Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая онкология

Выживаемость - Общая онкология

Оглавление
Общая онкология
Эпидемиология опухолей
Противораковая борьба
Многостадийность процесса канцерогенеза
Метаболизм канцерогенных веществ в организме
Взаимодействие канцерогенов с нуклеиновыми кислотами
Репарация повреждений ДНК, вызванных канцерогенными веществами
Молекулярногенетические механизмы многостадийного канцерогенеза
Связь онкогенов семейства ras с неоплазмами человека и животных
Активные онкогены в неоплазмах животных, индуцированных канцерогенными веществами
Активные онкогены и многостадийный канцерогенез
Возможные механизмы действия онкобелков
Факторы внутренней среды организма и канцерогенез
Канцерогенные агенты и механизмы их действия
Характеристика канцерогенного действия химических соединений
Онкогенное действие полимерных материалов
Общие закономерности действия химических канцерогенных веществ
Молекулярно-биологические механизмы действия химических канцерогенов
Физические канцерогенные агенты
Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей
Роль травмы в развитии опухолей
Биологические канцерогенные агенты
ДНК-содержащие онкогенные вирусы
РНК-coдержащие онкогенные вирусы
Молекулярный механизм трансформации клеток онкогенными вирусами
Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей
Химические канцерогенные вещества в окружающей человека среде
О соотношении роли природных и антропогенных источников ПАУ
Первичные и вторичные источники ПАУ
Вопросы циркуляции и самообезврвживания канцерогенных ПАУ в окружающей среде
Канцерогенные нитрозосоединения
Канцерогенные микотоксины и другие факторы
Физические канцерогенные агенты окружающей человека среды
Модифицирующие факторы канцерогенеза
Профессиональные опухоли
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
Заболеваемость злокачественными опухолями, обусловленная факторами быта
Косвенные канцерогенные воздействия
Роль «стиля жизни» в канцерогенезе
Влияние внутренней среды организма  на возникновение и развитие опухолей
Синдром канкрофилии
Канкрофилия и рак
Возраст и рак
Конституция, ожирение и рак
Сахарный диабет, атеросклероз и рак
Факторы питания, ограниченная физическая активность и рак
Функционирование системы иммунитета, психосоматические факторы, система свертывания крови и рак
Половые различия в развитии рака
Факторы риска, метаболическая эпидемиология рака
Патогенетические варианты течения, воздействия на внутреннюю среду для профилактики и лечения
Паранеопластические синдромы
Наследственная предрасположенность к раку
Наследственные болезни иммунитета
Наследственные болезни иммунитета заболевания нервной системы
Наследственные болезни репродуктивной и эндокринной системы
Наследственные болезни пищеварительной и мочевыводящей системы
Наследственные болезни сосудов, костей, легких
Наследственные поражение кожи и ее придатков
Наследственные поражения нарушения лимфо- и гемопоэза, обмена веществ
Наследственные множественные поражения, ненаследственные опухоли
Прогрессия и метастазирование опухоли
Влияние опухоли на метастазы
О противометастатической сопротивляемости организма
Стресс и метастазирование
Иммунология метастазирования
Гематогенное метастазирование
Морфология опухолевого роста
Ультраструктура опухолевых клеток
Гистохимия, тканеспецифические маркеры опухолей
Кинетика клеточных популяций опухоли
Механизмы инвазии опухолевых клеток
Метастазирование опухолей
Номенклатура опухолей
Классификация опухолей
Понятие о «раннем» раке
Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии
Решение вопросов биологического порядка на онкологическом материале
Соотношение патогистологического и цитологического методов исследования в морфологической диагностике
Современные представления о предраке
Экспериментальные и статистические исследования предрака
Злокачественные опухоли и беременность
Рак шейки матки и беременность
Рак матки, яичников и беременность
Рак молочной железы и беременность
Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность
Рак легкого и беременность
Рак толстой кишки и беременность
Рак почки, надпочечников и беременность
Саркомы и беременность
Злокачественная меланома кожи и беременность
Лейкозы и беременность
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
Цели и задачи санитарно-гигиенической профилактики злокачественных опухолей
Профилактика действия на людей физических канцерогенных факторов
Особенности проблемы химических канцерогенных веществ
