Начало >> Статьи >> Архивы >> Общая онкология

Рак шейки матки и беременность - Общая онкология

Оглавление
Общая онкология
Эпидемиология опухолей
Противораковая борьба
Многостадийность процесса канцерогенеза
Метаболизм канцерогенных веществ в организме
Взаимодействие канцерогенов с нуклеиновыми кислотами
Репарация повреждений ДНК, вызванных канцерогенными веществами
Молекулярногенетические механизмы многостадийного канцерогенеза
Связь онкогенов семейства ras с неоплазмами человека и животных
Активные онкогены в неоплазмах животных, индуцированных канцерогенными веществами
Активные онкогены и многостадийный канцерогенез
Возможные механизмы действия онкобелков
Факторы внутренней среды организма и канцерогенез
Канцерогенные агенты и механизмы их действия
Характеристика канцерогенного действия химических соединений
Онкогенное действие полимерных материалов
Общие закономерности действия химических канцерогенных веществ
Молекулярно-биологические механизмы действия химических канцерогенов
Физические канцерогенные агенты
Канцерогенное действие ультрафиолетовых лучей
Роль травмы в развитии опухолей
Биологические канцерогенные агенты
ДНК-содержащие онкогенные вирусы
РНК-coдержащие онкогенные вирусы
Молекулярный механизм трансформации клеток онкогенными вирусами
Влияние внешней среды на возникновение и развитие опухолей
Химические канцерогенные вещества в окружающей человека среде
О соотношении роли природных и антропогенных источников ПАУ
Первичные и вторичные источники ПАУ
Вопросы циркуляции и самообезврвживания канцерогенных ПАУ в окружающей среде
Канцерогенные нитрозосоединения
Канцерогенные микотоксины и другие факторы
Физические канцерогенные агенты окружающей человека среды
Модифицирующие факторы канцерогенеза
Профессиональные опухоли
Онкологические заболевания, обусловленные диагностическими и терапевтическими воздействиями
Заболеваемость злокачественными опухолями, обусловленная факторами быта
Косвенные канцерогенные воздействия
Роль «стиля жизни» в канцерогенезе
Влияние внутренней среды организма  на возникновение и развитие опухолей
Синдром канкрофилии
Канкрофилия и рак
Возраст и рак
Конституция, ожирение и рак
Сахарный диабет, атеросклероз и рак
Факторы питания, ограниченная физическая активность и рак
Функционирование системы иммунитета, психосоматические факторы, система свертывания крови и рак
Половые различия в развитии рака
Факторы риска, метаболическая эпидемиология рака
Патогенетические варианты течения, воздействия на внутреннюю среду для профилактики и лечения
Паранеопластические синдромы
Наследственная предрасположенность к раку
Наследственные болезни иммунитета
Наследственные болезни иммунитета заболевания нервной системы
Наследственные болезни репродуктивной и эндокринной системы
Наследственные болезни пищеварительной и мочевыводящей системы
Наследственные болезни сосудов, костей, легких
Наследственные поражение кожи и ее придатков
Наследственные поражения нарушения лимфо- и гемопоэза, обмена веществ
Наследственные множественные поражения, ненаследственные опухоли
Прогрессия и метастазирование опухоли
Влияние опухоли на метастазы
О противометастатической сопротивляемости организма
Стресс и метастазирование
Иммунология метастазирования
Гематогенное метастазирование
Морфология опухолевого роста
Ультраструктура опухолевых клеток
Гистохимия, тканеспецифические маркеры опухолей
Кинетика клеточных популяций опухоли
Механизмы инвазии опухолевых клеток
Метастазирование опухолей
Номенклатура опухолей
Классификация опухолей
Понятие о «раннем» раке
Основные задачи и методы работы патоморфолога в онкологии
Решение вопросов биологического порядка на онкологическом материале
Соотношение патогистологического и цитологического методов исследования в морфологической диагностике
Современные представления о предраке
Экспериментальные и статистические исследования предрака
Злокачественные опухоли и беременность
Рак шейки матки и беременность
Рак матки, яичников и беременность
Рак молочной железы и беременность
Рак щитовидной железы, головного мозга, лимфогранулематоз и беременность
Рак легкого и беременность
Рак толстой кишки и беременность
Рак почки, надпочечников и беременность
Саркомы и беременность
Злокачественная меланома кожи и беременность
Лейкозы и беременность
Влияние на эмбрион и плод химио- и лучевой терапии
Цели и задачи санитарно-гигиенической профилактики злокачественных опухолей
Профилактика действия на людей физических канцерогенных факторов
Особенности проблемы химических канцерогенных веществ
Средства и методы выявления и оценки опасности химических канцерогенных факторов окружающей среды
Гигиеническое регламентирование химических канцерогенных агентов
Мониторинг химических канцерогенных агентов в окружающей среде
