Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая онкология

Лечение больных раком толстой кишки - Общая онкология

Оглавление
Общая онкология
Эпидемиология опухолей
Противораковая борьба
Многостадийность процесса канцерогенеза
Метаболизм канцерогенных веществ в организме
Взаимодействие канцерогенов с нуклеиновыми кислотами
Репарация повреждений ДНК, вызванных канцерогенными веществами
Молекулярногенетические механизмы многостадийного канцерогенеза
Связь онкогенов семейства ras с неоплазмами человека и животных
Активные онкогены в неоплазмах животных, индуцированных канцерогенными веществами
Активные онкогены и многостадийный канцерогенез
Возможные механизмы действия онкобелков
Факторы внутренней среды организма и канцерогенез
Канцерогенные агенты и механизмы их действия
Характеристика канцерогенного действия химических соединений
Онкогенное действие полимерных материалов
Общие закономерности действия химических канцерогенных веществ
Молекулярно-биологические механизмы действия химических канцерогенов
Физические канцерогенные агенты
Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей
Роль травмы в развитии опухолей
Биологические канцерогенные агенты
ДНК-содержащие онкогенные вирусы
РНК-coдержащие онкогенные вирусы
Молекулярный механизм трансформации клеток онкогенными вирусами
Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей
Химические канцерогенные вещества в окружающей человека среде
О соотношении роли природных и антропогенных источников ПАУ
Первичные и вторичные источники ПАУ
Вопросы циркуляции и самообезврвживания канцерогенных ПАУ в окружающей среде
Канцерогенные нитрозосоединения
Канцерогенные микотоксины и другие факторы
Физические канцерогенные агенты окружающей человека среды
Модифицирующие факторы канцерогенеза
Профессиональные опухоли
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
Заболеваемость злокачественными опухолями, обусловленная факторами быта
Косвенные канцерогенные воздействия
Роль «стиля жизни» в канцерогенезе
Влияние внутренней среды организма  на возникновение и развитие опухолей
Синдром канкрофилии
Канкрофилия и рак
Возраст и рак
Конституция, ожирение и рак
Сахарный диабет, атеросклероз и рак
Факторы питания, ограниченная физическая активность и рак
Функционирование системы иммунитета, психосоматические факторы, система свертывания крови и рак
Половые различия в развитии рака
Факторы риска, метаболическая эпидемиология рака
Патогенетические варианты течения, воздействия на внутреннюю среду для профилактики и лечения
Паранеопластические синдромы
Наследственная предрасположенность к раку
Наследственные болезни иммунитета
Наследственные болезни иммунитета заболевания нервной системы
Наследственные болезни репродуктивной и эндокринной системы
Наследственные болезни пищеварительной и мочевыводящей системы
Наследственные болезни сосудов, костей, легких
Наследственные поражение кожи и ее придатков
Наследственные поражения нарушения лимфо- и гемопоэза, обмена веществ
Наследственные множественные поражения, ненаследственные опухоли
Прогрессия и метастазирование опухоли
Влияние опухоли на метастазы
О противометастатической сопротивляемости организма
Стресс и метастазирование
Иммунология метастазирования
Гематогенное метастазирование
Морфология опухолевого роста
Ультраструктура опухолевых клеток
Гистохимия, тканеспецифические маркеры опухолей
Кинетика клеточных популяций опухоли
Механизмы инвазии опухолевых клеток
Метастазирование опухолей
Номенклатура опухолей
Классификация опухолей
Понятие о «раннем» раке
Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии
Решение вопросов биологического порядка на онкологическом материале
Соотношение патогистологического и цитологического методов исследования в морфологической диагностике
Современные представления о предраке
Экспериментальные и статистические исследования предрака
Злокачественные опухоли и беременность
Рак шейки матки и беременность
Рак матки, яичников и беременность
Рак молочной железы и беременность
Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность
Рак легкого и беременность
Рак толстой кишки и беременность
Рак почки, надпочечников и беременность
Саркомы и беременность
Злокачественная меланома кожи и беременность
Лейкозы и беременность
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
Цели и задачи санитарно-гигиенической профилактики злокачественных опухолей
Профилактика действия на людей физических канцерогенных факторов
Особенности проблемы химических канцерогенных веществ