Средства и методы выявления и оценки опасности химических канцерогенных факторов окружающей среды
Гигиеническое регламентирование химических канцерогенных агентов
Мониторинг химических канцерогенных агентов в окружающей среде
Технологические пути профилактики действия на людей химических канцерогенных веществ
Герметизация производства и улавливание канцерогенов из промышленных выбросов
Деканцерогенизация канцерогенных продуктов
Вопросы профилактики канцерогенных воздействий
Организация противораковой борьбы
Закономерности распространенности злокачественных новообразований
Динамика показателей онкологической заболеваемости
Смертность населения
Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями
Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы
Показатели противораковой борьбы
Автоматизированные системы обработки онкологической информации
Выявление новообразований при ежегодной диспансеризации населения
Профилактические осмотры
Выделение групп высокого риска
Методы массового обследования населения
Анкетно-опросный метод
Использование автоматизированных систем обследования
Социально-экономические проблемы противораковой борьбы
Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий
Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп
Принципы диагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта
Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки
Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы
Особенности рентгенодиагностики опухолей женских половых органов
Особенности рентгенодиагностики опухолей мочевыделительной системы
Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии
Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований
Сцинтиграфия надпочечников, мягких тканей, щитовидной железы
Сцинтиграфия легких, головного мозга, вилочковой и слюнных желез
Ультразвуковая  диагностика
Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций
Цитоморфологическая диагностика
Термография
Иммунодиагностика
Выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях
Общие принципы эндоскопических исследований
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопическое исследование оперированного желудка, прямой кишки
Фиброколоноскопия
Эндоскопия верхних дыхательных путей
Бронхоскопия
Эндоскопия в онкогинекологии
Эндоскопия в онкоурологии
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия
Принципы и методы лечения больных
Хирургическое лечение
Лучевое лечение
Физические и радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей
Радиотерапевтическая техника и методы облучения больного
Радиобиологическое планирование распределения дозы во времени
Химиотерапия
Классификация и отбор противоопухолевых препаратов
Виды химиотерапии опухолей, выбор цитостатиков
Причины устойчивости к действию противоопухолевых препаратов
Комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований
Дополнительная химиотерапия
Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей
Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей
Основные синдромы осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей
Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии
Перспективы повышения эффективности химиотерапии
Гормонотерапия
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапия рака рака предстательной железы
Гормонотерапия при карциноме эндометрия
Гормонотерапия рака почки, щитовидной железы, опухолей яичников
Гормонотерапия рака опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии
Лечение больных раком пищевода
Лечение больных раком желудка
Лечение больных раком толстой кишки
Лечение больных раком молочной железы
Лечение больных раком шейки матки
Лечение больных раком тела матки
Лечение больных злокачественными опухолями яичников
Лечение рака легкого
Лечение злокачественной меланомы
Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата
Онкологическая помощь детям
Принципы рентгенологического исследования в детской онкологии
Радионуклидные исследования у детей
Лучевая терапия у детей
Химиотерапия опухолей у детей
Реабилитация онкологического больного
Психотерапевтические мероприятия онкологическим больным
Социально-трудовая реабилитация в онкологии
Выживаемость
Индивидуальный прогноз
Санитарно-просветительная работа
Пропаганда здорового образа жизни
Профилактика рака и профилактические осмотры населения
Характеристика отношения населения к возможности профилактики раковых заболеваний
Содержание программ санитарно-просветительной работы, охват групп населения
Методы и эффективность санитарно-просветительной работы

