Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая онкология

Принципы и методы лечения больных - Общая онкология

Оглавление
Общая онкология
Эпидемиология опухолей
Противораковая борьба
Многостадийность процесса канцерогенеза
Метаболизм канцерогенных веществ в организме
Взаимодействие канцерогенов с нуклеиновыми кислотами
Репарация повреждений ДНК, вызванных канцерогенными веществами
Молекулярногенетические механизмы многостадийного канцерогенеза
Связь онкогенов семейства ras с неоплазмами человека и животных
Активные онкогены в неоплазмах животных, индуцированных канцерогенными веществами
Активные онкогены и многостадийный канцерогенез
Возможные механизмы действия онкобелков
Факторы внутренней среды организма и канцерогенез
Канцерогенные агенты и механизмы их действия
Характеристика канцерогенного действия химических соединений
Онкогенное действие полимерных материалов
Общие закономерности действия химических канцерогенных веществ
Молекулярно-биологические механизмы действия химических канцерогенов
Физические канцерогенные агенты
Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей
Роль травмы в развитии опухолей
Биологические канцерогенные агенты
ДНК-содержащие онкогенные вирусы
РНК-coдержащие онкогенные вирусы
Молекулярный механизм трансформации клеток онкогенными вирусами
Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей
Химические канцерогенные вещества в окружающей человека среде
О соотношении роли природных и антропогенных источников ПАУ
Первичные и вторичные источники ПАУ
Вопросы циркуляции и самообезврвживания канцерогенных ПАУ в окружающей среде
Канцерогенные нитрозосоединения
Канцерогенные микотоксины и другие факторы
Физические канцерогенные агенты окружающей человека среды
Модифицирующие факторы канцерогенеза
Профессиональные опухоли
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
Заболеваемость злокачественными опухолями, обусловленная факторами быта
Косвенные канцерогенные воздействия
Роль «стиля жизни» в канцерогенезе
Влияние внутренней среды организма  на возникновение и развитие опухолей
Синдром канкрофилии
Канкрофилия и рак
Возраст и рак
Конституция, ожирение и рак
Сахарный диабет, атеросклероз и рак
Факторы питания, ограниченная физическая активность и рак
Функционирование системы иммунитета, психосоматические факторы, система свертывания крови и рак
Половые различия в развитии рака
Факторы риска, метаболическая эпидемиология рака
Патогенетические варианты течения, воздействия на внутреннюю среду для профилактики и лечения
Паранеопластические синдромы
Наследственная предрасположенность к раку
Наследственные болезни иммунитета
Наследственные болезни иммунитета заболевания нервной системы
Наследственные болезни репродуктивной и эндокринной системы
Наследственные болезни пищеварительной и мочевыводящей системы
Наследственные болезни сосудов, костей, легких
Наследственные поражение кожи и ее придатков
Наследственные поражения нарушения лимфо- и гемопоэза, обмена веществ
Наследственные множественные поражения, ненаследственные опухоли
Прогрессия и метастазирование опухоли
Влияние опухоли на метастазы
О противометастатической сопротивляемости организма
Стресс и метастазирование
Иммунология метастазирования
Гематогенное метастазирование
Морфология опухолевого роста
Ультраструктура опухолевых клеток
Гистохимия, тканеспецифические маркеры опухолей
Кинетика клеточных популяций опухоли
Механизмы инвазии опухолевых клеток
Метастазирование опухолей
Номенклатура опухолей
Классификация опухолей
Понятие о «раннем» раке
Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии
Решение вопросов биологического порядка на онкологическом материале
Соотношение патогистологического и цитологического методов исследования в морфологической диагностике
Современные представления о предраке
Экспериментальные и статистические исследования предрака
Злокачественные опухоли и беременность
Рак шейки матки и беременность
Рак матки, яичников и беременность
Рак молочной железы и беременность
Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность
Рак легкого и беременность
Рак толстой кишки и беременность
Рак почки, надпочечников и беременность
Саркомы и беременность
Злокачественная меланома кожи и беременность
Лейкозы и беременность
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
Цели и задачи санитарно-гигиенической профилактики злокачественных опухолей
Профилактика действия на людей физических канцерогенных факторов
Особенности проблемы химических канцерогенных веществ