Средства и методы выявления и оценки опасности химических канцерогенных факторов окружающей среды
Гигиеническое регламентирование химических канцерогенных агентов
Мониторинг химических канцерогенных агентов в окружающей среде
Технологические пути профилактики действия на людей химических канцерогенных веществ
Герметизация производства и улавливание канцерогенов из промышленных выбросов
Деканцерогенизация канцерогенных продуктов
Вопросы профилактики канцерогенных воздействий
Организация противораковой борьбы
Закономерности распространенности злокачественных новообразований
Динамика показателей онкологической заболеваемости
Смертность населения
Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями
Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы
Показатели противораковой борьбы
Автоматизированные системы обработки онкологической информации
Выявление новообразований при ежегодной диспансеризации населения
Профилактические осмотры
Выделение групп высокого риска
Методы массового обследования населения
Анкетно-опросный метод
Использование автоматизированных систем обследования
Социально-экономические проблемы противораковой борьбы
Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий
Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп
Принципы диагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта
Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки
Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы
Особенности рентгенодиагностики опухолей женских половых органов
Особенности рентгенодиагностики опухолей мочевыделительной системы
Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии
Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований
Сцинтиграфия надпочечников, мягких тканей, щитовидной железы
Сцинтиграфия легких, головного мозга, вилочковой и слюнных желез
Ультразвуковая  диагностика
Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций
Цитоморфологическая диагностика
Термография
Иммунодиагностика
Выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях
Общие принципы эндоскопических исследований
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопическое исследование оперированного желудка, прямой кишки
Фиброколоноскопия
Эндоскопия верхних дыхательных путей
Бронхоскопия
Эндоскопия в онкогинекологии
Эндоскопия в онкоурологии
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия
Принципы и методы лечения больных
Хирургическое лечение
Лучевое лечение
Физические и радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей
Радиотерапевтическая техника и методы облучения больного
Радиобиологическое планирование распределения дозы во времени
Химиотерапия
Классификация и отбор противоопухолевых препаратов
Виды химиотерапии опухолей, выбор цитостатиков
Причины устойчивости к действию противоопухолевых препаратов
Комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований
Дополнительная химиотерапия
Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей
Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей
Основные синдромы осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей
Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии
Перспективы повышения эффективности химиотерапии
Гормонотерапия
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапия рака рака предстательной железы
Гормонотерапия при карциноме эндометрия
Гормонотерапия рака почки, щитовидной железы, опухолей яичников
Гормонотерапия рака опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии
Лечение больных раком пищевода
Лечение больных раком желудка
Лечение больных раком толстой кишки
Лечение больных раком молочной железы
Лечение больных раком шейки матки
Лечение больных раком тела матки
Лечение больных злокачественными опухолями яичников
Лечение рака легкого
Лечение злокачественной меланомы
Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата
Онкологическая помощь детям
Принципы рентгенологического исследования в детской онкологии
Радионуклидные исследования у детей
Лучевая терапия у детей
Химиотерапия опухолей у детей
Реабилитация онкологического больного
Психотерапевтические мероприятия онкологическим больным
Социально-трудовая реабилитация в онкологии
Выживаемость
Индивидуальный прогноз
Санитарно-просветительная работа
Пропаганда здорового образа жизни
Профилактика рака и профилактические осмотры населения
Характеристика отношения населения к возможности профилактики раковых заболеваний
Содержание программ санитарно-просветительной работы, охват групп населения
Методы и эффективность санитарно-просветительной работы

