Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая онкология

Общие принципы эндоскопических исследований - Общая онкология

Оглавление
Общая онкология
Эпидемиология опухолей
Противораковая борьба
Многостадийность процесса канцерогенеза
Метаболизм канцерогенных веществ в организме
Взаимодействие канцерогенов с нуклеиновыми кислотами
Репарация повреждений ДНК, вызванных канцерогенными веществами
Молекулярногенетические механизмы многостадийного канцерогенеза
Связь онкогенов семейства ras с неоплазмами человека и животных
Активные онкогены в неоплазмах животных, индуцированных канцерогенными веществами
Активные онкогены и многостадийный канцерогенез
Возможные механизмы действия онкобелков
Факторы внутренней среды организма и канцерогенез
Канцерогенные агенты и механизмы их действия
Характеристика канцерогенного действия химических соединений
Онкогенное действие полимерных материалов
Общие закономерности действия химических канцерогенных веществ
Молекулярно-биологические механизмы действия химических канцерогенов
Физические канцерогенные агенты
Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей
Роль травмы в развитии опухолей
Биологические канцерогенные агенты
ДНК-содержащие онкогенные вирусы
РНК-coдержащие онкогенные вирусы
Молекулярный механизм трансформации клеток онкогенными вирусами
Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей
Химические канцерогенные вещества в окружающей человека среде
О соотношении роли природных и антропогенных источников ПАУ
Первичные и вторичные источники ПАУ
Вопросы циркуляции и самообезврвживания канцерогенных ПАУ в окружающей среде
Канцерогенные нитрозосоединения
Канцерогенные микотоксины и другие факторы
Физические канцерогенные агенты окружающей человека среды
Модифицирующие факторы канцерогенеза
Профессиональные опухоли
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
Заболеваемость злокачественными опухолями, обусловленная факторами быта
Косвенные канцерогенные воздействия
Роль «стиля жизни» в канцерогенезе
Влияние внутренней среды организма  на возникновение и развитие опухолей
Синдром канкрофилии
Канкрофилия и рак
Возраст и рак
Конституция, ожирение и рак
Сахарный диабет, атеросклероз и рак
Факторы питания, ограниченная физическая активность и рак
Функционирование системы иммунитета, психосоматические факторы, система свертывания крови и рак
Половые различия в развитии рака
Факторы риска, метаболическая эпидемиология рака
Патогенетические варианты течения, воздействия на внутреннюю среду для профилактики и лечения
Паранеопластические синдромы
Наследственная предрасположенность к раку
Наследственные болезни иммунитета
Наследственные болезни иммунитета заболевания нервной системы
Наследственные болезни репродуктивной и эндокринной системы
Наследственные болезни пищеварительной и мочевыводящей системы
Наследственные болезни сосудов, костей, легких
Наследственные поражение кожи и ее придатков
Наследственные поражения нарушения лимфо- и гемопоэза, обмена веществ
Наследственные множественные поражения, ненаследственные опухоли
Прогрессия и метастазирование опухоли
Влияние опухоли на метастазы
О противометастатической сопротивляемости организма
Стресс и метастазирование
Иммунология метастазирования
Гематогенное метастазирование
Морфология опухолевого роста
Ультраструктура опухолевых клеток
Гистохимия, тканеспецифические маркеры опухолей
Кинетика клеточных популяций опухоли
Механизмы инвазии опухолевых клеток
Метастазирование опухолей
Номенклатура опухолей
Классификация опухолей
Понятие о «раннем» раке
Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии
Решение вопросов биологического порядка на онкологическом материале
Соотношение патогистологического и цитологического методов исследования в морфологической диагностике
Современные представления о предраке
Экспериментальные и статистические исследования предрака
Злокачественные опухоли и беременность
Рак шейки матки и беременность
Рак матки, яичников и беременность
Рак молочной железы и беременность
Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность
Рак легкого и беременность
Рак толстой кишки и беременность
Рак почки, надпочечников и беременность
Саркомы и беременность
Злокачественная меланома кожи и беременность
Лейкозы и беременность
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
Цели и задачи санитарно-гигиенической профилактики злокачественных опухолей
Профилактика действия на людей физических канцерогенных факторов
Особенности проблемы химических канцерогенных веществ
Средства и методы выявления и оценки опасности химических канцерогенных факторов окружающей среды
Гигиеническое регламентирование химических канцерогенных агентов
Мониторинг химических канцерогенных агентов в окружающей среде
Технологические пути профилактики действия на людей химических канцерогенных веществ
