Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая онкология

Современные представления о предраке - Общая онкология

Оглавление
Общая онкология
Эпидемиология опухолей
Противораковая борьба
Многостадийность процесса канцерогенеза
Метаболизм канцерогенных веществ в организме
Взаимодействие канцерогенов с нуклеиновыми кислотами
Репарация повреждений ДНК, вызванных канцерогенными веществами
Молекулярногенетические механизмы многостадийного канцерогенеза
Связь онкогенов семейства ras с неоплазмами человека и животных
Активные онкогены в неоплазмах животных, индуцированных канцерогенными веществами
Активные онкогены и многостадийный канцерогенез
Возможные механизмы действия онкобелков
Факторы внутренней среды организма и канцерогенез
Канцерогенные агенты и механизмы их действия
Характеристика канцерогенного действия химических соединений
Онкогенное действие полимерных материалов
Общие закономерности действия химических канцерогенных веществ
Молекулярно-биологические механизмы действия химических канцерогенов
Физические канцерогенные агенты
Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей
Роль травмы в развитии опухолей
Биологические канцерогенные агенты
ДНК-содержащие онкогенные вирусы
РНК-coдержащие онкогенные вирусы
Молекулярный механизм трансформации клеток онкогенными вирусами
Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей
Химические канцерогенные вещества в окружающей человека среде
О соотношении роли природных и антропогенных источников ПАУ
Первичные и вторичные источники ПАУ
Вопросы циркуляции и самообезврвживания канцерогенных ПАУ в окружающей среде
Канцерогенные нитрозосоединения
Канцерогенные микотоксины и другие факторы
Физические канцерогенные агенты окружающей человека среды
Модифицирующие факторы канцерогенеза
Профессиональные опухоли
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
Заболеваемость злокачественными опухолями, обусловленная факторами быта
Косвенные канцерогенные воздействия
Роль «стиля жизни» в канцерогенезе
Влияние внутренней среды организма  на возникновение и развитие опухолей
Синдром канкрофилии
Канкрофилия и рак
Возраст и рак
Конституция, ожирение и рак
Сахарный диабет, атеросклероз и рак
Факторы питания, ограниченная физическая активность и рак
Функционирование системы иммунитета, психосоматические факторы, система свертывания крови и рак
Половые различия в развитии рака
Факторы риска, метаболическая эпидемиология рака
Патогенетические варианты течения, воздействия на внутреннюю среду для профилактики и лечения
Паранеопластические синдромы
Наследственная предрасположенность к раку
Наследственные болезни иммунитета
Наследственные болезни иммунитета заболевания нервной системы
Наследственные болезни репродуктивной и эндокринной системы
Наследственные болезни пищеварительной и мочевыводящей системы
Наследственные болезни сосудов, костей, легких
Наследственные поражение кожи и ее придатков
Наследственные поражения нарушения лимфо- и гемопоэза, обмена веществ
Наследственные множественные поражения, ненаследственные опухоли
Прогрессия и метастазирование опухоли
Влияние опухоли на метастазы
О противометастатической сопротивляемости организма
Стресс и метастазирование
Иммунология метастазирования
Гематогенное метастазирование
Морфология опухолевого роста
Ультраструктура опухолевых клеток
Гистохимия, тканеспецифические маркеры опухолей
Кинетика клеточных популяций опухоли
Механизмы инвазии опухолевых клеток
Метастазирование опухолей
Номенклатура опухолей
Классификация опухолей
Понятие о «раннем» раке
Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии
Решение вопросов биологического порядка на онкологическом материале
Соотношение патогистологического и цитологического методов исследования в морфологической диагностике
Современные представления о предраке
Экспериментальные и статистические исследования предрака
Злокачественные опухоли и беременность
Рак шейки матки и беременность
Рак матки, яичников и беременность
Рак молочной железы и беременность
Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность
Рак легкого и беременность
Рак толстой кишки и беременность
Рак почки, надпочечников и беременность
Саркомы и беременность
Злокачественная меланома кожи и беременность
Лейкозы и беременность
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
Цели и задачи санитарно-гигиенической профилактики злокачественных опухолей
Профилактика действия на людей физических канцерогенных факторов
Особенности проблемы химических канцерогенных веществ
Средства и методы выявления и оценки опасности химических канцерогенных факторов окружающей среды
Гигиеническое регламентирование химических канцерогенных агентов
Мониторинг химических канцерогенных агентов в окружающей среде
Технологические пути профилактики действия на людей химических канцерогенных веществ
Герметизация производства и улавливание канцерогенов из промышленных выбросов
Деканцерогенизация канцерогенных продуктов
Вопросы профилактики канцерогенных воздействий
Организация противораковой борьбы
Закономерности распространенности злокачественных новообразований
Динамика показателей онкологической заболеваемости
Смертность населения
Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями
Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы
Показатели противораковой борьбы
Автоматизированные системы обработки онкологической информации
Выявление новообразований при ежегодной диспансеризации населения
Профилактические осмотры
Выделение групп высокого риска
Методы массового обследования населения
Анкетно-опросный метод
Использование автоматизированных систем обследования
Социально-экономические проблемы противораковой борьбы
Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий
Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп
Принципы диагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта
Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки
Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы
Особенности рентгенодиагностики опухолей женских половых органов
Особенности рентгенодиагностики опухолей мочевыделительной системы
Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии
Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований
Сцинтиграфия надпочечников, мягких тканей, щитовидной железы
Сцинтиграфия легких, головного мозга, вилочковой и слюнных желез
Ультразвуковая  диагностика
Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций
Цитоморфологическая диагностика
Термография
Иммунодиагностика
Выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях
Общие принципы эндоскопических исследований
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопическое исследование оперированного желудка, прямой кишки
Фиброколоноскопия
Эндоскопия верхних дыхательных путей
Бронхоскопия
Эндоскопия в онкогинекологии
Эндоскопия в онкоурологии
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия
Принципы и методы лечения больных
Хирургическое лечение
Лучевое лечение
Физические и радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей
Радиотерапевтическая техника и методы облучения больного
Радиобиологическое планирование распределения дозы во времени
Химиотерапия
Классификация и отбор противоопухолевых препаратов
Виды химиотерапии опухолей, выбор цитостатиков
Причины устойчивости к действию противоопухолевых препаратов
Комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований
Дополнительная химиотерапия
Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей
Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей
Основные синдромы осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей
Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии
Перспективы повышения эффективности химиотерапии
Гормонотерапия
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапия рака рака предстательной железы
Гормонотерапия при карциноме эндометрия
Гормонотерапия рака почки, щитовидной железы, опухолей яичников
Гормонотерапия рака опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии
Лечение больных раком пищевода
Лечение больных раком желудка
Лечение больных раком толстой кишки
Лечение больных раком молочной железы
Лечение больных раком шейки матки
Лечение больных раком тела матки
Лечение больных злокачественными опухолями яичников
Лечение рака легкого
Лечение злокачественной меланомы
Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата
Онкологическая помощь детям
Принципы рентгенологического исследования в детской онкологии
Радионуклидные исследования у детей
Лучевая терапия у детей
Химиотерапия опухолей у детей
Реабилитация онкологического больного
Психотерапевтические мероприятия онкологическим больным
Социально-трудовая реабилитация в онкологии
Выживаемость
Индивидуальный прогноз
Санитарно-просветительная работа
Пропаганда здорового образа жизни
Профилактика рака и профилактические осмотры населения
Характеристика отношения населения к возможности профилактики раковых заболеваний
Содержание программ санитарно-просветительной работы, охват групп населения
Методы и эффективность санитарно-просветительной работы

