Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая онкология

Лучевая терапия у детей - Общая онкология

Оглавление
Общая онкология
Эпидемиология опухолей
Противораковая борьба
Многостадийность процесса канцерогенеза
Метаболизм канцерогенных веществ в организме
Взаимодействие канцерогенов с нуклеиновыми кислотами
Репарация повреждений ДНК, вызванных канцерогенными веществами
Молекулярногенетические механизмы многостадийного канцерогенеза
Связь онкогенов семейства ras с неоплазмами человека и животных
Активные онкогены в неоплазмах животных, индуцированных канцерогенными веществами
Активные онкогены и многостадийный канцерогенез
Возможные механизмы действия онкобелков
Факторы внутренней среды организма и канцерогенез
Канцерогенные агенты и механизмы их действия
Характеристика канцерогенного действия химических соединений
Онкогенное действие полимерных материалов
Общие закономерности действия химических канцерогенных веществ
Молекулярно-биологические механизмы действия химических канцерогенов
Физические канцерогенные агенты
Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей
Роль травмы в развитии опухолей
Биологические канцерогенные агенты
ДНК-содержащие онкогенные вирусы
РНК-coдержащие онкогенные вирусы
Молекулярный механизм трансформации клеток онкогенными вирусами
Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей
Химические канцерогенные вещества в окружающей человека среде
О соотношении роли природных и антропогенных источников ПАУ
Первичные и вторичные источники ПАУ
Вопросы циркуляции и самообезврвживания канцерогенных ПАУ в окружающей среде
Канцерогенные нитрозосоединения
Канцерогенные микотоксины и другие факторы
Физические канцерогенные агенты окружающей человека среды
Модифицирующие факторы канцерогенеза
Профессиональные опухоли
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
Заболеваемость злокачественными опухолями, обусловленная факторами быта
Косвенные канцерогенные воздействия
Роль «стиля жизни» в канцерогенезе
Влияние внутренней среды организма  на возникновение и развитие опухолей
Синдром канкрофилии
Канкрофилия и рак
Возраст и рак
Конституция, ожирение и рак
Сахарный диабет, атеросклероз и рак
Факторы питания, ограниченная физическая активность и рак
Функционирование системы иммунитета, психосоматические факторы, система свертывания крови и рак
Половые различия в развитии рака
Факторы риска, метаболическая эпидемиология рака
Патогенетические варианты течения, воздействия на внутреннюю среду для профилактики и лечения
Паранеопластические синдромы
Наследственная предрасположенность к раку
Наследственные болезни иммунитета
Наследственные болезни иммунитета заболевания нервной системы
Наследственные болезни репродуктивной и эндокринной системы
Наследственные болезни пищеварительной и мочевыводящей системы
Наследственные болезни сосудов, костей, легких
Наследственные поражение кожи и ее придатков
Наследственные поражения нарушения лимфо- и гемопоэза, обмена веществ
Наследственные множественные поражения, ненаследственные опухоли
Прогрессия и метастазирование опухоли
Влияние опухоли на метастазы
О противометастатической сопротивляемости организма
Стресс и метастазирование
Иммунология метастазирования
Гематогенное метастазирование
Морфология опухолевого роста
Ультраструктура опухолевых клеток
Гистохимия, тканеспецифические маркеры опухолей
Кинетика клеточных популяций опухоли
Механизмы инвазии опухолевых клеток
Метастазирование опухолей
Номенклатура опухолей
Классификация опухолей
Понятие о «раннем» раке
Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии
Решение вопросов биологического порядка на онкологическом материале
Соотношение патогистологического и цитологического методов исследования в морфологической диагностике
Современные представления о предраке
Экспериментальные и статистические исследования предрака
Злокачественные опухоли и беременность
Рак шейки матки и беременность
Рак матки, яичников и беременность
Рак молочной железы и беременность
Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность
Рак легкого и беременность
Рак толстой кишки и беременность
Рак почки, надпочечников и беременность
Саркомы и беременность
Злокачественная меланома кожи и беременность
Лейкозы и беременность
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
Цели и задачи санитарно-гигиенической профилактики злокачественных опухолей
Профилактика действия на людей физических канцерогенных факторов
Особенности проблемы химических канцерогенных веществ
Средства и методы выявления и оценки опасности химических канцерогенных факторов окружающей среды
Гигиеническое регламентирование химических канцерогенных агентов
Мониторинг химических канцерогенных агентов в окружающей среде
Технологические пути профилактики действия на людей химических канцерогенных веществ
Герметизация производства и улавливание канцерогенов из промышленных выбросов
Деканцерогенизация канцерогенных продуктов
Вопросы профилактики канцерогенных воздействий
Организация противораковой борьбы
Закономерности распространенности злокачественных новообразований
Динамика показателей онкологической заболеваемости
Смертность населения
Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями
Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы
Показатели противораковой борьбы
Автоматизированные системы обработки онкологической информации
Выявление новообразований при ежегодной диспансеризации населения
Профилактические осмотры
Выделение групп высокого риска
Методы массового обследования населения
Анкетно-опросный метод
Использование автоматизированных систем обследования
Социально-экономические проблемы противораковой борьбы
Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий
Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп
Принципы диагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта
Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки
Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы
Особенности рентгенодиагностики опухолей женских половых органов
Особенности рентгенодиагностики опухолей мочевыделительной системы
Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии
Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований
Сцинтиграфия надпочечников, мягких тканей, щитовидной железы
Сцинтиграфия легких, головного мозга, вилочковой и слюнных желез
Ультразвуковая  диагностика
Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций
Цитоморфологическая диагностика
Термография
Иммунодиагностика
Выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях
Общие принципы эндоскопических исследований
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопическое исследование оперированного желудка, прямой кишки
Фиброколоноскопия
Эндоскопия верхних дыхательных путей
Бронхоскопия
Эндоскопия в онкогинекологии
Эндоскопия в онкоурологии
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия
Принципы и методы лечения больных
Хирургическое лечение
Лучевое лечение
Физические и радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей
Радиотерапевтическая техника и методы облучения больного
Радиобиологическое планирование распределения дозы во времени
Химиотерапия
Классификация и отбор противоопухолевых препаратов
Виды химиотерапии опухолей, выбор цитостатиков
Причины устойчивости к действию противоопухолевых препаратов
Комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований
Дополнительная химиотерапия
Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей
Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей
Основные синдромы осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей
Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии
Перспективы повышения эффективности химиотерапии
Гормонотерапия
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапия рака рака предстательной железы
Гормонотерапия при карциноме эндометрия
Гормонотерапия рака почки, щитовидной железы, опухолей яичников
Гормонотерапия рака опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии
Лечение больных раком пищевода
Лечение больных раком желудка
Лечение больных раком толстой кишки
Лечение больных раком молочной железы
Лечение больных раком шейки матки
Лечение больных раком тела матки
Лечение больных злокачественными опухолями яичников
Лечение рака легкого
Лечение злокачественной меланомы
Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата
Онкологическая помощь детям
Принципы рентгенологического исследования в детской онкологии
Радионуклидные исследования у детей
Лучевая терапия у детей
Химиотерапия опухолей у детей
Реабилитация онкологического больного
Психотерапевтические мероприятия онкологическим больным
Социально-трудовая реабилитация в онкологии
Выживаемость
Индивидуальный прогноз
Санитарно-просветительная работа
Пропаганда здорового образа жизни
Профилактика рака и профилактические осмотры населения
Характеристика отношения населения к возможности профилактики раковых заболеваний
Содержание программ санитарно-просветительной работы, охват групп населения
Методы и эффективность санитарно-просветительной работы