Герметизация производства и улавливание канцерогенов из промышленных выбросов
Деканцерогенизация канцерогенных продуктов
Вопросы профилактики канцерогенных воздействий
Организация противораковой борьбы
Закономерности распространенности злокачественных новообразований
Динамика показателей онкологической заболеваемости
Смертность населения
Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями
Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы
Показатели противораковой борьбы
Автоматизированные системы обработки онкологической информации
Выявление новообразований при ежегодной диспансеризации населения
Профилактические осмотры
Выделение групп высокого риска
Методы массового обследования населения
Анкетно-опросный метод
Использование автоматизированных систем обследования
Социально-экономические проблемы противораковой борьбы
Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий
Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп
Принципы диагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта
Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки
Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы
Особенности рентгенодиагностики опухолей женских половых органов
Особенности рентгенодиагностики опухолей мочевыделительной системы
Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии
Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований
Сцинтиграфия надпочечников, мягких тканей, щитовидной железы
Сцинтиграфия легких, головного мозга, вилочковой и слюнных желез
Ультразвуковая  диагностика
Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций
Цитоморфологическая диагностика
Термография
Иммунодиагностика
Выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях
Общие принципы эндоскопических исследований
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопическое исследование оперированного желудка, прямой кишки
Фиброколоноскопия
Эндоскопия верхних дыхательных путей
Бронхоскопия
Эндоскопия в онкогинекологии
Эндоскопия в онкоурологии
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия
Принципы и методы лечения больных
Хирургическое лечение
Лучевое лечение
Физические и радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей
Радиотерапевтическая техника и методы облучения больного
Радиобиологическое планирование распределения дозы во времени
Химиотерапия
Классификация и отбор противоопухолевых препаратов
Виды химиотерапии опухолей, выбор цитостатиков
Причины устойчивости к действию противоопухолевых препаратов
Комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований
Дополнительная химиотерапия
Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей
Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей
Основные синдромы осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей
Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии
Перспективы повышения эффективности химиотерапии
Гормонотерапия
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапия рака рака предстательной железы
Гормонотерапия при карциноме эндометрия
Гормонотерапия рака почки, щитовидной железы, опухолей яичников
Гормонотерапия рака опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии
Лечение больных раком пищевода
Лечение больных раком желудка
Лечение больных раком толстой кишки
Лечение больных раком молочной железы
Лечение больных раком шейки матки
Лечение больных раком тела матки
Лечение больных злокачественными опухолями яичников
Лечение рака легкого
Лечение злокачественной меланомы
Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата
Онкологическая помощь детям
Принципы рентгенологического исследования в детской онкологии
Радионуклидные исследования у детей
Лучевая терапия у детей
Химиотерапия опухолей у детей
Реабилитация онкологического больного
Психотерапевтические мероприятия онкологическим больным
Социально-трудовая реабилитация в онкологии
Выживаемость
Индивидуальный прогноз
Санитарно-просветительная работа
Пропаганда здорового образа жизни
Профилактика рака и профилактические осмотры населения
Характеристика отношения населения к возможности профилактики раковых заболеваний
Содержание программ санитарно-просветительной работы, охват групп населения
Методы и эффективность санитарно-просветительной работы

В современной онкологии одно из ведущих мест в диагностике злокачественных опухолей занимают эндоскопические методы исследования. Они дают возможность врачу заглянуть в глубь организма, визуально оценить характер патологических изменений в том или ином органе или в тканях, а в случае обнаружения опухоли — определить ее локализацию, размеры, анатомическую форму и границы роста. Прицельная биопсия, выполненная во время эндоскопического исследования, позволяет определить гистологическое строение опухоли и получить морфологическую верификацию диагноза.