ИЗУЧЕНИЕ ВЫЖИВАЕМОСТИ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРОГНОЗ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ

Необходимость в научно обоснованных критериях оценки выживаемости онкологических больных становится все более насущной, ибо они являются единственными конечными показателями уровня проведенной диагностической, лечебной и организационной работы. Именно поэтому показатель выживаемости должен стать «инструментом» оценки лечебных воздействий, во многом зависящим не только от качества выполнения последних, но и в той же (если не в большей степени) от особенностей течения злокачественных опухолей. С этой точки зрения изучение выживаемости не может обойтись без пристального рассмотрения злокачественного новообразования не только как нозологической единицы, но и как биологического феномена.
Но для того, чтобы показатель выживаемости из надежного опорного критерия деятельности клиницистов и организаторов здравоохранения не превратился в источник дезинформации, необходимо придерживаться строго регламентированной методологии.
Изучение выживаемости складывается из трех главных этапов: 1) подготовка данных (формирование группы наблюдения); 2) расчет показателей выживаемости; 3) оценка показателей выживаемости.

Формирование группы наблюдения.

Группа наблюдения — это группа взятых под наблюдение в точно обозначенные сроки больных, состояние которых контролируется в течение определенного периода времени.
При формировании группы наблюдения должны быть выполнены следующие два условия: 1) группа должна быть однородной по форме злокачественной опухоли (например, или только рак желудка, или только рак молочной железы); 2) для всех наблюдений, входящих в группу, должны быть избраны одинаковые точки отсчета (начальное время).
За точку отсчета могут приниматься следующие моменты :1) дата появления первого симптома; 2) дата постановки диагноза; 3) дата начала лечения.
Помимо указанных, иногда используются и другие моменты, например дата госпитализации. Исследователь вправе избрать любую из указанных точек. Однако, если речь идет об оценке лечебных воздействий, то в качестве точки отсчета рекомендуется принимать для леченых больных дату начала лечения, а для больных, не получавших в силу каких-либо причин лечения, — дату принятия решения не проводить противоопухолевого лечения.
За время начала лечения принимается дата, когда больному по поводу выявленного онкологического заболевания было начато специальное лечение. Подчеркнем, что она не обязательно совпадает со временем госпитализации. Так, например, для больных раком молочной железы, оперированных в стационаре после предварительного облучения в амбулаторных условиях, за время начала лечения принимается дата начала лучевого воздействия, а не дата оперативного вмешательства.
Следующей задачей является определение сроков начала и окончания исследования. Например, датой начала исследования является 01.01.65 г., а датой его окончания — 31.12.71 г.

При этом не рекомендуется включать в группу наблюдения больных, леченных не только в год окончания исследования, но и в предыдущий год, что обусловлено необходимостью получения данных о прослеживании больных в течение не менее года*.
* Если за отдельный интервал наблюдения принимается иной промежуток времени (например, месяц), то высказанное положение остается действительным для принимаемого временного подразделения.
Следовательно, в приведенном примере группа наблюдения должна быть ограничена больными, леченными в 1969 г.
В зависимости от того, какое время выживаемости должно быть определено, обозначается и период наблюдения, т. е. период времени, в течение которого проводится наблюдение за больными, включенными в исследуемую группу.
Какой период времени следует считать достаточным для обоснованных суждений и оценок по поводу различных методов лечения и существует ли вообще срок, по истечении которого можно утверждать о полном исчезновении риска умереть от злокачественного новообразования? С теоретических позиций на такой вопрос следует дать отрицательный ответ, ибо практически не существует злокачественных опухолей, дальнейшее прогрессирование которых не могло бы начаться по прошествии многих лет после окончания первичного лечения.
Однако в практической деятельности приходится ориентироваться на вполне конкретные периоды времени. Для большинства злокачественных новообразований наиболее приемлемым сроком является 5 лет.
В то же время существуют злокачественные опухоли, течение которых носит сравнительно продолжительный характер. К ним относятся такие новообразования, как рак молочной железы, в еще большей степени — рак шейки и тела матки, для которых могут быть рекомендованы более продолжительные сроки контрольного наблюдения, например 10 лет. Однако для таких быстротекущих опухолей, как рак поджелудочной железы или пищевода, бывает достаточным 1- или 3-летний период наблюдения.
Соответственно характеру течения злокачественного новообразования определяется и продолжительность отдельных интервалов, на которые подразделяется период наблюдения, или время выживания. Для сравнительно медленно протекающих опухолей такие интервалы равны, как правило, 1 году, а для быстротекущих опухолей — в среднем 3 мес.

Описание наблюдений.

Когда говорится о группе наблюдений, прежде всего имеется в виду, что она состоит из числа наблюдений п, каждое из которых описывает больного. В таком описании следует различать две части: обязательную и необязательную информацию. Первая состоит из признаков, без которых задуманное изучение выживаемости больных не может быть осуществлено, ибо они входят в обязательную программу исследования. Обязательный характер информации и представляющих ее признаков определяется самим исследователем. Например, принято решение изучить выживаемость в зависимости от пола, возраста, типа роста опухоли, гистологического строения, состояния регионарных лимфатических узлов в вида лечения. В этом случае все перечисленные признаки должны войти в обязательную часть информации.
В то же время при обработке материалов всегда полезно не пренебрегать описанием и других признаков, которые могут оказаться полезными (высокоинформативными) для суждения о выживаемости исследуемой группы больных.
Таким образом, каждое из наблюдений, входящее в исследуемую группу, представлено рядом признаков, а их описание должно быть однотипным для всех без исключения наблюдений.

Описание жизненного статуса больного в процессе наблюдения.