Средства и методы выявления и оценки опасности химических канцерогенных факторов окружающей среды
Гигиеническое регламентирование химических канцерогенных агентов
Мониторинг химических канцерогенных агентов в окружающей среде
Технологические пути профилактики действия на людей химических канцерогенных веществ
Герметизация производства и улавливание канцерогенов из промышленных выбросов
Деканцерогенизация канцерогенных продуктов
Вопросы профилактики канцерогенных воздействий
Организация противораковой борьбы
Закономерности распространенности злокачественных новообразований
Динамика показателей онкологической заболеваемости
Смертность населения
Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями
Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы
Показатели противораковой борьбы
Автоматизированные системы обработки онкологической информации
Выявление новообразований при ежегодной диспансеризации населения
Профилактические осмотры
Выделение групп высокого риска
Методы массового обследования населения
Анкетно-опросный метод
Использование автоматизированных систем обследования
Социально-экономические проблемы противораковой борьбы
Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий
Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп
Принципы диагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта
Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки
Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы
Особенности рентгенодиагностики опухолей женских половых органов
Особенности рентгенодиагностики опухолей мочевыделительной системы
Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии
Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований
Сцинтиграфия надпочечников, мягких тканей, щитовидной железы
Сцинтиграфия легких, головного мозга, вилочковой и слюнных желез
Ультразвуковая  диагностика
Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций
Цитоморфологическая диагностика
Термография
Иммунодиагностика
Выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях
Общие принципы эндоскопических исследований
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопическое исследование оперированного желудка, прямой кишки
Фиброколоноскопия
Эндоскопия верхних дыхательных путей
Бронхоскопия
Эндоскопия в онкогинекологии
Эндоскопия в онкоурологии
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия
Принципы и методы лечения больных
Хирургическое лечение
Лучевое лечение
Физические и радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей
Радиотерапевтическая техника и методы облучения больного
Радиобиологическое планирование распределения дозы во времени
Химиотерапия
Классификация и отбор противоопухолевых препаратов
Виды химиотерапии опухолей, выбор цитостатиков
Причины устойчивости к действию противоопухолевых препаратов
Комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований
Дополнительная химиотерапия
Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей
Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей
Основные синдромы осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей
Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии
Перспективы повышения эффективности химиотерапии
Гормонотерапия
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапия рака рака предстательной железы
Гормонотерапия при карциноме эндометрия
Гормонотерапия рака почки, щитовидной железы, опухолей яичников
Гормонотерапия рака опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии
Лечение больных раком пищевода
Лечение больных раком желудка
Лечение больных раком толстой кишки
Лечение больных раком молочной железы
Лечение больных раком шейки матки
Лечение больных раком тела матки
Лечение больных злокачественными опухолями яичников
Лечение рака легкого
Лечение злокачественной меланомы
Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата
Онкологическая помощь детям
Принципы рентгенологического исследования в детской онкологии
Радионуклидные исследования у детей
Лучевая терапия у детей
Химиотерапия опухолей у детей
Реабилитация онкологического больного
Психотерапевтические мероприятия онкологическим больным
Социально-трудовая реабилитация в онкологии
Выживаемость
Индивидуальный прогноз
Санитарно-просветительная работа
Пропаганда здорового образа жизни
Профилактика рака и профилактические осмотры населения
Характеристика отношения населения к возможности профилактики раковых заболеваний
Содержание программ санитарно-просветительной работы, охват групп населения
Методы и эффективность санитарно-просветительной работы