Впервые представления о предраке применительно к заболеваниям кожи выдвинул В. Дюбрейль в 1896 г.* К «предраковым кератозам» он относил старческую кератому, пигментную ксеродерму, мышьяковый кератоз, папилломы, возникающие у трубочистов и у лиц, работающих с мышьяком, болезнь Педжета. По его мнению, существует закономерная связь между перечисленными поражениями кожи и слизистых оболочек и последующим появлением рака на их месте.
* А. В. Мельников (1933) считал, что учение о предраке было предложено И. Ортом еще в 1887 г.. а, по мнению М. Ф. Глазунова (1959), его впервые сформулировал в 1908 г. Р. Мепеtrier
И. Орт (1911) применил понятие «предрак» для внутренних органов и в первую очередь для язвы желудка. С тех пор представления о предраке, несмотря на возражения некоторых патологоанатомов [Askanazy М., 1930; Bloch М., 1930; Borst М., 1931], нашли широкое распространение среди врачей и прочно вошли в обиход клинической и теоретической онкологии. Почти незыблемой догмой стали утверждения, что «рак никогда не возникает в до того здоровом органе» [Borrmann R., 1926] и что «всякий рак имеет свой предрак» [Шабад Л. М., 1967]. В практическом плане представления о предраке казались очень перспективными, так как возникала надежда на профилактику раковых заболеваний путем лечения и ликвидации предрака. По аналогии с предраком был введен термин «предсаркома» [Гольберт 3. В., Шабад Л. М., 1948; Черкасский Л. А., 1954; Васильев Ю. М., 1961] и «предлейкоз» [Nowell Р., 1981], и, таким образом, возникло учение о пребластоматозе в широком понимании этого слова. Различные аспекты учения о предраке обсуждались на многочисленных конгрессах (VIII Международный противораковый конгресс, Москва, 1962), съездах (Всероссийский съезд онкологов, Киев, 1927; съезд немецких патологов, Берлин, 1927; IV Всесоюзный съезд онкологов, Ленинград, 1986), конференциях (Ленинград, 1952) и симпозиумах (Торонто, 1977).
В настоящее время к предраку причисляют многочисленные и разнообразные изменения, обнаруживаемые в органах и тканях.
В коже в качестве предраковых изменений рассматриваются пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, старческий кератоз и кожный рог. Пигментную ксеродерму относят к так называемому облигатному предраку, ибо при инсоляции у страдающих этим заболеванием часто возникают базально- и плоскоклеточные раки и реже — меланомы. Однако существует обоснованное мнение, что развивающийся при этом заболевании рак никакого отношения к местным кожным изменениям не имеет. Просто оба эти процесса протекают параллельно [Hamperl Н., 1974].
Кожные изменения при болезни Боуэна характеризуются оппозиционным типом роста, и обратного их развития не наблюдается. Частота их малигнизации, по данным литературы, колеблется от 50% [Darier J., 1920] до 2 — 3% [Stout А., 1939]. Н. Montgomery (1937, 1939) высказал мнение, что болезнь Боуэна является истинной плоскоклеточной карциномой.

Это мнение было поддержано W. Lever (1954) и Stout (1957), и в англо-американской литературе принято рассматривать болезнь Боуэна как внутриэпителиальный рак, возникающий без предстадий.
По современным представлениям, в 20 — 30% случаев при болезни Боуэна развивается инвазивный рак  [Hamperl Н., 1974], т. е. приблизительно с такой же частотой, как при карциноме in situ шейки матки.

Считается, что при отсутствии лечения из очагов старческого кератоза в 5% случаев развивается плоскоклеточный рак. В то же время Н. Montgomery (1935) подчеркивает, что отдельные бляшки старческого кератоза могут иметь все характерные гистологические черты болезни Боуэна или карциномы in situ. Кожный рог малигнизируется в 12—14% случаев [Lever W., 1954; Montgomery Н., 1932].
Кроме рассмотренных заболеваний, А. П. Шанин (1974) выделяет так называемые фоновые предраки, способствующие возникновению рака кожи. К ним он относит туберкулез, сифилис, варикозные вены, свищи при остеомиелите, рубцы после ожогов или механической травмы.
Среди врачей распространено мнение о большом значении пигментных невусов в происхождении злокачественных меланом. На самом же деле возникновение меланом в невусах — крайне редкое событие (1:1000000) [Cristofolini М. et al., 1982]. Надо иметь в виду, что при очень частой встречаемости невусов (в среднем около 20 у человека) [Pack G., 1948] меланомы составляют только 0,93% всех опухолей [Mac Donald Е., 1948]. На лице, в области наружных половых органов и на стопах невусы встречаются реже, чем меланомы. Такое несовпадение в локализации пигментных невусов и меланом свидетельствует о возможности развития меланом вне невусов. И действительно, по данным А. М. Вихерта и соавт. (1973), в большинстве случаев меланома возникает на визуально неизмененной коже. Эти авторы пишут, что у Уз больных плоскоклеточный рак кожи также развивался без предшествующих предраковых поражений.
Некоторые авторы [Willis R., 1958; Greig J., 1963] даже варикозные язвы нижних конечностей рассматривают как предрак и утверждают, что 8% их малигнизируется. Нам кажется, что реально предположить, что за злокачественный изменения принималась псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса.
Представления о возможных предраковых изменениях слизистой оболочки полости рта весьма разноречивы. Некоторые авторы [Мельников А. В., 1933; Чаклин А. В., Дымарский Л. Ю., 1954; Briasco G., 1955] к предраку этой локализации относят лейкоплакии, хронические язвы, трещины, склерозирующий   глоссит,  отполированный и бородавчатый язык, папиллит, папилломы, эритроплазию, хронические воспалительные процессы, эпителиальные остатки, кисты, волчанку, сифилис, плоский лишай, болезнь Боуэна, различные доброкачественные опухоли, зубные гранулемы и кисты, рубцы и свищи. Другие авторы [Ольшанецкий А. С., 1953; Брускин Я. М., 1954; Гремилов В. А., 1974] пытаются сузить круг заболеваний, относимых к предраку.