Согласно Международной анатомической номенклатуре (1980) в настоящее время толстую кишку принято разделять на слепую, ободочную и прямую. Общие принципы лечения опухолей слепой и ободочной кишки одинаковы, тогда как лечение рака прямой кишки отличается рядом особенностей. Частота новообразований этой локализации в последние годы значительно увеличилась. За последние 10 лет заболеваемость населения СССР раком прямой кишки возросла на 66,7% и занимает первое место по темпам прироста [Напалков Н. П. и др., 1982]. По данным отечественных авторов, 5-летняя выживаемость после радикального лечения рака ободочной кишки составляет от 40 до 73,6%, рака прямой кишки — от 40,4 до 63% [Холдин С. А., 1977; Федоров В. Д., 1979; Блохин Н. Н., 1981]. Прогноз определяется степенью распространения опухолевого процесса.
До настоящего времени единственным надежным способом стойкого излечения рака толстой кишки остается радикальная хирургическая операция. Стадирование процесса (в том числе по международной системе TNM) возможно лишь после морфологического исследования удаленного сегмента толстой кишки вместе с опухолью и лимфатическими узлами и имеет в основном прогностическое значение.
В предоперационном периоде обязательно тщательное клиническое и специальное обследование больного, включающее в себя пальпацию брюшной полости, осмотр периферических лимфатических узлов, ректальный осмотр, эндоскопию, биопсию, рентгенологическое исследование легких и толстой кишки, радионуклидное и ультразвуковое исследование печени. При раке прямой кишки морфологическая верификация диагноза обязательна. Кроме того, необходимо исключить наличие отдаленных метастазов, так как в этом случае операция показана не всегда, да и план ее может измениться. При наличии сопутствующих заболеваний, анемии необходимы терапевтическая подготовка, гемотрансфузии, общеукрепляющее лечение. Толстую кишку перед операцией очищают с помощью слабительных и сифонных клизм; одновременно для подавления активности кишечной флоры и предупреждения гнойно-воспалительных осложнений назначают внутрь левомицетин или этазол, в последние годы чаще используют метронидазол. Преклонный возраст, наличие сопутствующих заболеваний не являются противопоказаниями к хирургическому лечению рака толстой кишки [Симонов Н. Н. и др., 1980; Правосудов И. В., 1981; Мельников Р. А. и др., 1982].
Различия в анатомическом расположении и функции ободочной и прямой кишки, закономерности местного распространения и метастазирования опухолей этих отделов кишечного тракта определяют особенности лечебной тактики и диктуют необходимость раздельного их изложения.

Рак ободочной кишки.