Эндоскопия (от греч. эндо — внутри и скоп— смотреть) — это визуальный метод исследования полых органов и полостей организма при помощи специальных оптико-механических приборов — эндоскопов. История развития эндоскопии насчитывает около 2000 лет и неразрывно связана с изобретением и совершенствованием различных моделей эндоскопов.
Благодаря бурному развитию и совершенствованию эндоскопической аппаратуры, основанной на волоконной оптике, на протяжении последнего десятилетия постепенно сформировалась самостоятельная медицинская специальность — эндоскопия, которая находит широкое применение в различных областях диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. Эндоскопия по праву становится одним из ведущих методов диагностики злокачественных опухолей висцеральных локализаций, позволяя решать в онкологии следующие основные задачи:

  1. первичную диагностику злокачественных опухолей ряда органов грудной и брюшной полостей;
  2. дифференциальную диагностику патологических процессов отдельных органов и полостей организма в тех случаях, когда предварительное обследование не позволяет исключить наличие у больного злокачественной опухоли;
  3. уточняющую диагностику, позволяющую более точно определить локализацию, размеры, анатомическую форму, внутриорганные и внеорганные границы выявленной опухоли, а в случае применения во время эндоскопического исследования прицельной биопсии — и ее гистологическое строение;
  4. раннюю диагностику злокачественных опухолей и выявление предопухолевых заболеваний при проведении профилактических осмотров населения с использованием эндоскопических методов исследования;
  5. диспансерное наблюдение за больными с доброкачественными опухолями и хроническими заболеваниями, которые могут послужить почвой для развития рака;
  6. контроль за эффективностью лечения больных со злокачественными опухолями для своевременной диагностики рецидивов и метастазов либо для выработки оптимальной лечебной тактики при лучевой или химиотерапии неоперабельных больных;
  7. электрохирургическое иссечение полипов для окончательного уточнения их гистологического строения и предотвращения в последующем их возможной злокачественной трансформации.

К сожалению, вопрос о своевременной, а тем более ранней диагностике злокачественных опухолей еще далек от своего окончательного решения. В этом отношении применение эндоскопических методов диагностики является весьма перспективным, так как они в подавляющем большинстве случаев позволяют выявлять рак на самых ранних стадиях развития, когда размеры опухоли не превышают 0,5 —1см и имеется поражение только слизистой оболочки. При этом в диагностике таких небольших по размерам опухолей эндоскопические методы в комплексе с биопсией и цитологическим исследованием являются значительно более эффективными, чем рентгенологический или другие диагностические методы.
К сожалению, в повседневной практике ранние формы опухолей основных локализаций при эндоскопическом исследовании выявляются относительно редко. Значительно чаще на эндоскопическое исследование направляются больные, у которых диагноз злокачественной опухоли установлен или заподозрен при рентгенологическом или других видах исследования и опухоль уже нельзя отнести к разряду ранних. В этих случаях перед эндоскопистом стоят следующие задачи: установить окончательный диагноз и получить морфологическую верификацию, уточнить локализацию, размеры, анатомическую форму и границы опухоли.
Наибольшие трудности в постановке правильного диагноза во время эндоскопического исследования возникают при подслизистых и инфильтративных формах опухолей, когда слизистая оболочка визуально выглядит почти неизмененной. В этих случаях обычно помогает так называемая внутренняя инструментальная пальпация стенок полых органов. Концом эндоскопа или закрытыми биопсионными щипцами надавливают на стенку полого органа. Если последняя не поражена опухолью, то слизистая оболочка эластична, легко смещается и при надавливании прогибается в виде конуса, а при биопсии тянется за щипцами в виде шатра. Если же стенка органа инфильтрирована опухолью, то отмечается ее ригидность, слизистая оболочка не эластична и отодвигается при надавливании в виде площадки. Если после внутренней пальпации стенок органов желудочно-кишечного тракта останется сомнения в наличии ригидности стенки, то можно вызвать ее перистальтику либо путем механического раздражения стенки органа концом эндоскопа, либо подкожным введением 1 мл 0,05% раствора прозерина. При отсутствии органического поражения исследуемого участка стенки органа, как правило, появляется перистальтика.
