Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая онкология

Лечение больных раком шейки матки - Общая онкология

Оглавление
Общая онкология
Эпидемиология опухолей
Противораковая борьба
Многостадийность процесса канцерогенеза
Метаболизм канцерогенных веществ в организме
Взаимодействие канцерогенов с нуклеиновыми кислотами
Репарация повреждений ДНК, вызванных канцерогенными веществами
Молекулярногенетические механизмы многостадийного канцерогенеза
Связь онкогенов семейства ras с неоплазмами человека и животных
Активные онкогены в неоплазмах животных, индуцированных канцерогенными веществами
Активные онкогены и многостадийный канцерогенез
Возможные механизмы действия онкобелков
Факторы внутренней среды организма и канцерогенез
Канцерогенные агенты и механизмы их действия
Характеристика канцерогенного действия химических соединений
Онкогенное действие полимерных материалов
Общие закономерности действия химических канцерогенных веществ
Молекулярно-биологические механизмы действия химических канцерогенов
Физические канцерогенные агенты
Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей
Роль травмы в развитии опухолей
Биологические канцерогенные агенты
ДНК-содержащие онкогенные вирусы
РНК-coдержащие онкогенные вирусы
Молекулярный механизм трансформации клеток онкогенными вирусами
Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей
Химические канцерогенные вещества в окружающей человека среде
О соотношении роли природных и антропогенных источников ПАУ
Первичные и вторичные источники ПАУ
Вопросы циркуляции и самообезврвживания канцерогенных ПАУ в окружающей среде
Канцерогенные нитрозосоединения
Канцерогенные микотоксины и другие факторы
Физические канцерогенные агенты окружающей человека среды
Модифицирующие факторы канцерогенеза
Профессиональные опухоли
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
Заболеваемость злокачественными опухолями, обусловленная факторами быта
Косвенные канцерогенные воздействия
Роль «стиля жизни» в канцерогенезе
Влияние внутренней среды организма  на возникновение и развитие опухолей
Синдром канкрофилии
Канкрофилия и рак
Возраст и рак
Конституция, ожирение и рак
Сахарный диабет, атеросклероз и рак
Факторы питания, ограниченная физическая активность и рак
Функционирование системы иммунитета, психосоматические факторы, система свертывания крови и рак
Половые различия в развитии рака
Факторы риска, метаболическая эпидемиология рака
Патогенетические варианты течения, воздействия на внутреннюю среду для профилактики и лечения
Паранеопластические синдромы
Наследственная предрасположенность к раку
Наследственные болезни иммунитета
Наследственные болезни иммунитета заболевания нервной системы
Наследственные болезни репродуктивной и эндокринной системы
Наследственные болезни пищеварительной и мочевыводящей системы
Наследственные болезни сосудов, костей, легких
Наследственные поражение кожи и ее придатков
Наследственные поражения нарушения лимфо- и гемопоэза, обмена веществ
Наследственные множественные поражения, ненаследственные опухоли
Прогрессия и метастазирование опухоли
Влияние опухоли на метастазы
О противометастатической сопротивляемости организма
Стресс и метастазирование
Иммунология метастазирования
Гематогенное метастазирование
Морфология опухолевого роста
Ультраструктура опухолевых клеток
Гистохимия, тканеспецифические маркеры опухолей
Кинетика клеточных популяций опухоли
Механизмы инвазии опухолевых клеток
Метастазирование опухолей
Номенклатура опухолей
Классификация опухолей
Понятие о «раннем» раке
Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии
Решение вопросов биологического порядка на онкологическом материале
Соотношение патогистологического и цитологического методов исследования в морфологической диагностике
Современные представления о предраке
Экспериментальные и статистические исследования предрака
Злокачественные опухоли и беременность
Рак шейки матки и беременность
Рак матки, яичников и беременность
Рак молочной железы и беременность
Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность
Рак легкого и беременность
Рак толстой кишки и беременность
Рак почки, надпочечников и беременность
Саркомы и беременность
Злокачественная меланома кожи и беременность
Лейкозы и беременность
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
Цели и задачи санитарно-гигиенической профилактики злокачественных опухолей
Профилактика действия на людей физических канцерогенных факторов
Особенности проблемы химических канцерогенных веществ
