Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая онкология

Гормонотерапия рака молочной железы - Общая онкология

Оглавление
Общая онкология
Эпидемиология опухолей
Противораковая борьба
Многостадийность процесса канцерогенеза
Метаболизм канцерогенных веществ в организме
Взаимодействие канцерогенов с нуклеиновыми кислотами
Репарация повреждений ДНК, вызванных канцерогенными веществами
Молекулярногенетические механизмы многостадийного канцерогенеза
Связь онкогенов семейства ras с неоплазмами человека и животных
Активные онкогены в неоплазмах животных, индуцированных канцерогенными веществами
Активные онкогены и многостадийный канцерогенез
Возможные механизмы действия онкобелков
Факторы внутренней среды организма и канцерогенез
Канцерогенные агенты и механизмы их действия
Характеристика канцерогенного действия химических соединений
Онкогенное действие полимерных материалов
Общие закономерности действия химических канцерогенных веществ
Молекулярно-биологические механизмы действия химических канцерогенов
Физические канцерогенные агенты
Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей
Роль травмы в развитии опухолей
Биологические канцерогенные агенты
ДНК-содержащие онкогенные вирусы
РНК-coдержащие онкогенные вирусы
Молекулярный механизм трансформации клеток онкогенными вирусами
Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей
Химические канцерогенные вещества в окружающей человека среде
О соотношении роли природных и антропогенных источников ПАУ
Первичные и вторичные источники ПАУ
Вопросы циркуляции и самообезврвживания канцерогенных ПАУ в окружающей среде
Канцерогенные нитрозосоединения
Канцерогенные микотоксины и другие факторы
Физические канцерогенные агенты окружающей человека среды
Модифицирующие факторы канцерогенеза
Профессиональные опухоли
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
Заболеваемость злокачественными опухолями, обусловленная факторами быта
Косвенные канцерогенные воздействия
Роль «стиля жизни» в канцерогенезе
Влияние внутренней среды организма  на возникновение и развитие опухолей
Синдром канкрофилии
Канкрофилия и рак
Возраст и рак
Конституция, ожирение и рак
Сахарный диабет, атеросклероз и рак
Факторы питания, ограниченная физическая активность и рак
Функционирование системы иммунитета, психосоматические факторы, система свертывания крови и рак
Половые различия в развитии рака
Факторы риска, метаболическая эпидемиология рака
Патогенетические варианты течения, воздействия на внутреннюю среду для профилактики и лечения
Паранеопластические синдромы
Наследственная предрасположенность к раку
Наследственные болезни иммунитета
Наследственные болезни иммунитета заболевания нервной системы
Наследственные болезни репродуктивной и эндокринной системы
Наследственные болезни пищеварительной и мочевыводящей системы
Наследственные болезни сосудов, костей, легких
Наследственные поражение кожи и ее придатков
Наследственные поражения нарушения лимфо- и гемопоэза, обмена веществ
Наследственные множественные поражения, ненаследственные опухоли
Прогрессия и метастазирование опухоли
Влияние опухоли на метастазы
О противометастатической сопротивляемости организма
Стресс и метастазирование
Иммунология метастазирования
Гематогенное метастазирование
Морфология опухолевого роста
Ультраструктура опухолевых клеток
Гистохимия, тканеспецифические маркеры опухолей
Кинетика клеточных популяций опухоли
Механизмы инвазии опухолевых клеток
Метастазирование опухолей
Номенклатура опухолей
Классификация опухолей
Понятие о «раннем» раке
Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии
Решение вопросов биологического порядка на онкологическом материале
Соотношение патогистологического и цитологического методов исследования в морфологической диагностике
Современные представления о предраке
Экспериментальные и статистические исследования предрака
Злокачественные опухоли и беременность
Рак шейки матки и беременность
Рак матки, яичников и беременность
Рак молочной железы и беременность
Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность
Рак легкого и беременность
Рак толстой кишки и беременность
Рак почки, надпочечников и беременность
Саркомы и беременность
Злокачественная меланома кожи и беременность
Лейкозы и беременность
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
Цели и задачи санитарно-гигиенической профилактики злокачественных опухолей
Профилактика действия на людей физических канцерогенных факторов
Особенности проблемы химических канцерогенных веществ
Средства и методы выявления и оценки опасности химических канцерогенных факторов окружающей среды
Гигиеническое регламентирование химических канцерогенных агентов
Мониторинг химических канцерогенных агентов в окружающей среде
Технологические пути профилактики действия на людей химических канцерогенных веществ
Герметизация производства и улавливание канцерогенов из промышленных выбросов
Деканцерогенизация канцерогенных продуктов
Вопросы профилактики канцерогенных воздействий
Организация противораковой борьбы
Закономерности распространенности злокачественных новообразований
Динамика показателей онкологической заболеваемости
Смертность населения
Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями
Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы
Показатели противораковой борьбы
Автоматизированные системы обработки онкологической информации
Выявление новообразований при ежегодной диспансеризации населения
Профилактические осмотры
Выделение групп высокого риска
Методы массового обследования населения
Анкетно-опросный метод
Использование автоматизированных систем обследования
Социально-экономические проблемы противораковой борьбы
Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий
Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп
Принципы диагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта
Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки
Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы
Особенности рентгенодиагностики опухолей женских половых органов
Особенности рентгенодиагностики опухолей мочевыделительной системы
Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии
Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований
Сцинтиграфия надпочечников, мягких тканей, щитовидной железы
Сцинтиграфия легких, головного мозга, вилочковой и слюнных желез
Ультразвуковая  диагностика
Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций
Цитоморфологическая диагностика
Термография
Иммунодиагностика
Выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях
Общие принципы эндоскопических исследований
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопическое исследование оперированного желудка, прямой кишки
Фиброколоноскопия
Эндоскопия верхних дыхательных путей
Бронхоскопия
Эндоскопия в онкогинекологии
Эндоскопия в онкоурологии
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия
Принципы и методы лечения больных
Хирургическое лечение
Лучевое лечение
Физические и радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей
Радиотерапевтическая техника и методы облучения больного
Радиобиологическое планирование распределения дозы во времени
Химиотерапия
Классификация и отбор противоопухолевых препаратов
Виды химиотерапии опухолей, выбор цитостатиков
Причины устойчивости к действию противоопухолевых препаратов
Комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований
Дополнительная химиотерапия
Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей
Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей
Основные синдромы осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей
Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии
Перспективы повышения эффективности химиотерапии
Гормонотерапия
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапия рака рака предстательной железы
Гормонотерапия при карциноме эндометрия
Гормонотерапия рака почки, щитовидной железы, опухолей яичников
Гормонотерапия рака опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии
Лечение больных раком пищевода
Лечение больных раком желудка
Лечение больных раком толстой кишки
Лечение больных раком молочной железы
Лечение больных раком шейки матки
Лечение больных раком тела матки
Лечение больных злокачественными опухолями яичников
Лечение рака легкого
Лечение злокачественной меланомы
Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата
Онкологическая помощь детям
Принципы рентгенологического исследования в детской онкологии
Радионуклидные исследования у детей
Лучевая терапия у детей
Химиотерапия опухолей у детей
Реабилитация онкологического больного
Психотерапевтические мероприятия онкологическим больным
Социально-трудовая реабилитация в онкологии
Выживаемость
Индивидуальный прогноз
Санитарно-просветительная работа
Пропаганда здорового образа жизни
Профилактика рака и профилактические осмотры населения
Характеристика отношения населения к возможности профилактики раковых заболеваний
Содержание программ санитарно-просветительной работы, охват групп населения
Методы и эффективность санитарно-просветительной работы