Лечение опухолей у детей принципиально не отличается от методов, принятых у взрослых, однако специфика новообразований и анатомо-физиологические особенности детского возраста вносят свои коррективы. При большинстве локализаций опухолевого процесса у детей необходимо применение комплексного лечения, включающего хирургический и лучевой методы, а также химиотерапию.
Требования к хирургическому пособию в онкопедиатрии те же, что и у взрослых, т. е. необходимо стремиться к соблюдению абластики и футлярности при выполнении хирургического вмешательства. К настоящему времени осталось очень мало локализаций опухолевого процесса у детей, где хирургическое пособие является единственным методом лечения. К таким опухолям можно причислить остеосаркому, где до настоящего времени лишь радикальное вмешательство дает шанс на успех (применение облучения и химиотерапии не дало ощутимого улучшения результатов). Нефрэктомия остается главным звеном в комплексном лечении детей, страдающих опухолями Вильмса. При нейробластомах и рабдомиосаркомах стало намечаться более сдержанное отношение к «сверхрадикальным» вмешательствам (нередко удается ограничиться «тотальной биопсией» или удалением остатков опухоли после лучевой и химиотерапии). При лимфомах кишечника резекция кишки остается обязательным компонентом комплексного лечения. В диагностическом периоде значение хирургического метода трудно переоценить, поскольку нередко только таким путем можно получить материал для гистологического исследования (трепанбиопсия, открытая биопсия, тотальная биопсия).

Лучевая терапия.

