Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая онкология

Индивидуальный прогноз - Общая онкология

Оглавление
Общая онкология
Эпидемиология опухолей
Противораковая борьба
Многостадийность процесса канцерогенеза
Метаболизм канцерогенных веществ в организме
Взаимодействие канцерогенов с нуклеиновыми кислотами
Репарация повреждений ДНК, вызванных канцерогенными веществами
Молекулярногенетические механизмы многостадийного канцерогенеза
Связь онкогенов семейства ras с неоплазмами человека и животных
Активные онкогены в неоплазмах животных, индуцированных канцерогенными веществами
Активные онкогены и многостадийный канцерогенез
Возможные механизмы действия онкобелков
Факторы внутренней среды организма и канцерогенез
Канцерогенные агенты и механизмы их действия
Характеристика канцерогенного действия химических соединений
Онкогенное действие полимерных материалов
Общие закономерности действия химических канцерогенных веществ
Молекулярно-биологические механизмы действия химических канцерогенов
Физические канцерогенные агенты
Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей
Роль травмы в развитии опухолей
Биологические канцерогенные агенты
ДНК-содержащие онкогенные вирусы
РНК-coдержащие онкогенные вирусы
Молекулярный механизм трансформации клеток онкогенными вирусами
Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей
Химические канцерогенные вещества в окружающей человека среде
О соотношении роли природных и антропогенных источников ПАУ
Первичные и вторичные источники ПАУ
Вопросы циркуляции и самообезврвживания канцерогенных ПАУ в окружающей среде
Канцерогенные нитрозосоединения
Канцерогенные микотоксины и другие факторы
Физические канцерогенные агенты окружающей человека среды
Модифицирующие факторы канцерогенеза
Профессиональные опухоли
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
Заболеваемость злокачественными опухолями, обусловленная факторами быта
Косвенные канцерогенные воздействия
Роль «стиля жизни» в канцерогенезе
Влияние внутренней среды организма  на возникновение и развитие опухолей
Синдром канкрофилии
Канкрофилия и рак
Возраст и рак
Конституция, ожирение и рак
Сахарный диабет, атеросклероз и рак
Факторы питания, ограниченная физическая активность и рак
Функционирование системы иммунитета, психосоматические факторы, система свертывания крови и рак
Половые различия в развитии рака
Факторы риска, метаболическая эпидемиология рака
Патогенетические варианты течения, воздействия на внутреннюю среду для профилактики и лечения
Паранеопластические синдромы
Наследственная предрасположенность к раку
Наследственные болезни иммунитета
Наследственные болезни иммунитета заболевания нервной системы
Наследственные болезни репродуктивной и эндокринной системы
Наследственные болезни пищеварительной и мочевыводящей системы
Наследственные болезни сосудов, костей, легких
Наследственные поражение кожи и ее придатков
Наследственные поражения нарушения лимфо- и гемопоэза, обмена веществ
Наследственные множественные поражения, ненаследственные опухоли
Прогрессия и метастазирование опухоли
Влияние опухоли на метастазы
О противометастатической сопротивляемости организма
Стресс и метастазирование
Иммунология метастазирования
Гематогенное метастазирование
Морфология опухолевого роста
Ультраструктура опухолевых клеток
Гистохимия, тканеспецифические маркеры опухолей
Кинетика клеточных популяций опухоли
Механизмы инвазии опухолевых клеток
Метастазирование опухолей
Номенклатура опухолей
Классификация опухолей
Понятие о «раннем» раке
Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии
Решение вопросов биологического порядка на онкологическом материале
Соотношение патогистологического и цитологического методов исследования в морфологической диагностике
Современные представления о предраке
Экспериментальные и статистические исследования предрака
Злокачественные опухоли и беременность
Рак шейки матки и беременность
Рак матки, яичников и беременность
Рак молочной железы и беременность
Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность
Рак легкого и беременность
Рак толстой кишки и беременность
Рак почки, надпочечников и беременность
Саркомы и беременность
Злокачественная меланома кожи и беременность
Лейкозы и беременность
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
Цели и задачи санитарно-гигиенической профилактики злокачественных опухолей
Профилактика действия на людей физических канцерогенных факторов
Особенности проблемы химических канцерогенных веществ
Средства и методы выявления и оценки опасности химических канцерогенных факторов окружающей среды
Гигиеническое регламентирование химических канцерогенных агентов
Мониторинг химических канцерогенных агентов в окружающей среде
Технологические пути профилактики действия на людей химических канцерогенных веществ
Герметизация производства и улавливание канцерогенов из промышленных выбросов
Деканцерогенизация канцерогенных продуктов
Вопросы профилактики канцерогенных воздействий
Организация противораковой борьбы
Закономерности распространенности злокачественных новообразований
Динамика показателей онкологической заболеваемости
Смертность населения
Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями
Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы
Показатели противораковой борьбы
Автоматизированные системы обработки онкологической информации
Выявление новообразований при ежегодной диспансеризации населения
Профилактические осмотры
Выделение групп высокого риска
Методы массового обследования населения
Анкетно-опросный метод
Использование автоматизированных систем обследования
Социально-экономические проблемы противораковой борьбы
Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий
Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп
Принципы диагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта
Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки
Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы
Особенности рентгенодиагностики опухолей женских половых органов
Особенности рентгенодиагностики опухолей мочевыделительной системы
Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии
Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований
Сцинтиграфия надпочечников, мягких тканей, щитовидной железы
Сцинтиграфия легких, головного мозга, вилочковой и слюнных желез
Ультразвуковая  диагностика
Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций
Цитоморфологическая диагностика
Термография
Иммунодиагностика
Выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях
Общие принципы эндоскопических исследований
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопическое исследование оперированного желудка, прямой кишки
Фиброколоноскопия
Эндоскопия верхних дыхательных путей
Бронхоскопия
Эндоскопия в онкогинекологии
Эндоскопия в онкоурологии
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия
Принципы и методы лечения больных
Хирургическое лечение
Лучевое лечение
Физические и радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей
Радиотерапевтическая техника и методы облучения больного
Радиобиологическое планирование распределения дозы во времени
Химиотерапия
Классификация и отбор противоопухолевых препаратов
Виды химиотерапии опухолей, выбор цитостатиков
Причины устойчивости к действию противоопухолевых препаратов
Комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований
Дополнительная химиотерапия
Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей
Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей
Основные синдромы осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей
Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии
Перспективы повышения эффективности химиотерапии
Гормонотерапия
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапия рака рака предстательной железы
Гормонотерапия при карциноме эндометрия
Гормонотерапия рака почки, щитовидной железы, опухолей яичников
Гормонотерапия рака опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии
Лечение больных раком пищевода
Лечение больных раком желудка
Лечение больных раком толстой кишки
Лечение больных раком молочной железы
Лечение больных раком шейки матки
Лечение больных раком тела матки
Лечение больных злокачественными опухолями яичников
Лечение рака легкого
Лечение злокачественной меланомы
Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата
Онкологическая помощь детям
Принципы рентгенологического исследования в детской онкологии
Радионуклидные исследования у детей
Лучевая терапия у детей
Химиотерапия опухолей у детей
Реабилитация онкологического больного
Психотерапевтические мероприятия онкологическим больным
Социально-трудовая реабилитация в онкологии
Выживаемость
Индивидуальный прогноз
Санитарно-просветительная работа
Пропаганда здорового образа жизни
Профилактика рака и профилактические осмотры населения
Характеристика отношения населения к возможности профилактики раковых заболеваний
Содержание программ санитарно-просветительной работы, охват групп населения
Методы и эффективность санитарно-просветительной работы