А. И. Раков и Р. И. Вагнер (1974) настаивают на том, что рак нижней губы не возникает внезапно. Ему в большей части случаев предшествуют длительные атрофические, дистрофические и гипертрофические изменения на красной кайме губ. Особенно оживленно обсуждается роль лейкоплакий в генезе рака. По Б. М. Пашкову (1967), W. Shafer и С. Waldron (1961) в 10% случаев, а по G. Tentshow и V. Andreev (1956) —в 20 — 40% случаев в лейкоплакиях наблюдается озлокачествление. Эти же авторы полагают, что 80% рака слизистой оболочки ротовой полости возникают на почве лейкоплакий. С другой стороны, Н. Hamperl (1974), проанализировав обширную литературу, заключает, что, по мнению большинства авторов, возможность малигнизации лейкоплакий очень небольшая и обычно их онкологическое значение переоценивается. Н. Hamperl подразделил лейкоплакии на 4 группы и придает предраковое значение только тем изменениям, которые образованы атипическим эпителием.
Очень примечателен вывод, сделанный В. А. Гремиловым (1974) на основании критического анализа вопроса: он считает, что только у 26% больных карцинома в полости рта развилась на почве предраковых поражений.
В литературе имеются сведения о частом сочетании зоба и рака щитовидной железы: в среднем такое совпадение наблюдается в 71 % случаев. Высказывается предположение, что в 90 % случаев рак щитовидной железы развивается из предсуществуюших аденом. Частота возникновения рака этого органа в «холодных» узлах колеблется в широких пределах — от 4,8 до 58%. Появление очагов плоскоклеточной метаплазии на фоне тиреоидитов, по мнению некоторых авторов, является предраком. Отмечается высокая частота сочетаний рака щитовидной железы со струмой Хашимото.
Однако существует и противоположное мнение. Так, показано, что у подавляющего большинства больных папиллярный рак щитовидной железы возник в неизмененном органе и только в 4% случаев — на фоне узловатого зоба [Валдина Е. А., 1984].
Многие авторы утверждают, что для большинства злокачественных опухолей молочной железы мастопатия является предшествующим и обязательным звеном [Авербах М. М., 1958; Холдин С. А., 1962; Брускин Я. М., 1962; Veronesi U. et al., 1965]. Я. М. Брускин наблюдал за больными мастопатией и обнаружил через 6 лет возникновение рака в 1,8% случаев, а через 17 лет — в 6% наблюдений. J. Ewing отмечает, что в половине случаев мастопатий может развиваться рак и в 83% случаев рака молочной железы имеется сочетание его с мастопатией. W. Kern и S. Brooks (1969) также указывают на значительно более частую заболеваемость раком молочной железы (в 1,7 —4,5 раза чаще) женщин с мастопатиями, чем здоровых женщин.
Делаются попытки оценить потенции к малигнизации различных морфологических форм фиброаденоматоза. Так, С. А. Холдин (1974) отмечал, что в его отделении при расчете на все формы фиброаденоматоза малигнизация наблюдалась в 5,5% случаев. В то же время при фиброаденоматозе с пролиферативными изменениями в кистах и протоках частота озлокачествления возрастала до 21 %, а в случаях с пролиферацией эпителия солидного и папиллярного типа она достигала 40%.
Интересно, что Л. Ю. Дымарский (1980), также проведший анализ частоты развития рака при различных формах фиброаденоматоза, приводил гораздо более низкие показатели малигнизации. По его данным, наиболее часто (в 15% случаев) раки возникали на фоне интрадуктальной гиперплазии, в том числе при интрадуктальных папилломах и цистаденопапилломах. Отмеченное уменьшение показателей малигнизации, по-видимому, отражает общую тенденцию более осторожной оценки значения так называемых предраковых изменений в происхождении рака. Л. Ю. Дымарский подразделял различные формы мастопатий на 2 группы. К первой относятся мазоплазии (аденоз, аденофиброматоз), узловатые и кистозные фиброаденоматозы, которые «не могут быть отнесены к истинно предопухолевым процессам, хотя их можно рассматривать как фактор, несомненно влияющий на последующий риск заболевания раком». Во вторую группу входят интрадуктальные гиперпластические изменения (в том числе цистаденопапилломы, интрадуктальные папилломы, выраженная интрадуктальная пролиферация эпителия), которые, по мнению автора, «с полным основанием можно считать облигатными (разрядка наша. — К. П.) предраковыми заболеваниями». В данном случае, как, впрочем, и во многих других, неправомерно расширяется понятие об облигатном предраке. Ведь слово «облигатный» происходит от латинского obligatus, т. е. обязательный, непременный; в нашем случае — обязательно, непременно переходящий в рак. Стоит ли говорить об облигатности, когда рак может возникнуть самое большее только в 15% случаев?
При рассмотрении предраковых изменений в молочной железе возникают другие недоуменные вопросы. В вышеупомянутых работах о риске возникновения рака при той или иной форме фиброаденоматоза судили, прослеживая судьбу больных, подвергнутых секторальной резекции молочной железы по поводу этого вида мастопатии. Остается непонятным, почему развились раки после удаления предраковых изменений. Такое положение в значительной степени ставит под сомнение практический вывод из учения о предраке о том, что лечение предрака будет профилактикой рака.
Кроме того, судьбу больных различными формами фиброаденоматоза прослеживают на протяжении от 1 года до 10 и более лет. А ведь на основании тщательных кинетических исследований показано, что рак молочной железы диаметром 1 см развивается в течение 14—17 лет [McDonald М., 1965]. В таком случае естественно предположить, что микроскопический очаг рака был уже в момент удаления так называемого предракового изменения.
Обычно о предраковом характере морфологических изменений в молочной железе, как, впрочем, и в других органах, судят по их сосуществованию с раком* и по наличию переходных картин от предполагаемых предраковых поражений до несомненного инвазивного рака [Холдин С. А., 1974; Нейштадт Э. Л, 1980]. Оба эти метода доказательства происхождения морфологических структур давно отвергнуты как в нормальной, так и патологической морфологии (подробно см. ниже).
Учитывая перечисленные методологические недостатки в изучении предрака молочной железы, становится неудивительным наличие диаметрально противоположных взглядов на генез рака этой локализации. Так, F. Foote и F. Stewart (1945) на основании ретроспективного исследования не считают, что имеется связь между гиперпластическими изменениями в молочной железе и раком ее. Аналогичные результаты получены и при проспективном исследовании. Н. Hamperl (1974), соглашаясь с тем фактом, что у женщин с доброкачественными эпителиальными пролифератами в молочной железе через большой срок (до 25 лет) приблизительно в 1,7—1,8% случаев возникает рак (т. е. в 2 раза чаще, чем в общей популяции), все же приходит к выводу о том, что эти изменения к предраку не относятся. Он упоминает о делающихся в настоящее время попытках подразделить гиперпластические изменения, имеющие разное значение в плане возможности возникновения на их фоне рака молочной железы. Однако, по его мнению, и эти исследования не свидетельствуют о гистогенетической связи выявленных изменений с раком. Д. И. Головин (1969), будучи адептом учения о предраке, пишет:  «...не    всегда раковая структура предобразована дисгормональным пролифератом. Клетки способны сразу стать раковыми, без предварительной дисгормональной гиперплазии». Он также указывает, что в половине случаев рака молочной железы не удается выявить никакого фиброаденоматозного фона, а в редких случаях он вообще развивается в органе, находящемся в состоянии инволюции.

* Говоря о частоте сосуществования рака В и фиброаденоматоза молочной железы, следует учитывать, что последний встречается очень часто. Так, по данным В. MacMahon, Р. Cole (1972), фиброаденоматоз в той или иной форме наблюдается более чем у 50% женщин старше 40 л?т, а по С. Haagensen (1973) — даже у 80% женщин.