Анализ общих направлений гормонотерапии злокачественных новообразований позволяет отметить, что в лечении опухолей одной и той же локализации часто используются группы препаратов, в значительной степени «полярные» по действию. Указанное обстоятельство отражает во многом еще эмпирические основы гормонотерапии, а с другой стороны — подчеркивает зависимость ее конкретного плана при некоторых опухолях от ряда факторов. Среди последних существенная роль принадлежит состоянию репродуктивной функции больных, степени агрессивности злокачественного роста и содержанию специфических (цитоплазматических) гормональных рецепторов в опухоли, что наиболее четко проявляется на примере стратегии эндокринного лечения неоперабельного рака молочной железы.
Общие показания к началу лечения первично-распространенных и диссеминированных форм рака молочной железы с гормонотерапии имеются: 1) при ER-позитивных опухолях, 2) новообразованиях с неизвестным содержанием эстрогенорецепторов, но при относительно медленном темпе развития опухолевых очагов, ограничивающихся расположением в костях и мягких тканях. Больные с ER-негативными опухолями, отсутствием сведений об ER-статусе новообразования и наличием быстро растущих висцеральных метастазов в первую очередь подлежат химиотерапии (обычно комбинированной). Смена гормонотерапии на химиотерапию и наоборот является оправдавшим себя на практике принципиальным подходом к лекарственному лечению при исчерпанных . возможностях соответствующего метода.
Первичный (у ранее не подвергавшихся лекарственному лечению) и вторичный (в случаях неэффективного до этого применения цитостатиков) этапы гормонотерапии неоперабельных первично-распространенных форм, рецидивах и метастазах рака молочной железы существенно различны у женщин с сохраненной репродуктивной функцией (в пременопаузе) и в постменопаузе (не менее 2 лет от последней менструации).