Существенную помощь в диагностике подслизистых инфильтративных форм опухолей и начальной малигнизации язв и полипов оказывает комплексное применение эндоскопических и радионуклидных методов исследования. Избирательное поглощение злокачественными опухолями тех или иных нуклидов позволяет с помощью специальных радиометрических зондов, вводимых в полость органа при помощи эндоскопов, определять уровень накопления радионуклидов в тканях и тем самым подтвердить или отвергнуть наличие их злокачественной трансформации. Этот же метод оказывается эффективным в выявлении истинных границ подслизистого распространения инфильтративных форм опухолей. Для определения границ опухолевой инфильтрации слизистой оболочки могут с успехом применяться методы ее прижизненной окраски и люминесцентной эндоскопии. Эти исследования основаны на оценке характера окраски слизистой оболочки и интенсивности ее вторичной люминесценции после предварительного введения в организм соответствующих препаратов.
При определении размеров новообразования можно ориентироваться на расстояние между раскрытыми браншами биопсийных щипцов, измеренное заранее. Наибольшие трудности в определении размеров, анатомической формы и внутриорганных границ опухолей возникают, когда она локализуется в области физиологических сужений полых органов и значительно уменьшает их просвет, не пропуская через стенозированный участок конец эндоскопа. В таких случаях комплексное применение эндоскопического и рентгенологического методов исследования дает, как правило, наилучшие результаты как в диагностике опухолей, так и в определении их основных параметров.
Прицельная биопсия и цитологическое исследование являются в настоящее время необходимыми компонентами комплексного эндоскопического исследования. Они нередко имеют решающее значение в постановке правильного диагноза при ранних формах рака, когда еще отсутствует специфическая эндоскопическая картина, и которые макроскопически определяются в виде гиперплазии слизистой оболочки полиповидного утолщения складки, поверхностной эрозии и т. п. Не менее важным является и то, что биопсия позволяет морфологически верифицировать диагноз, установленный при обследовании больного. На современном этапе, развития онкологии это является необходимым как для окончательного решения вопроса об оперативном лечении, так и для проведения лучевой или химиотерапии в случае неоперабельности больного.
Во время эндоскопического исследования биопсия может осуществляться различными способами. Прицельная биопсия выполняется при помощи специальных биопсийных щипцов, которые позволяют под контролем зрения взять кусочек ткани для морфологического исследования именно из того участка, который наиболее подозрителен на злокачественную трансформацию. Эффективность такой прицельной биопсии возрастает пропорционально количеству кусочков, взятых из соседних участков слизистой оболочки. В некоторых случаях, например при бронхоскопии, применяется brush-биопсия. За последние годы стала внедряться в практику эндоскопии пункционная биопсия, которая осуществляется при помощи специальной иглы на конце катетера, вводимого через биопсийный канал эндоскопа. Материал для цитологического исследования может быть получен и путем аспирации содержимого полых органов во время эндоскопического исследования при помощи катетера, введенного в полость органа или его выводной проток.
Так, например, для диагностики рака поджелудочной железы производится катетеризация большого соска двенадцатиперстной кишки через биопсийный канал дуоденоскопа с помощью тефлонового зонда, через который отсасывается секрет поджелудочной железы для последующего цитологического исследования. С помощью такого зонда могут производиться смывы с поверхности пораженного участка слизистой оболочки, например бронхов, с последующим цитологическим исследованием промывной жидкости. Могут производиться отпечатки на стекла с кусочков ткани, полученных при биопсии, однако более эффективным является прицельный забор материала для цитологического исследования, который осуществляется под контролем зрения при помощи специальной щеточки, вводимой через биопсийный канал эндоскопа.