Технологические пути профилактики действия на людей химических канцерогенных веществ
Герметизация производства и улавливание канцерогенов из промышленных выбросов
Деканцерогенизация канцерогенных продуктов
Вопросы профилактики канцерогенных воздействий
Организация противораковой борьбы
Закономерности распространенности злокачественных новообразований
Динамика показателей онкологической заболеваемости
Смертность населения
Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями
Методологические аспекты оценки деятельности онкологической службы
Показатели противораковой борьбы
Автоматизированные системы обработки онкологической информации
Выявление новообразований при ежегодной диспансеризации населения
Профилактические осмотры
Выделение групп высокого риска
Методы массового обследования населения
Анкетно-опросный метод
Использование автоматизированных систем обследования
Социально-экономические проблемы противораковой борьбы
Затраты на онкологию и экономическая эффективность противораковых мероприятий
Классификация злокачественных опухолей, определение клинических групп
Принципы диагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики злокачественных новообразований
Особенности рентгенодиагностики опухолей пищеварительного тракта
Особенности рентгенодиагностики опухолей органов грудной клетки
Особенности рентгенодиагностики опухолей молочной железы
Особенности рентгенодиагностики опухолей женских половых органов
Особенности рентгенодиагностики опухолей мочевыделительной системы
Особенности рентгенодиагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Особенности рентгенодиагностики с помощью лимфографии
Радионуклидная диагностика злокачественных новообразований
Сцинтиграфия надпочечников, мягких тканей, щитовидной железы
Сцинтиграфия легких, головного мозга, вилочковой и слюнных желез
Ультразвуковая  диагностика
Частная эхографическая семиотика опухолей основных доступных локализаций
Цитоморфологическая диагностика
Термография
Иммунодиагностика
Выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях
Общие принципы эндоскопических исследований
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскопическое исследование оперированного желудка, прямой кишки
Фиброколоноскопия
Эндоскопия верхних дыхательных путей
Бронхоскопия
Эндоскопия в онкогинекологии
Эндоскопия в онкоурологии
Медиастиноскопия
Парастернальная медиастинотомия
Торакоскопия, лапароскопия, диагностическая торакотомия
Принципы и методы лечения больных
Хирургическое лечение
Лучевое лечение
Физические и радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей
Радиотерапевтическая техника и методы облучения больного
Радиобиологическое планирование распределения дозы во времени
Химиотерапия
Классификация и отбор противоопухолевых препаратов
Виды химиотерапии опухолей, выбор цитостатиков
Причины устойчивости к действию противоопухолевых препаратов
Комбинированная химиотерапия злокачественных новообразований
Дополнительная химиотерапия
Регионарная, локальная и комплексная химиотерапия опухолей
Общая характеристика и классификация осложнений химиотерапии опухолей
Основные синдромы осложнений при химиотерапии злокачественных опухолей
Факторы повышенного риска осложнений цитостатической терапии
Перспективы повышения эффективности химиотерапии
Гормонотерапия
Гормонотерапия рака молочной железы
Гормонотерапия рака рака предстательной железы
Гормонотерапия при карциноме эндометрия
Гормонотерапия рака почки, щитовидной железы, опухолей яичников
Гормонотерапия рака опухолей кроветворной и лимфатической ткани
Показания к применению и побочное действие препаратов гормонотерапии
Лечение больных раком пищевода
Лечение больных раком желудка
Лечение больных раком толстой кишки
Лечение больных раком молочной железы
Лечение больных раком шейки матки
Лечение больных раком тела матки
Лечение больных злокачественными опухолями яичников
Лечение рака легкого
Лечение злокачественной меланомы
Лечение злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата
Онкологическая помощь детям
Принципы рентгенологического исследования в детской онкологии
Радионуклидные исследования у детей
Лучевая терапия у детей
Химиотерапия опухолей у детей
Реабилитация онкологического больного
Психотерапевтические мероприятия онкологическим больным
Социально-трудовая реабилитация в онкологии
Выживаемость
Индивидуальный прогноз
Санитарно-просветительная работа
Пропаганда здорового образа жизни
Профилактика рака и профилактические осмотры населения
Характеристика отношения населения к возможности профилактики раковых заболеваний
Содержание программ санитарно-просветительной работы, охват групп населения
Методы и эффективность санитарно-просветительной работы

