Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая онкология

Лечение больных раком пищевода - Общая онкология

Оглавление
Общая онкология
Эпидемиология опухолей
Противораковая борьба
Многостадийность процесса канцерогенеза
Метаболизм канцерогенных веществ в организме
Взаимодействие канцерогенов с нуклеиновыми кислотами
Репарация повреждений ДНК, вызванных канцерогенными веществами
Молекулярногенетические механизмы многостадийного канцерогенеза
Связь онкогенов семейства ras с неоплазмами человека и животных
Активные онкогены в неоплазмах животных, индуцированных канцерогенными веществами
Активные онкогены и многостадийный канцерогенез
Возможные механизмы действия онкобелков
Факторы внутренней среды организма и канцерогенез
Канцерогенные агенты и механизмы их действия
Характеристика канцерогенного действия химических соединений
Онкогенное действие полимерных материалов
Общие закономерности действия химических канцерогенных веществ
Молекулярно-биологические механизмы действия химических канцерогенов
Физические канцерогенные агенты
Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей
Роль травмы в развитии опухолей
Биологические канцерогенные агенты
ДНК-содержащие онкогенные вирусы
РНК-coдержащие онкогенные вирусы
Молекулярный механизм трансформации клеток онкогенными вирусами
Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей
Химические канцерогенные вещества в окружающей человека среде
О соотношении роли природных и антропогенных источников ПАУ
Первичные и вторичные источники ПАУ
Вопросы циркуляции и самообезврвживания канцерогенных ПАУ в окружающей среде
Канцерогенные нитрозосоединения
Канцерогенные микотоксины и другие факторы
Физические канцерогенные агенты окружающей человека среды
Модифицирующие факторы канцерогенеза
Профессиональные опухоли
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
Заболеваемость злокачественными опухолями, обусловленная факторами быта
Косвенные канцерогенные воздействия
Роль «стиля жизни» в канцерогенезе
Влияние внутренней среды организма  на возникновение и развитие опухолей
Синдром канкрофилии
Канкрофилия и рак
Возраст и рак
Конституция, ожирение и рак
Сахарный диабет, атеросклероз и рак
Факторы питания, ограниченная физическая активность и рак
Функционирование системы иммунитета, психосоматические факторы, система свертывания крови и рак
Половые различия в развитии рака
Факторы риска, метаболическая эпидемиология рака
Патогенетические варианты течения, воздействия на внутреннюю среду для профилактики и лечения
Паранеопластические синдромы
Наследственная предрасположенность к раку
Наследственные болезни иммунитета
Наследственные болезни иммунитета заболевания нервной системы
Наследственные болезни репродуктивной и эндокринной системы
Наследственные болезни пищеварительной и мочевыводящей системы
Наследственные болезни сосудов, костей, легких
Наследственные поражение кожи и ее придатков
Наследственные поражения нарушения лимфо- и гемопоэза, обмена веществ
Наследственные множественные поражения, ненаследственные опухоли
Прогрессия и метастазирование опухоли
Влияние опухоли на метастазы
О противометастатической сопротивляемости организма
Стресс и метастазирование
Иммунология метастазирования
Гематогенное метастазирование
Морфология опухолевого роста
Ультраструктура опухолевых клеток
Гистохимия, тканеспецифические маркеры опухолей
Кинетика клеточных популяций опухоли
Механизмы инвазии опухолевых клеток
Метастазирование опухолей
Номенклатура опухолей
Классификация опухолей
Понятие о «раннем» раке
Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии
Решение вопросов биологического порядка на онкологическом материале
Соотношение патогистологического и цитологического методов исследования в морфологической диагностике
Современные представления о предраке
Экспериментальные и статистические исследования предрака
Злокачественные опухоли и беременность
Рак шейки матки и беременность
Рак матки, яичников и беременность
Рак молочной железы и беременность
Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность
Рак легкого и беременность
Рак толстой кишки и беременность
Рак почки, надпочечников и беременность
Саркомы и беременность
Злокачественная меланома кожи и беременность
Лейкозы и беременность
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
Цели и задачи санитарно-гигиенической профилактики злокачественных опухолей
Профилактика действия на людей физических канцерогенных факторов
Особенности проблемы химических канцерогенных веществ
Средства и методы выявления и оценки опасности химических канцерогенных факторов окружающей среды
Гигиеническое регламентирование химических канцерогенных агентов
Мониторинг химических канцерогенных агентов в окружающей среде
Технологические пути профилактики действия на людей химических канцерогенных веществ
Герметизация производства и улавливание канцерогенов из промышленных выбросов
Деканцерогенизация канцерогенных продуктов
Вопросы профилактики канцерогенных воздействий
Организация противораковой борьбы
Закономерности распространенности злокачественных новообразований
Динамика показателей онкологической заболеваемости
Смертность населения
Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями
Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы
Показатели противораковой борьбы
Автоматизированные системы обработки онкологической информации
Выявление новообразований при ежегодной диспансеризации населения
Профилактические осмотры
Выделение групп высокого риска
Методы массового обследования населения
Анкетно-опросный метод
Использование автоматизированных систем обследования
Социально-экономические проблемы противораковой борьбы
Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий
Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп
Принципы диагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта
Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки
Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы
Особенности рентгенодиагностики опухолей женских половых органов
Особенности рентгенодиагностики опухолей мочевыделительной системы
Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии
Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований
Сцинтиграфия надпочечников, мягких тканей, щитовидной железы
Сцинтиграфия легких, головного мозга, вилочковой и слюнных желез
Ультразвуковая  диагностика
Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций
Цитоморфологическая диагностика
Термография
Иммунодиагностика
Выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях
Общие принципы эндоскопических исследований
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопическое исследование оперированного желудка, прямой кишки
Фиброколоноскопия
Эндоскопия верхних дыхательных путей
Бронхоскопия
Эндоскопия в онкогинекологии
Эндоскопия в онкоурологии
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия
Принципы и методы лечения больных
Хирургическое лечение
Лучевое лечение
Физические и радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей
Радиотерапевтическая техника и методы облучения больного
Радиобиологическое планирование распределения дозы во времени
Химиотерапия
Классификация и отбор противоопухолевых препаратов
Виды химиотерапии опухолей, выбор цитостатиков
Причины устойчивости к действию противоопухолевых препаратов
Комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований
Дополнительная химиотерапия
Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей
Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей
Основные синдромы осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей
Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии
Перспективы повышения эффективности химиотерапии
Гормонотерапия
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапия рака рака предстательной железы
Гормонотерапия при карциноме эндометрия
Гормонотерапия рака почки, щитовидной железы, опухолей яичников
Гормонотерапия рака опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии
Лечение больных раком пищевода
Лечение больных раком желудка
Лечение больных раком толстой кишки
Лечение больных раком молочной железы
Лечение больных раком шейки матки
Лечение больных раком тела матки
Лечение больных злокачественными опухолями яичников
Лечение рака легкого
Лечение злокачественной меланомы
Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата
Онкологическая помощь детям
Принципы рентгенологического исследования в детской онкологии
Радионуклидные исследования у детей
Лучевая терапия у детей
Химиотерапия опухолей у детей
Реабилитация онкологического больного
Психотерапевтические мероприятия онкологическим больным
Социально-трудовая реабилитация в онкологии
Выживаемость
Индивидуальный прогноз
Санитарно-просветительная работа
Пропаганда здорового образа жизни
Профилактика рака и профилактические осмотры населения
Характеристика отношения населения к возможности профилактики раковых заболеваний
Содержание программ санитарно-просветительной работы, охват групп населения
Методы и эффективность санитарно-просветительной работы