Необходимо отметить, что биопсия и цитологическое исследование не являются конкурирующими методами диагностики, а прекрасно дополняют друг друга. Так, если прицельная биопсия позволяет исследовать лишь маленький кусочек слизистой оболочки, то цитологический соскоб или смыв с поверхности стенки органа позволяет получить материал для исследования со значительно большей по площади поверхности. Несколько особняком от других методов морфологической верификации диагноза, применяемых в эндоскопии, следует рассматривать тотальную биопсию, осуществляемую при электрохирургическом иссечении полипов, так как последняя является не только диагностической, но и лечебной процедурой, позволяющей предотвратить возможную в дальнейшем злокачественную трансформацию удаляемых полипов.
Наряду с диагностикой злокачественных опухолей эндоскопические методы применяются и для оценки эффективности их лечения. При этом они, как правило, позволяют выявить самые ранние рецидивы опухолей, когда рентгенологический и другие методы исследования оказываются еще неэффективными. В случаях, когда на основании визуальных данных трудно отличить рубцовые изменения в области анастомоза или культи органа от начального рецидива опухоли, значительную помощь в дифференциальной диагностике оказывают прицельная биопсия и цитологическое исследование. Весьма полезным в таких случаях оказывается и применение радионуклидных методов исследования, при которых накопление нуклида в области анастомоза, выявленное при помощи радиометрического зонда, введенного через биопсийный канал эндоскопа, указывает на вероятность рецидива опухоли, который визуально при эндоскопическом исследовании может еще не определяться, особенно если локализуется в подслизистом слое. Точно так же эндоскопическое исследование внутренних краев анастомоза или культи органа малоэффективно, когда рецидив опухоли располагается преимущественно экстраорганно либо когда метастазами поражаются прилежащие лимфоузлы. В таких случаях более эффективен, как правило, рентгенологический метод исследования. Нередко при наличии жалоб и клинического течения заболевания, указывающих на возможный местный рецидив опухоли или наличие отдаленных метастазов, для окончательного уточнения диагноза прибегают к таким эндоскопическим исследованиям, как лапароскопия или медиастиноскопия. Определенную помощь эндоскопические методы исследования оказывают и в оценке эффективности лучевой терапии и химиотерапии злокачественных опухолей. Эндоскопия позволяет на протяжении курса лечения корригировать и выбирать оптимальный режим лучевой терапии или подбирать наиболее эффективные химиопрепараты и схему их применения. В период достигнутой ремиссии эндоскопические методы исследования позволяют более точно определить оптимальное время проведения повторных курсов лучевой или химиотерапии.
Как с диагностической, так и с терапевтической целью эндоскопия применяется в онкологии при лечении полипов желудочно-кишечного тракта. При этом лечение полипов выполняется двумя основными методами: либо при использовании диатермической петли, либо путем лазертерапии. Оба эти метода достаточно эффективны, однако каждый из них имеет свои недостатки и преимущества. Так, применение для полипэктомии диатермической петли не требует такой дополнительной дорогостоящей аппаратуры, как при лазертерапии, и позволяет выполнять операцию в любом эндоскопическом кабинете, оборудованном установкой для выполнения обычных электрохирургических операций (типа «Электронож»). Удаленный с помощью диатермической петли полип может быть целиком исследован морфологами для уточнения его строения и исключения малигнизации, что важно для выбора дальнейшей лечебной тактики или оптимальных сроков диспансерного наблюдения. При лазерной фотокоагуляции с помощью эндоскопа через специальные кварцевые волокна достигается полное испарение полиповидных образований, что, естественно, исключает их последующее гистологическое исследование.

Зато лазертерапия позволяет лечить полипы на широком основании (более 2 см в диаметре), большие по площади (стелющиеся) полипы, при которых полипэктомия при помощи диатермической петли противопоказана или ограниченно показана. Рецидивы полипов как при электрохирургической полипэктомии, так и при лазертерапии наблюдаются редко даже при наличии очагов малигнизации в области вершины удаляемых полипов.