Высокая радиочувствительность растущих тканей ребенка, в особенности детей грудного и раннего детского возраста, налагает особую ответственность при назначении, планировании и проведении лучевой терапии. Прежде всего лучевое лечение не должно проводиться при заболеваниях, которые могут быть излечены другими способами. Нельзя назначать лучевую терапию, если диагноз злокачественной опухоли не подтвержден результатами гистологического или цитологического исследования. Не менее важно располагать наиболее полной информацией о степени распространенности опухолевого процесса, чтобы, с одной стороны, не завысить показания к облучению, а с другой — выбрать оптимальный объем облучаемых тканей. В тех исключительных случаях, когда морфологическое подтверждение диагноза невозможно, а также у больных с доброкачественными опухолями и неопухолевыми заболеваниями лучевая терапия может быть назначена только консилиумом специалистов: онкопедиатра, хирурга, химиотерапевта и радиолога. Безусловно, облучение не может быть начато без согласия родителей или опекунов ребенка. Категорически запрещается проведение лучевого лечения с диагностической целью или в виде пробной терапии.
Такой строгий подход к назначению лучевой терапии обусловлен риском возникновения поздних лучевых осложнений (миелит, катаракта, перикардит, кардиофиброз, пневмофиброз, хронический нефрит, отставание в росте костей, гипотиреоидизм, атрофия кожи и мягких тканей, фиброз подкожной жировой клетчатки и т. д.), а также опасностью развития злокачественных опухолей (гемобластозы, костные саркомы, рак кожи и пр.), индуцированных ионизирующим излучением. Опасность лучевой терапии усугубляется еще и тем, что сочетание облучения с химиотерапией, применяющейся у детей практически при всех злокачественных опухолях, может вести к увеличению числа, частоты и тяжести непосредственных осложнений и отдаленных последствий.
Изложенное обусловливает настоятельную необходимость тщательного выбора источника дистанционной лучевой терапии и скрупулезного дозиметрического планирования. Решение таких задач под силу радиологическим отделениям крупных онкологических учреждений (институты онкологии и медицинской радиологии, некоторые онкодиспансеры), оснащенных современной рентгено-, радиодиагностической и радиотерапевтической техникой и укомплектованных высококвалифицированными кадрами.
Нужно заметить, что широко распространенная ранее ортовольтная рентгенотерапия совершенно не удовлетворяет возросшим требованиям к лучевому лечению. Лишь для лечения активно растущих гемангиом можно рекомендовать низковольтную (40— 60 кВ) короткодистанционную рентгенотерапию. Во всех остальных случаях применение рентгеновских лучей не должно иметь места.
Напротив, мегавольтная (излучение с энергией свыше 1 МэВ) терапия лишена большинства недостатков, свойственных рентгенотерапии. Наибольшее распространение в нашей стране получили радиотерапевтические аппараты РОКУС-М, АГАТ-С, АГАТ-Р с источниками у-лучей Со, бетатрон и  линейный ускоритель, позволяющие получить тормозное излучение с энергией от 4 до 27 МэВ и электронные пучки с энергией до 25 МэВ и более. Высокая интенсивность излучения линейных ускорителей электронов позволяет резко сократить время лечебной процедуры, доведя его до 1 — 3 мин (разовая доза 2 — 3 Гр), что очень важно при облучении детей, отличающихся негативизмом к любым процедурам и боязнью долгое время оставаться в одиночестве в лечебном кабинете. Однако главные преимущества мегавольтного облучения заключаются в благоприятном распределении дозного поля: высокая глубинная доза и смещение максимальной дозы в глубину тканей; резкое боковое ограничение лучей и сокращение до минимума полутени; одинаковая степень поглощения лучей различными по плотности тканями, что делает доступным эффективное лечение опухолей, скрытых за костным массивом, и по сравнению с рентгенотерапией в 2 — 3 раза снижает лучевые нагрузки на кости; низкая интегральная доза, от величины которой зависит степень общей лучевой реакции организма.
Особенно благоприятное распределение дозы наблюдается при терапии быстрыми электронами. Большая возможность маневрирования энергией излучения позволяет так подобрать дозу в очаге, что интегральная доза лишь в 1,5—2 раза превышает очаговую. Преимущество облучения быстрыми электронами заключается еще и в том, что вслед за высокой процентной дозой на глубине от 0,3 — 0,5 до 6 — 8 см происходит резкий спад дозы, и ткани, лежащие за «мишенью», подвергаются небольшому лучевому воздействию.
ТАБЛИЦА 39. Дозы, применяемые при опухолях у детей