Н. А. Карпов (1974) пишет, что на основании многочисленных клинических наблюдений можно выделить весьма ограниченное число патологических процессов в гортани и верхних дыхательных путях, склонных в большей или меньшей степени к злокачественному превращению. Несмотря на такое высказывание, он приводит развернутую классификацию «малигнизирующихся процессов». В соответствии с этой классификацией выделяются облигатные и факультативные предраковые изменения. В первую группу включены высокодифференцированные опухоли (хондрома, аденома, так называемая «смешанная» опухоль, цилиндрома, Экстрамедуллярная плазмоцитома, гемангиома латеральной стенки полости носа у детей и взрослых, фиброма основания черепа и др.), дистопии (меланоз слизистой оболочки, кисты гортанных желудочков), пролиферативные и дегенеративно-пролиферативные процессы (нодозные пролифераты, гиперплазии одного из компонентов лимфаденоидного кольца глотки, лейкокератоз, лейкоплакия). Ко второй группе, факультативных, предраков относятся высокодифференцированные опухоли (одиночные и множественные папилломы, гемангиомы, фиброангиомы), ограниченные гиперплазии («контактная» фиброма и пахидермия гортани), дистрофические изменения (полипы и полипоз, атрофия слизистой оболочки глотки при наличии дисфагии и гипохромной анемии, отек гортани Рейнке). При рассмотрении этого перечня обращает на себя внимание чрезвычайное разнообразие изменений, относящихся к различным патологическим процессам.

В то же время этот автор приходит к выводу, что неспецифические процессы вне зависимости от того, возникают ли они спонтанно или в результате воздействия вредных бытовых и производственных агентов, не играют решающей роли в возникновении злокачественного роста в ЛОР-органах. К такому заключению его приводит отсутствие корреляции, во-первых, между локализацией неспецифических поражений и опухолей и, во- вторых, между частотой поражаемости этими процессами определенных контингентов населения. Примерами таких несоответствий может быть следующее : неспецифические поражения имеют место преимущественно в полости носа, а злокачественные опухоли — в гортани. С другой стороны, эпидемиологические исследования, проведенные в Казахстане, показали, что злокачественные опухоли придаточных пазух и полости носа чаще бывают у коренного населения, а неспецифические изменения мой локализации — у пришлого населения.
В качестве предраковых изменений в легких упоминаются хронический бронхит, особенно у курильщиков [Раков А. И., 1974], хроническая пневмония [Вайль С. С., 1957], хронические нагноительные процессы, пневмосклероз, рубцы, в том числе и туберкулезной этиологии [Петерсон Б. Е., 1971]. Следует отметить, что приписывание этим поражениям предракового характера производится без достаточных доказательств. Дело в том, что трудно определить, развился ли рак на фоне хронического воспаления или, наоборот, нарушая дренажную функцию бронхов, привел к нему. В литературе оживленно обсуждается вопрос о роли плоскоклеточной метаплазии в генезе рака легкого. Она встречается довольно часто как в сочетании с раком, так и без него. При этом метаплазия редко переходит в карциному in situ. Метаплазия может возникать не перед раком, а после него [Balo J., 1957]. Отсюда делается вывод, что, по-видимому, значение плоскоклеточной метаплазии в происхождении рака легкого минимальное или таковое вообще отсутствует [Hamperl Н., 1974]. L. Ackerman (1963) статью, специально посвященную изучению предраковых изменений в легких, заканчивает следующим образом: «Я не могу дать точного определения каких-либо предраковых изменений бронхов».
По данным литературы, рак пищевода может возникать на фоне синдрома Пламмера — Винсона, эзофагитов, рубцовых стриктур, пептических язв, папиллом и других доброкачественных опухолей, дивертикулов, кардиоспазма, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и врожденного короткого пищевода [Березов Ю. Е., 1979]. Рассматривая перечисленные заболевания в качестве предрака в пищеводе, можно прийти к мнению, что или они способствуют развитию очень небольшой части раков этой локализации (синдром Пламмера — Винсона, ожоговые стриктуры), или их сочетание с раком является не более чем совпадением. Так, например, рак пищевода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы встречается в 6,6—13% случаев [Tanner N., 1957; Konrad R., Rasp J., 1967]. В то же время у больных раком пищевода такая грыжа была обнаружена в 7,7% случаев [Konrad R., Rasp J., 1967]. Однако последние авторы говорят о том, что, прежде чем решать вопрос о значении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в генезе рака пищевода, следует учесть, что она является самым частым заболеванием диафрагмы, выявленным у 5 — 12 % всех обследованных, а в возрасте 65 — 80 лет она наблюдается у 73% лиц. При этом рак в непосредственной связи с грыжевидным выпячиванием встречается относительно редко.