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ

Лечение злокачественных опухолей представляет собой сложную и далеко не всегда разрешимую задачу. Несмотря на то, что в последние годы достигнут известный прогресс в выявлении ранних форм злокачественных опухолей, а терапевтические возможности современных противоопухолевых воздействий неуклонно возрастают, результаты лечения онкологических больных до сих пор далеки от желаемых.
Трудности в лечении больных со злокачественными опухолями обусловливаются прежде всего биологическими особенностями и закономерностями роста и развития опухоли. Даже на современном уровне знаний невозможно дать исчерпывающее определение сущности опухолевого роста как биологического процесса. Однако с позиций клинической практики можно и необходимо выделить те неотъемлемые свойства злокачественной опухоли, которые оказывают решающее влияние на течение и исход заболевания. К ним в первую очередь относится способность к безудержному, относительно автономному, инфильтрирующему росту и метастазированию, т. е. перемещению, переносу опухолевых клеток из первичного очага практически в любые ткани организма, где они могут стать источником развития новых очагов опухолевого роста.
Именно эти факторы, с одной стороны, лишают сколько-нибудь реальных оснований надежды на самоизлечение или даже длительную остановку роста злокачественных опухолей, а с другой — обосновывают и определяют задачи противоопухолевого лечения — стремление к полному удалению (или разрушению) первичного очага в границах здоровых тканей и подавление возможности возобновления опухолевого роста, обусловленного диссеминацией опухолевых клеток.
Решение первой задачи достигается главным образом с помощью хирургического лечения или его сочетания с облучением. Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод лечения злокачественных опухолей обычно при относительно ранних формах опухолей некоторых локализаций (рак кожи, нижней губы, шейки матки, злокачественные опухоли глотки, гортани). Сфера применения хирургического и лучевого лечения ограничивается их возможностью в основном локального действия.
Между тем, как уже говорилось, для большинства злокачественных опухолей характерна способность к быстрому и интенсивному лимфо- и гематогенному метастазированию. Еще в прошлом столетии Т. Ashworth (1869) выявил в крови больных раком опухолевые клетки и связал их наличие с отдаленными метастазами.
Проведенные в дальнейшем многочисленные исследования доказали возможность диссеминации опухолевых клеток даже в самых ранних стадиях развития злокачественных опухолей. Конечно, не все циркулирующие с кровью опухолевые клетки достаточно жизнеспособны и не каждая из них является источником развития метастатического очага, но именно диссеминация опухолевых клеток обусловливает генерализацию процесса. Поэтому подавление жизнеспособности опухолевых клеток и их комплексов, в том числе «скрытых метастазов», является одной из важнейших проблем онкологии. Здесь уместно вспомнить высказанную одним из основоположников отечественной онкологии Н. Н. Петровым (1948) мысль, что каковы бы ни были теоретические представления о сущности и способах возникновения злокачественного роста, для практического применения важно знать, что «рак... заключается в раковых клетках; удалить или сжечь их все без остатка — значит вылечить больного».

Для достижения этой цели в современной клинической практике все с большими успехами и широтой применяются противоопухолевые воздействия общего типа, в первую очередь химио- и гормонотерапия (обычно эти методы объединяются термином «лекарственная терапия», хотя между ними есть и существенные различия [Блохин Н. Н., 1979].
Однако своеобразие и основные закономерности течения онкологического заболевания определяются не только биологическими свойствами опухоли, но и теми специфическими изменениями в состоянии организма, которые в большей или меньшей степени характерны для больных со злокачественными опухолями.
В первую очередь следует иметь в виду наличие так называемой сопутствующей патологии и осложнений, вызванных развитием опухолевого процесса (например, анемия, интоксикация, потеря или извращение физиологических функций пораженного опухолью органа, нарушения проходимости пищеварительного тракта, мочевыводящих путей, кровеносных сосудов и т. п.) или, что еще более важно, являющихся патогенетическим фоном, способствующим развитию опухолевого процесса и рецидивированию заболевания. В качестве примера можно указать на нарушения эндокринно-обменных процессов у больных раком молочной железы, матки и некоторых других локализаций, которые, по современным представлениям, играют значительную роль в возникновении и развитии этих опухолей.
Немаловажное значение (как с позиций изучения патогенеза, так и для планирования лечения) имеет то обстоятельство, что у многих онкологических больных отмечается снижение как специфической, так и неспецифической иммунокомпетентности организма. Обменно-метаболические нарушения и ослабление иммунокомпетентности нередко являются причиной появления так называемых «паранеопластических» процессов и синдромов. Наконец, следует упомянуть и о том факте, что среди онкологических больных преобладают лица пожилого и старческого возраста с присущими им многочисленными неспецифическими сопутствующими заболеваниями и понижением регенераторных способностей тканей.
Безусловная необходимость уничтожения опухолевых тканей и клеток как обязательная предпосылка излечения, выявление и коррекция присущих онкологическим больным отклонений в общем состоянии организма определяют основные стратегические направления и концепции терапии злокачественных опухолей.
Практически при любой локализации злокачественной опухоли результаты лечения зависят от сочетания ряда факторов, которые характеризуют:

  1. биологические свойства и стадию развития опухоли (ее размер, локализацию, форму и темп роста, гистоструктуру, местно-регионарное распространение, патогенетический тип и т. п.);
  2. особенности организма больного (пол, возраст, физиологический период, состояние эндокринно-обменных процессов, уровень иммунокомпетентности, сопутствующие заболевания и т. п.);
  3. адекватность проведенного лечения индивидуальным особенностям всех проявлений заболевания у каждого конкретного больного.

 

Сейчас уже не подлежит сомнению, что лечение онкологических больных по усредненным, канонизированным схемам, какими бы современными они ни казались, является грубой ошибкой, заметно снижающей шансы на стойкое выздоровление.
Поэтому любой врач, приступающий к лечению онкологического больного, должен иметь полное и детальное представление как об индивидуальных особенностях заболевания, так и о целях и задачах проводимой терапии, о возможностях и пределах каждого вида противоопухолевых воздействий и их сочетаний.
В зависимости от цели и поставленных задач различают радикальное, паллиативное и симптоматическое лечение.
Несмотря на кажущуюся простоту толкования этих терминов, в литературе их содержание трактуется неоднозначно.
С клинических позиций радикальным следует называть то лечение, которое направлено на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста. Правда, радикализм проведенного лечения в онкологии всегда в известной степени условен, так как никакие методы исследования не дают полной уверенности в отсутствии «скрытой» диссеминации процесса. Поэтому вполне оправданно мнение Б. Е. Петерсона (1980), что понятие «радикальное лечение» может быть клиническим (оцениваемым сразу после его окончания) и биологическим (определяемым по отдаленным результатам).
Лечение является паллиативным в тех случаях, когда вследствие тех или иных причин (чаще всего связанных с особенностями распространения процесса) излечение заведомо недостижимо, а цель его заключается в прямом или косвенном воздействии на опухолевые очаги для уменьшения их массы и задержки роста (а следовательно, и продления жизни больного) на более или менее длительный срок.
Симптоматическая терапия не предусматривает достижения какого-либо противоопухолевого эффекта, а направлена лишь на устранение или ослабление тягостных для больного проявлений основного заболевания и его осложнений (или осложнений противоопухолевого лечения). Иногда симптоматическое лечение осуществляется хирургическими методами (перевязка сосудов при кровотечениях, наложение обходных анастомозов или наружных свищей при непроходимости желудочно-кишечного тракта, трахеотомии и т. п.). Причислять такие операции к паллиативным неправомерно, так как они устраняют лишь патологические состояния, вызванные опухолью, не влияя на сущность процесса.
Радикальное и паллиативное лечение злокачественных опухолей осуществляется с помощью различных противоопухолевых воздействий, которые с известной долей условности могут быть разделены на 3 основные группы:

  1. противоопухолевые воздействия местно-регионарного типа — хирургическое лечение, лучевая терапия. Сюда же могут быть отнесены перфузии противоопухолевых препаратов;
  2. противоопухолевые воздействия общего типа — системная химиотерапия, гормонотерапия;
  3. вспомогательные противоопухолевые воздействия — иммунотерапия, обменно-метаболическая реабилитация, использование модифицирующих факторов (гипертермия, гипергликемия, гипероксигенация).

