Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая онкология

Лечение злокачественной меланомы - Общая онкология

Оглавление
Общая онкология
Эпидемиология опухолей
Противораковая борьба
Многостадийность процесса канцерогенеза
Метаболизм канцерогенных веществ в организме
Взаимодействие канцерогенов с нуклеиновыми кислотами
Репарация повреждений ДНК, вызванных канцерогенными веществами
Молекулярногенетические механизмы многостадийного канцерогенеза
Связь онкогенов семейства ras с неоплазмами человека и животных
Активные онкогены в неоплазмах животных, индуцированных канцерогенными веществами
Активные онкогены и многостадийный канцерогенез
Возможные механизмы действия онкобелков
Факторы внутренней среды организма и канцерогенез
Канцерогенные агенты и механизмы их действия
Характеристика канцерогенного действия химических соединений
Онкогенное действие полимерных материалов
Общие закономерности действия химических канцерогенных веществ
Молекулярно-биологические механизмы действия химических канцерогенов
Физические канцерогенные агенты
Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей
Роль травмы в развитии опухолей
Биологические канцерогенные агенты
ДНК-содержащие онкогенные вирусы
РНК-coдержащие онкогенные вирусы
Молекулярный механизм трансформации клеток онкогенными вирусами
Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей
Химические канцерогенные вещества в окружающей человека среде
О соотношении роли природных и антропогенных источников ПАУ
Первичные и вторичные источники ПАУ
Вопросы циркуляции и самообезврвживания канцерогенных ПАУ в окружающей среде
Канцерогенные нитрозосоединения
Канцерогенные микотоксины и другие факторы
Физические канцерогенные агенты окружающей человека среды
Модифицирующие факторы канцерогенеза
Профессиональные опухоли
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
Заболеваемость злокачественными опухолями, обусловленная факторами быта
Косвенные канцерогенные воздействия
Роль «стиля жизни» в канцерогенезе
Влияние внутренней среды организма  на возникновение и развитие опухолей
Синдром канкрофилии
Канкрофилия и рак
Возраст и рак
Конституция, ожирение и рак
Сахарный диабет, атеросклероз и рак
Факторы питания, ограниченная физическая активность и рак
Функционирование системы иммунитета, психосоматические факторы, система свертывания крови и рак
Половые различия в развитии рака
Факторы риска, метаболическая эпидемиология рака
Патогенетические варианты течения, воздействия на внутреннюю среду для профилактики и лечения
Паранеопластические синдромы
Наследственная предрасположенность к раку
Наследственные болезни иммунитета
Наследственные болезни иммунитета заболевания нервной системы
Наследственные болезни репродуктивной и эндокринной системы
Наследственные болезни пищеварительной и мочевыводящей системы
Наследственные болезни сосудов, костей, легких
Наследственные поражение кожи и ее придатков
Наследственные поражения нарушения лимфо- и гемопоэза, обмена веществ
Наследственные множественные поражения, ненаследственные опухоли
Прогрессия и метастазирование опухоли
Влияние опухоли на метастазы
О противометастатической сопротивляемости организма
Стресс и метастазирование
Иммунология метастазирования
Гематогенное метастазирование
Морфология опухолевого роста
Ультраструктура опухолевых клеток
Гистохимия, тканеспецифические маркеры опухолей
Кинетика клеточных популяций опухоли
Механизмы инвазии опухолевых клеток
Метастазирование опухолей
Номенклатура опухолей
Классификация опухолей
Понятие о «раннем» раке
Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии
Решение вопросов биологического порядка на онкологическом материале
Соотношение патогистологического и цитологического методов исследования в морфологической диагностике
Современные представления о предраке
Экспериментальные и статистические исследования предрака
Злокачественные опухоли и беременность
Рак шейки матки и беременность
Рак матки, яичников и беременность
Рак молочной железы и беременность
Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность
Рак легкого и беременность
Рак толстой кишки и беременность
Рак почки, надпочечников и беременность
Саркомы и беременность
Злокачественная меланома кожи и беременность
Лейкозы и беременность
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
Цели и задачи санитарно-гигиенической профилактики злокачественных опухолей
Профилактика действия на людей физических канцерогенных факторов
Особенности проблемы химических канцерогенных веществ
Средства и методы выявления и оценки опасности химических канцерогенных факторов окружающей среды
Гигиеническое регламентирование химических канцерогенных агентов
Мониторинг химических канцерогенных агентов в окружающей среде
Технологические пути профилактики действия на людей химических канцерогенных веществ
Герметизация производства и улавливание канцерогенов из промышленных выбросов
Деканцерогенизация канцерогенных продуктов
Вопросы профилактики канцерогенных воздействий
Организация противораковой борьбы
Закономерности распространенности злокачественных новообразований
Динамика показателей онкологической заболеваемости
Смертность населения
Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями
Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы
Показатели противораковой борьбы
Автоматизированные системы обработки онкологической информации
Выявление новообразований при ежегодной диспансеризации населения
Профилактические осмотры
Выделение групп высокого риска
Методы массового обследования населения
Анкетно-опросный метод
Использование автоматизированных систем обследования
Социально-экономические проблемы противораковой борьбы
Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий
Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп
Принципы диагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта
Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки
Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы
Особенности рентгенодиагностики опухолей женских половых органов
Особенности рентгенодиагностики опухолей мочевыделительной системы
Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии
Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований
Сцинтиграфия надпочечников, мягких тканей, щитовидной железы
Сцинтиграфия легких, головного мозга, вилочковой и слюнных желез
Ультразвуковая  диагностика
Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций
Цитоморфологическая диагностика
Термография
Иммунодиагностика
Выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях
Общие принципы эндоскопических исследований
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопическое исследование оперированного желудка, прямой кишки
Фиброколоноскопия
Эндоскопия верхних дыхательных путей
Бронхоскопия
Эндоскопия в онкогинекологии
Эндоскопия в онкоурологии
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия
Принципы и методы лечения больных
Хирургическое лечение
Лучевое лечение
Физические и радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей
Радиотерапевтическая техника и методы облучения больного
Радиобиологическое планирование распределения дозы во времени
Химиотерапия
Классификация и отбор противоопухолевых препаратов
Виды химиотерапии опухолей, выбор цитостатиков
Причины устойчивости к действию противоопухолевых препаратов
Комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований
Дополнительная химиотерапия
Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей
Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей
Основные синдромы осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей
Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии
Перспективы повышения эффективности химиотерапии
Гормонотерапия
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапия рака рака предстательной железы
Гормонотерапия при карциноме эндометрия
Гормонотерапия рака почки, щитовидной железы, опухолей яичников
Гормонотерапия рака опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии
Лечение больных раком пищевода
Лечение больных раком желудка
Лечение больных раком толстой кишки
Лечение больных раком молочной железы
Лечение больных раком шейки матки
Лечение больных раком тела матки
Лечение больных злокачественными опухолями яичников
Лечение рака легкого
Лечение злокачественной меланомы
Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата
Онкологическая помощь детям
Принципы рентгенологического исследования в детской онкологии
Радионуклидные исследования у детей
Лучевая терапия у детей
Химиотерапия опухолей у детей
Реабилитация онкологического больного
Психотерапевтические мероприятия онкологическим больным
Социально-трудовая реабилитация в онкологии
Выживаемость
Индивидуальный прогноз
Санитарно-просветительная работа
Пропаганда здорового образа жизни
Профилактика рака и профилактические осмотры населения
Характеристика отношения населения к возможности профилактики раковых заболеваний
Содержание программ санитарно-просветительной работы, охват групп населения
Методы и эффективность санитарно-просветительной работы