Единственный метод лечения рака ободочной кишки — хирургический. Объем и вид радикальной операции определяются локализацией и распространенностью опухолевого процесса, а также особенностями клинического течения.
При неосложненных формах опухоли следует стремиться к выполнению одномоментной резекции с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта путем создания анастомоза. Его вид и методы формирования (ручной или механический шов) не имеют принципиального значения.
Обязательным является соблюдение принципов зональности и футлярности, полное удаление регионарных лимфатических узлов и максимальная абластичность хирургических действий. Экономные резекции недопустимы. Пересечение магистральных сосудистых стволов должно производиться до начала мобилизации органа с опухолью и предотвращает попадание раковых клеток в лимфо- и кровоток. Перевязывание кишки дистальнее и проксимальнее опухоли выполняется обязательно и служит профилактикой имплантационных рецидивов в зоне анастомоза.
Эффективной мерой, позволяющей существенно уменьшить частоту перитонитов на почве несостоятельности межкишечного анастомоза, является расположение его в забрюшинном пространстве с дренированием через отдельный разрез в поясничной области [Снешко Л. И., 1976].
При раке слепой и восходящего отдела ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия. Последняя предусматривает пересечение подвздошно-толстокишечных, правых толстокишечных и правых ветвей средних толстокишечных сосудов у основания. Резецируется 25 — 30 см подвздошной кишки, слепая, восходящий отдел ободочной, правый (печеночный) изгиб и проксимальная треть поперечного отдела ободочной кишки. Анастомоз «бок в бок» или «конец в бок» накладывается между подвздошной и поперечным отделом ободочной кишки. При опухолях правого изгиба и проксимальной трети поперечного отдела ободочной кишки также может быть рекомендована расширенная правосторонняя гемиколэктомия. При этой операции средние толстокишечные сосуды пересекаются у основания. Если кровоснабжение остающейся дистальной части поперечного отдела оказывается недостаточным, то хирург должен быть готов к удалению ободочной кишки до проксимальной части сигмовидной. Анастомоз накладывается между подвздошной и сигмовидным отделом ободочной кишки.
При небольших опухолях поперечного отдела ободочной кишки, не прорастающих серозную оболочку, а также у ослабленных больных преклонного возраста, возможно выполнение сегментарной резекции на расстоянии 5 — 6 см от края опухоли в обе стороны. При этом необходимы пересечение средних толстокишечных сосудов у основания и удаление брыжейки с лимфатическим аппаратом в бассейне этих сосудов. Однако с позиций онкологического радикализма оптимальным вариантом хирургического вмешательства при раке поперечного отдела ободочной кишки является субтотальная колэктомия с пересечением у основания правых, средних и левых толстокишечных сосудов. Удалению подлежат восходящий, поперечный, нисходящий и проксимальная часть сигмовидного отдела ободочной кишки. Анастомоз накладывают между сохраненной слепой и оставшейся частью сигмовидной кишки.
Субтотальная колэктомия является наиболее адекватным вмешательством и при опухолях левого (селезеночного) изгиба, нисходящего отдела ободочной и проксимального отдела сигмовидной кишки. Однако большинство онкологов в этих случаях склоняются к выполнению левосторонней гемиколэктомии. Эта операция предусматривает пересечение нижней брыжеечной артерии у основания или сразу же после отхождения левой толстокишечной. Удаляются дистальная часть поперечного отдела, левый (селезеночный) изгиб, нисходящий и сигмовидный отделы ободочной кишки. Анастомоз накладывается между поперечным отделом ободочной и прямой кишкой. При локализации опухоли в селезеночном изгибе дополнительно пересекается у основания средняя толстокишечная артерия. Кишка резецируется вблизи печеночного изгиба в зоне кровоснабжения правой толстокишечной артерии (расширенная левосторонняя гемиколэктомия).
При раке дистальной трети сигмовидной кишки и ректосигмовидного отдела выполняется резекция ободочной кишки в модификации, предложенной С. А. Холдиным [Холдин С. А., 1977].
Первый вариант резекции сигмовидной кишки, когда сигмовидные артерии пересекаются у места отхождения от нижнебрыжеечной, а верхняя прямокишечная артерия сохраняется, не может быть рекомендован, как не отвечающий современным требованиям онкологического радикализма. Методом выбора является второй вариант резекции сигмовидной кишки по С. А. Холдину. Нижняя брыжеечная артерия пересекается у места отхождения от нее самой верхней ветви — левой толстокишечной артерии. Удаляются все сосуды брыжейки сигмовидной кишки с регионарными лимфатическими узлами. Кишка резецируется, отступя не менее 5 см дистальнее нижнего края опухоли и не менее чем на 8 —10 см проксимальнее верхнего ее края. Производится мобилизация верхнеампулярного отдела прямой кишки и формирование анастомоза в глубине малого таза с дренированием через пресакральную контрапертуру.
В некоторых случаях (у пожилых и ослабленных больных или при кишечной непроходимости) более целесообразной является операция Гартмана Hartmann Н., 1931], которую С. А. Холдин назвал внутрибрюшной экстирпацией. Место пересечения сосудов и объем резецируемых тканей соответствуют второму варианту операции по С. А. Холдину, но вместо наложения анастомоза дистальный отрезок пересеченной кишки ушивается наглухо, а проксимальный выводится на переднюю стенку в виде колостомы [Холдин С. А., 1977].
При первично-множественном раке толстой кишки или раке на фоне тотального полипоза показана тотальная колэктомия с удалением прямой кишки и низведением слепой и части восходящего отдела через сфинктер анального канала или, как крайний вариант, тотальная колэктомия с илеостомией.