В последнюю группу внесены отличающиеся по направлению и механизму действия виды лечения, не имеющие на сегодняшний день самостоятельного значения.
Так, применение иммунотерапии в онкологической практике пока еще не привело к заметным результатам. Сейчас она применяется главным образом для нормализации иммунологического статуса у больных со сниженными показателями клеточного и гуморального иммунитета и при проведении «иммунодепрессорных» методов лечения (лучевая и химиотерапия). Иммунотерапия с прямой противоопухолевой целью имеет скорее перспективный, чем реальный характер, хотя существуют обнадеживающие сообщения о возможности применения иммуностимуляторов и вакцинации больных со злокачественными опухолями [Городилова В. В., 1977; Булбук Г., 1983; Мустафин А. М., 1985].
Несомненно перспективен путь обменно-метаболической реабилитации больных со злокачественными опухолями тех локализаций, в патогенезе которых обменные нарушения играют немаловажную роль [Дильман В. М., 1983, 1987].
Так, при раке молочной железы, тела матки ликвидация патологического фона в организме может способствовать достижению стойкого выздоровления и предупреждению однородной по патогенезу повторной опухоли.
В понятие «модифицирующие факторы» включены те воздействия, которые усиливают противоопухолевый эффект других методов лечения. Так, общая и местная гипертермия, оксигенация и окисление опухоли с помощью введения в кровеносное русло большого количества глюкозы усиливают некробиотическое действие ионизирующей радиации и химиотерапевтических препаратов на опухолевые ткани [Александров Н. Н. и др., 1980].
Подробные характеристики основных видов и методов противоопухолевых воздействий, а также конкретные рекомендации по их применению приводятся ниже, в соответствующих разделах.
До сих пор ни один из видов и методов лечения больных со злокачественными опухолями, несмотря на постоянное их совершенствование, не может удовлетворить требованиям клинической практики и не отвечает в полной мере тому многообразию задач, из которых складывается программа радикального лечения онкологических больных. Каждому методу свойственны свои достоинства и свои недостатки и пределы. Поэтому в последние десятилетия для лечения злокачественных опухолей многих локализаций все чаще применяется не один какой-нибудь метод, а их сочетание — последовательно или одновременно.
Для обозначения таких ситуаций используются специальные термины — комплексное, комбинированное и сочетанное лечение. К сожалению, единообразия в понимании этих терминов не достигнуто. Так, многие авторы считают, что признаком комбинированного лечения является использование двух разных методов лечения (например, лучевого и хирургического), а комплексного — трех методов [Петерсон Б. Е. и др., 1980]; другие вообще не видят разницы между терминами, употребляя их произвольно. Между тем создание унифицированного представления о содержании этих определений необходимо как с научных, так и с чисто клинических позиций, и решать эту задачу нужно не арифметически, а исходя из представления о сущности каждого метода лечения. Поэтому целесообразно считать комбинированным лечение, при котором используются два или более различных метода, имеющих одинаковую направленность (например, соединение двух местно-регионарных воздействий — оперативного и лучевого).
Комплексное лечение включает в себя противоопухолевые воздействия как местно-регионарного, так и общего типа (например, оперативное вмешательство и системная химиотерапия).
Под сочетанным лечением следует подразумевать применение в рамках одного метода различных способов его проведения или использование различающихся по механизму действия противоопухолевых препаратов в процессе химиотерапии (например, полихимиотерапия, сочетание внутритканевого и наружного облучения и т. п.).
Принципы и методы лечения больных со злокачественными опухолями не являются ни застывшими догмами, ни уставными инструкциями, требующими от врача лишь безусловного их выполнения.
Постоянно расширяющиеся представления об этиологии и патогенезе злокачественных опухолей, появление новых патогенетических концепций в профилактике и терапии онкологических заболеваний, разработка эффективных методов выявления ранних форм опухолей, возрастающие терапевтические возможности антибластомных воздействий непрерывно создают реальные предпосылки для новых подходов к решению проблемы повышения эффективности лечения больных со злокачественными опухолями.

В этих условиях врач-клиницист должен обладать не только специальной (и весьма сложной) аппаратурой и препаратами, но и высоким уровнем теоретической подготовки и клинического опыта.
Уже сейчас разработка лечебной тактики и ее практическое осуществление для большинства больных требуют участия ряда специалистов различного профиля (хирург, радиолог, химиотерапевт, морфолог и т. д.). В дальнейшем это должно быть непреложным условием полноценного лечения. Поэтому можно лишь поддержать практически осуществляющуюся в последние годы точку зрения о необходимости лечения больных со злокачественными опухолями только в специализированных учреждениях [Fundamentals of Surgical Oncology, 1986].



 
« Общая анестезия и местноанестезирующие средства   Опухоли и кисты грудной полости у детей »