Многие исследователи часто отмечали наличие лейкоплакий при раке пищевода. Однако, по мнению большинства авторов, это еще не дает права относить лейкоплакию к предраковым поражениям [Wangensteen О., 1951]. По данным Н. Schaer (1930), лейкоплакии наблюдались в 67 % исследованных пищеводов у мужчин старше 40 лет. Г. М. Мнухина (1953) также довольно часто (в 49,1 % случаев) обнаруживала эти поражения, не связанные с раком пищевода. Эти факты заставляют усомниться в большом значении лейкоплакий в происхождении рака пищевода. A. Heiner (1956), изучая микроскопическую картину эпителия в окружности очень маленьких раков пищевода, ни разу не нашел лейкоплакий. Наоборот, поблизости от опухоли отмечались некоторая атрофия эпителия и фиброз подэпителиального слоя.
После рассмотрения возможных предраковых изменений в пищеводе Ю. Е. Березов приходит к весьма примечательному заключению. Он пишет: «Описанные специфические и неспецифические раздражители пищевода, доброкачественные опухоли и предраковые заболевания далеко не всегда вызывают рак или переходят в него. Но так как этиология рака пищевода, как и рака любой другой локализации, остается пока неясной, всем перечисленным факторам следует придавать значение и считать, что они могут привести к развитию такого тяжелого заболевания, как рак пищевода. Только накопление большого фактического материала и соответствующий анализ его в будущем может изменить этот взгляд».
Таким образом, совокупность данных литературы свидетельствует о том, что если рак пищевода и возникает на фоне каких-то предшествующих изменений, то происходит это довольно редко, а преобладающая масса злокачественных опухолей его развивается без связи с ними.
К предопухолевым заболеваниям желудка относят хронический атрофический гастрит, хроническую язву, полипы, пернициозную анемию, кишечную метаплазию эпителия, болезнь Менетрие, состояние после резекции желудка, особенно по способу Бильрот-Н. Частота развития рака желудка на фоне хронического анацидного гастрита, по данным литературы, оценивается в пределах от 9,3% [Бременер С. М., 1951] до 20 — 25% [Мельников А. В., 1954]. Необходимо подчеркнуть, что далеко не все хронические гастриты следует рассматривать с точки зрения опасности возникновения рака. Так, Ц. Г. Масевич (1969) считает, что предопухолевые гастриты составляют только 10,3% от общего количества больных с клинически установленным диагнозом хронического гастрита. По его мнению, гастрит «перестройки» на фоне атрофии слизистой оболочки и атрофически-гиперпластический гастрит могут быть признаны факультативно предопухолевыми. В то же время следует отметить, что в этих конечных стадиях хронического гастрита не выявляются какие-либо патогистологические изменения в клетках эпителия, которым можно было бы приписать специфические предопухолевые или опухолевые особенности.
По свидетельству Ц. Г. Масевича, «...рак желудка на фоне хронического гастрита развивается сравнительно редко, несмотря на длительные сроки наблюдения.
Это во многом снижает значение хронического гастрита как предопухолевого заболевания».
А. А. Русанов (1979), признавая предраковое значение хронического гастрита, однако, пишет, что явления атрофического гастрита, выявляемого при раке, отмечаются во всем желудке, причем наибольшая их выраженность не соответствует локализации рака. Кроме того, при маленьких, начальных раках в окружении их не находят проявлений гастрита. Многие считают, что развитие атрофического анацидного гастрита не причина, а следствие рака желудка.
В конце прошлого века F. Zenker (1882) высказал предположение, что все раки желудка происходят из язв. В работах, вышедших из клиники Мейо в начале века, без достаточных оснований утверждалось, что раки желудка чрезвычайно часто (в 60 — 80%) появляются на месте язв. По данным литературы, от 10 до 50% всех раков желудка происходит из язвы [Русанов А.    А., 1979]. По мнению А. И. Абрикосова (1935), язвы желудка превращаются в рак в 8—10%. Такого же порядка цифры приводит L. Aschoff (1939). А. С. Федореев (1948), который специально изучал вопрос о роли язвы в происхождении рака, пришел к заключению, что каллезные язвы желудка малигнизируются в 15,3% случаев и 10% раков этого органа развивается из хронических язв. G. Pack (1965) при гистологическом исследовании резецированных желудков по поводу доброкачественных язв в 10 — 15 % случаев обнаружил в стенках язвы микроскопические признаки малигнизации. Сопутствующий хронический гастрит имеет определенное значение в патогенезе малигнизации язвы желудка. При наличии его возможность перерождения язвы в рак возрастает [Масевич Ц. Г., 1969].
Некоторые авторы высказывают мысль, что если и наблюдается малигнизация язв, то происходит это значительно реже. Большинство патологоанатомов считают, что происхождение рака из язвы наблюдается не более чем в 3—10% случаев. По мнению L. Ackerman и J. Regato (1954), менее 5% карцином желудка развивается на месте доброкачественных язв. М. Klein (1938) только в 0,76% случаев обнаружил происхождение рака желудка из язвы. По данным Т. Nagayo (1977), частота язв-раков среди всех хронических язв желудка составляет 0,6%. Он замечает, что роль язвы в генезе рака становится все менее и менее доказанной. Ш. С. Халфен (1940) пришел к выводу, что рак, развивающийся из язвы,— чрезвычайно редкое явление, не имеющее практического значения. H. J. Maaroos и соавт. (1981) обнаружили рак желудка у больных язвой желудка через 1—27 мес. после обследования. По их мнению, такой короткий промежуток времени позволяет предположить, что рак желудка был пропущен при первом обследовании. В итоге авторы заключают, что рак желудка редко возникает из доброкачественной язвы.
Наконец, имеются исследователи, которые вообще отвергают возможность озлокачествления язв желудка. Такого мнения придерживались патологоанатомы М. Hirschfeld и Н. Schmidt (1902). С. Peyser (1922), F. Chang и соавт. (1974), К. Plenk и М. Liu (1954) не нашли ни одного случая, в котором рак развился бы из хронической язвы желудка. В то же время последние авторы в 22% случаев видели изъязвления опухолевых масс (злокачественная язва). Т. Mallory (1940) настаивал на том, что не язва является предраковым состоянием, а, наоборот, на месте карциномы in situ развиваются язвы желудка. По мнению В. Fischer-Wasels (1941), отсутствует генетическая связь между язвой и раком желудка. P. Mason (1965) согласен, что развитие рака желудка нередко встречается у больных язвой желудка, но он считает, что рак возникает не из язвы, а в участках слизистой оболочки вне ее локализации.
При анализе роли язвы желудка в генезе рака этого органа следует учитывать, что даже при гистологическом исследовании трудно установить, в каком направлении шел процесс — от язвы к раку или от рака к язве [Лазовский Ю. М., 1947].
Интересно, что географическое распределение язв и раков желудка в Японии резко различается [Hirohata Т., Kuratsune М., 1969].
Неудивительно поэтому, что международная группа исследователей, созванная ВОЗ для гистологического определения предраковых поражений (1972), пришла к заключению о сомнительности предракового значения язвы желудка.
Частота малигнизации полипов желудка, по данным разных авторов, колеблется в очень широких пределах: от 7,4% [Харченко П. Г., 1956] до 61,2% [Ратнер Ю. А., 1964]. По сборной статистике В. И. Юхтина (1978), основанной на материалах 36 отечественных публикаций, озлокачествление полипов желудка наблюдается в 31,29% случаев, причем в пилороантральном отделе оно встречается в 9,35% случаев, а в вышележащих отделах — в 31%. Частота малигнизации повышается при множественных полипах (до 54,1%) и при увеличении их размеров (при полипах более 2 см — 51 %).
Приведенная К. А. Нарычевой и А.  А. Нарычевым (1965) сводная статистика материала более 20 авторов показывает, что у неоперированных больных полипами желудка рак возник в 12,3% случаев, в то время как у больных, которым была сделана операция, в течение наблюдения за ними от 1 года до 15 лет — в 7,2%. И все же будет уместным привести высказывание Е. Каудри (1958): «...вряд ли можно поощрять хирургическое удаление полипов в качестве профилактики рака».
Высказывается мнение, что хотя полипы желудка довольно часто малигнизируются, но в связи с относительной их редкостью они нечасто являются предшественниками рака: по А. С. Федорееву (1938), 1,6% раков желудка возникли из полипов; этот показатель, по данным Н. Н. Еланского,—3,1 %, а по данным В. И. Юхтина — 1,5 — 5%. Более того, существует взгляд, что полипы желудка не озлокачествляются [Monaco A. et al., 1962; Chang F. et al., 1974; Grurfdmann E. et al., 1974], а полиповидные злокачественные опухоли — это ранние раки, возникающие не из полипов, а из атипической пролиферации эпителия шеек желез [Elster К., 1974]. Подводя итоги анализу литературы по рассматриваемому вопросу, Н. Hamperl пишет, что в настоящее время возможность малигнизации полипов желудка все больше и больше ставится под сомнение.
Среди предопухолевых заболеваний желудка наиболее часто переходит в рак полипоз [Мельников А. В., Тимофеев Н. С., 1950; Раков А. И. и др., 1954]. По мнению некоторых авторов [Холдин С. А., 1951], полипоз желудка можно считать даже не факультативным, а облигатным предраковым заболеванием, т. е. все случаи его с течением времени переходят в рак. Однако Ц. Г. Масевич думает, что «облигатных предопухолевых состояний слизистой оболочки желудка не существует — все они факультативные». Интересную точку зрения высказывает Laxen (1981); он считает, что в желудке, пораженном полипами, вся слизистая оболочка является потенциально злокачественной.
Ряд авторов [Гольберт З. В., 1978; Василенко И. В., 1969, 1974] связывают возникновение опухолей желудка с кишечной метаплазией его эпителия. По В.   Morson (1956), 30% раков желудка развивается из очагов кишечной метаплазии. В то же время имеются и противоположные мнения, которые можно сформулировать следующим образом: 1) простое совпадение кишечной метаплазии и рака, особенно у пожилых людей; 2) очень частое возникновение рака в желудках без проявлений метаплазии; 3) метаплазия представляет собой вторичное при раке явление. Многие патологоанатомы приходят к выводу, что метаплазию не следует рассматривать в качестве предраковых изменений [Юдковская И. Л., 1960; Пайкова Л. В., 1972; Карлацан В. В., 1977; Mallory Т., 1940; Hamperl Н., 1974].