Разработка методологии индивидуального прогнозирования приобретает в настоящее время все большее значение в силу целого ряда насущных обстоятельств. Прежде всего имеется в виду необходимость решения на базе научно обоснованного прогноза ряда задач, стоящих перед клинической онкологией и организацией противораковой борьбы.
К их числу в первую очередь должна быть отнесена оценка в каждом отдельном случае степени адекватности проводимого лечения. Действительно, улучшение показателей выживаемости во многом зависит от строгой индивидуализации планов лечения, которую трудно представить себе без наличия научно обоснованного предвидения течения опухолевого процесса.
Не меньшее значение имеет индивидуальный прогноз и для такой организации диспансерного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями, которая позволила бы обеспечить своевременное выявление рецидива и метастазов опухоли. Особенно это становится важным с точки зрения возможности эффективного воздействия на последние и проведения при соответствующих показаниях курсов превентивного лечения онкологических больных.
Постоянный рост контингентов опухолевых больных также требует наличия четких критериев научно обоснованного прогноза, которые делают возможным составление корректных реабилитационных программ, включающих медицинский, социально-трудовой и психологический компоненты. Нельзя забывать и о существенной социальной значимости корректной информации родных и близких больного.
Помимо практического значения, разработка методов индивидуального прогноза представляет и несомненный теоретический интерес, проистекающий из необходимости количественного описания качественных признаков и явлений, характеризующих столь сложный биологический процесс, каким является опухолевый рост.