Если опухоль ободочной кишки врастает в соседние структуры, но отдаленные метастазы отсутствуют, то показано выполнение комбинированной радикальной операции. Одновременно с резекцией того или иного отдела ободочной кишки производится полное или частичное удаление пораженных тканей и органов (тонкой кишки, селезенки, печени, желудка, брюшной стенки). Летальность при этих операциях не намного превышает таковую при типовых вмешательствах, а отдаленные результаты вполне удовлетворительные. Более осторожно нужно решать вопрос о нефрэктомии при вовлечении в опухолевый процесс почки. При ослабленном состоянии больного, старческом возрасте от подобной операции следует воздержаться, так же как и при врастании опухоли в крупные сосуды (воротная или полая вена, аорта, общие подвздошные артерия и вена).
Комбинированное или комплексное радикальное лечение, т. е. пред- и послеоперационная лучевая или химиотерапия, рака ободочной кишки в настоящее время не получило признания.
Если во время планового хирургического вмешательства обнаружены отдаленные метастазы, то может быть выполнена паллиативная операция. При одиночных метастазах в печень производится резекция ободочной кишки с удалением метастаза. При нескольких метастазах в печень удалять их нецелесообразно. В этой ситуации при общем удовлетворительном состоянии больного и отсутствии других метастатических узлов производится только резекция кишки с опухолью. В обоих случаях желательно оперативное пособие дополнить дренированием пупочной или желудочно-сальниковой вены для проведения внутрипортальной химиотерапии (комбинированное лечений). В послеоперационном периоде в систему воротной вены вводится фторурацил (ежедневно по 500 — 750 мл до общей дозы 7 — 8 г). В дальнейшем курсы лечения желательно повторять с интервалом в 1 — 1,5 мес. При тромбировании катетера показано внутривенное введение фторурацила в тех же дозах и режиме, которое можно чередовать с пероральным или ректальным. Аналогично следует поступать при паллиативном удалении опухолей прямой кишки. Такое лечение позволяет продлить жизнь больным иногда до 4—5 лет [Мельников Р. А. и др., 1982; Мосидзе Б. А. и др., 1984]. В последние годы регионарная внутривенная химиотерапия метастазов рака толстой кишки в печень успешно дополняется эмболизацией печеночной артерии [Мельников Р. А. и др., 1982; Гранов А. М. и др., 1984; Chuang V., Wallace S., 1981].
Если при лапаротомии выявлены множественные метастазы или опухоль неудалима из-за местного распространения (врастание в крупные сосуды), то ставятся показания к симптоматической операции, которая преследует цель профилактики кишечной непроходимости.
Наличие отдаленных метастазов должно быть обязательно подтверждено морфологически.
С симптоматической целью выполняются два типа операций: 1) формирование обходных анастомозов; 2) наложение разгрузочных толстокишечных свищей.
Обходные анастомозы следует накладывать «бок в бок» и делать их по возможности более широкими, чтобы предотвратить или по крайней мере отсрочить их сдавление опухолевыми узлами. При наличии асцита и карциноматоза брюшины создание обходного анастомоза следует считать ошибкой. В этом случае показано формирование двуствольного ануса. При генерализации процесса химиотерапия нецелесообразна и возможно лишь симптоматическое лечение.
Отдельно следует остановиться на лечении рака ободочной кишки, осложненного кишечной непроходимостью. Если послеоперационная летальность при неосложненных формах рака ободочной кишки невелика и составляет 3—12%, то при наличии толстокишечной непроходимости она возрастает до 27 — 60% [Топузов Э. Г., 1986].
Наиболее эффективной хирургической тактикой является устранение кишечной непроходимости с одномоментным удалением опухоли в соответствии с онкологическими принципами. Многоэтапные операции типа Цейдлера — Шлоффера (цекостомия, резекция толстой кишки, закрытие цекостомы) нецелесообразны, так как, с одной стороны, цекостомия недостаточна для ликвидации непроходимости; с другой стороны, отодвигаются сроки радикальной операции и тем самым повышается риск распространения опухолевого процесса [Топузов Э. Г., Мельников Р. А., 1983]. Тип операции в этой ситуации определяется локализацией опухоли. При раке правой половины ободочной кишки показана одномоментная правосторонняя гемиколэктомия, иногда с концевой илеостомией; при раке левой половины — одномоментная резекция с формированием одноствольного или двуствольного ануса; при раке сигмовидного отдела ободочной кишки — операция Гартмана. Если по тем или иным причинам выполняется многомоментное вмешательство, то операцией выбора является создание двуствольного ануса, а не цекостомы над стенозирующей опухолью при локализации ее в левой половине ободочной кишки или поперечном отделе и губовидной цекостомы только при расположении опухоли справа.
Оптимальный срок реконструктивновосстановительной операции (ликвидации ануса) — 10—12 мес., когда достаточно стойко восстановлены силы больного. Хорошие результаты колопластики при длинной культе толстой кишки достигаются созданием межкишечного анастомоза, при короткой культе (после операции Гартмана) реконструктивной операцией типа Дюамеля или Соаве [Снешко Л. И. и др., 1977; Топузов Э. Г., 1986].
Профилактическая химиотерапия не проводится.
Показания к экстренной операции при раке ободочной кишки возникают и при массивном кровотечении из опухоли или перфорации ее в брюшную полость. В этом случае объем операции также зависит от степени распространения опухолевого процесса. При кровотечении возможна радикальная операция на фоне гемотрансфузии. При перфорации толстой кишки и перитоните тактика такая же, как при толстокишечной непроходимости, но дополняется дренированием брюшной полости, массивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией. Если при экстренной лапаротомии обнаруживаются отдаленные метастазы, то объем вмешательства желательно по возможности уменьшить (искусственный анус, тампонада, дренирование).