Термин «меланома» впервые появился в 1833 г. и обозначал тогда лишь пигментные опухоли кожи. Однако в дальнейшем в это понятие стали включаться все опухоли, развивающиеся из меланоцитов, независимо от их локализации и количества пигмента: встречаются беспигментные меланомы кожи, имеющие небольшое количество меланина в клетках, что и является причиной их окраски (розовый, телесный цвет). Пришлось также несколько уточнить название подобных опухолей — злокачественная меланома кожи, так как была выделена ювенильная меланома кожи (невус Spitz), протекающая вполне доброкачественно.
Злокачественные меланомы кожи не относятся к числу наиболее распространенных опухолей человека, составляя в среднем лишь 2 — 3% от их общего числа. Однако их лечение является одним из наиболее важных и до конца еще не решенных вопросов клинической онкологии. Это объясняется, с одной стороны, интенсивным нарастанием частоты этих опухолей (каждые 10 — 14 лет показатели заболеваемости злокачественной меланомой во многих странах мира удваиваются), с другой — высокими показателями смертности (в Австралии злокачественная меланома занимает 4-е место среди причин смерти белого населения).
Лечебная тактика при злокачественных меланомах кожи вызывает много дискуссий. До сих пор ведутся споры относительно границ иссечения первичной опухоли, сроков удаления неизмененных регионарных лимфатических узлов, целесообразности применения адъювантной химио- и иммунотерапии, необходимости предоперационного облучения первичной опухоли. Вид лечения и его результаты у больных злокачественной меланомой, в первую очередь, зависят от стадии заболевания.
Общепризнанным является деление злокачественных меланом на три клинические стадии:
I стадия — имеется только первичная опухоль любых размеров, толщины, формы роста.
Регионарные лимфатические узлы не изменены. При этой стадии заболевания 5-летняя выживаемость больных после лечения составляет 80-85%.