История развития прогноза.

 В историческом аспекте могут быть выделены три основных этапа развития и становления методов прогноза при злокачественных опухолях: 1) определение факторов, влияющих на течение и исход злокачественной опухоли; 2) определение объективных критериев оценки этих факторов; 3) разработка методов постановки прогноза при злокачественных опухолях.
Первый период, отдаленный от нас промежутком времени в 50—60 лет, когда ускоренными темпами развивалось хирургическое лечение злокачественных опухолей и становилась реальностью их лучевая терапия, характеризуется поиском факторов, определяющих течение и исход опухолевого процесса. Среди такого рода признаков, правда, не всегда достаточно детерминированных, назывались следующие: материнская почва, из которой развивается опухоль; толщина стенки исходного органа; гистологическое строение опухоли; возраст и конституция больного; состояние его ретикулоэндотелиальной системы, гормонального баланса и питания.
Однако для суждения о дальнейшей судьбе больных нельзя было ограничиться только перечислением прогностических факторов. Требовалось найти точные критерии их оценки, большую роль в разработке которых сыграло то обстоятельство, что они становились необходимыми для строгого упорядочения показаний к выполнению определенных видов хирургического и лучевого лечения онкологических больных.
Появились работы, основанные на тщательных клинико-морфологических исследованиях, в которых дается определение важнейших характеристик степени злокачественности опухоли. Прежде всего должна быть названа классическая работа R. Borrmann (1924) о макроскопической классификации опухолей (типы роста опухоли). Большое значение имела и концепция А. Broders (1932) о связи между степенью дифференцировки опухолевых элементов и отдаленными результатами лечения.
Наряду с уже указанными, в этот период проводится значительное число исследований, посвященных изучению закономерностей местного, регионарного и отдаленного распространения опухоли и определению степени его выраженности.
Все это создало реальные предпосылки для попыток научно обоснованного с клинико-морфологических позиций прогноза у больных основными формами злокачественных опухолей. Были предложены различные варианты сочетаний прогностических ориентиров, однако наиболее рациональными и полезными, сохраняющими свое значение и по настоящее время, оказались схемы группового прогноза, основанные на учете степени местного, регионарного и отдаленного распространения опухоли. Первыми классическими примерами таких схем явились группы и стадии С. Haagensen (1933) и С. Dukes (1940).
В нашей стране для определения стадии злокачественного процесса много было сделано Н. Н. Петровым, А. И. Серебровым, С. А. Холдиным, А. И. Раковым, М. Ф. Глазуновым, Н.   А. Краевским и другими учеными. Эти стадии представлены в соответствующих сборниках инструкций.
Но во всех приведенных примерах речь идет (и то лишь опосредованно) о групповом прогнозе, т. е. о возможности предположить исход заболевания у группы больных, объединенных по совокупности нескольких признаков, число которых обычно ограничивается двумя-тремя.
Понятно, что индивидуальный прогноз может быть осуществлен лишь на основе оценки комплекса проявлений опухоли, особенностей организма и лечебных факторов. Однако длительное время главным препятствием на пути к построению индивидуального прогностического заключения являлось отсутствие объективных методов количественной оценки прогностических признаков и их градаций.
Этот пробел во многом восполнила работа С. А. Холдина (1962), в которой было предложено количественное описание качественных признаков с помощью метода балльной оценки. В дальнейшем на основании названного метода проводилось индивидуальное прогнозирование у больных с некоторыми формами злокачественных опухолей [Холдин С. А., Березкин Д. П., 1966].
Однако метод балльной оценки, в свою очередь, нуждался в объективизации количественных оценок прогностических факторов. В ряде исследований удалось добиться более корректной количественной оценки таких признаков путем привлечения некоторых математических процедур, например метода линейной дискриминантной функции [Березкин Д. П. и др., 1966]. Своеобразное направление в изучении различных аспектов группового прогноза было создано Н. М. Эмануэлем, применившим для прогностической оценки отдельных факторов при различных формах злокачественных опухолей кинетический анализ данных выживаемости онкологических больных [Эмануэль Н. М., Евсеенко Л. С., 1970].
В настоящее время наиболее распространенной математической процедурой постановки индивидуального прогноза при злокачественных опухолях является метод максимума правдоподобия, или метод Неймана — Пирсона [Андерсон Т., 1963]. С его помощью созданы модели индивидуального прогноза у больных раком желудка, раком ободочной и прямой кишки, раком легкого, раком молочной железы, а также при злокачественных опухолях яичников, раке шейки матки, раке вульвы, хориокарциноме матки, при злокачественных лимфомах у детей и меланобластоме кожи [Березкин Д. П., 1969, 1971, 1979; Березкин Д. П. и др., 1966, 1968, 1986, 1987; Таджибаева Ю., 1977; Шашкова Н. Г., 1979; Петров А. М., 1980; Акуличева А. И., 1982; Филатов В. Н., 1983; Ли и др., 1984; Кряучюнас Р. И., 1984].
Следует подчеркнуть, что отечественная школа в данном разделе онкологии обладает несомненным приоритетом.

