многолетних исследованиях, популяционный скрининг как первый этап онкологического компонента диспансеризации здорового населения должен охватить свыше 100 млн. человек в возрасте старше 30 лет. Одним из наиболее распространенных методов скрининга для выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний висцеральных локализаций является в настоящее время анкетный опрос [Кожевников С. Ю., Дятченко О. Т., 1983].
Итогом многолетних исследований НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова явилась разработка методики проведения онкологического компонента массовых профилактических осмотров различных контингентов населения. Она основана на создании анкеты, которая позволяет на первом этапе проведения профилактических осмотров отобрать из общего контингента заполнивших анкету лиц, нуждающихся в углубленном целенаправленном врачебном и лабораторноинструментальном обследовании. Максимальная полнота и качество такого отбора несомненны, так как они достигаются с помощью специально разработанных унифицированных схем обследования, полученных путем математического моделирования на ЭВМ. Предложенная методика является перспективной; при испытании в Ленинградской и Новгородской областях она позволила ограничить число лиц для врачебного осмотра до 23,4% и инструментально-лабора горного обследования до 10,8% от общего числа анкетированных, повысила выявляемость предопухолевых заболеваний до 3,4 % и злокачественных новообразований — до 0,12% [Дятченко О. Т., 1983].
Приводим пример расчета прямых затрат на проведение врачебного и инструментально-лабораторного обследования населения в условиях сельской местности (Ленинградская и Новгородская области) [Кожевников С. Ю. и др., 1983].
Сопоставление затрат на проведение различных форм профилактических осмотров позволяет выбрать наиболее эффективные из них не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте. При расчете стоимости лабораторных, рентгенологических и эндоскопических исследований учитывались методические подходы, описанные в работах Б. М. Шубина и соавт., Г. П. Кочетовой и Ю. Д. Васильева (1982).

При оценке стоимости лабораторных исследований, проводимых при профилактических осмотрах, использовались затраты за год по клинической

лаборатории и объем работы лаборатории (в часах).
Время, необходимое для выполнения лабораторных исследований, регламентируется приказом министра здравоохранения СССР № 386 от 18.05.73 г. «Об утверждении расчетных норм времени на лабораторные и клинико-диагностические анализы».
В затраты по клинической лаборатории включались: 1) зарплата персонала; 2) начисления на зарплату;

  1. расходы на химические реактивы;
  2. расходы на хозяйственные нужды (канцелярские расходы, расходы на отопление, освещение, водоснабжение, текущий ремонт и т. п.); 5) амортизация медицинского и лабораторного оборудования; 6) амортизация мебели и хозяйственного инвентаря.

ТАБЛИЦА 22. Стоимость основных лабораторных исследований (р.)*


Исследование

Новгородский облонко- диспансер

ЦРБ г. Г атчины

Больница с. Рождествено

Больница п. Дружная Горка

В среднем

Общий анализ крови

0,81

0,67

0,48

0,50

0,62

Определение СОЭ

0,09

0,07

0,05

0,05

0,07

Определение гемоглобина

0,09

0,10

0,05

0,05

0,07

Общий анализ мочи

0,29

0,24

0,16

0,17

0,22

Исследование кала на яйца глистов

0,44

0,24

0,26

0,26

0,30

Копрограмма

0,46

0,34

0,27

0,27

0,34

Исследование желудочного содержимого

0,93

0,77

0,52

0,54

0,09

Исследование дуоденального содержимого

0,23

0,19

0,14

0,14

0,18

* Кожевников С. Ю. и др., 1982.

ТАБЛИЦА23. Стоимость рентгенологических исследований (р.)*


Исследование

Новго
родский
облон-
кодис-
пансер

ЦРБ г. Гатчины

Больница с. Рождествено

в
сред
нем

Рентгенологическое исследование желудка

4,10

3,50

3,97

3,86

Ирригоскопия

8,42

8,32

7,84

8,19

*Кожевников С. Ю. и др., 1983.