Рак прямой кишки.

Своеобразие анатомического расположения прямой кишки, ее фиксация к стенкам таза, функциональные особенности, тесная связь со многими жизненно важными органами и структурами (мочевыводящие пути, крупные артериальные и венозные сосуды таза и нижних конечностей) обусловливают закономерности местно-регионарного распространения опухолей этого органа и определяют лечебную тактику.
Клинические проявления рака прямой кишки и пути лимфогенного метастазирования описаны в классических трудах С. А. Холдина (1955, 1977), и нет необходимости повторять эти положения.
Методом выбора при раке прямой кишки является хирургическое вмешательство. Однако за последние годы разработано и широко внедряется в практику комбинированное лечение (операция + лучевая терапия; операция + химиотерапия), которое при опухолях этого отдела толстой кишки хорошо себя зарекомендовало.
Лечебные мероприятия планируются после тщательного клинического обследования, направленного на выяснение степени распространения опухолевого процесса. Помимо клинического обследования (ректальный осмотр, пальпация органов брюшной полости и периферических лимфатических узлов), обычных рентгенологических процедур (ирригоскопия и ирригография), эндоскопии и биопсии, показано использование специальных диагностических методов. Такого рода исследования необходимы для возможно более точного определения местно-регионарного распространения рака прямой кишки. Тазовая флебография и нижняя прямая лимфография позволяют выявить метастазы в лимфатических узлах, расположенных по ходу общих подвздошных артерий и вдоль аорты. Применение окрашенных контрастных веществ облегчает визуализацию лимфатического аппарата при операциях [Мусукаев X. М, 1982].
В последние годы получают распространение тазовая лимфангиосцинтиграфия [Kaplan W., 1983] и селективная ангиография верхней прямокишечной артерии. Эти диагностические методы дают возможность выявлять метастазы по ходу внутренних подвздошных и верхней прямокишечной артерий, а также определять прорастание опухоли в параректальную клетчатку и наличие в ней метастатических узлов [Мосидзе Б. А., 1983]. При наличии дизурических явлений и значительном местном распространении опухоли показаны цистоскопия, пиелография, радионуклидная ренография. Обязательными являются ультразвуковое и радионуклидное исследования печени.
Если при обследовании данных за наличие отдаленных метастазов не получено, то планируется радикальное лечение. В начальных стадиях заболевания хорошие результаты достигаются хирургическим вмешательством. При прорастании опухолью кишечной стенки и подозрении на метастазы в регионарных лимфатических узлах лечение предпочтительно начинать с предоперационной лучевой терапии. Последняя позволяет улучшить результаты лечения за счет уменьшения числа рецидивов опухоли и увеличения продолжительности безрецидивного периода, создает возможности для выполнения операции в более абластичных условиях Бердов Б. А. и др., 1983; Кныш В. И. и др., 1984]. Этой цели отвечает концентрированное предоперационное облучение в суммарной дозе 1800 — 2000 сГр, при разовой дозе 600 сГр за 3 ежедневные фракции или 500 сГр за 3  ежедневные фракции [Канаев С. В. и др., 1983]. При этом хирургическое вмешательство следует выполнять через 24 — 72 ч по окончании лучевой терапии, до периода формирования грубых постлучевых изменений. Некоторые авторы для повышения эффективности лечения считают целесообразным наряду с облучением использование локальной внутриполостной СВЧ-гипертермии [Бердов Б. А., Ментешашвили Г. З., 1984].
Противопоказаниями к комбинированному лечению рака прямой кишки являются сердечно-легочная недостаточность III степени, недавно (2 — 3 мес.) перенесенный острый инфаркт миокарда, активный туберкулез легких, сахарный диабет, ожирение III — IV степени, кахексия, возраст старше 70 лет, прорастание опухоли в мочевой пузырь, пиелонефрит.
Концентрированное лучевое лечение не проводится при таком распространении опухоли, когда пораженный отдел кишки несмещаем или имеется прорастание в смежные органы. В этом случае применяется дробно-протяженная методика. Лучевое воздействие осуществляется в суммарной дозе 4000 сГр за 4 — 5 нед. ежедневного лечения. Если к этому моменту появляется подвижность опухоли и она расценивается как операбельная, то хирургическое лечение осуществляется через 3 — 4 нед. после облучения. Более чем в 50% случаев удается создать возможности для выполнения радикальной операции [Steens К. et al., 1979; Cohen A. et al., 1981]. Если такой эффект не достигнут, то целесообразно продолжить облучение до радикальной дозы 6000 сГр (при этом показано создание двуствольной колостомы). Продолжительность жизни больных после лучевого лечения нерезектабельных опухолей прямой кишки — от 5 мес. до 3 лет (в среднем 9 мес).
В последние годы для профилактики местных рецидивов при раке, прорастающем все стенки прямой кишки, с метастазами в лимфатических узлах начало применяться сочетание пред-и послеоперационного облучения [Канаев С. В. и др., 1983]. До операции — суммарная доза 1800 — 2000 сГр, после операции — продолжение облучения до общей дозы 3500—4000 сГр в режиме обычного фракционирования (дробнопротяженный курс).
Получает признание и такой компонент комбинированного лечения, как предоперационная регионарная химиотерапия, осуществляемая путем катетеризации нижней брыжеечной и верхней прямокишечной артерий по Сельдингеру и внутриартериальных инфузий фторурацила из расчета 0,75—1 г/сут при суммарной дозе 3—4 г препарата. Хирургическое вмешательство осуществляется на следующий день по окончании химиотерапии. Внутриартериальное введение цитостатика приводит к уменьшению размеров опухоли, увеличению ее смещаемости, вызывает некротические изменения в метастатически пораженных регионарных лимфатических узлах, что повышает абластичность выполняемой в последующем операции [Мосидзе Б. А., 1983]. Регионарная химиотерапия может быть использована и при нерезектабельных опухолях прямой кишки в сочетании с перевязкой верхней прямокишечной артерии.
Основным этапом комбинированного радикального лечения рака прямой кишки является хирургическое вмешательство. При относительно ранних стадиях опухоли (нет данных за прорастание всей стенки кишки и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах) — это единственное лечебное пособие. Еще раз подчеркнем, что категорически обязательной является морфологическая верификация злокачественной опухоли. Это имеет особое значение потому, что в большинстве своем операции при раке прямой кишки носят инвалидизирующий характер и могут выполняться лишь по жизненным показаниям. Предоперационная подготовка больных, помимо общетерапевтической, антибактериальных средств и промывания кишечника, должна включать назначение седативных средств и психотерапию [Симонов Н. Н., 1983].
Основными принципами в хирургии рака прямой кишки являются соблюдение онкологического радикализма (частичное или полное удаление кишки вместе с фасциальным футляром и зоной регионарного метастазирования) и стремление к максимальному сохранению функции, т. е. стремление к сфинктеросохраняющей операции. Предоперационное облучение или химиотерапия иногда вызывают повышенную кровоточивость тканей, но на хирургическую тактику не влияют.