Главные этапы постановки индивидуального прогноза выглядят следующим образом:

  1.  Выделение прогностических факторов.
  2.  Сбор информации о прогностических факторах.
  3.  Определение прогностического значения отдельных факторов.
  4.  Определение наиболее информативных группировок прогностических факторов.
  5.  Построение индивидуального прогностического заключения.

Для обеспечения названных этапов используют два метода: 1) клиникостатистический анализ степени влияния на течение и исход заболевания различных факторов с клинико-морфологическим обоснованием этого влияния;

  1. анализ средствами математического аппарата.
  2. й и 2-й этапы обеспечиваются применением клинико-статистического метода, в реализации 3-го и 4-го этапов участвуют оба метода, и, наконец, построение индивидуального прогностического заключения осуществляется с помощью математического метода.

При выборе факторов для последующего определения их прогностического значения они подразделяются на три основные группы: 1) факторы, характеризующие свойства опухоли; 2) факторы, характеризующие особенности организма; 3) факторы, характеризующие адекватность и степень радикальности предпринятого лечения.
Принципы, которыми руководствуются при выборе указанных факторов, могут быть сформулированы следующим образом:

  1.  возможность получения наиболее точных и достоверных сведений о таком факторе и практическая доступность этих сведений;
  2.  наличие зависимости в распределении градаций определенной группы признаков от фактора, выбранного для постановки прогноза;
  3.  наличие определенной зависимости течения заболевания и отдаленных результатов лечения от фактора, выбранного для прогнозирования;
  4.  клинико-морфологическая обоснованность, т. е. возможность дать определенную прогностическую оценку фактора, основанную на нашей осведомленности о причинах влияния последнего на течение и исход конкретного заболевания.