Средства и методы выявления и оценки опасности химических канцерогенных факторов окружающей среды
Гигиеническое регламентирование химических канцерогенных агентов
Мониторинг химических канцерогенных агентов в окружающей среде
Технологические пути профилактики действия на людей химических канцерогенных веществ
Герметизация производства и улавливание канцерогенов из промышленных выбросов
Деканцерогенизация канцерогенных продуктов
Вопросы профилактики канцерогенных воздействий
Организация противораковой борьбы
Закономерности распространенности злокачественных новообразований
Динамика показателей онкологической заболеваемости
Смертность населения
Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями
Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы
Показатели противораковой борьбы
Автоматизированные системы обработки онкологической информации
Выявление новообразований при ежегодной диспансеризации населения
Профилактические осмотры
Выделение групп высокого риска
Методы массового обследования населения
Анкетно-опросный метод
Использование автоматизированных систем обследования
Социально-экономические проблемы противораковой борьбы
Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий
Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп
Принципы диагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта
Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки
Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы
Особенности рентгенодиагностики опухолей женских половых органов
Особенности рентгенодиагностики опухолей мочевыделительной системы
Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии
Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований
Сцинтиграфия надпочечников, мягких тканей, щитовидной железы
Сцинтиграфия легких, головного мозга, вилочковой и слюнных желез
Ультразвуковая  диагностика
Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций
Цитоморфологическая диагностика
Термография
Иммунодиагностика
Выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях
Общие принципы эндоскопических исследований
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопическое исследование оперированного желудка, прямой кишки
Фиброколоноскопия
Эндоскопия верхних дыхательных путей
Бронхоскопия
Эндоскопия в онкогинекологии
Эндоскопия в онкоурологии
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия
Принципы и методы лечения больных
Хирургическое лечение
Лучевое лечение
Физические и радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей
Радиотерапевтическая техника и методы облучения больного
Радиобиологическое планирование распределения дозы во времени
Химиотерапия
Классификация и отбор противоопухолевых препаратов
Виды химиотерапии опухолей, выбор цитостатиков
Причины устойчивости к действию противоопухолевых препаратов
Комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований
Дополнительная химиотерапия
Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей
Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей
Основные синдромы осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей
Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии
Перспективы повышения эффективности химиотерапии
Гормонотерапия
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапия рака рака предстательной железы
Гормонотерапия при карциноме эндометрия
Гормонотерапия рака почки, щитовидной железы, опухолей яичников
Гормонотерапия рака опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии
Лечение больных раком пищевода
Лечение больных раком желудка
Лечение больных раком толстой кишки
Лечение больных раком молочной железы
Лечение больных раком шейки матки
Лечение больных раком тела матки
Лечение больных злокачественными опухолями яичников
Лечение рака легкого
Лечение злокачественной меланомы
Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата
Онкологическая помощь детям
Принципы рентгенологического исследования в детской онкологии
Радионуклидные исследования у детей
Лучевая терапия у детей
Химиотерапия опухолей у детей
Реабилитация онкологического больного
Психотерапевтические мероприятия онкологическим больным
Социально-трудовая реабилитация в онкологии
Выживаемость
Индивидуальный прогноз
Санитарно-просветительная работа
Пропаганда здорового образа жизни
Профилактика рака и профилактические осмотры населения
Характеристика отношения населения к возможности профилактики раковых заболеваний
Содержание программ санитарно-просветительной работы, охват групп населения
Методы и эффективность санитарно-просветительной работы