Высокоэффективными оказались эндоскопические методы исследования в диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений, источником которых нередко являются злокачественные опухоли и полипы. При таких кровотечениях, когда выполнить радикальную операцию сразу невозможно или она противопоказана в связи с обширным распространением опухолевого процесса, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, преклонным возрастом больного или его ослабленным состоянием, проводится активная консервативная терапия, при которой эндоскопические методы исследования могут оказать неоценимую помощь. Под контролем зрения через биопсийный канал эндоскопа производятся промывание стенки органа с источником кровотечения ледяной водой, орошение его гемостатическими растворами, криотерапия при помощи хлорэтила или углекислого газа, инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя в области кровотечения сосудосуживающими и тромбообразующими препаратами. Если после указанных мероприятий кровотечение прекращается или становится незначительным, то производится диатермокоагуляция кровоточащего сосуда при помощи специального электрода или фотокоагуляция области кровотечения с помощью лазера и кварцевого световода, который, так же как и электрод, вводится через биопсийный канал эндоскопа и направляется на источник кровотечения под контролем зрения. Таким образом удается остановить кровотечение более чем у 90% больных со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта. В случаях кровотечения из доброкачественного полипа наиболее радикальным средством лечения является тотальная полипэктомия или фотокоагуляция полипа при помощи лазера.
Эндоскопические методы диагностики с успехом применяются в комбинации с другими методами: рентгенологическим, радионуклидным, электрофизическим. Эндоскопия позволяет под контролем зрения подводить радиометрический или термометрический зонд к патологически измененному участку слизистой оболочки для измерения в нем уровня накопления радионуклида или поверхностной температуры, что нередко помогает в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей. В комбинации с рентгенологическим эндоскопический метод используется при селективной бронхоскопии, когда по зонду, введенному через биопсийный канал бронхоскопа, вводится рентгеноконтрастное вещество в определенный сегмент легкого, и при ретроградной холецистопанкреатографии, при которой производится канюляция большого соска двенадцатиперстной кишки через дуоденоскоп с последующим введением рентгеноконтрастного вещества. Последний метод хотя и позволяет получить ценные данные о состоянии панкреатобилиарной системы, однако нередко приводит к развитию в последующем острого панкреатита, что несколько ограничивает его применение в клинической практике.
Ряд эндоскопических методов исследования может применяться комплексно. Примером такой комплексной эндоскопической диагностики является трансиллюминация стенок органов брюшной полости (желудка, толстой кишки, мочевого пузыря), осуществляемая при помощи эндоскопа, введенного внутрь исследуемого органа, и лапароскопа, введенного в брюшную полость. При этом трансиллюминация стенок органа может быть прямой (просвечивание изнутри) и обратной (просвечивание из брюшной полости). При трансиллюминации стенок органов выявляются теневые изображения опухолей, отчетливо видны их внутриорганные границы и особенности кровоснабжения. Наиболее часто необходимость трансиллюминации органов возникает во время операций, когда опухоль имеет маленькие размеры и не определяется хирургом пальпаторно. Примером комплексного эндоскопического исследования является и ретроградная панкреатохолангиоскопия. Она выполняется при помощи «материнского» дуоденоскопа с боковой оптикой (толщиной 14 мм) и «дочернего» панкреатохолангиоскопа с торцевой оптикой (3 мм в диаметре), вводимого в большой сосок двенадцатиперстной кишки по специальному каналу дуоденоскопа. Последний пример наглядно демонстрирует возможности, которые открывает волоконная оптика по дальнейшему совершенствованию эндоскопической аппаратуры, что позволит в ближайшем будущем заглянуть в органы и полости организма, недоступные в настоящее время для осмотра без скальпеля.



 
« Общая анестезия и местноанестезирующие средства   Опухоли и кисты грудной полости у детей »