Одним из важнейших элементов индивидуального прогнозирования является наиболее рациональная дифференцировка признаков по степеням их выраженности.
Под степенью выраженности фактора мы понимаем его клинико-морфологическую характеристику, уточняющую проявление биологических свойств опухоли, особенностей организма, а также адекватности и степени радикальности предпринимаемого лечения в каждом конкретном случае, т. е. у каждого отдельного больного.
Именно такой дифференцированный подход к прогностической оценке факторов, влияющих на течение и исход заболевания, предшествующий оценке всего комплекса признаков, открывает путь к индивидуальному прогнозированию.
Математическую процедуру, как правило, должен предварять клиникостатистический анализ прогностического значения степеней выраженности (градаций) факторов, в основу которого положены три основных типа таблиц сопряженности:

  1.  зависимость выживаемости больных от степеней выраженности отдельного прогностического признака;
  2.  зависимость распределения степеней выраженности какого-либо фактора от степеней выраженности другого признака;
  3.  зависимость выживаемости больных от сочетания степеней выраженности двух и более факторов.

Основные этапы метода максимума правдоподобия могут быть представлены здесь следующим образом.
Требуется отнести наблюдение (больного) в группу либо благоприятного, либо неблагоприятного прогноза. Две такие совокупности могут быть обозначены как А и В.
Классификация каждого из наблюдений зависит от вектора результатов измерений X = (xl, х2,...,х...), т.е. от имеющегося у каждого отдельного больного набора признаков. Следовательно, надо найти правило, по которому наблюдение (больной), если оно характеризуется множеством значений (х1, х2,..., х„), относится к совокупности (группе) А, а при других значениях (х1, х2,... ,х.) — к В. Говоря об определенном наборе значения мы имеем в виду набор признаков (степеней выраженности прогностических факторов), имеющийся у каждого отдельного больного.

Для того чтобы классифицировать больного по имеющемуся набору признаков, метод максимума правдоподобия требует предварительно определить вес каждого из признаков, взятых для постановки прогноза. Определение удельного веса (весового коэффициента) степеней выраженности фактора происходит путем разделения исследуемого массива на две группы, отличающиеся между собой основным качеством (например, исходом заболевания).
Согласно правилу метода максимума правдоподобия при Z ^= 0 наблюдение (больной) относится к группе благоприятного прогноза и при Z < 0 — к группе неблагоприятного. Однако пороговое значение итогового прогностического индекса может быть и иным.
Следует обратить внимание на необходимость при постановке прогноза разделять весь массив наблюдений на две группы: 1) группу обучения и 2) группу экзамена (контроля).
Группа обучения выделена для процедуры получения удельных весов, а группа экзамена — для проверки, корректности применяемого математического аппарата. Другими словами, наблюдения данной группы, не участвующие в процедуре обучения, выполняют роль наблюдений ортоспективного прогноза, а индивидуальное прогнозирование у больных этой группы служит критерием уровня надежности применяемого метода, который в настоящее время может достигать 90% и более.
В заключение раздела об использовании математической процедуры следует остановиться на разъяснении
смысла выражения, обозначаемого как отношение правдоподобия.
Мы можем рассматривать (х) как вероятность попадания больного с наблюдаемым значением прогностического фактора (х) в группу благоприятного прогноза, а Р2 (х) — в группу неблагоприятного исхода заболевания. При оценке указанных вероятностей важна не столько сама по себе абсолютная величина, сколько соотношение этих величин между собой. Это положение может быть хорошо иллюстрировано рис. 68, на котором представлена гистограмма фактора «число регионарных метастазов».
Действительно, у больных с регионарными лимфатическими узлами, свободными от метастазов, вероятность остаться живыми намного превышает риск погибнуть от прогрессирования опухолевого процесса. При одиночном поражении эти вероятности можно считать весьма близкими по своей величине, а при множественных регионарных метастазах риск погибнуть явно преобладает над шансами остаться живыми.
Несколько слов о правилах составления гистограмм: по оси ординат откладываются величины вероятностей как благополучного (живые), так и неблагополучного (умершие) исхода; по оси абсцисс обозначены степени выраженности фактора, которым соответствуют эти вероятности.
число регионарных метастазов
68. Гистограмма фактора «число регионарных метастазов» (рак желудка).
1 — регионарные метастазы отсутствуют; 2 — одиночные; 3 — множественные.
На основании полученных удельных весов комплектуется прогностическая матрица, в которой каждой степени выраженности соответствует определенный весовой коэффициент признака. В качестве примера приведена прогностическая матрица прогнозирования у больных раком желудка (табл. 49).
Для составления итогового прогностического заключения из прогностической матрицы извлекаются величины удельных весов соответственно имеющимся у больного степеням выраженности прогностических факторов и подставляются в формулу (31), и после расчета величины итогового прогностического индекса определяется характер прогноза для каждого конкретного больного.
Анализ многочисленных групп факторов при различных формах злокачественных новообразований, дополненный математической процедурой исследования, позволяет выделить две основные группы факторов, играющих различную роль в развитии заболевания:  1) группа основных факторов и 2) группа производных факторов.
К 1-й группе относятся такие критерии степени злокачественности опухоли, как тип ее роста и гистологическое строение, а также локализация поражения в органе. К этой же группе должны быть отнесены и некоторые особенности организма, доступные нашей объективной оценке. Несомненно, что фактор времени существования опухоли в организме и скорость ее роста также входят в названную группу. Однако отсутствие достоверной информации практически не позволяет учитывать эти признаки. 2-ю группу составляют признаки, характеризующие степень местного и регионарного (отдаленного) распространения опухоли.
Говоря о двух основных группах факторов, в первую очередь следует иметь в виду первичность факторов 1-й группы по отношению к факторам 2-й группы. Именно от основной группы признаков и зависит выраженность степени местного, регионарного и отдаленного распространения опухоли. Иными словами, необходимо исходить из положения, что признаки 1-й группы имеют определяющее значение на основных этапах развития злокачественных опухолей.
Положение о наличии двух групп факторов, играющих различную роль на отдельных этапах развития опухолевого процесса, должно стать основополагающим как при составлении схем исследования прогностических признаков, так и при трактовке полученных результатов.
При постановке индивидуального прогноза весьма полезно также учитывать феномен множественности значений признаков, под которым понимается изменение их количественных значений в зависимости от ситуации, в которой они находятся.
Проиллюстрируем этот феномен конкретными данными (табл. 50, 51).