Рак шейки матки — наиболее частая злокачественная опухоль женских половых органов. По данным ВОЗ (1985), в мире ежегодно выявляется 500000 больных. В течение последних 20 лет в СССР ежегодно выявляется около 30 000 первичных больных инвазивным раком шейки матки. В 1960 г. — 37 200 (28,0 на 100000 женщин); в 1970 г.— 33960 (21,4); в 1975 г.- 31 761 (22,8); в 1985 г. — 26 199 (17,8). Максимальный уровень заболеваемости раком шейки матки приходится на 50—59 лет (72,7 %), средний возраст — 57,6 года.
Статистические данные свидетельствуют об интенсивном снижении показателей заболеваемости раком шейки матки. Это обусловлено проведением широких государственных мероприятий — профилактических осмотров с обязательным применением цитологического исследования. Вместе с тем обширные сводные данные, публикуемые Международной федерацией гинекологов и акушеров, свидетельствуют о том, что почти половина больных инвазивным раком шейки матки умирают от прогрессирования заболевания в течение первых 5 лет после окончания лечения [Kottmeier Н., 1982; Pettersson F., 1985].
Профилактика рака шейки матки заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых процессов (псевдоэрозий, полипов, дискератозов), предраковых заболеваний (дисплазии различной степени выраженности) и преинвазивного рака шейки матки.
Диагностика рака шейки матки состоит из двух этапов. Первый этап — это первичное выявление, «скрининг», который заключается в гинекологическом осмотре и цитологическом исследовании мазков с поверхности эктоцервикса и эндоцервикса. У женщин с визуально определяемыми патологическими изменениями или цитологически выявленной клеточной атипией на втором этапе проводится углубленная диагностика, которая заключается в комплексном применении клинических, эндоскопических (кольпоскопия, кольпомикроскопия) и морфологических методов (повторное цитологическое исследование, прицельная биопсия, а при показаниях — диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и конусовидная эксцизия шейки матки).
Имеющиеся данные не подтверждают представление о принадлежности рака шейки матки к группе гормонозависимых опухолей. Клинические и лабораторные данные указывают на роль экзогенных факторов в патогенезе рака шейки матки. В частности, в качестве предрасполагающего фактора подозреваются вирус простого герпеса типа 2 (ВПГ-2) и особенно ВПЧ — вирус папилломы человека типов 16 и 18, передающийся половым путем. Эпидемиологические данные указывают на риск возникновения рака шейки матки у женщин с ранним началом половой жизни, родами до 18 лет, при частой смене сексуальных партнеров, у больных венерическими заболеваниями. Специальные исследования позволили выявить в этих группах женщин повышенный титр антител к ВПГ-2 и с помощью молекулярной гибридизации обнаружить инфицированность ВПЧ генотипов 16 и 18.
Хотя этиология рака шейки матки остается еще малоизученной, гистогенез этой опухоли исследован детально. В результате установлена последовательность событий при возникновении фоновых процессов, дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки. Доказано, что инвазивный рак шейки матки не возникает в неизмененном эпителии шейки матки, ему закономерно предшествуют дисплазия и (или) преинвазивный рак, имеющие относительно длительный латентный период развития. Это открывает возможности патогенетической профилактики рака шейки матки путем своевременного выявления и лечения фоновых заболеваний, предрака (дисплазии) и преинвазивного рака.
Согласно рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ (Женева, 1985), цитологический скрининг рака шейки матки желательно начинать с 20 лет. С интервалом в 1 год дважды исследуются мазки с поверхности эктоцервикса и эндоцервикса, далее цитологическое исследование проводится 1 раз в 3 года. Значительное (более чем в 2 раза!) снижение показателей заболеваемости и смертности достигается в тех странах и регионах, где цитологическим скринингом охватывается не менее 70 — 80% женской популяции в возрасте от 20 до 60 лет. Если же этого не делается, то снижение заболеваемости остается незначительным. «Рак шейки матки : смерть от некомпетентности» — так абсолютно точно озаглавлена редакционная статья журнала «Lancet» в 1985 г. Поэтому в онкогинекологии одной из важнейших и актуальных проблем остается реализация программ массового цитологического скрининга для выявления дисплазии, пре- и микроинвазивного рака шейки матки.
Особенности выбора метода и планирования лечения у больных раком шейки матки, принятые в гинекологической клинике НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, представлены в табл. 36.
При раке шейки матки применяется хирургическое, лучевое и комбинированные методы лечения. Лекарственные методы (химиотерапия, иммунотерапия) находятся в фазе клинического изучения.
Методом выбора при лечении преинвазивного рака является широкая электрохирургическая конизация, которая не только обеспечивает высокие отдаленные результаты (здоровы 5 и более лет 979 из 1009 больных, или 97,0%), но и наиболее полно обеспечивает решение задач медицинской и социальной реабилитации больных. Экстирпация матки (с сохранением яичников у молодых женщин) производится при локализации опухоли в цервикальном канале, при анапластическом варианте опухоли с врастанием в железы, а также у больных старше 50 лет. Отдаленные положительные результаты этой операции — 97,2%. У больных пожилого возраста, имеющих общие противопоказания к операции, с успехом проводится внутриполостное облучение. С учетом повторного лечения больных с рецидивами преинвазивного рака или прогрессированием в инвазивный рак общая частота 5-летних излечений при всех методах лечения 1255 больных составила 99%.
Большие дискуссии продолжает вызывать лечение микроинвазивного рака шейки матки (стадия la; TlaNOMO). Из данных литературы последних лет известно, что при глубине инвазии опухоли в строму менее 5 мм частота регионарных лимфогенных метастазов не превышает 2 — 3%. Как показали международные кооперированные исследования, к микроинвазивному раку следует относить случаи, где инвазия опухоли не превышает 3 мм.