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ОТДЕЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Настоящее руководство имеет целью изложение основных положений и концепций современной экспериментальной и клинической онкологии. Вместе с тем было сочтено необходимым изложить общие принципы терапий опухолей основных локализаций, которые с наибольшей полнотой отражают современные воззрения на хирургические, лучевые, лекарственные, комбинированные и комплексные методы лечения онкологических больных, а также границы и возможности их применения.

РАК ПИЩЕВОДА

В настоящее время радикальным методом лечения злокачественных опухолей пищевода является хирургический, эффект которого может быть усилен в определенной клинической ситуации с помощью предоперационного облучения.
Внедрение современных методов обезболивания и создание отделений интенсивной терапии позволили снизить послеоперационную летальность и одновременно существенно расширить показания к оперативному вмешательству у больных, в том числе и пожилого возраста, с различными сопутствующими заболеваниями.
Выбор метода оперативного лечения рака пищевода основывается на оценке степени распространения опухоли, состояния больного и в значительной мере определяется локализацией опухоли в пищеводе. Чем выше в пищеводе располагается опухоль, тем меньше шансов на благоприятный исход оперативного вмешательства. В то же время при опухолях нижнегрудного отдела пищевода оперативные методы лечения являются ведущими, тогда как методы лучевого лечения малоэффективны.
В целом хирургическая тактика в значительной мере определяется уровнем поражения пищевода. Так, при раке брюшного и нижнегрудного отделов пищевода показана одномоментная чресплевральная резекция пищевода и кардии с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза.
Операцией выбора при раке пищевода должна считаться внутригрудная его экстирпация по методу Добромыслова — Торека, при которой может быть удален практически весь пищевод вместе с параэзофагеальной жировой клетчаткой и заключенными в ней лимфатическими узлами, что обеспечивает соблюдение обязательного принципа зональности и футлярности оперативного вмешательства. В последующем производится пластика различными отделами желудочно-кишечного тракта через 2 — 6 мес., что зависит от общего состояния больного и отсутствия признаков прогрессирования заболевания. Выбор эзофагопластики должен решаться индивидуально с учетом общего состояния больного и особенностей кровоснабжения предполагаемого трансплантата. При операциях по поводу рака верхнегрудного отдела пищевода эзофагостому приходится формировать высоко на шее, поэтому тонкая кишка не всегда может быть использована для замещения пищевода в силу выраженного сегментарного строения сосудов ее брыжейки. Наиболее оптимальной с хирургической и функциональной точек зрения является пластика пищевода различными отделами толстой кишки. Возможен вариант эзофагопластики стеблем из большой кривизны желудка. В этом случае гастростомия выполняется путем выкраивания антиперистальтического стебля из нижней трети большой кривизны желудка, а затем на восстановительном этапе он удлиняется и выводится предгрудинно на шею, где и выполняется анастомоз с проксимальным отрезком пищевода. При невозможности выполнения радикальной операции и нарастающей дисфагии могут быть показаны паллиативные операции, направленные на устранение непроходимости пищевода. Результатом паллиативной операции является не только увеличение продолжительности жизни, но и устранение тягостных симптомов основного заболевания, т. е. улучшение качества жизни больного. В подавляющем большинстве случаев для достижения этой цели применяется гастростомия. При расположении опухоли в абдоминальном отделе пищевода возможно наложение обходного гастроэзофагоанастомоза.
Отдаленные результаты оперативного лечения рака пищевода едва ли могут быть признаны удовлетворительными. Срок более 5 лет без рецидива заболевания переживают не более 20% больных. До настоящего времени не существует сколько-нибудь эффективных методов химиотерапии опухолей пищевода, хотя исследования в этом направлении ведутся достаточно интенсивно.
Прогресс, достигнутый в лечении рака пищевода за последнее десятилетие, в первую очередь следует связать с широким внедрением в клиническую практику комбинированных методов лечения, сочетающих хирургическое вмешательство с лучевой терапией. Применение лучевой терапии повышает операбельность, абластичность хирургического вмешательства и в среднем улучшает отдаленные результаты лечения рака пищевода на 10-15%.