Методом выбора при первичном лечении в пременопаузе считается двусторонняя овариэктомия, выполняемая у больных всех групп, которым принципиально показана гормонотерапия (см. выше), но обычно у женщин репродуктивного возраста не моложе 35 — 40 лет. Овариэктомия эффективна примерно у трети больных смешанной группы и в 2/3 наблюдений при ER- позитивном раке (данные исследования ранее удаленных опухолей или метастазов). Сам факт ремиссии в ответ на овариэктомию с большой дозой вероятности указывает на принципиальную чувствительность к дальнейшему гормональному лечению, если оно окажется необходимым. Отсутствие лечебного эффекта от овариэктомии в течение 6 — 8 нед. служит показанием к переводу больной на комбинированную химиотерапию. Назначение антиэстрогенов, и в частности тамоксифена (зитазониума, нольвадекса), при противопоказаниях и отказе от овариэктомии не является полноценной альтернативой, но приводит у 25 — 35 % больных к ремиссиям, максимальная продолжительность которых еще окончательно не установлена.
Вторичный этап гормонотерапии больных в пременопаузе осуществляется при окончании ремиссии, связанной с овариэктомией, и состоит в использовании антиэстрогенов (тамоксифен), аддитивных гормональных воздействий (прогестины в больших дозах или андрогены) и аблативных вмешательств — лекарственных (аминоглютетемид) или в крайнем случае хирургических (адреналэктомии, очень редко — гипофизэктомии, не имеющей преимуществ перед удалением надпочечников). Несмотря на то, что в некоторых зарубежных онкологических центрах предпочитают заканчивать аблативными операциями всю серию гормональных воздействий и только после этого при прогрессировании процесса переходить к комбинированной химиотерапии, в отечественной практике последняя применяется гораздо раньше — обычно вместо хирургической аблации.
На первом этапе гормонотерапии больных раком молочной железы, находящихся в менопаузе, не менее 2 (лучше 5) лет, имеются бесспорные показания к назначению антиэстрогенов (тамоксифена), дающих объективный эффект в этом случае почти в 40% наблюдений (до 50% при ER-позитивных опухолях). Еще недавние предложения проводить указанной категории больных в качестве первичного гормонального лечения эстрогенотерапию (диэтилстильбэстрол, синестрол и др.), безусловно, отступают перед эффектом антиэстрогенов (в частности, тамоксифена), обладающих минимумом побочных эффектов. Эстрогены должны быть резервированы для больных, резистентных к антиэстрогенам, наряду с попытками применения прогестинов или (опытным путем) даже андрогенов. Вполне допустим переход от гормонотерапии к комбинированной химиотерапии на этапе установленной неэффективности антиэстрогенов после окончания вызванной ими ремиссии. Как это ни парадоксально, отмена эстрогена или антиэстрогена (тамоксифена) в связи с началом прогрессирования процесса иногда приводит к повторной ремиссии.
В сущности, нет различий в показаниях к применению аблативных процедур (хирургической и «химической» адреналэктомии) у больных в постменопаузе по сравнению с находившимися к моменту начала лечения в пременопаузе при исчерпанных возможностях других видов гормонотерапии. Адреналэктомия (и тем более гипофизэктомия) в указанной ситуации рассматривается большей частью как экстремальный вариант гормонального лечения, и к ней прибегают несравненно реже, чем к комбинированной химиотерапии. Все же следует отметить, что это аблативное вмешательство дает наилучший лечебный эффект (ремиссии продолжительностью от 1 до 2 лет в 50 %наблюдений) у больных в менопаузе свыше 5 лет, имеющих ER-позитивные новообразования и только костные и мягкотканные метастатические очаги.
В последнее десятилетие отмечается тенденция к сокращению гормонотерапии рака молочной железы андрогенами из-за побочных эффектов и замене их на прогестины. Можно предполагать известную связь этой тенденции с расширением возможностей интенсивной прогестинотерапии путем применения высокоактивных (концентрированных) гестагенных препаратов, типа медроксипрогестерона ацетата (фарлутала, провера, депо-провера), мегестрола ацетата, гидроксинорпрогестерона капроната (депостата) и др. Сама постановка вопроса о замене андрогенов на прогестины едва ли правомочна. Правильнее считать прогестинотерапию рациональной у больных, резистентных с самого начала или ставших устойчивыми к остальным видам аддитивного гормонального лечения и цитостатикам, а также при противопоказаниях к назначению андрогенов и эстрогенов. Довольно редкие ремиссии в результате применения одних прогестинов даже в очень высоких дозах у больных с рецидивами и метастазами рака молочной железы наблюдаются в основном в глубокой менопаузе, при ER-позитивных опухолях.