На проведение массовых профилактических осмотров по разработанной методике всего контингента населения сельской местности фактически было затрачено 2226,62 р.
Следовательно, стоимость профилактического осмотра 1 человека в среднем составила 0,92 р. При проведении профилактических осмотров всего было выявлено 286 заболеваний желудочно-кишечного тракта (из них 82 предопухолевых). Стоимость выявления 1 заболевания равнялась 7,79 р., 1 предопухолевого заболевания — 27,15 р. Массив в 2418 наблюдений является недостаточно репрезентативным для оценки выявляемости злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, поэтому стоимость детекции 1 заболевания раком мы не рассчитывали.
Разработанная методика проведения профилактических осмотров предусматривает направление значительного количества лиц на обследование, минуя первичный врачебный осмотр. За счет этого общие затраты могут быть сокращены с 2226,62 до 1604,02 р., а на 1    человека — с 0,92 до 0,66 р.
При определении затрат на проведение профилактических осмотров рассчитывалась стоимость лишь выполненных лабораторно-инструментальных исследований. Вместе с тем часть лиц уклонилась от обследования в силу тех или иных причин.
Если предположить, что все лица, назначенные на обследование, прошли его, то истинная стоимость профилактического осмотра 1 человека равнялась бы 0,79 р. Если бы массовые профилактические осмотры проводились традиционными методами, то общая стоимость профилактических осмотров равнялась бы 4223,29 р. В эту сумму вошли затраты: I) на санитарно-просветительную работу (23,45 р.); 2) на первичный врачебный прием, который прошли бы 2418 человек (2659,80 р.); 3) на инструментально-лабораторные исследования (1299,14 р.); 4) на вторичный врачебный прием (240,90 р.).
Стоимость осмотра 1 человека в среднем равнялась бы 1,75 р., 1 выявленного заболевания — 14,77 р., 1 предопухолевого заболевания — 51,50 р.
Полученные данные свидетельствуют о реальной возможности сокращения затрат при проведении онкологического компонента массовых профилактических осмотров с использованием предложенной методики в 2 раза. Экономический эффект от внедрения методики составляет 83 000 р. на 100 тыс. осмотренных лиц.
Наряду с уменьшением затрат непосредственно на проведение профилактических осмотров с использованием анкет по разработанной методике получается дополнительный экономический эффект за счет выявления онкологических заболеваний на более ранних стадиях развития.
Экономическая эффективность диспансеризации населения с целью выявления предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований наружных локализаций может быть проиллюстрирована на примере осмотра контингентов женщин в возрасте старше 30 лет с целью выявления опухолевых и предопухолевых заболеваний шейки матки.
Активное выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний этой локализации основано на простом, широкодоступном, эффективном в медицинском отношении и дешевом цитологическом скрининг-методе.
Так, исследования Б. М. Шубина и соавт. (1981) и В. М. Рутгайзера и соавт. (1983) показывают, что обследование 1 женщины в условиях смотрового кабинета составляет 1,0—1,06 р. Затраты на выявление 1 заболевания раком колеблются от 765 до 783 р. При этом авторами учитывались (в расчете на 1 обследованную женщину): заработная плата персонала смотровых кабинетов; годовой износ основного оборудования (стоимость основного оборудования, разделенная на средний срок его службы); годовой износ дополнительного оборудования (определяется таким же методом, как износ основных фондов); расход медикаментов; хозяйственные расходы (белье и прочее); средняя плата за помещение.
Переходя к оценке лечения онкологических больных, необходимо отметить, что стоимость лечения в значительной мере определяется стадией процесса, характером лечения и наличием осложнений. Это тем более важно, что в общей сумме потерь от злокачественных новообразований большая часть расходов приходится на лечение больных в стационаре. Затраты на лечение 1 больного в стационаре определяются умножением стоимости 1 койко-дня на среднюю длительность лечения больного (см. табл. 26).
Г. А. Попов (1976) предлагает издержки на содержание койко-дня в стационаре определять в связи с текущими затратами и материалопотреблением, т. е. потреблением какой-то части капиталовложений.

ТАБЛИЦ А 24. Длительность лечения в стационаре больных со злокачественными новообразованиями основных локализаций в зависимости от стадии процесса и наличия осложнений*


Локализация

I стадия

II стадия

III стадия

Средняя длительность лечения, с\ i

Рак шейки матки:

 

 

 

 

средняя длительность лечения

53,9

64,1

73,3

58,6

без осложнений

50,5

62,2

66,1

54,1

с осложнениями

67,7

67,6

80,8

70,8

Рак молочной железы:

 

 

 

 

средняя длительность лечения

39,5

44,0

52,1

46,2

без осложнений

38,5

41,7

50,3

44,1

с осложнениями

46,2

50,9

57,1

53,2

Рак прямой кишки:

 

 

 

 

средняя длительность лечения

26,7

57,2

61,3

58,0

без осложнений

26,7

52,0

52,3

49,3

с осложнениями

64,5

73,4

71,5

Рак желудка:

 

 

 

 

средняя длительность лечения

34,5

34,1

35,7

35,5

без осложнений

34,5

33,6

33,4

33,4

с осложнениями

38,4

44,4

43,5 •

Рак легких:

 

 

 

 

средняя длительность лечения

39,1

53,3

65,7

58,5

без осложнений

39,1

51,4

62,6

55,8

с осложнениями

-

67,2

79,2

74,8

* Мерабишвили В. М. и др., 1979.