К моменту окончания исследования больной может быть либо живым, либо умереть или же исчезнуть из-под наблюдения в тот или иной отрезок времени, входящий в период наблюдения.
В свою очередь, о больных, живых в момент завершения исследования, желательно иметь минимум информации о состоянии их здоровья: 1) жив без признаков опухоли; 2) жив с признаками опухоли: а) рецидив, метастазы; б) наличие первичной опухоли.
Больных, умерших в течение периода наблюдения, рекомендуется соответственно причине смерти подразделить на две основные группы: 1) умер от рака (рецидив, метастазы, прогрессия первичной опухоли); 2) умер без признаков опухоли (от интеркуррентных заболеваний).
Особое внимание должны привлечь больные, входящие в рубрику исчезнувших из-под наблюдения. Эти наблюдения состоят из двух групп. К первой относятся больные, связь с которыми в силу ряда причин была утеряна до момента окончания исследования, но которые были взяты под наблюдение такое количество лет назад, которое либо равно исследуемому времени выживания (например, 5 годам), либо превышает его. Вторая группа представлена больными, включенными в группу наблюдения позже момента, от которого к окончанию исследования должно пройти необходимое для определения полного времени выживания число лет. Например, при дате окончания исследования для расчета показателей 5-летней выживаемости 31.12.79 г. такими наблюдениями будут больные, леченные позже 31.12.74 г., т. е. больные, которые не могли быть прослежены полные 5 лет. Другими словами, в эту группу входят больные, леченные в 1975—1977 г. Напомним, что, как уже указывалось выше, больных, леченных в год окончания исследования и в предыдущем году (в данном случае в 1979 и 1978 гг.), не рекомендуется включать в исследуемую группу наблюдения.
Таким образом, больных, входящих в группу исчезнувших из-под наблюдения, следует определить как больных, не прослеженных в течение всего избранного периода наблюдения, но бывших живыми в момент последнего контакта с ними (англ. — lost to follow up, lost of sight).

Подготовка данных для расчета показателей выживаемости.

Для получения показателей наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости необходим минимум информации, представленной следующими признаками: пол; возраст (число полных лет на момент начала наблюдения); дата начала наблюдения (месяц и год); дата последнего контакта с больным (месяц и год); состояние жизненного статуса на момент последнего контакта (жив или умер); наличие или отсутствие признаков опухоли на момент последнего контакта с больным.
Приведем пример подготовки необходимых данных в виде образца списка больных, леченных в период с 1962 по 1977 г. Время начала исследования — 1962 г., время его окончания—31.12.79 г. (табл. 41).
Порядок расположения наблюдений в списке соответствует календарным годам, а внутри последних — датам начала лечения.
Особое внимание следует обратить на заполнение последней колонки. Необходимо подчеркнуть, что в ней обозначен год наблюдения, когда о больном в последний раз получена информация, а не число лет, в течение которых больной находился под наблюдением. Так, например, больной 1 умер через 7 мес. после начала лечения, т. е. первый год был для него последним годом наблюдения. Пациент 20 прожил 6 лет 11 мес; следовательно, последний раз сведения о нем были получены на 7-м году наблюдения. О больной 19 известно, что она была жива 4 года 10 мес. от момента начала лечения, после чего связь с ней прервалась. Другими словами, эта пациентка исчезла из-под наблюдения на 5-м году. О больной 48, леченной в августе 1977 г., имеется информация, что она была жива через 1 год 9 мес. после начала лечения, т. е. на 2-м году наблюдения. Однако в связи с прекращением исследования дальнейшая судьба ее неизвестна.
Следовательно, эти две больные (19 и 48) войдут в рубрику исчезнувших из-под наблюдения.

ТАБЛИЦА 41. Образец списка наблюдений



п/п

Пол

Возраст (в годах)

Дата начала лечения

Сведения о последнем контакте с больным

Последний год наблюдения (или год наблюдения, когда последний раз были получены сведения о больном)

Дата

Жизненный
статус

Наличие
признаков
опухоли

1

2

3

4

5

6

7

8

1

м

56

Ноябрь 1962 г.

Июнь 196В г.

У

Да

1

3

ж

75

Январь 1964 г.


Июнь 19ь5 г.

У

Нет*


2 .

19

ж

50

Июль 1972 г.

Май 1977 г.

ж

Нет

5

20

м

44

Декабрь 1972 г.

Ноябрь 1979 г.

ж

Нет

7

48

ж

38

Август 1977 г.

Май 1979 г.