ТАБЛИЦА 49. Матрица удельных весов степеней выраженности прогностических факторов (рак желудка)

Матрица удельных весов степеней выраженности прогностических факторов (рак желудка)

ТАБЛИЦА 50. Удельные веса степеней выраженности фактора «отступление от проксимального края опухоли»


Отступление от проксимального края опухоли, см

Удельные веса

Не более 1

-120

2-3

-14

4-6

+ 8

7 и больше

+ 26

ТАБЛИЦА 51. Удельные веса степеней выраженности фактора «отступление от проксимального края опухоли» в зависимости от фактора «тип роста опухоли»


Отступление от проксимального края опухоли, см

Тип роста опухоли

экзофит
ный

мезо-
фитный

эндо
фитный

Не более 1

+ 4

+ 4

-118

2-3

+ 40

+ 38

-54

4-6

+ 66

+ 53

-28

7 и больше

+ 118

+ 53

-28

Оказывается, что ориентация признака «отступление от проксимального края опухоли» на фактор «тип роста опухоли» в значительной мере уточняет прогностическое значение степеней выраженности данного признака, как это видно из таблиц 50 и 51.

Феномен множественности значений признаков дает основание для применения метода ориентации, необходимым условием корректности использования которого является обязательная ориентация факторов производной группы на факторы основной.
Не касаясь того теоретического интереса, который в биологическом аспекте может представить углубленное изучение вышеназванного феномена, укажем лишь на его практическое значение. Феномен множественности значений признаков и основанный на нем метод ориентации признаков позволяют по-новому подойти к построению прогностических и диагностических схем, а также внести определенные коррективы в оценку результатов некоторых экспериментальных исследований.



 
« Общая анестезия и местноанестезирующие средства   Опухоли и кисты грудной полости у детей »