ТАБЛИЦА 25. Длительность лечения в стационаре больных со злокачественными новообразованиями основных локализаций в зависимости от стадии процесса и вида лечения*


Вид лечения

I стадия

II стадия

III стадия

Средняя длительность лечения, су г

Рак шейки матки:

 

 

 

 

хирургическое

43,3

43,3

комбинированное

62,4

71,9

88,8

71,2

сочетанное лучевое

60,4

62,6

67,3

63,5

средняя длительность лечения

53,9

64,1

73,1

58,6

Рак молочной железы:

 

 

 

 

хирургическое

39,9

45,2

46,2

44,7

комплексное

38,6

42,8

51,2

45,9

комбинированное

42,3

52,1

51,2

49,3

лучевое

64,6

61,2

61,5

средняя длительность лечения

39,5

44,0

52,1

46,2

Рак прямой кишки:

 

 

 

 

хирургическое

26,7

55,5

58,1

54.9

комплексное

62,3

60,6

61,0

комбинированное

-

69,5

87,4

84,7

средняя длительность лечения

26,7

57,2

61,3

58,0

Рак желудка:

 

 

 

 

хирургическое

34,5

34,1

35,2

35,1

комплексное

33,9

33,9

комбинированное

-

-

47,4

47,4

средняя длительность лечения

34,5

34,1

35,7

35,5

Рак легких:

 

 

 

 

хирургическое

39,1

43,5

55,4

47,0

комплексное

60,0

72,8

69,6

комбинированное

-

75,3

82,2

79,2

лучевое

53,3

60,6

58,8

средняя длительность лечения

39,1

53,3

65,7

58,5

* Мерабишвили В. М. и др., 1979.

как при комплексном - 69,6 дня, что обходится дороже на 226 р., при комбинированном —

  1. дня (на 322 р. дороже), при лучевом -
  2. дня (на 118 р. дороже).

В настоящее время на большинстве территорий страны в специализированной онкологической сетй лечится около 50% больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования. Рациональное использование коечного фонда и сокращение сроков пребывания больного на койке позволят оказать квалифицированную онкологическую помощь значительно большему числу больных без дополнительных затрат.
Экономический эффект, получаемый от успешного внедрения в практику методов раннего выявления злокачественных новообразований (табл. 26), очевиден. В соответствии с проведенными расчетами при увеличении только на 1 % числа больных со злокачественными новообразованиями I — II стадий при лечении их в стационаре будет получена значительная экономия: для больных раком желудка в сумме 14490 р.; легкого — 169 172,5 р.; молочной железы — 67 688 р.; прямой кишки — 32 827,2 р.; шейки матки —68408.8 р.