ж

Нет

2

* Отмечены случаи смерти от интеркуррентных заболеваний.
Примечание. Колонка 2: м — мужчина, ж — женщина; колонка 6: ж — жив, у — умер.

Разумеется, помимо очень сокращенного варианта данных, указанных в приведенном образце списка, о каждом больном рекомендуется собрать и другие сведения, касающиеся факторов, характеризующих организм, опухоль и лечение, т. е. всех тех признаков, которые могут оказывать заметное влияние на показатели выживаемости.

Виды выживаемости и методы расчета ее показателей.

В настоящее время основным и наиболее корректным методом расчета показателей выживаемости является динамический (актуариальный)* метод, с помощью которого могут быть получены три вида выживаемости: 1) наблюдаемая (англ. Observed survival Rate); 2) скорректированная (англ. Adjusted survival Rate); 3) относительная (англ. Relative survival Rate).

* Синонимы — метод таблиц продолжительности жизни, метод таблиц дожития (англ. Life table method).
Сборник инструкций по вопросам opганизации онкологической помощи, профилактики, диагностики и лечения злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний (М., 1956); Сборник официальных указаний по организации онкологической помощи (Л., 1985).

Динамический метод формировался как основной инструмент определения показателей выживаемости по мере накопления данных об отдаленных результатах лечения больных хроническими заболеваниями и совершенствования математического аппарата обработки накопленной информации [Березкин Д. П. и др., 1980; Березкин Д. П., 1982, 1985; Напалков Н. П., Березкин Д. П., 1982; Berkson J., Gage R., 1950; Gutler S., Ederer F., 1958; Ederer F. et al., 1961].
Главным достоинством динамического метода является возможность использования всей информации, которая имеется в распоряжении исследователя. Прежде всего речь идет о возможности включения в группу, для которой, например, определяется показатель 5-летней выживаемости, и тех больных, которые были взяты под наблюдение менее 5 лет назад. Рассматриваемый метод позволяет также рассчитать показатели погодовой (внутригодовой) выживаемости, что особенно важно для получения представления о динамике выживаемости соответственно как отдельным интервалам, так и всему периоду наблюдения.
ТАБЛИЦА 42. Матрица расчета показателей наблюдаемой выживаемости
Матрица расчета показателей наблюдаемой выживаемости
Прямой метод основан на простом соотношении числа больных, переживших контрольный срок, и числа больных, взятых под наблюдение в начале исследования. Возможности этого метода ограничены получением показателей выживаемости лишь при условии, что все больные были взяты под наблюдение не позже момента, от которого к окончанию исследования должно пройти необходимое для определения полного времени выживания число лет (см. раздел «Прямой метод определения показателей выживаемости»).

Динамический (актуариальный) метод расчета показателей выживаемости.

Для расчета показателей наблюдаемой выживаемости составляется матрица (табл. 42), для которой необходимы следующие исходные данные (обведены пунктирной линией): 1) число больных на начало периода наблюдения — Nx; 2) число больных, умерших в течение каждого интервала наблюдения,— М(; 3) число больных, исчезнувших из-под наблюдения, т. е. число больных, бывших живыми в момент последнего контакта с ними в течение каждого интервала наблюдения, — L f. Эти исходные данные заносятся в первую строку колонки 2, а также во все строки (за исключением последней) колонок 3 и 4.
Расчет числа больных, остающихся в живых к началу каждого последующего интервала наблюдения, N (колонка 2), производится следующим образом:
(1)
Другими словами, эти числа получают путем последовательного вычитания суммы умерших и исчезнувших из-под наблюдения больных в течение предыдущего интервала наблюдения (М+ + Ц) из числа больных, живых на начало этого интервала (N).
Определение расчетного числа больных, подвергавшихся риску умереть в течение каждого наблюдения, N, (колонка 5), вычисляют по формуле:
(2)
Приведенная формула (2) основана на допущении, что больные, исчезнувшие из-под наблюдения в течение каждого интервала наблюдения, исчезали равномерно, т. е., например, любой месяц года содержит одинаковое их число. Следовательно, общее число больных, исчезнувших из-под наблюдения в течение интервала наблюдения, монотонно возрастает от начала к его концу. При таком допущении расчетное число больных Nj можно определить как полусумму числа больных на начало интервала Nj и числа прослеженных больных на конец этого интервала, т. е. как число больных, прослеженных на середину интервала наблюдения :