М. Brown (1934) впервые указал на связь между пернициозной анемией и раком желудка. L. Rigler и Н. Kaplan (1947) обнаружили рак желудка в 6,9% случаев пернициозной анемии и полагают, что между этими заболеваниями «существует этиологическая связь».
В дальнейшем высказывалось мнение, что рак   желудка развивается у больных  пернициозной анемией в 12—15% случаев [Масевич Ц. Г., 1969]. Однако только 1,5% всех раков желудка развивается на фоне пернициозной анемии [Холдин С. А., 1974]. Говоря о значении этого вида анемии в происхождении рака желудка, будет уместно упомянуть о мнении Е. Каудри. Он пишет: «...очевидно, не следует исключать и возможности того, что рак предшествует развитию пернициозной анемии. Рак желудка может длительное время не проявляться, возможно дольше, чем пернициозная анемия».
В последние десятилетия накопилось много данных о том, что после резекции желудка (особенно по методу Бильрот-Н) резко возрастает частота развития рака в его культе. По сборной статистике В. И. Юхтина, охватывающей более 1100 операций, рак в культе желудка, резецированного по поводу полипов, развивается в 8,6% случаев (по данным разных авторов — от 2 до 26%). Рак в культе желудка развивается в сроки ог 1 года до 10—13 лет после операции. А. А. Русанов (1976), рассматривая, по данным литературы, частоту возникновения рака в культе желудка после его резекции по поводу язвы, пришел к заключению, что она составляет 3%. Возникает вопрос, не превышает ли частота  развития рака в культе желудка степени риска малигнизации тех поражений, из-за которых произведена его резекция.
Заканчивая рассмотрение так называемых предраковых изменений и состояний в желудке, необходимо подчеркнуть, что, с одной стороны, развитию рака далеко не всегда предшествуют какие-либо заболевания, а с другой — подавляющее большинство больных с упомянутыми изменениями в слизистой оболочке желудка не заболевают раком [Масевич Ц. Г., 1969].
Так, по данным И. И. Сивкова (1954) и Н. Н. Еланского (1963), у 32-35% больных раком желудка не было оснований думать о каких-либо предопухолевых заболеваниях. Т. Nagayo (1977) настаивает на том, что более чем в 80 % резецированных желудков по поводу раннего рака не имелось гистологических доказательств, что ему предшествовали какие-нибудь изменения. Уже упоминавшаяся группа ВОЗ по гистологическому определению предраковых изменений подчеркивает, что большинство раков желудка, очевидно, возникает de novo.
Среди различных изменений (хронический язвенный колит, аноректальные фистулы, дивертикулы), которые могут способствовать возникновению рака кишок, особенно оживленно обсуждается роль различного рода полипов в его генезе. У клиницистов и патологоанатомов бытует мнение о высокой злокачественной потенции аденоматозных полипов кишечного тракта, в связи с чем они рассматриваются как предрак [Bacon Н. et al., 1951; Ekelund G., 1974; Morson B., 1974; Sato E., 1974; Fenoglio C., Lane N., 1975; Lane N., 1976]. H. Ribbert (1911) считал наличие полипов обязательным моментом в процессе развития рака толстой кишки. В последующем предпринимались попытки обосновать представления о том, что все аденоматозные полипы имеют тенденцию малигнизироваться, т. е. им придавали значение облигатного предрака [Dockerty М., 1958]. Авторы, называющие высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов [Федоров В. Д. и др., 1976, — 51%; Юхтин В. И., 1978, — 70    —75 %], не учитывают того обстоятельства, что при частом поражении полипами кишечника людей (10 — 20% на валовом секционном материале) раков этого органа было бы неизмеримо больше, чем имеет место на самом деле. Если предположить, что малигнизируется только 5 % аденоматозных полипов [Morson В., 1974], то должно было бы регистрироваться 500—1000 раков толстой кишки на 100000 населения, что в 10 — 20 раз превышает действительную заболеваемость раком толстой и прямой кишки в странах с наибольшей его частотой. Если же допустить возможность малигнизации железистых полипов с частотой, о которой говорят цитированные выше авторы, то сложилась бы катастрофическая ситуация. В настоящее время некоторые авторы полагают, что от 1/3 до 2/3 раков толстой и прямой кишки развиваются из доброкачественных аденоматозных полипов и ворсинчатых опухолей [Morson В., 1974].