ТАБЛИЦА 26. Стоимость лечения (р.) в зависимости от стадии процесса *


Локализация рака

I стадия

III стадия

Экономия

Шейка матки

539

713

174

Прямая кишка

267

613

346

Легкое

491

657

266

Молочная железа

395

521

176

Желудок

345

357

12

Мерабишвили В. М. и др., 1979.
В качестве примера влияния характера лечения на его стоимость можно привести детально разработанные данные Р. И. Вагнера и соавт. (1985), посвященные экономической оценке пневмонэктомии и частичной резекции легкого как операции выбора при раке легкого.
Суммарная средняя стоимость хирургического лечения одного больного раком легкого равна 495,58 р. При этом затраты на лечение 1 больного, перенесшего пневмонэктомию, составили 563,71 р., а частичную резекцию легких - 466,59 р. Отмечена определенная зависимость этих расходов от степени распространения опухолевого процесса. Если на ранних стадиях стоимость лечения больных 1-й группы была равна 504,33 р., 2-й —456,59 р., то на III стадии она увеличилась до 589,58 и 497,59 р. соответственно. Средняя стоимость лечения 1 больного с послеоперационными осложнениями при частичной резекции легких составила 585 р., а при пневмонэктомиях она увеличилась до 795,38 р., т. е. на 210,38 р.
Оперативный контроль за движением больных с использованием ЭВМ в стационаре и как следствие — сокращение на 8 — 12 % пребывания больного на койке за счет рациональной организации специального лечения Тюзволяет получить большой экономический эффект — в среднем от 80 до 140 р. на каждого выбывшего из онкологического стационара. Нельзя не отметить и того обстоятельства, что интенсификация производственной деятельности онкологического стационара требует больших затрат на койко-день, что, в свою очередь, требует от медперсонала более напряженной работы. Компьютерный контроль за движением больных в стационаре позволяет существенно увеличить число больных, которым проведено специальное лечение, что дает не только экономию текущих средств на обслуживание каждого больною, но и значительную экономию капитальных вложений на новое строительство и оборудование, которые было бы необходимо провести для обеспечения лечебной помощи всем нуждающимся больным.
Рассмотрим величину экономии средств при интенсификации работы на примере онкологического стационара на 200 коек. Экономия за счет сокращения числа дней пребывания больного в стационаре на 8% составит около 3900 койко-дней, или 16 среднегодовых коек. Общий экономический эффект (ОЭЭ) можно рассчитать как сумму экономических эффектов от экономии койко-дней (Эк) и капитальных вложений (Экв), которые необходимо было бы затратить на новое строительство, по формуле:

В нашем расчете ОЭЭ мы исходили из того, что койко-день в стационаре обходится в среднем около 10 р., а при строительстве нового стационара на 1 койку требуются затраты не менее 5000 р.
В итоге расчетов мы получаем*
ОЭЭ = 3900 х 10 + 5000 х 16 = 119000 (р.).
Таким образом, компьютерный контроль обеспечит общий экономический эффект для среднего по величине онкологического стационара ежегодно не менее 39000 р., а для органов здравоохранения — не менее 119000 р., не считая особых затрат на оборудование отделения интенсивной терапии и другой дорогостоящей техники для лучевого отделения, а также затрат на подготовку медицинского персонала.
По нашим данным, вполне возможно и большее сокращение сроков пребывания больного на койке в онкологическом стационаре, однако это связано с существенным ростом интенсивности работы врачей и других медработников, необходимостью значительного увеличения норм расходов лекарственных и других средств на койко-день, увеличения числа диагностического оборудования и развития вспомогательных служб и лабораторий. Такой подход требует введения новой формы работы персонала (типа бригадного подряда) и постановки оплаты медперсоналу в прямую зависимость от качества лечебной помощи и числа леченных больных.
Значительный экономический эффект может быть также достигнут за счет выбора оптимальных методов лечения онкологических больных с использованием современных достижений науки и техники.
До сих пор остается актуальным вопрос, касающийся изыскания новых способов лечения рака кожи, лишенных недостатков, присущих лучевой терапии (рентгенотерапевтический аппарат РУМ-7) и хирургическому методу лечения. Сотрудниками НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова разработана методика лечения рака кожи на импульсной лазерной установке «Пульсар-1000» [Козлов А. П., Москалик К. Г., 1983]. Таким образом, научно обосновано применение излучения лазера для лечения опухолей кожи любой локализации, особенно расположенных в труднодоступных для лучевой терапии местах. Наиболее целесообразно его применять при расположении опухоли на лице, где лазерное излучение значительно превосходит по эффективности как лучевую терапию, так и хирургический метод лечения. Наряду с этим оно может быть использовано и при лечении рака других локализаций.
Нами [Кожевников С. Ю. и др., 1983]  рассчитаны затраты на лечение больных раком кожи на лазерной установке «Пульсар-1000» и на рентгенотерапевтическом аппарате РУМ-7 с использованием методики Г. П. Кочетовой и Ю. Д. Васильева (1982), включающей следующие данные: 1) среднечасовую заработную плату обслуживающего персонала с начислениями; 2) амортизационные начисления на используемый аппарат; 3) затраты на профилактический осмотр и текущий ремонт аппарата; 4) стоимость электроэнергии, потребляемой аппаратом; 5) общеполиклинические (общебольничные) расходы (приняты нами из расчета 100% зарплаты персонала); 6) время, необходимое на проведение лечения.
При лечении больных раком кожи на рентгенотерапевтическом аппарате РУМ-7 действующими нормами нагрузки врачей-рентгенологов предусматривается облучение 25 больных за один день (приказ министра здравоохранения СССР № 522 от 31.10.62 г.). Расходы на проведение 1 сеанса лечения на аппарате РУМ-7 составляют 1,39 руб.
При лечении рака кожи на аппарате РУМ-7 больной в среднем проходит 20 сеансов облучения. Значит, затраты на проведение всего курса лечения на 1 больного составляют 27,80 руб.
При лечении больных раком кожи на лазерной установке «Пульсар-1000» врач принимает в среднем за день 25 больных. Эта нагрузка определялась путем хронометража приема больных врачом в течение рабочего дня. При 7,2-часовом дне (при 5-дневной рабочей неделе) время, необходимое для проведения сеанса лечения, составляет 0,288 ч.
Заработная плата персонала (врач, медсестра, санитарка) за 1 ч работы с начислениями составляет 2,06 руб.
Амортизационные отчисления на лазерную установку, отнесенные к часу работы, составляют 3,3 р. (стоимость лазерной установки несерийного образца — 59408 р., стоимость установки и монтажа — 700 р., срок службы — не менее лет). Затраты на профилактический осмотр и текущий ремонт установки, отнесенные к 1 ч работы, составляют 1,30 р.