Показатель смертности для каждого интервала наблюдения (колонка 6) рассчитывается по формуле:
(3)
Матрица расчета скорректированной выживаемости приведена в табл. 43 и отличается от матрицы расчета наблюдаемой выживаемости тем, что колонка, содержащая число умерших в течение каждого интервала наблюдения Mj, разделена на две: 3а и 3б. Первая из них (За) содержит число умерших в течение интервала наблюдения, у которых были обнаружены признаки опухоли (Mj1), а вторая (3б) — число больных, у которых в момент смерти не было обнаружено признаков опухолевого заболевания (М;).
При расчете показателей скорректированной выживаемости больные, представленные в колонке 3б (М), приравниваются к больным из колонки 4 (L;), т. е. к исчезнувшим из-под наблюдения. При этом исходят из предположения, что больные, умершие в течение интервала наблюдения от другой причины, избежали риска умереть от злокачественной опухоли.
Исходные данные (обведены пунктирной линией) заносят в первую строку колонки 2 и во все строки (за исключением последней) колонок 3а, 3б и 4.
Число больных на начало каждого интервала наблюдения вычисляется по формуле:
(7)
Расчетное число определяется по формуле:
ТАБЛИЦА 43. Матрица расчета показателей скорректированной выживаемости
Матрица расчета показателей скорректированной выживаемости
(8)
Показатель смертности рассчитывается следующим образом:
(9)
Остальные показатели  получаются таким же образом, как и при расчете наблюдаемой выживаемости.
Правильность заполнения исходных статистических данных (колонки 2, 3а, 3б и 4) в данном случае проверяется с помощью формулы:
(10)
Изучение смертности только от прогрессирования опухолевого процесса позволяет уточнить показатель выживаемости, который может оказаться более высоким, чем показатель наблюдаемой выживаемости.
Показатель скорректированной выживаемости следует оценить как наиболее точный критерий, позволяющий определить действительную величину, смертности от основного заболевания. Именно поэтому он особенно полезен при оценке выживаемости групп больных, отличающихся по таким существенным факторам, как пол, возраст и др.
Конкретные примеры расчета показателей наблюдаемой и скорректированной выживаемости приведены в наших работах [Березкин Д. П., 1982].

Расчет показателя относительной выживаемости.

Далеко не всегда в распоряжении исследователя имеются достоверные сведения о причине смерти онкологических больных, чтобы рассчитать показатель скорректированной выживаемости. Поэтому для определения действительного риска умереть от прогрессирования опухолевого процесса используют показатель относительной выживаемости, определяемый по формуле:
(И)
где Рг — показатель относительной выживаемости за i лет; Pj — показатель наблюдаемой выживаемости за i лет; Рх. — показатель ожидаемой выживаемости соответствующей группы так называемого здорового населения за i лет; i — число лет, за которое определяются показатели выживаемости.

ТАБЛИЦА 44. Таблица 5-летнего дожития здоровых (с 1966 г.)


Возрастной интервал (годы)

Вероятность дожития до конца 5-летнего периода

Возрастной интервал

Вероятность дожития до конца 5-летнего периода

Мужчины

Женщины

Оба пола

(годы)

Мужчины

Женщины

Оба пола

0-2

0,96290

0,97018

0,96621

43-47

0,95360

0,98087

0,97010

3-7

0,99587

0,99722

0,99652

48-52

0,93599

0,97272

0,95883

8-12

0,99661

0,99789

0,99724

53-57

0,90969

0,96158

0,94271

13-17

0,99290

0,99705

0,99494

58-62

0,86929

0,93937

0,91421

18-22

0,98801

0,99595

0,99194

63-67

0,81541

0,90218

0,87349

23-27

0,98366

0,99498

0,98936

68-72

0,74239

0,83553

0,80541

28-32

0,97871

0,99317

0,98604

73-77

0,63681

0,72349

0,69609

33-37

0,97312

0,99071

0,98201

78-82

0,51685

0,59522

0,57147

38-42

0,96476

0,98734

0,97707

83 и более

0,27085

0,32668

0,31169

Показатель относительной выживаемости выражается отношением показателя наблюдаемой выживаемости к показателю ожидаемой выживаемости для группы так называемого здорового населения. Последняя должна быть тождественна исследуемой группе больных по полу, возрасту и календарному периоду наблюдения (имеется в виду момент начала наблюдения).