II стадия — имеются первичная опухоль и метастазы в регионарных лимфатических узлах. При лечении больных этой группы 5-летняя выживаемость составляет менее 50%.

III  стадия — имеются первичная опухоль, метастазы в регионарных лимфатических узлах и отдаленные метастазы. Bce больные погибают в течение 1 — 2 лет.

Однако характер лечения больных злокачественной меланомой зависит также и от факторов, характеризующих первичную опухоль. Исследования Ch. Balch и соавт. (1985), выполненные с помощью многофакторного анализа прогностической важности той или иной характеристики первичной опухоли, позволили установить, что наиболее важное прогностическое значение имеют два показателя — толщина опухоли, определяемая по методике A. Breslow (1970), и уровень инвазии опухолью подлежащих тканей по W. Clark (1969). A. Breslow (1975), основываясь на корреляции между выживаемостью больных и толщиной удаленной опухоли, установил три градации:

  1.  толщина опухоли до 0,75 мм - 5-летняя выживаемость 100%;
  2.  толщина опухоли 0,76—1,50 мм — 5-летняя выживаемость 70%;
  3.  толщина опухоли более 1,50 мм — 5-летняя выживаемость менее 50%.

W. Clark (1969), изучая особенности местного распространения злокачественной меланомы, выделил 5 уровней инвазии опухолью подлежащих тканей:

  1.  — интраэпидермальное распространение, называемое также меланомой in situ или меланоцитарной дисплазией. В практике почти не встречается.
  2.  — инфильтрация опухолью только папиллярного слоя дермы.
  3.  — опухолевые клетки накапливаются на границе папиллярного и ретикулярного слоев, но не проникают в ретикулярный слой дермы.
  4.  — инфильтрация опухолью ретикулярного слоя дермы.
  5.  — инфильтрация опухолью подкожной жировой клетчатки и других структур.

По данным международного центра ВОЗ по диагностике и лечению злокачественных меланом кожи, 10-летняя выживаемость подобных больных уменьшалась с 77,6% при II уровне инвазии до 40 % при V уровне инвазии.
Оба этих важных прогностических критерия имеют непосредственную связь с формой роста злокачественной меланомы кожи. В 1967 г. W. Clark выделил три основные формы роста меланомы:

  1.  лантигомеланома, составляющая до 14%, локализующаяся на открытых участках кожи (лицо, шея) и развивающаяся из меланотических веснушек (Hutchinson);
  2.  поверхностная меланома, встречающаяся наиболее часто (54—70%);
  3.  нодулярная меланома (12 — 47%).