ТАБЛИЦА 36. Планирование лечения больных раком шейки матки


Стадия

TNM

Клинико-морфологические
данные

Данные
лимфографии

Предоперационное облучение

0

TisN0M0

Возраст до 50 лет. Высокодифференцированая опухоль эктоцервикса

Лимфография не показана

-

0

TisN0M0

Возраст старше 50 лет или низкодифференцированная опухоль с большим распространением, или опухоль эндоцервикса

То же

 

0

TisN0M0

Переход опухоли на своды влагалища

»

 

TlaNxMO

Микрокарцинома (инвазия в строму менее 0,3 см)

»

-

lb

TlbNOMO

Возраст до 50 лет; железистый, низкодифференцированный рак или рак эндоцервикса

Негативные

 

lb

TlbNlMO

То же

Позитивные

-

lb

TlbNOMO

Возраст старше 50 лет Плоскоклеточный рак

Негативные

-

lb

TlbNlMO

То же

Позитивные

 

T2aN0M0

Опухоль инфильтрирует своды влагалища

Негативные

-

T2aNlM0

То же

Позитивные

2 аппликации 60Со; равномер ное дистанционное облучение

T2bN0M0

Опухоль инфильтрирует параметрий

Негативные

-

T2bNlM0

То же

Позитивные

"

T3N0M0

Опухоль инфильтрирует нижнюю треть влагалища

Негативные

-

3a

T3N1M0

То же

Позитивные

'

IV

T4

Опухоль прорастает в мочевой пузырь и (или) прямую кишку

Лимфография не показана

IV

Ml

Отдаленные метастазы

То же

-

 

Операция

Послеоперационное
облучение

Сочетанное лучевое облучение

Операция после полного курса лучевой терапии

Конусовидная
электроэксцизия
шейки

 

-

-

Экстирпация матки

 

При общих противопоказаниях к операции внутриполостное облучение

 

Экстирпация матки с верхней третью влагалища

 

То же

 

То же

 

То же

Расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму

Дистанционное облучение показано при гистологически подтвержденных регионарных метастазах

»

 

То же

То же

При общих противопоказаниях к операции — внутриполостное + дистанционное облучение
»

 

Расширенная экстирпация матки по Вертгейму

Дистанционное облучение показано при гистологически подтвержденных регионарных метастазах