Существуют два различных варианта комбинированного лечения рака пищевода с использованием предоперационного облучения.
Одним из них является радиационное воздействие по стандартной схеме фракционирования зоны: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной дозы (СОД) 40 — 50 Гр —с последующим оперативным вмешательством. Однако применение этого варианта облучения хотя и приводит в большинстве случаев к уменьшению размеров опухоли, но резко затрудняет выполнение хирургического вмешательства, которое и без того отличается большой сложностью. Это обусловлено повышенной опасностью повреждения пищевода при его мобилизации и значительной кровоточивостью тканей, что является следствием постлучевых изменений в виде лучевого эндартериита с расширением сосудистого ложа, застойной гиперемией и рубцовыми изменениями тканей параэзофагеальной зоны.
В то же время результативность подобного варианта комбинированного лечения не превышает таковую, если в предоперационном периоде используется концентрированная крупнофракционная радиотерапия. В практических учреждениях здравоохранения следует выполнять только этот второй вариант облучения, ибо радиотерапия в концентрированном режиме, приводя к летальным повреждениям активно пролиферирующих клеток паренхимы опухоли, угнетению репродуктивной и имплантационной способности сублетального повреждения клеток, не усложняет ход операции, не является препятствием для любого вида хирургического вмешательства, не увеличивает кровопотери и не влияет отрицательно на заживление тканей в послеоперационном периоде, благодаря чему число послеоперационных осложнений не увеличивается.
Концентрированная предоперационная лучевая терапия должна осуществляться только в тех случаях, когда можно надеяться на последующее выполнение радикальной операции. При назначении концентрированного облучения не ставится цель уменьшить размеры опухоли, а единственной задачей является вызвать летальные и сублетальные повреждения в опухолевых клетках и тем самым способствовать повышению абластичности хирургического вмешательства и уменьшению частоты рецидивирования.
Комбинированному лечению с использованием концентрированной предоперационной радиотерапии должны подвергаться больные раком пищевода I, 2a, 2б и 3a стадий по отечественной классификации или со степенью распространенности процесса, соответствующей T1N0M0, T1N1M0, T2N0M0, T2N1M0 по системе TNM.
Объем предоперационного облучения планируется с учетом размеров, формы роста опухоли, ее локализации в пищеводе и топографии регионарных лимфатических узлов. Гамма-терапия проводится на аппаратах типа РОКУС или АГАТ-Р. Прежде чем приступить к радиотерапии изготавливают в натуральную величину топографоанатомические карты сагиттального (по средней линии тела) и поперечного (на уровне центра опухоли) сечений тела в том положении больного, в котором будет выполняться облучение. Дозиметрическое планирование должно обеспечить равномерное (в пределах 100—80% суммарной изодозной кривой) распределение поглощенной дозы в опухоли, параэзофагеальной жировой клетчатке и внутригрудных лимфатических узлах, а также в участках пищевода, расположенных на 2 — 2,5 см краниальнее и каудальнее рентгенологически установленных верхней и нижней границ опухоли. Оперативное вмешательство необходимо проводить в сроки от 24 до 72 ч после завершения облучения для того, чтобы опередить наступление выраженных постлучевых изменений тканей в зоне радиационного воздействия, резко усложняющих выполнение и без того не простой операции.
Если оперативное вмешательство закончилось только ревизией органов грудной клетки, то вопрос о целесообразности продолжения радиотерапии решается индивидуально и всегда с учетом курса проведенного предоперационного облучения. При отсутствии противопоказаний (поражение трахеи или бронхов, наличие фистулы, сдавление полой или непарной вены, специфический плеврит) через 2 — 3 нед. после операции лучевая терапия, разумеется с паллиативной целью, должна быть продолжена, но уже в режиме обычного фракционирования дозы, т. е. по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 20 Гр.
Учитывая, что в предоперационном периоде методом крупного фракционирования уже была подведена доза 20 Гр (ВДФ — 56 ед.), то суммарная очаговая доза за оба курса лучевой терапии с позиций учета дозно-временных факторов (ВДФ) составит 80 ед. (47 ед. до операции с учетом перерыва в облучении на 2 нед. + 33 ед. после операции в режиме обычного фракционирования), что согласно концепции НСД составит 1538 ед. и не превысит толерантности нормальных тканей этой зоны.