К радикальным хирургическим вмешательствам при раке прямой кишки относятся следующие:

  1.  Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки:

а) с наложением подвздошной колостомы;
б) с низведением ободочной кишки и формированием промежностной колостомы.

  1.  Брюшно-анальная резекция прямой кишки:

а) с низведением ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза;
б) с наложением подвздошной колостомы.

  1.  Чрезбрюшная резекция прямой кишки.
  2.  Операция Гартмана.

Эта классификация одобрена ведущими хирургами-онкологами нашей страны в дискуссии «О названии радикальных операций при раке прямой кишки» [Петров В. П., 1981].
Вид операции определяется локализацией опухоли и степенью местнорегионарного распространения. При расположении опухоли на расстоянии менее 6 см от аноректальной линии или врастании ее в параректальную клетчатку и наличии явных регионарных метастазов показана только брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки. Во всех остальных случаях необходимо стремиться к выполнению сфинктеросохраняющей операции. Техника этих операций достаточно хорошо известна, но на некоторых моментах следует остановиться.
При брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки нижние брыжеечные сосуды перевязываются и пересекаются тотчас после отхождения левых толстокишечных сосудов или у основания, сосуды брыжейки и сама брыжейка пересекаются непосредственно до стенки кишки в месте предполагаемого ее пересечения. Прямая кишка удаляется одним блоком с параректальной клетчаткой и замыкательным аппаратом, образованным мышцами тазовой диафрагмы. В настоящее время принято выполнение этой операции синхронным двухбригадным методом, т. е. мобилизация прямой кишки осуществляется одновременно со стороны брюшной полости и промежности двумя бригадами хирургов [Мельников Р. А., Снешко Л. И., 1970]. Этим достигается значительное уменьшение длительности операции и объема кровопотери, резко снижается опасность повреждения мочеточников, уретры, крупных сосудистых стволов. Если операция не сопровождалась кровотечением или инфицированием полости малого таза, то желательно применение первичного глухого шва промежностной раны. Такая методика позволяет активнее вести послеоперационный период, сократить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число легочных и урологических осложнений [Симонов Н. Н.,   1983].   Противоестественный задний проход формируется обязательно в виде одноствольной плоской колостомы по методике Л. И. Снешко и Э. Г. Топузова (1969). Промежностная колостома при этом методе используется редко.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки с колоанальным анастомозом отличается от брюшно-промежностной экстирпации тем, что, во-первых, пересечение сосудов брыжейки проводится с учетом сохранения целости краевой сосудистой дуги (дуги Риолана), и, во-вторых, при мобилизации прямой кишки со стороны промежности сохраняются ее наружный и внутренний сфинктеры. Мобилизованная кишка низводится (протягивается) через растянутый сфинктер и резецируется в пределах сохраненного кровоснабжения. Жизнеспособность низведенной кишки обеспечивается краевым сосудом. Окончательное формирование анального канала осуществляется через 21/2 -3 нед. после первой операции, когда наступит приживление кишки [Холдин С. А., 1977]. В настоящее время брюшноанальная резекция обычно также выполняется синхронным двухбригадным методом.
Хорошая и удовлетворительная функция удержания сохраняется у 80 — 87% больных. Операцию выполняют при опухолях, располагающихся не ближе чем 7 — 8 см от ануса, не врастающих в параректальную клетчатку и при отсутствии явного поражения метастазами лимфатических узлов по ходу верхней прямокишечной артерии и подвздошных сосудов. При затруднениях, связанных с недостаточной длиной сигмовидной кишки, ободочная кишка может быть дополнительно мобилизована до поперечного отдела с последующим низведением селезеночного изгиба или дистального отдела поперечной ободочной кишки [Мельников Р. А., 1977].
Если при брюшно-анальной резекции невозможно осуществить низведение ободочной кишки, то формируется подвздошная колостома, а полость малого таза дренируется через сохраненный сфинктер.
Чрезбрюшная резекция (передняя резекция, внутрибрюшная резекция) предусматривает резекцию прямой кишки на 5 см дистальнее нижнего края опухоли и не менее 8 — 10 см проксимальнее. Операция выполнима при опухолях, располагающихся не ниже 10 — 12 см от аноректальной линии. Уровень пересечения сосудов и объем удаляемых тканей приблизительно соответствуют внутрибрюшной резекции сигмовидной кишки по II варианту С. А. Холдина. Анастомоз формируется в глубине малого таза и дренируется через пресакральную контрапертуру. В последние годы для создания анастомоза широко используются различные модификации сшивающих аппаратов типа СПТУ. Функция удержания после чрезбрюшной резекции прямой кишки остается полноценной почти у всех больных.
Понятно и оправдано стремление хирургов к выполнению сфинктеросберегательных операций, однако незыблемым остается положение — при сомнениях в радикализме вмешательства объем должен быть расширен до брюшно-промежностной экстирпации.
Основные этапы операции Гартмана и возможности в последующем реконструктивно-восстановительных операций изложены в разделе о лечении опухолей ободочной кишки. Это вмешательство выполнимо при опухолях как дистальной трети сигмовидной, так и верхнеампулярного отдела прямой кишки, когда возможно отступить от края опухоли на 5 см в дистальном направлении. Операция Гартмана является достаточно радикальным вмешательством, она должна шире применяться у больных старших возрастных групп и является методом выбора при экстренной хирургической помощи по поводу кишечной непроходимости, вызванной опухолью прямой или сигмовидной кишки.
Послеоперационная летальность после радикальных операций при раке прямой кишки составляет от 3 до 10%, а 5-летняя выживаемость — от 56 до 62 % [Холдин С. А., 1977; Федоров В. Д., 1979].
При комбинированном лечении (облучение + операция) показатели летальности не меняются, уменьшается число местных рецидивов, увеличивается длительность безрецидивного периода и имеется тенденция к увеличению 5-летней выживаемости [Федоров В. Д. и др., 1982; Канаев С. В. и др., 1983].
Если опухоль врастает в соседние органы и ткани, а отдаленные метастазы отсутствуют, то показано выполнение комбинированной радикальной операции. Наиболее распространенными комбинированными операциями являются удаление прямой кишки одним блоком с маткой, придатками и задней стенкой влагалища (у женщин) или резекцией мочевого пузыря, уретры, предстательной железы (у мужчин). При этом вследствие большого местного распространения опухоли, как правило, выполняется экстирпация прямой кишки с подвздошной колостомой. Длительность операции в этих случаях увеличивается на 40 мин, а объем операционной кровопотери составляет в среднем 1102 г. Послеоперационная летальность — 12,6% [Гуляев А. В. и др., 1983]. Индивидуально и осторожно следует поступать при прорастании опухолью мочеточников, шейки мочевого пузыря. Лишь при общем удовлетворительном состоянии и молодом возрасте больного можно решаться на обширную операцию с удалением мочевого пузыря, резекцией мочеточников и илеоцистопластикой. Послеоперационный период после таких операций чреват серьезными осложнениями, а функциональные дефекты и неблагоприятные отдаленные результаты делают их малооправданными.
При наличии рентгенологических и клинических (во время операции) признаков наличия метастазов в подвздошных и поясничных лимфатических узлах показано выполнение расширенных операций, когда одновременно с типовым вмешательством производится пояснично-тазовая лимфаденэктомия.