»

 

 

 

Внутриполостное +
+ дистанционное облучение

 

Расширенная экстирпация матки по Вертгейму

Дистанционное облучение показано при гистологически подтвержденных регионарных метастазах

При общих противопоказаниях к операции — внутриполостное + дистанционное облучение

 

Внутриполостное +
+ дистанционное облучение

 

 

То же

После лучевой терапии удаление тазовых лимфатических узлов. При отсутствии уверенности в излечении первичной опухоли операция Вертгейма

 

 

Внутриполостное +
+ дистанционное облучение

 

 

 

То же

После лучевой терапии удаление тазовых лимфатических узлов. При отсутствии уверенности в излечении первичной опухоли операция Вертгейма

Дистанционное равномерное облучение таза

-

То же + химиотерапия

У этих больных нет необходимости в удалении регионарных лимфатических узлов, а также в применении пред- и послеоперационного облучения. Методом выбора является экстирпация матки с верхней третью влагалища, с оставлением яичников у молодых женщин. У 204 больных микроинвазивным раком шейки матки удалось достигнуть 95,1 % 5-летних излечений. Таким образом, у больных микроинвазивным раком шейки матки возможно применение более экономных, щадящих операций, чем при стадии lb.

Как свидетельствуют данные литературы, отдаленные результаты комбинированного и лучевого лечения больных раком шейки матки (стадии lb и На) практически идентичны [Серебров А. И., 1968; Новикова Л. А., 1978; Вишневская Е. Е., 1987; Di Saia P., Creasman W., 1984; Gynaecological Oncology, 1986]. Это, однако, не исключает необходимости индивидуального подхода к выбору наиболее рационального метода лечения у каждой больной. Мы отдаем предпочтение хирургическому и комбинированному лечению больных молодого и среднего возраста, а также при сочетании рака шейки матки с миомой матки, воспалительными процессами придатков, беременностью. Одним из основных аргументов к применению комбинированного лечения является выявление при лимфографии метастазов в регионарных лимфатических узлах таза.
Критерии радикальности расширенной экстирпации матки: 1) одноблочное иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами (общими, наружными, внутренними подвздошными и запирательными); 2) пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок непосредственно у стенок таза; 3) удаление клетчатки паракольпия и верхней трети влагалища.
Радикальное удаление регионарных лимфатических узлов облегчается при использовании цветной рентгеноконтрастной лимфографии. Показания к послеоперационному дистанционному облучению определяются индивидуализированно, с учетом радикальности операции, величины опухоли, глубины инвазии, состояния регионарных лимфатических узлов.
Для большинства больных раком шейки матки II и III стадий сочетанная лучевая терапия является самостоятельным радикальным методом лечения. Улучшение результатов лучевого лечения обеспечено усовершенствованием методов внутриполостного облучения и внедрением в клиническую практику источников супервольтного и мегавольтного дистанционного облучения (гамма-терапевтические установки, линейные ускорители электронов, медицинские бетатроны).
Одним из основных принципов сочетанной лучевой терапии является гомогенное облучение области первичной опухоли и структур, лежащих на пути местного распространения опухоли и регионарного лимфогенного метастазирования. При этом стремятся свести до минимума лучевые нагрузки на соседние с шейкой матки органы. Наиболее рациональна методика чередования сеансов внутриполостной и дистанционной гамма-терапии. Внутриполостное облучение проводится в трех основных вариантах: общепринятая методика ручного введения радиоактивных препаратов невысокой удельной активности на 24 — 45 ч; ручное последовательное введение аппликаторов и источников излучения (simple afterloading) и последовательное введение аппликаторов и радиоактивных источников высокой мощности дозы на короткое время с помощью шланговых гамма-терапевтических аппаратов (remote afterloading) [Павлов А. С., Костромина К. Н., 1983]. Последняя методика исключает смещение радиоактивных источников и обеспечивает фиксацию дозного поля, легче переносится больными, сводит к минимуму облучение медперсонала.