Лучевое лечение.

Показанием для назначения лучевой терапии в качестве самостоятельного метода лечения служит рак пищевода Шб стадии по отечественной классификации или распространенность опухолевого процесса, соответствующая T2NXM0, T3N0M0, T3N1M0, T3NXM0 по системе TNM, но без наличия фистулы, поражения трахеи и (или) бронхов, что определяется на основании клинических, рентгенологических, радионуклидных и эндоскопических исследований.
Кроме того, лучевая терапия показана больным с меньшей степенью распространенности процесса, т. е. в I, На, Иб и 111а стадиях, или при T1N0M0, T1N1M0, T1NXM0, T2N0M0, T2N1M0 в тех случаях, когда по тем или иным причинам радикальная операция не может быть произведена.
Абсолютными противопоказаниями к лучевой терапии являются:

  1.  наличие фистулы;
  2.  поражение опухолью трахеи или бронхов;
  3.  специфический плеврит или перикардит;
  4.  кровотечение из опухоли;
  5.  медиастинит.

Радиационное воздействие выполняется ежедневно очаговой дозой 1,8 —2,0 Гр 5 раз в неделю. У больных с I, Ila, Нб стадиями по отечественной классификации или при распространенности процесса, соответствующей T1N0M0, T1N1M0, T1NXM0, T2N0M0 по системе TNM, суммарная очаговая доза доводится до 69 Гр за 6 —8 нед.
При 3a, 3б стадии по отечественной классификации или при распространенности процесса, соответствующей T2N1M0, T2NXM0, T3NPM0, T3N1M0, T3NXM0 по системе TNM, суммарная очаговая доза должна составлять 40—45 Гр за 4 — 6 нед. без перерыва, если в процессе лучевой терапии не возникнет каких-либо осложнений. В тех случаях, когда принимается решение проводить облучение до 60 Гр и в особенности при появлении лучевых реакций (эзофагит, трахеит и др.) во время осуществления радиотерапии, целесообразно применить методику расщепленного курса. Обычно перерыв в облучении на 2 нед. делают после подведения дозы порядка 30 — 35 Гр методом обычного фракционирования, после чего радиотерапию продолжают до запланированной ранее СОД.
У больных с I, 2a, 2б стадиями необходимо облучать надключичные лимфатические узлы, являющиеся регионарными коллекторами для верхнегрудного отдела пищевода. Облучение надключичных лимфатических узлов проводится после завершения радиотерапии на первичный очаг при условии полного его излечения и отсутствия данных, указывающих на наличие отдаленных метастазов. Суммарная очаговая доза обычно составляет 45 Гр, подведенных за 4,5 нед. при ежедневном облучении 5 раз в неделю. При 3а и 3б стадиях облучение носит сугубо паллиативный характер, и первичная опухоль, как правило, не может быть излечена методом дистанционной лучевой терапии, поэтому радиационное воздействие на надключичные лимфатические узлы проводить не нужно.



 
« Общая анестезия и местноанестезирующие средства   Опухоли и кисты грудной полости у детей »