Таким образом, принципы гормонального лечения распространенных форм рака молочной железы не вступают в конфликт с показаниями к комбинированной химиотерапии. Правилом надо считать последовательное использование обоих методов (как, впрочем, и отдельных этапов гормонотерапии) и переход от одного вида терапии к другому только при установленном прогрессировании опухолевого процесса, а для эстрогенов и антиэстрогенов дополнительно — после наблюдения за «эффектом отмены», нередко весьма положительным. Исключение из этого правила, когда допустимо сочетание гормоно- и химиотерапии, представляют ER-негативные и клинически агрессивные варианты опухолевого процесса, что отражается в коротком (менее 1 года) безрецидивном периоде после радикальной операции, метастатических поражениях нескольких органов и систем (в том числе висцеральных), большом местном распространении (особенно с лимфангитическими изменениями кожи и значительных общих нарушениях — анемии, потере массы тела, отклонениях в функциях печени). Стратегия лекарственного лечения при этих вариантах видна из табл. 35, составленной по рекомендациям Международного противоракового союза*.
Роль гормонотерапии в комплексном лечении местно-распространенных и диссеминированных форм рака молочной железы у мужчин не менее важна, чем при карциноме молочной железы у женщин. Андрогенозависимость большинства раков молочной железы ставит целью эндокринных вмешательств исключение или блокирование действия мужских половых гормонов.

* UICC Technical Report Series, v. 56, Geneva, 1981, p. 110.

ТАБЛИЦА 35. Стратегия лекарственного лечения (гормоно- и химиотерапии) при прогностически неблагоприятных вариантах течения распространенного рака молочной железы


Состояние репродуктивной функции

Эстрогенорецепторы в опухоли

ER+; ER+ или неизвестно

ER —

Больные в пременопаузе
Больные в постменопаузе (не менее 2, лучше — 5 лет)

Овариэктомия + комбинированная химиотерапия Антиэстрогены (тамоксифен) +
+ комбинированная химиотерапия

Комбинированная химиотерапия + + гормонотерапия Комбинированная химиотерапия + + антиэстрогены (тамоксифен)

Орхиэктомия, во всех случаях являющаяся первым этапом гормонального лечения далеко зашедшего рака молочной железы, эффективнее овариэктомии при карциноме молочной железы и вызывает регрессию опухоли у 45 — 68% больных. Наибольшая частота ремиссий наблюдается у больных с длительным периодом без рецидивов и метастазов после радикальной мастэктомия наличием костных, но не мягкотканных и висцеральных поражений.
Отсутствие объективного эффекта от орхиэктомии считается показанием к применению эстрогенов и в случае резистентности к ним — комбинированной химиотерапии. Рациональность эстрогенотерапии при распространенном раке молочной железы у мужчин не общепризнана, в связи с чем предлагаются попытки химиотерапии сразу вслед за тем, как установлено, что орхиэктомия не дала результатов.
Тактика гормонотерапии больных с прогрессией опухолевых очагов после положительного ответа на орхиэктомию состоит либо в применении эстрогенов и глюкокортикоидов с прогестинами, либо (у операбельных по возрасту, общему состоянию и сравнительно ограниченной диссеминации процесса) в выполнении аблативных вмешательств — гипофизэктомии и адреналэктомии. Назначение прогестинов практикуется, но не очень обосновано достаточным числом наблюдений. Аналогичный вывод касается и упомянутых аблативных операций. Указывается, что то и другое вмешательство приводит примерно у 30 — 50% больных к дополнительной ремиссии или стабилизации процесса. Истинное значение этих показателей, однако, снижает повсеместно небольшой опыт
гипофизэктомий и адреналэктомий при раке молочной железы у мужчин, представляющем собой довольно редкую опухоль. Поэтому химиотерапия (как правило, комбинированная и не отличающаяся от используемой при раке молочной железы у женщин) практически проводится больным с исчерпанным эффектом орхиэктомии не только после того, как признаны нецелесообразными дальнейшие попытки гормонотерапии эстрогенами, кортикостероидами и прогестинами, но и сразу без этапа аблативных операций.
Любые виды гормонального лечения малоэффективны при быстро прогрессирующем раке молочной железы у мужчин с метастазами в печень, ЦНС и в легкие (лимфангитические формы), когда интенсивная полихимотерапия вынужденно оказывается единственно возможным методом лечения.



 
« Общая анестезия и местноанестезирующие средства   Опухоли и кисты грудной полости у детей »