Важное значение имеет достижение соответствия между планируемым и фактическим распределением поглощенной лучистой энергии в облучаемом объеме тканей. Тщательное обследование каждой больной перед началом лечения, уточнение степени распространения опухоли, предлучевая подготовка, рациональный выбор полей облучения и объема облучаемых тканей, использование современных методов дозиметрии, клинических, радиобиологических, эндоскопических и морфологических критериев эффекта облучения — непременные условия для достижения благоприятных результатов и снижения частоты осложнений.
Важное значение имеет индивидуализация лечения. Ее следует понимать не как произвольное и неограниченное использование лучевых средств, а как умение разумно и уместно подбирать наилучшие стандартные приемы, оправдавшие себя при строго определенных условиях и показаниях [Тобилевич В. П., 1961].
В некоторых клиниках у больных раком шейки матки II стадии после полного курса сочетанного лучевого лечения применяется операция Вертгейма. Все же у большинства больных планирование комбинации лучевого лечения по радикальной программе с радикальной операцией нерационально: частота осложнений значительно выше, а результаты лечения не лучше, чем при умелом применении одного из этих методов. Расширенная операция после полного курса сочетанной лучевой терапии (при условии возможности ее осуществления) показана только у больных с первично неизлеченной или рецидивной опухолью шейки матки.
Наибольшая частота неуспехов лучевого лечения отмечается у больных с лимфографическими признаками метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Это связано не только со значительным распространением опухоли у этих больных, но и с относительной резистентностью лимфогенных метастазов к облучению. Поэтому при лимфографическом выявлении регионарных метастазов, локализованных в области малого таза, желательно применение одного из вариантов комбинированного лечения. При На стадии рационально предоперационное облучение с последующей операцией Вертгейма. У больных с более распространенной опухолью (Т2Ь,
N1M0, T3N1M0) проводится полный курс сочетанного лучевого лечения, а затем, при уверенности в излечении первичной опухоли, удаление регионарных лимфатических узлов таза [Бохман Я. В., Кузнецов В. В., 1985]. При одностороннем поражении регионарных лимфатических узлов применяется экстраперитонеальная подвздошная лимфаденэктомия, а при двустороннем эта операция выполняется трансабдоминальным доступом. Такая методика позволяет существенно снизить частоту регионарных рецидивов заболевания.
Индивидуальный план лечения желательно составлять ex consilio, с участием онколога-гинеколога и радиолога, а в сомнительных случаях — морфолога и рентгенолога. В процессе проведения терапии в зависимости от изменения клинической ситуации план лечения может существенно измениться.
Показатели 5-летней выживаемости 3200 больных раком шейки матки за 30 лет (1951 — 1980) в гинекологической клинике НИИ онкологии им. проф. Н.   Н. Петрова: 1а (хирургическое лечение) — 97 %; lb (хирургическое и комбинированное) — 91 %; На (комбинированное) — 75 %; 2a, b (лучевое) — 70 %; III (лучевое) — 44%.
Обращает на себя внимание высокая частота 5-летних излечений у больных при I стадии, улучшение результатов лечения при II стадии, все еще неудовлетворительное положение при III стадии. Дальнейшая эволюция лечения рака шейки заключается в применении сберегательных и щадящих операций при начальных формах заболевания (пре- и микроинвазивный рак) и в усовершенствовании радикальных программ лучевого, хирургического и лекарственного лечения при клинически выраженных формах рака.
Исключительное значение во всей проблеме рака шейки матки имеет раннее выявление с помощью цитологического скрининга дисплазии и преинвазивной карциномы, современное лечение которых надежно предупреждает развитие инвазивного рака. Имеются все основания надеяться, что инвазивный рак шейки матки в недалеком будущем станет первой злокачественной опухолью, при которой заболеваемость и смертность будут сведены к минимуму.



 
« Общая анестезия и местноанестезирующие средства   Опухоли и кисты грудной полости у детей »