В противоположность этому, многие исследователи пришли к убеждению, что аденоматозные полипы малигнизируются чрезвычайно редко, если вообще такое событие когда-либо происходит. Подобные воззрения высказывались и ранее [Turell R., Haller J., 1964], но в последнее время сторонников их становится гораздо больше [Пожарисский К. М., 1978, 1980; Пожарисский К. М., Чепик О. Ф., 1977, 1979; Albot М., Albot С., 1985; Ridell R., 1985].
С.   Sachatello, J. Grace (1970) и Е. Hughes (1976) обоснованно считают, что преобладающее большинство раков толстой кишки (97 — 98%) развиваются вне всякой связи с возможными предраковыми изменениями (семейный полипоз, язвенный колит и др.). В связи с этим высказывается мнение, что рак кишечника развивается de novo.
Конечно, теоретически можно представить, что отдельные аденоматозные полипы озлокачествляются, но такая возможность не имеет существенного значения в происхождении рака кишечника. Подтверждением этому может служить опыт онкологов различных стран, которые в течение последних десятилетий стремятся к ранней диагностике и почти обязательному удалению полипов кишки. Однако такая практика не сказалась на заболеваемости и смертности от рака этой локализации [Castleman В., Krickstein Н., 1963, 1966; Hughes Е., 1976].
Существует единодушное мнение о тесной связи между семейным полипозом и раком толстой кишки, но генетические взаимоотношения между ними не ясны. Имеются веские основания полагать, что при этом наследственном страдании рак развивается в участках слизистой оболочки между полипами. Можно предположить, что наличие аденоматозных полипов (особенно множественных и полипоза) является проявлением повышенной склонности слизистой оболочки к развитию рака, но это не означает, что последний возник в первых [Prager Е. et al., 1974].
По-видимому, полезно напомнить, что существует наследственный рак толстой кишки, который развивается без всякой связи с полипозом или солитарными полипами [Lynch P., Lynch Н., 1978].
В литературе существует почти полное согласие в том, что ворсинчатые опухоли являются предраком. Частота их малигнизации колеблется от 40% [Morson В., 1974] до 70% [Fung С., Goldaman Н., 1970] и даже 90% [Ривкин В. Л. и др., 1969]. Вряд ли в человеческой патологии можно еще найти такой же пример столь закономерного озлокачествления доброкачественной опухоли. В этом отношении ворсинчатые опухоли странным образом стоят особняком. Эго обстоятельство, а также морфологическое исследование таких новообразований и прослеживание отдаленных результатов лечения больных этим заболеванием привело некоторых авторов к выводу о том, что ворсинчатые опухоли с самого начала являются злокачественными, а при отсутствии инвазии в подслизистый слой кишки их следует рассматривать как карциному in situ.
По данным литературы, частота развития рака толстой и прямой кишки при язвенном колите в среднем составляет 3 — 5%, т.е. в 5—10 раз выше, чем риск заболеть раком в общей популяции. На фоне язвенного колита чаще всего возникает слизистый рак [Morson В., 1974], характеризующийся резко выраженными свойствами инвазии и способностью к метастазированию. От 11 до 26 % анальных раков возникает из аноректальных фистул.
С.   А. Холдин (1974) указывал, что длительно существующие стриктуры прямой кишки на почве перенесенных воспалительных заболеваний (например, гонореи), свищи, сопутствующие парапроктиту, тромбированные геморроидальные узлы изредка оказываются [почвой, благоприятствующей развитию рака.
При раке желчного пузыря в 75 — 80% [Mulligan R., 1951] и даже в 95% случаев [Hamperl Н., 1974] наблюдаются камни этого органа. Н. Hamperl справедливо замечает, что не :ами камни, а вызываемое ими воспаление является предраковым заболеванием. Среди лиц, имеющих камни желчного пузыря (преимущественно у женщин), в 2 —6% наблюдается рак его. На основании этих фактов делается вывод, что камни желчного пузыря либо сами участвуют в патогенезе этих новообразований, либо интимно связаны с патогенетическим фактом [Ре1ler S., 1952].
В папилломах желчного пузыря описывались карциномы in situ [Tabah Е., McNee G., 1953], однако можно предположить, что это скорее реактивные разрастания эпителия. По мнению многих исследователей, папилломы редко подвергаются малигнизации и поэтому не должны рассматриваться как предрак [Hamperl Н., 1974].
Считается, что раку вульвы предшествуют лейкоплакии, эритроплазии, крауроз, болезнь Боуэна. Первые три поражения хорошо поддаются лечению. Инвазивные карциномы на их фоне возникают очень редко и через большой промежуток времени (около 12 лет). Болезнь Боуэна вульвы, как и других локализаций, расценивается не просто как предрак, а как внутриэпителиальный рак. По Н. Limburg (1972), развитие рака вульвы — монофазный процесс.
А. И. Серебров (1974) считал, что к предраковым изменениям шейки матки относятся гиперпластические процессы, которые он разделял на 2 группы: 1) дискератозы шейки матки (лейкоплакии, акантоз, эритроплазии); 2) железисто-мышечные гиперплазии шейки матки (псевдоэрозия). При этом А. И. Серебров указывал, что дискератозы шейки матки, на фоне которых иногда развиваются злокачественные опухоли, приходится наблюдать сравнительно редко.
В последнее время наблюдается тенденция к уменьшению количества изменений, относимых к предраку шейки матки. По Н. Hamperl (1968), имеется следующая последовательность морфологических изменений, ведущих к раку:
последовательность морфологических изменений, ведущих к раку
Развитие рака может идти через перечисленные стадии, но возможен и такой путь, когда процесс минует некоторые промежуточные стадии. В частности, возможен такой вариант, при котором нормальный эпителий непосредственно превращается в микрокарциному. Дисплазии и карцинома in situ могут подвергаться обратному развитию.
Границу между карциномой in situ и микроинвазивным раком, с одной стороны, и дисплазией и карциномой in situ — с другой, провести трудно. Поэтому некоторые объединяют дисплазию и карциному in situ и говорят об «атипическом эпителии» [Burghardt Е., 1972] или «интраэпителиальной неоплазии» [Richart R., 1967; Koss L., 1970]. Н. Hamperl (1974) склонен рассматривать карциному in situ как предрак. Однако он упоминает об описании случаев метастазирования в регионарные лимфатические узлы при карциноме in situ [Song J., Turner J., 1963], что могло бы быть свидетельством истинного рака. Но эти данные не подтверждены другими авторами.

В связи с рассматриваемыми вопросами имеет смысл упомянуть о том, что не обнаружено различий в характере роста in vitro образцов дисплазии, карциномы in situ и инвазивного рака шейки матки [Ebeling К., Tanneberger S., 1979].
К предраковым изменениям эндометрия А. И. Серебров (1974) относил железистую гиперплазию и аденоматоз. В качестве предраковых процессов рассматривается и полипоз, так как злокачественное превращение полипов — нередкое явление. Пузырный занос также является предопухолевым заболеванием: по данным литературы, он в 45 — 50 % случаев предшествует хорионэпителиоме.
Из железистых гиперплазий эндометрия к предопухолевым поражениям могут быть отнесены только те ее виды, которые сопровождаются изменениями внешнего вида желез и их окраски. Описываются они под различными названиями: аденоматозная гиперплазия, гиперплазия с атипическими разрастаниями клеток, некоторые клиницисты именуют их карциноматозной гиперплазией или раком эндометрия.
Подчеркивается, что в ряде случаев аденоматоз трудно отграничить от карциномы in situ эндометрия.
В качестве предраковых заболеваний полового члена описываются болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, лейкоплакия, папилломы, остроконечные кондиломы, опухоль Бушке — Ловенштейна (гигантская остроконечная кондилома с клинически злокачественным течением и спокойной морфологией), кератоакантомы [Ключарев Б. В., 1974]. Степень потенциальной злокачественности перечисленных поражений различна. Такие, как кожный рог, лейкоплакид, эритроплазия, кератоакантома, могут существовать годами, не давая злокачественного роста. Другие же (болезнь Боуэна, опухоль Бушке — Лoвенштейна) способны проявлять тенденцию к малигнизации [Duemling W. et al., 1964].
По данным В. А. Гремилова (1961), рак полового члена в 24,5% случаев развился на фоне папиллом.
Имеется много свидетельств того, что злокачественные опухоли в неспустившемся яичке развиваются намного чаще (в 48 раз), чем в яичке, расположенном в мошонке. Различного рода травма яичка способствует развитию опухолей в нем.
Л. М. Шабад (1967) считает, что предраковыми изменениями предстательной железы являются множественные разрастания ее эпителия типа нодозных пролифератов. В то же время клинически, морфологически и экспериментально доказано, что аденома и рак этого органа представляют 2 разных заболевания, которые могут проявляться либо каждый отдельно, либо одновременно.
В настоящее время признается, что папилломы мочевого пузыря являются предраком: они очень часто малигнизируются, и 80 — 90% случаев рака развивается из папилломы. Столь необычная для доброкачественных опухолей частота малигнизации папиллом мочевого пузыря заставляет некоторых авторов [Райхлин Н. Т., 1971] рассматривать их как злокачественные с момента их возникновения, но обладающих торпидным характером роста.
Ряд авторов лейкоплакию мочевого пузыря, по аналогии с лейкоплакиями других локализаций, рассматривают как предрак. Длительное воспаление мочевого пузыря может способствовать возникновению рака его [Ключарев Б. В., 1974]. В этом отношении особое внимание уделяется бильгарциозу и cystitis cystica. Упоминается также, что рак мочевого пузыря встречается в дивертикуле в 8 раз чаще, чем в обычных условиях. В то же время подчеркивается, что плоскоклеточная метаплазия в мочевом пузыре при бильгарциозе не является предраком [Gazayerly М., 1963].
Рассмотрение вышеизложенных материалов позволяет сделать два основных вывода. Во-первых, к предраковым заболеваниям относят очень широкий и разнообразный по их сущности круг изменений. Они включают неспецифические повреждения органов и тканей воспалительной и дисциркуляторной природы и их исходы, дисгормональные гиперплазии, доброкачественные опухоли, пороки развития. Более того, некоторые исследователи считают предраком возрастные изменения [Sirtory С., 1963].
Во-вторых, в отношении так называемых предраковых изменений в каждом конкретном случае имеется большой диапазон мнений (нередко диаметрально противоположных)
о степени их потенции к малигнизации. Так, например, те изменения, которым одни исследователи приписывают характер облигатного предрака, другими авторами расцениваются как крайне редко или вообще не малигнизирующиеся. К таким случаям могут быть отнесены аденоматозные полипы желудочно-кишечного тракта, хронические язвы желудка, различные формы мастопатий и т. д.
Все это свидетельствует о том, что, несмотря на широкое использование понятия «предрак» как в практической, так и в теоретической онкологии, до сих пор нет согласованного мнения о сущности предраковых изменений. Здесь также высказываются различные точки зрения.
По мнению Л. М. Шабада (1967), который в течение многих лет занимался изучением проблемы предрака, «развитие рака представляет стадийный процесс», и поэтому морфологические стадии, предшествующие раку, расцениваются им как предрак. Хотя такая точка зрения находит сторонников [Дерман Г. Л., 1934; Смирнова-Замкова А. И., Шведкова-Роше Т. С., 1940; Hamperl Н., 1974; Головин Д. И., 1975], она уже давно подвергается критике. В. Г. Гаршин (1940) говорил: «Имеется только рак, а переход в рак, постепенное накопление раковых свойств в клетке для меня представляется невозможным». Такие же воззрения развивает К. П. Улезко-Строганова (1940). Она пишет: «Злокачественный рост начинается сразу, скачком... Следовательно, никакого перехода, который мог бы характеризовать предрак, не существует...». И далее: «...можно прийти к заключению, что правы те авторы, которые считают термин предрак излишним, так как он не имеет и не может иметь никаких определенных морфологических признаков...».
М. Ф. Глазунов (1959) выделил три категории предраковых заболеваний:

  1.  диффузные поражения органов (хронический гастрит, мастопатии и др.);
  2.  «спокойные» пролифераты (пигментные невусы, ангиофибромы, полипы кишечника и др.) и
  3.  «катапластические» пролифераты.

 Он считает, что первые две категории большого онкологического значения не имеют и редко являются почвой для возникновения злокачественных опухолей. В то же время значительная часть изменений, относящихся к третьей рубрике, представляют собой рак. Многие патологоанатомы отвергают возможность малигнизации доброкачественных опухолей [Ackerman L., 1963; Reuber М., 1965], а если это и происходит, то чрезвычайно редко [Краевский Н. А., Смольянников А. В., 1976; Епzinger F. et al., 1969].

В последнее время наметилась тенденция сужения понятия «предрак». Некоторые авторы высказывают мнение, что под предраком следует понимать только тяжелую дисплазию [Ермилова В. Д. и др., 1985; Ольховская И. Г., 1985; Серов В. В. и др., 1985; Краевский Н. А. и др., 1986]. В то же время следует подчеркнуть, что по многим морфологическим показателям тяжелая дисплазия близка к карциноме in situ. Это относится не только к формальным гистологическим критериям.

Ряд признаков, характеризующих биологические свойства неопластических клеток (анэуплоидия, хромосомные аберрации, уровень пролиферативной активности и топография размножающихся клеток, некоторые иммунологические маркеры), также сближают тяжелую дисплазию с интраэпителиальным и даже инвазивным раком.
С другой стороны, исследования с прослеживанием судьбы больных показали, что дисплазия слизистой оболочки желудка может существовать в течение длительного времени, не подвергаясь трансформации в рак [Sugano Н. et al., 1971; Hattori Т., 1985]. Более того, эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о том, что дисплазия слизистой оболочки желудка встречается гораздо реже, чем рак этого органа [Sugano Н. et al., 1971]. На основании этих работ заключение о том, что дисплазия, включая и высокую степень ее, является начальной стадией аденокарциномы, ставится под сомнение. Т. Hattori (1986), исследуя небольшие аденокарциномы желудка (размером от 0,5 до 5 мм), также не обнаружил их развития из очагов дисплазии и делает более общий вывод о том, что большинство аденокарцином желудка не является результатом последовательности «дисплазия — карцинома».
По мнению L. Foulds (1964), «предраковые изменения являются «несовершенным» раком в том смысле, что они обладают лишь некоторыми, но не всеми признаками, которые характерны для истинного рака». В этом определении важно то, что «предраковые изменения» являются уже раком. L. Foulds считал, что многие раки могут «возникать непосредственно из зоны начальной неоплазии без какой- либо видимой промежуточной стадии». По определению L. Koss (1975), «предраковые эпителиальные поражения — морфологические ненормальности с микроскопическими характеристиками рака (разрядка наша. — К. Я.), ограниченными эпителием, т. е. без признаков инвазивного роста». Этот автор считает, что такие поражения обязательно предшествуют инвазивной карциноме и нет убедительной информации о том, могут ли они подвергаться спонтанной регрессии. Легко можно видеть, что определение L. Foulds и тем более определение L. Koss соответствуют современному понятию о карциноме in situ.
Н. Hamperl, резюмируя историческое рассмотрение представлений о предраке, пишет, что в большей части мировой литературы в настоящее время предраковые изменения описываются как карцинома in situ и, таким образом, это обозначение начинает заменять термин «предрак». Сам Н. Hamperl солидаризируется с такой точкой зрения.
Тут только следует оговориться, что в отношении карциномы in situ имеются различные точки зрения. По А. Вгоders (1932), карцинома in situ состоит из злокачественных клеток, но опухоль не имеет признаков инвазии. Такого же толкования карциномы in situ придерживаются большинство патологоанатомов [Ackerman L., 1963; Willis R., 1967; Evans R., 1968; Краевский H. A., Смольянников А. В., 1976]. Только некоторые немецкие патологоанатомы рассматривают карциному in situ в качестве предрака и считают, что она должна сделать еще биологический и морфологический скачок, чтобы перейти в инвазивный рак [Hamperl Н., 1974].
Существует мнение, что о раке можно говорить только при наличии деструирующего роста, а до того момента имеющиеся однотипные с ним тканевые изменения следует рассматривать как предрак [Шабад Л. М., 1967; Morson В., 1974]. Тем самым довлеющее значение в развитии инвазии придается лишь приобретению популяцией клеток новых свойств, а организму-опухоленосителю отводится пассивная роль. Не случайно поэтому в противовес таким взглядам возникло понятие о «компенсированном раке», под которым в структурном плане понимается карцинома in situ в смысле истинного рака [Глазунов М. Ф., 1954; Соколовский Р. М., 1968].



 
« Общая анестезия и местноанестезирующие средства   Опухоли и кисты грудной полости у детей »