В 1977 г. J. Arrington и соавт.; Fiedler Н. и соавт., (1986) добавили четвертую форму роста злокачественной меланомы кожи — акральная лантигомеланома, которая характеризуется развитием на коже и ногтевых ложах пальцев рук и ног.
Основным методом лечения злокачественных меланом кожи до настоящего времени остается хирургический. Первое иссечение меланомы кожи en block с подлежащей мышечной фасцией было выполнено в 1858    г., а в 1908 г. произведена операция по удалению первичной опухоли и регионарных лимфоузлов [Attie N. et al., 1964]. Однако, несмотря на то, что с момента первого иссечения злокачественной меланомы кожи прошло 130 лет, до сих пор ведутся дискуссии по рациональным границам иссечения. В 50—60-е годы во всем мире среди онкологов бытовало мнение о необходимости выполнения онкологическим больным весьма обширных и сверхрадикальных операций в расчете на улучшение отдаленных результатов лечения. Границы иссечения злокачественных меланом составляли тогда не менее 5 см от края опухоли. Однако дальнейшие исследования показали, что местные рецидивы опухоли возникают в основном в пределах 3 см от ее края [Хачатурян Л. М., 1967];
следовательно, и иссечение целесообразно ограничить этими размерами. Работы последних лет [Breslow A. et al., 1977; Balch С. et al., 1979; Bagley F. et al., 1981; Braun — Falco O., 1987], основывающиеся на анализе выживаемости больных злокачественной меланомой кожи толщиной менее 0,76 мм, позволили заключить, что при начальных меланомах вполне допустимо иссечение, отступая от края опухоли не более 2 см.
С. Day и соавт. (1982) рекомендуют даже ограничиваться в таких случаях 1,5 см. Однако окончательное решение о возможности экономного иссечения злокачественных меланом толщиной менее 0,76 мм будет принято после завершения международного кооперативного исследования.
Вопрос об обязательности иссечения подлежащей мышечной фасции при удалении меланомы также пересматривается, так как, по данным G. Olsen (1972), отдаленные результаты лечения как при ее иссечении, так и без него аналогичны. Следует указать, что в зависимости от места иссечения злокачественной меланомы пластика раневого дефекта осуществляется местными тканями (на туловище, бедре) или пересаженным кожным лоскутом, взятым с помощью дерматома (голень, предплечье, волосистая часть головы).
Наибольшие дискуссии по поводу лечебной тактики при злокачественных меланомах возникали относительно целесообразности одномоментного удаления неизмененных регионарных лимфатических узлов с первичной опухолью. Международным центром по диагностике и лечению меланом кожи (Милан) было проведено рандомизированное проспективное исследование по оценке профилактической лимфаденэктомии у больных злокачественной меланомой кожи конечностей (наиболее частая локализация опухоли) I клинической стадии. На основании многофакторного анализа огромного клинического материала (более 800 случаев) авторы пришли к заключению, что одновременное выполнение иссечения первичной опухоли и регионарной лимфаденэктомии с профилактической целью нецелесообразно, так как 5- и 10-летние результаты лечения были идентичны в обеих группах, а регионарная лимфаденэктомия, особенно пахово-подвздошная, нередко приводит больного к инвалидности. Однако исследования последних лет [Balch С. et al., 1984, 1985, 1986] показали, что в этом вопросе все же необходим более индивидуальный подход, так как у больных злокачественной меланомой I клинической стадии при наличии комплекса неблагоприятных прогностических факторов (V уровень инвазии по Clark, толщина опухоли по Breslow более 1,5 см, изъязвление поверхности, мужской пол) профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов улучшает отдаленные результаты лечения, правда, пока имеются лишь 3-летние наблюдения.
Вопрос о времени удаления неизмененных регионарных лимфатических узлов при локализации первичной опухоли на коже туловища еще окончательно не решен, так как международное кооперативное исследование по этой теме пока не завершено. В этих случаях целесообразно строить лечебную тактику индивидуально, с учетом прогностических факторов.
Хирургическое лечение больных злокачественной меланомой II клинической стадии всегда заключается в одновременном иссечении первичной опухоли и метастатически измененных регионарных лимфатических узлов. Никаких дискуссий по этому вопросу не имеется. Лечение больных злокачественной меланомой кожи III клинической стадии заключается в проведении моно- или полихимиотерапии. Наиболее активными цитостатическими препаратами при лечении диссеминированной меланомы являются имидазол карбоксамид (DTI С), Нитрозометилмочевина (НММ), в меньшей степени Проспидин.