Выполненная перед операцией хромолимфография облегчает визуализацию лимфатического аппарата во время операции и позволяет осуществить моноблочное удаление всех основных групп лимфатических узлов таза и поясничной области [Мусукаев X. М., 1982]. Продолжительность операции увеличивается лишь на 20-30 мин, объем кровопотери — на 250—300 г, а летальность составляет 9,2% [Гуляев А. В. и др., 1983].
Разумеется, комбинированные и расширенные операции показаны только при отсутствии отдаленных метастазов.
Отдельно следует остановиться на лечении плоскоклеточного рака анального канала. Морфологические особенности этих опухолей и закономерности лимфооттока диктуют необходимость использования лучевой терапии и тщательного (клинического и рентгенологического) обследования паховых лимфатических узлов. При наличии метастазов в этой зоне, после курса предоперационной лучевой терапии производится расширенная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с одномоментной двусторонней операцией Дюкена. В послеоперационном периоде может быть обсужден вопрос о лучевой терапии как промежностной, так и паховой областей [Гошицкий Л. Г., 1983].
В последние годы в клиническую практику активно внедряются так называемые экономные вмешательства при начальных формах рака прямой кишки. К ним относятся эндоректальное иссечение и электрокоагуляция опухоли. Показанием к эндоректальному иссечению является наличие рака прямой кишки, ограниченного только пределами слизистой оболочки, размерами не более 5 см, располагающегося в ампулярном отделе. В этом случае эндоректальное иссечение следует считать радикальной операцией; 5-летняя выживаемость превышает 90% [Мельников Р. А. и др., 1983].
Иначе обстоит дело с электрокоагуляцией опухолей прямой кишки. Методика глубокой послойной электрокоагуляции заключается в «сваривании» опухоли диатермическим током слабой мощности и удалении побелевших не кровоточащих тканей кюреткой. В зависимости от размеров и формы роста новообразования число таких циклов может повторяться до тех пор, пока при пальцевом исследовании не перестанут определяться опухолевые ткани, более плотные по сравнению с неизменными тканями стенки кишки. Глубокая послойная электрокоагуляция возможна при экзофитных опухолях, располагающихся только в нижнесреднеампулярных отделах и только на заднебоковой стенке кишки, клинически прорастающих не далее мышечного слоя. Эту операцию следует рассматривать как паллиативную. Показаниями к ней являются старческий возраст в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией и отказ больного от полостной операции. 5-летняя выживаемость после электрокоагуляции достигает 60% [Ковалев В. К., 1986].
Если во время лапаротомии по поводу рака прямой кишки выявляются метастазы в печень, то возможно выполнение паллиативной операции. В качестве паллиативной резекции прямой кишки может выполняться любая из типовых операций. При одиночных метастазах в печень их лучше иссечь, при множественных удаление не показано. Обязательным является гисто- или цитологическое подтверждение наличия метастазов. Операция заканчивается дренированием пупочной или желудочно-сальниковой вены. Словом, лечебная тактика полностью идентична таковой при раке ободочной кишки, описанной выше.
При множественных метастазах в брюшной полости возможна только симптоматическая операция — формирование двуствольного ануса на сигмовидной кишке.
В качестве симптоматической и паллиативной химиотерапии наиболее целесообразно применение фторурацила в свечах или перорально.
При раке прямой кишки, осложненном кишечной непроходимостью, показано формирование ануса и в дальнейшем, в зависимости от степени распространения опухолевого процесса, один из видов радикального или паллиативного лечения. При локализации опухоли в ректосигмоидном или верхнеампулярном отделе возможно выполнение экстренной операции Гартмана с последующей колопластикой.
При профузном кровотечении из операбельной опухоли прямой кишки показана экстренная операция — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки на фоне массивной гемотрансфузии.
Причиной смерти значительной части больных раком толстой кишки в первые годы после радикальной операции являются рецидивы и метастазы опухоли. Основным методом лечения и в этом случае является хирургический. «Радикальное» удаление одиночных рецидивов рака толстой кишки, иногда ценой обширных операций (резекция или экстирпация кишки), позволяет продлить жизнь больных в среднем до 3 лет [Снешко Л. И. и др., 1978]. Поэтому такие хирургические вмешательства следует считать оправданными. В отдельных случаях хорошие отдаленные результаты дает и хирургическое удаление одиночных метастазов в легких [Снешко Л. И. и др., 1978].
При рецидивах рака прямой кишки как паллиативный метод применяется лучевая терапия [Мельников Р. А. и др., 1979; Polk Н., Spratt J., 1979]; иногда, если возможно, сочетанная (дистанционная и внутриполостная). В ряде случаев удается добиться регресса опухоли и получить хороший обезболивающий эффект. Возможно сочетание лучевой терапии и операции (комбинированное лечение). Химиотерапия при рецидивах и метастазах рака толстой кишки неэффективна. Важную роль в лечении рака прямой кишки имеет борьба с болью. Применение анальгетических блокад (химической денервации) позволяет уменьшить болевой синдром, ограничить прием наркотиков и улучшить общее состояние больных, что является благоприятным фоном для специфической противоопухолевой терапии [Мельников Р. А. и др., 1979; Беляев Д. И., 1988].
Успех в лечении рецидивов рака толстой кишки возможен только при их раннем выявлении, поэтому в течение первых 5 лет после радикального лечения все больные должны находиться на диспансерном наблюдении и подвергаться регулярным контрольным осмотрам и обследованию.
Эффективность лечения рака толстой кишки зависит от своевременного выявления опухоли. К сожалению, удельный вес запущенных форм этого заболевания составляет более 50% среди впервые выявленных больных [Березкин Д. П., Екимов В. И., 1983].
Поэтому важнейшим мероприятием по улучшению результатов лечения является разработка методов ранней диагностики рака толстой кишки, а также активное выявление и рациональное лечение предраковых заболеваний: единичных и множественных полипов, диффузного полипоза, хронического язвенного колита и др.
В последние годы появились сообщения о роли эндокринно-обменных нарушений в этиологии и патогенезе рака толстой кишки [Рыбин Е. П., 1984]. Это обстоятельство следует учитывать при организации профилактических осмотров населения и формировании групп повышенного риска.
Другим важнейшим направлением в повышении эффективности лечения рака толстой кишки является активная разработка методов комбинированного и комплексного лечения опухолей этой локализации.



 
« Общая анестезия и местноанестезирующие средства   Опухоли и кисты грудной полости у детей »