Приведем конкретный пример. Имеется серия из 250 больных раком желудка, леченных в 1968-1971 гг. Из них 175 составили мужчины и 75 - женщины. Возраст пациентов колебался от 27 до 77 лет. Показатель наблюдаемой выживаемости за 5 лет наблюдения составил 36,9%. Поставлена задача определить показатель относительной выживаемости за 5 лет.
Обратимся к таблице 5-летнего дожития здорового населения СССР для периода начиная с 1966 г., которому соответствует и время начала наблюдения за больными рассматриваемой серии (табл. 44) [Березкин Д. П. и др., 1984].
Расчет показателя относительной выживаемости указанной серии из 250 больных раком желудка производят следующим образом. Прежде всего рассчитывается показатель ожидаемой выживаемости для всей указанной группы больных, для чего для каждого определяется вероятность прожить 5 лет, как если бы они были здоровы на момент начала наблюдений (1968-1971 гг.). Например, определим эту вероятность для больного П., мужчины 59 лет, леченного в 1970 г. В разделе таблицы, озаглавленном «мужчины», находим возрастной интервал, к которому он принадлежит, — в данном случае 58 — 62. Вероятность 5-летнего дожития для лиц этого возрастного интервала составляет 0,86929, или 86,9%. Для больной Т., женщины 43 лет, леченной в 1971 г., принадлежащей к возрастному интервалу 43-47 лет, вероятность прожить 5 лет составит 0,98087, или 98,1%.
После того как определена вероятность прожить 5 лет для каждого пациента исследуемой группы (как если бы они входили в состав здоровой популяции), все вероятности суммируют и полученную величину делят на число больных в группе. Для приведенной серии больных показатель ожидаемой 5-летней выживаемости составляет:

Следовательно, показатель относительной 5-летней выживаемости для всей исследуемой группы будет:


В случаях, когда группа состоит из большого числа наблюдений, а исследователь не располагает возможностью воспользоваться ЭВМ, может быть рекомендован менее трудоемкий метод.
В табл. 45 приведены матрица и конкретный пример расчета ожидаемой 5-летней выживаемости при разделении на отдельные возрастные интервалы для 250 больных раком желудка, леченных в 1968—1971 гг.
Прежде всего производится разделение всей серии больных на отдельные возрастные интервалы (группы), размерность которых зависит от цели исследования (5-летние, 10-летние или более крупные интервалы) — колонка 1. Затем для каждой группы, соответственно полу, рассчитывается как среднее арифметическое средний возраст (колонки 3 и 7), для которого по таблице 5-летнего дожития здорового населения СССР определяется величина вероятности прожить 5 лет (колонки 4 и 8). Полученная величина умножается на число лиц, входящих в данную возрастную группу (колонки 2 и 6), и заносится в колонки 5 и 9. Следующий этап — суммирование величин, полученных для отдельных возрастных интервалов соответственно каждому полу. И, наконец, полученная для всей серии сумма (Zj+Ea), делится на число больных, входящих в нее (п1 + п2).
Таким образом, в окончательном виде:

ТАБЛИЦА 45. Матрица и пример расчета ожидаемой 5-летней выживаемости при разделении иа отдельные возрастные интервалы
Матрица и пример расчета ожидаемой 5-летней выживаемости

Это означает, что не 36,9% (показатель наблюдаемой выживаемости), а 40,2% больных раком желудка исследуемой группы из 250 наблюдений избежали в течение 5 лет риска умереть от прогрессирования опухолевого процесса.
Для того, чтобы показатель относительной выживаемости давал близкую к истинной оценку вероятности избежать риска смерти от какого-либо хронического заболевания, его определение может быть рекомендовано для всех случаев, когда число наблюдений достаточно велико, а группа не подобрана избирательно для какого-либо специального исследования.

Медиана наблюдаемой выживаемости.

В ряде случаев может оказаться полезным использовать для сравнительной характеристики скорости изменения показателя наблюдаемой выживаемости величину, обозначаемую медианой наблюдаемой выживаемости и определяемую как период времени, за который погибает половина больных исследуемой группы.
Медиана наблюдаемой выживаемости вычисляется соответственно кумулятивным показателям наблюдаемой выживаемости по формуле:
(12)
где Med — медиана выживаемости (в годах, в месяцах); i и i + 1 - интервалы наблюдения, между которыми заключается 50% кумулятивный показатель наблюдаемой выживаемости; Т - величина интервала в единицах времени (в годах, в месяцах и т. д.); Pi и Pi+1 — кумулятивные показатели наблюдаемой выживаемости, соответствующие i и i -I- 1 интервалам наблюдения.
Приведем конкретный пример расчета медианы наблюдаемой выживаемости. Пусть в данном случае Р = 50% находится между 2-м (Р2 = 56,6 %) и 3-м (Р3 = 46,5 %) интервалами (годами) наблюдения.
Тогда:

Напомним, что в данном случае i = = 2, а величина интервала Т = 1 год.
Следует подчеркнуть, что обычно медиана выживаемости рассчитывается не только для всей группы в целом, но и для отдельных возрастных интервалов (рис. 64).
Использование медианы выживаемости оказывается весьма полезным для суждения о скорости течения различных форм злокачественных новообразований, что хорошо иллюстрируется рис. 65-67. [Cancer patient survival, 1976].