Стоимость электроэнергии, потребляемой установкой за 1 ч работы, равна 1,20 р. Стоимость оптических деталей, расходуемых за 1 ч работы, составляет 8,04 р. (стоимость одного комплекта оптических деталей, рассчитанного на 1000—1500 импульсов, равна 1148 р., а в среднем для излечения одной опухоли необходимо 2 — 3 импульса).
Таким образом, затраты на проведение лечения 1 больного на лазерной установке «Пульсар-1000» составляют 5,17 р. Расчеты показывают, что лечение больных раком кожи на лазерной установке в 5,4 раза дешевле, чем на рентгенотерапевтическом аппарате. Кроме того, необходимо учитывать потери национального дохода за период нетрудоспособности больного. При лечении больных раком кожи на лазерной установке обычно ограничиваются одним сеансом, не нарушая трудоспособности пациентов даже временно. Курс лечения на рентгенотерапевтическом аппарате РУМ-7 составляет в среднем 30 дней. В течение всего периода лечения больной является временно нетрудоспособным, что соответствует недопроизведению национального дохода на сумму 324,15 р. (из расчета 3890 р. произведенного национального дохода в среднем в год на 1 работающего в народном хозяйстве для периода конца 70-х годов).
Следовательно, использование лазерной установки при лечении 1 больного раком кожи по сравнению с рентгенотерапевтическим методом для лиц пенсионного возраста дает экономию в 22,63 р., а для трудящихся — 346,78 р. Экстраполяция полученных данных на население СССР с учетом показателей заболеваемости раком кожи (Напалков Н. П. и др.), , а также данных А. Н. Свистунова (1977), указывающих на частоту возникновения рака кожи лица в пределах 69,8     и 71,6% случаев, позволяют рассчитывать экономический эффект от внедрения установки «Пульсар-1 000» при лечении больных с данной локализацией опухоли. В целом, по сравнению, с рентгенотерапевтическим методом лечения, использование лазерной установки ориентировочно дает экономию в 5 736807 р., причем для лиц пенсионного возраста — 645 695 р., при лечении трудоспособного населения — 5091 112 р.