Заболевание

Суммар
ная
очаговая
доза,
Гр

Разовая очаговая доза при облучении 5 раз в неделю, Гр

Лимфогранулематоз

35,0-40,0

1,6-1,8

Неходжкинские лимфомы
Опухоль Юинга и ретикулосаркома кости

35,0-40,0

1,5-1,8

50,0-60,0

1,8-2,0

Нейробластома, нефробластома (опухоль Вильмса)

30,0-45,0

1,8-2,0

Злокачественные опухоли головного мозга

40,0-50,0

1,8-2,0

Рабдомиобластома, тератобластома, остеосаркома

50,0-60,0

1,8-2,0

«Профилактическое» облучение легких, ЦНС

15,0-20,0

1,8-2,0

Гемангиома кости

15,0-25,0

1,8-2,0

Аневризмальная костная киста, эозинофильная гранулема, гистиоцитоз X

15,0-20,0

1,5-1,8

Возможность быстро с помощью простейших блоков небольшой толщины, укладываемых непосредственно на тело пациента, сформировать поле нужной конфигурации — еще одна положительная сторона терапии быстрыми электронами. Наш более чем 10-летний опыт работы на отечественных бетатроне Б5М-25 и линейном ускорителе электронов ЛУЭВ 15 М1, а также ускорителе ЛУЭ-25 свидетельствует о перспективности этого вида лечения у детей.
Лучевая терапия широко используется при всех злокачественных новообразованиях детского возраста. Она применяется как в сочетании с другими видами лечения (операция, химиотерапия), так и самостоятельно. Лучевая терапия как основной метод радикального лечения широко используется (нередко в сочетании с комбинированной химиотерапией) при опухолевых процессах, характеризующихся исключительно высокой чувствительностью к лучевому воздействию (лимфогранулематоз, Неходжкинские лимфомы, гистиоцитоз X, саркома Юинга и ретикулосаркома кости), а также при некоторых доброкачественных опухолях и неопухолевых заболеваниях (быстрорастущие капиллярные гемангиомы, гемангиомы костей, аневризмальная костная киста). В табл. 39 приведены дозы облучения, применяемые у детей для лечения злокачественных опухолей и доброкачественных процессов.
Схемы радикальной лучевой терапии лимфогранулематоза различны в зависимости от стадии болезни. Если при I —II стадиях проводится облучение пораженных и смежных с ними лимфатических зон дозами около 40 Гр, то при IIIA стадии облучаются все лимфатические коллекторы выше и ниже диафрагмы, а также селезенка, если она не была удалена во время диагностической лапаротомии. У больных с симптомами интоксикации при I —III стадиях объем облучения остается тем же однако лучевая терапия начинается только после купирования общих симптомов полихимиотерапией. При IVA и IVB стадиях облучаются лишь манифестирующие очаги дозой 40 Гр, основным же методом лечения является комбинированная химиотерапия.
Лучевое лечение неходжкинских лимфом предусматривает облучение первичного очага и выявленных зон метастазирования дозами от 25 до 40 Гр, проводимого в сочетании с химиотерапией. При неблагоприятных в прогностическом отношении формах по достижении полной клинической ремиссии проводится профилактическое облучение головного и спинного мозга дозами 15 — 20 Гр.
Злокачественные опухоли из элементов костного мозга (ретикулосаркома, опухоль Юинга) облучаются дозами 50—60 Гр, причем лучевое лечение сочетается с комбинированной химиотерапией, значительно улучшающей отдаленные результаты.
Лучевая терапия как этап комплексного лечения может быть использована при локализованных нейробластомах, хирургическое иссечение которых оказалось невыполнимым. Обычно достаточны дозы в 40—45 Гр.
Предоперационное лучевое лечение солидных опухолей преследует две основные цели:   1) «девитализацию» опухолевых клеток, что уменьшает опасность гематогенной диссеминации во время оперативного вмешательства и снижает вероятность их имплантации в отдаленных органах и тканях; 2) уменьшение размеров опухолевого узла, что облегчает его последующее хирургическое удаление.
Так как в предоперационном периоде задача полного уничтожения опухоли лучевым методом не ставится, то достаточно бывает очаговой дозы 20 — 25 Гр. После хирургического вмешательства проводится курс послеоперационной лучевой терапии на ложе опухоли в дозе 15 — 20 Гр.
Введение облучения в схемы лечения метастазов может приводить к положительному эффекту (уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома, улучшение общего состояния, восстановление активности ребенка). В отдельных наблюдениях сочетание лучевой терапии с лекарственным и гормональным лечением приводит к стойкой клинической ремиссии.



 
« Общая анестезия и местноанестезирующие средства   Опухоли и кисты грудной полости у детей »