Медиана наблюдаемой выживаемости больных раком желудка
64. Медиана наблюдаемой выживаемости (в мес.) больных раком желудка (все стадии) в различных возрастных группах (по данным Всесоюзного центра по изучению эффективности лечения больных злокачественными опухолями).
Медиана наблюдаемой выживаемости больных раком

65. Медиана наблюдаемой выживаемости (в мес.) больных различными формами злокачественных опухолей (все стадии).
Действительно, если при раке печени медиана наблюдаемой выживаемости не превышает 2 — 3 мес., то для рака молочной железы или тела матки ее величина оказывается больше 5 или даже 10 лет.
В заключение данного раздела хотелось бы обратить внимание на следующее обстоятельство. Когда рассматриваются показатели скорректированной или относительной выживаемости больных за определенный период времени, то прежде всего необходимо иметь в виду, что речь идет о больных, избежавших в течение обозначенного срока риска умереть именно от злокачественной опухоли.

Прямой метод определения показателей выживаемости.

С помощью прямого метода возможно получение показателей выживаемости за определенный период времени (3, 5, 10 лет и т. д.).
Расчет этих показателей производится по формуле:
(13)
Англ. Direct method.
где Рп — показатель выживаемости за п интервалов; N0 — число больных на начало периода наблюдения; N — число больных, оставшихся живыми по стечении избранного периода наблюдения.

Если имеются больные, с которыми в течение избранного периода наблюдения контакт потерян (Ln), то они должны быть исключены из числа больных на начало периода наблюдения (N0 — Ln) и тогда показатель выживаемости определяется по формуле:

Для проведения корректного сравнительного анализа показателей выживаемости больных злокачественными новообразованиями необходимо наряду с результатами привести данные, которые позволяют получить достаточно полное представление о характере исследуемых материалов и полученных результатов.
К таким данным относятся прежде всего сведения, касающиеся характеристики исследуемой группы больных. Эти сведения должны содержать информацию о форме злокачественной опухоли, клинике или группе клиник, где больные получали специальное лечение; времени лечения, точке отсчета, сроках начала и окончания исследования и о периоде и интервалах наблюдения, дающих представление о времени выживания. Кроме перечисленных данных, следует указать метод подтверждения диагноза (клинико-рентгенологический, цитологический, гистологический), а также какие именно больные включены в исследование (например, только больные, подлежащие радикальному лечению, или же все пациенты вне зависимости от стадии заболевания и т. п.).
Необходимо также сообщить, какая из классификаций была использована при обозначении стадии процесса и гистологического типа, в частности, устанавливалась ли стадия по данным клинического обследования или на основании данных патоморфологического исследования удаленных операционных препаратов.
При подразделении исследуемой серии больных по виду лечения следует избегать таких терминов, как «комбинированное» или «комплексное» лечение, без их расшифровки. Рекомендуется представлять вид лечения как можно более подробно. Например: «лучевая терапия + операция» или «лучевая терапия + операция + химиотерапия» и т. п.
Обязательно должен быть обозначен метод определения показателей выживаемости (динамический или прямой), а также вид выживаемости (наблюдаемая, скорректированная, относительная). В этом же разделе помещается информация о методах статистической оценки полученных данных.
При изучении выживаемости больных, взятых под наблюдение в течение продолжительного периода времени (например, с 1945 по 1980 г.), их следует подразделить на отдельные группы, соответствующие 5- или 10-летним интервалам. Действительно, было бы не всегда корректно включать в одну серию наблюдения, разделенные большим временным интервалом, за который и методы лечения, и особенности течения заболевания могли претерпеть значительные изменения.
И, наконец, следует подчеркнуть, что описанные методы определения и оценки показателей выживаемости больных злокачественными опухолями с полным основанием могут быть использованы и для изучения выживаемости при любых других хронически протекающих заболеваниях.



 
« Общая анестезия и местноанестезирующие средства   Опухоли и кисты грудной полости у детей »