Много дебатов велось по поводу целесообразности применения адъювантной химиоиммунотерапии у больных злокачественной меланомой кожи после хирургического лечения. Использовались многочисленные схемы и комбинации химиоиммунопрепаратов (только БЦЖ, БЦЖ в сочетании с химиотерапией, одна полихимиотерапия). Однако кооперативное международное исследование, проведенное Миланским центром, достоверно показало неэффективность подобного лечения. Поэтому в настоящий момент применение адъювантной химиоиммунотерапии при лечении злокачественной меланомы нецелесообразно. Сейчас, правда, проводится новое проспективное исследование — выясняется вопрос о возможности адъювантного лечения с применением иммуномодулятора Poly A/U. Однако окончательного ответа на этот вопрос еще нет.
Длительное время делались попытки лучевого воздействия на первичную злокачественную меланому кожи или ее рецидивы и метастазы, однако они не имели успеха. Можно вполне обоснованно сказать, что злокачественная меланома кожи относится к числу опухолей, резистентных к лучевой терапии.
В последние годы, преимущественно за рубежом, проводятся работы по применению регионарной перфузии цитостатика, преимущественно мелфалана, в сочетании с местной гипертермией при локализации первичной опухоли или ее рецидива на нижних конечностях [Schraffordt Koops Н. et al., 1981; Cavaliere R. et al., 1980]. Однако подобный метод лечения нередко сопровождается тяжелыми осложнениями, и в нашей стране он не получил широкого распространения.
В последнее десятилетие в СССР для лечения злокачественных меланом кожи лица широко применяется неодимовый лазер. Было показано [Москалик К. Г., 1977], что эффективность этого метода лечения не уступает хирургическому лечению и имеет ряд преимуществ: лазертерапия позволяет радикально удалять злокачественную меланому в тех местах (лицо), где адекватное хирургическое иссечение невозможно или наносит выраженный косметический дефект. 1 Адениновая и уридиновая кислоты.
Кроме того, положительной стороной данного метода лечения является возможность его применения в амбулаторных условиях. Непосредственно перед сеансом лазертерапии производится биопсия опухоли путем соскоба, пункции или инцизии, уточняющая морфологический диагноз. В связи с этим необходимо отметить, что в последние годы отношение к пункционной и инцизионной биопсии при злокачественной меланоме кожи изменилось. Если раньше выполнение подобных манипуляций при меланоме считалось недопустимым из-за боязни диссеминации опухолевого процесса, то теперь рядом исследований [Veronesi U. et al., 1978; Roses D., 1985J доказано, что даже инцизионная биопсия злокачественной меланомы кожи не ухудшает отдаленных результатов лечения, если иссечение опухоли производится в течение ближайших 4 нед.
В заключение хотелось бы кратко сказать о лечении злокачественных меланом редких локализаций.
При злокачественной меланоме конъюнктивы глаза рекомендуется производить широкое иссечение пораженной части конъюнктивы с окружающими тканями. Лечение проводится в офтальмологической клинике. При злокачественной меланоме радужной или сосудистой оболочки глаза выполняется энуклеация глаза. Лечение проводится в офтальмологической клинике.
При возникновении злокачественной меланомы во влагалище показано выполнение радикальной вульвэктомии; вопрос о целесообразности одномоментной билатеральной паховой лимфаденэктомии должен решаться индивидуально с учетом общего состояния больного (тяжесть оперативного вмешательства), заинтересованности лимфатических узлов.
При злокачественной меланоме полового члена показана его ампутация, вопрос об удалении паховых лимфатических узлов решается, как и при меланоме влагалища.
Очень сложным является вопрос о лечении злокачественных меланом слизистой оболочки полости рта и носа, так как в этих случаях часто невозможно произвести адекватное по объему иссечение. При данной локализации опухоли рекомендуется проведение электроэксцизии, иногда даже электрокоагуляции. Выполнение профилактической лимфаденэктомии при локализации меланомы на слизистой оболочке носа нецелесообразно, так как диссеминация опухолевых клеток идет крайне быстро и преимущественно по кровеносному руслу.
При развитии злокачественной меланомы в прямой кишке производится ее резекция или экстирпация, в зависимости от локализации опухоли. Регионарные лимфатические узлы удаляются в этом случае во время операции, паховые лимфатические узлы необходимо удалять только при их поражении.



 
« Общая анестезия и местноанестезирующие средства   Опухоли и кисты грудной полости у детей »