Приведенные данные убедительно доказывают, что наряду с оценкой медицинской эффективности любой новой методики, направленной на своевременное выявление злокачественных новообразований или совершенствование лечения, перед внедрением их в практическое здравоохранение необходимо определять ожидаемый социально-экономический эффект. Вместе с тем сложные виды специального оборудования, имеющие небольшой срок износа, влияют на расходы во много раз больше, чем текущие расходы. Иными словами, издержки общего потребления в здравоохранении, помимо текущих расходов, должны учитывать стоимость потребленных основных непроизводственных фондов в результате их физического или морального износа.
Вопросы диспансеризации онкологического больного после завершения лечения регламентируются официальными указаниями по организации онкологической помощи. Как известно, в течение 1-го года больной осматривается врачом-онкологом 1 раз в 3 мес., в течение 2-го года — 2 раза в год, в последующие годы — 1 раз в год, независимо от срока, прошедшего с момента лечения.
Таким образом, стоимость диспансеризации 1 онкологического больного в течение ряда лет может быть выражена следующей формулой:
Д = Д1 х 4 4* Д2 х 2 4- Дп х 1,
где Д — стоимость диспансеризации; — диспансеризация в течение 1-го года наблюдения; Д2 — диспансеризация в течение 2-го года наблюдения; Дп — диспансеризация в течение последующих лет.
Стоимость посещения врача-онколога и стоимость необходимых методов обследования указана выше и рассчитывается для каждого больного индивидуально. Несомненно, что в процессе диспансерного наблюдения часть больных направляются для госпитализации и углубленного повторного обследования и лечения. К сожалению, отсутствуют экспертные данные, позволяющие судить о числе больных, подлежащих повторной госпитализации, что затрудняет суммарную оценку затрат на повторное лечение больных. В настоящее время учет числа повторных госпитализаций можно проводить с помощью «Контрольных карт диспансерного наблюдения (ОНКО)» (ф. № ОЗО^бУ). Следует оговориться, что повторная госпитализация в значительной мере связана с характером процесса, который и определяет ее кратность. Расчет стоимости повторной госпитализации может быть произведен аналогично расчету стоимости лечения первичного больного.
Улучшение отдаленных результатов лечения, получение стойкого и длительного клинического эффекта создают реальные предпосылки для активной реабилитации больших контингентов больных и их возвращения к трудовой деятельности. При учете потерь общества, связанных с инвалидизацией больных, их выходом на пенсию и преждевременной смертью, необходим дифференцированный подход, связанный с учетом группы инвалидности (и соответственно суммой выплат денежного пособия), частичным участием больных в трудовом процессе (инвалиды III группы), возвращением больных к прежнему труду или труду со снижением квалификации. Необходимо также учитывать стоимость лечения инвалидов (повторные курсы лучевой и химиотерапии и т. д.), а также стоимость освидетельствования больных во ВТЭК (ежегодно). Ряд параметров, связанных с экономикой инвалидности, может быть рассчитан по формулам, предложенным Н. М. Гринвальдом и О. К. Шепетовой (1986).
Ущерб, причиняемый первичным выходом на инвалидность (Унп)» составляет:
Унп = Сн + Сл + Со -+• Ств,
где С„ — пособие по листу нетрудоспособности; Сл — стоимость лечения; С0 — стоимость обучения нового рабочего; С™ — стоимость продукции, которую инвалид не выдал за период нетрудоспособности.
Для определения общего ущерба, причиненного инвалидностью (У0), может быть использована формула:
Уо = Уп + Ув,
где Уп — потери от инвалидности за ряд прошедших лет; Ув — потери от инвалидности в последующие годы (до выхода на пенсию по возрасту).
По данным В. М. Рутгайзера и соавт. (1983), неизбежные расходы общественных фондов потребления на содержание больной раком молочной железы составляют 522 р. (с учетом преждевременной смерти, переходом на пенсию по возрасту).
В свою очередь, стоимость реабилитации (Рс) и ее экономическая эффективность (среднегодовой экономический результат реабилитации — ЭрС) могут быть определены следующим образом:
Рс = Рл + Рп + Рн + Рт,
где Рл — стоимость восстановительного лечения; Рп — стоимость профессионального обучения; Рн — пособие по больничному листу в период реабилитации; Рт — стоимость невыданной продукции в период реабилитации.
Эре = Эм + Эп,
где Эм - среднегодовая стоимость продукции, производимой после реабилитации; Эп — годовой размер пенсии, которую инвалид перестает получать после реабилитации.
Подводя некоторые итоги совокупной оценки затрат общества на онкологию и экономической эффективности противораковых мероприятий, можно сделать вывод, что существует ряд элементов противораковой борьбы, экономическая эффективность которых может быть повышена путем проведения дальнейших организационных мероприятий, направленных на рационализацию таких ее этапов, как раннее выявление (в том числе популяционный скрининг), сокращение длительности пребывания в стационаре и реабилитация. Однако этими возможностями отнюдь не исчерпываются пути экономического подхода к оценке противораковых мероприятий.
Очевидно, что прежде, чем начать реализацию той или иной оздоровительной программы, необходимо произвести расчеты, которые позволяют убедиться в ее социальной и экономической значимости и эффективности.
Таким образом, в онкологическую помощь населению вводится еще один критерий, имеющий немаловажное значение при планировании противораковой борьбы.



 
« Общая анестезия и местноанестезирующие средства   Опухоли и кисты грудной полости у детей »