Исследования нашей клиники по проблеме сочетания рака шейки матки и беременности проведены совместно с А. Ф. Урманчеевой. Анализированы Клинико-морфологические данные, а также особенности лечения 343 первичных больных гистоло1 ически доказанным инвазивным раком шейки матки, выявленным во время беременности или после ее окончания. У 72 больных рак шейки матки диагностирован непосредственно во время беременности : 
в I  триместре — у   47
больных,  во  II    триместре — у    14
больных,    в III    триместре — у    11
больных. У 102 больных рак  диагностирован после родов, через 1 — 12 мес. после родоразрешения. Третью группу представляют 169 больных раком шейки матки, выявленным через 1 — 12 мес. после аборта.
Для получения достоверных суждений была отобрана контрольная группа из 372 больных раком шейки матки в репродуктивном периоде, т. е. в возрасте до 45 лет.
Для оценки эффективности массового цитологического обследования беременных для выявления преинвазивных и начальных форм инвазивного рака шейки матки проведен цитологический скрининг среди 4230 беременных с дальнейшим углубленным обследованием при выявлении клеточной атипии или подозрении на рак. Результаты цитологического скрининга беременных сопоставлены с данными цитологического обследования 10 723 небеременных женщин.

Клиническая картина.

Сравнительная редкость сочетания рака шейки матки с беременностью среди больных раком шейки матки (по нашим данным — 3,1 % по отношению к больным раком шейки матки, но 23,5% по отношению к больным в возрасте до 45 лет), а также своеобразие самой клинической ситуации объясняют значительные различия во взглядах клиницистов на течение и прогноз заболевания.
Результаты экспериментального исследования, указывающие на ускоренную прогрессию опухоли у беременных, согласуются с клиническими данными о некоторых особенностях первичной опухоли и ее местно-регионарного распространения у больных раком шейки матки в сочетании с беременностью.
Одним из ведущих проявлений прогрессии опухоли является снижение степени дифференцировки, которое отмечено у многих больных с указанным сочетанием. В группе беременных низкодифференцированный рак выявлялся в два раза чаще, чем в контрольной группе (соответственно 23,6 и 10,8%; р < 0,05). Это свидетельствует о высокой злокачественности опухолевого процесса, что сказалось на частоте пятилетних излечений: у больных с низкодифференцированными формами рака — 49,2%, с плоскоклеточным раком — 60,6%.
Другим неблагоприятным прогностическим фактором являлась глубокая инвазия опухоли в ткани шейки матки. У 2/3 больных 1-й клинической стадии, оперированных во время беременности или вскоре после ее окончания, глубина прорастания опухоли превышала 1 см, тогда как в контрольной группе глубокая инвазия опухоли была выявлена лишь у 1/3 больных (р < 0,05).
Снижение дифференцировки опухоли и ее глубокая инвазия под влиянием беременности способствовали быстрому распространению за пределы органа. При сочетании рака шейки матки I стадии (установленной до операции) и беременности в два раза чаще обнаруживались метастазы в регионарных лимфатических узлах, чем в контрольной группе. Высокая частота отмечалась уже в I триместре (33,3%, а в контроле — 13,6 % ; р < 0,05), во II и III триместрах и после родов — наибольшее число находок множественных лимфогенных метастазов (у 14 из 19 больных с выявленными метастазами). По-видимому, потенции опухоли к метастазированию реализуются уже на ранних сроках беременности, тогда как в более поздние сроки нарастает степень поражения регионарного лимфатического аппарата матки.
Неблагоприятное клиническое течение рака шейки матки у беременных и больных, у которых рак диагностируется после родов или аборта, диктует необходимость проведения специальных мер для наиболее ранней диагностики рака у беременных.

Диагностика.

Визуальная картина и симптомы заболевания при инвазивных формах рака у беременных не имели существенных отличий от признаков, характерных для рака шейки матки.  Преобладали экзофитные и смешанные формы роста опухоли (в 74,3 %), с расположением в области эктоцервикса (в 89,2%), кровоточащие (в 68,2%), что не вызывало сомнений в злокачественности даже до морфологического подтверждения.
Однако кровотечения, лейкорея, боли при раке шейки матки чаще являются симптомами далеко зашедшего процесса, глубокой инвазии опухоли. В настоящее время признано исключительно важным выявление начальных стадий рака, его преинвазивных форм; стала очевидной недостаточность только клинических методов диагностики.
Основой выявления ранних форм рака шейки матки считается двухэтапная система диагностики: 1) цитологический скрининг при гинекологическом осмотре; 2) углубленная комплексная диагностика при выявлении визуальной или цитологической патологии.
Проведенный цитологический скрининг среди 4230 беременных для выявления ранних форм рака шейки матки позволил установить его высокую эффективность. У 7 беременных (в 0,17%) был диагностирован рак шейки матки в ранних стадиях: у 6 — преинвазивный, у I — микроинвазивный. Параллельно проводившийся цитологический скрининг среди 10723 небеременных женщин всех возрастных групп выявил рак с гой же частотой (0,18%), но преобладали инвазивные формы опухоли (у 11 из 19 больных). Полученные данные указывают на необходимость цитологического скрининга среди беременных, что является реальной основой раннего выявления рака шейки матки у молодых женщин и позволяет рассчитывать в дальнейшем на снижение показателей заболеваемости инвазивным раком шейки матки у женщин старших возрастных групп. Нельзя согласиться с мнением ряда авторов, рекомендующих начинать массовое цитологическое обследование женщин старше 30 лет. В нашем исследовании больные раком шейки матки в сочетании с беременностью в возрасте до 20 лет составили 29,2% по отношению к общему числу 343 больных, самой молодой из них было 18 лет.
Как показали результаты проведенного нами цитологического скрининга среди беременных, средний возраст выявленных больных преинвазивным раком шейки матки равнялся 29,3 года, а больной микроинвазивным раком шейки матки было всего 23 года.
При анализе результатов массового цитологического обследования беременных был отмечен ряд морфологических особенностей в виде нерезко выраженной пролиферации или дистрофированных клеток среди большого количества лейкоцитов, не вызывающих подозрения на рак.
В тех случаях, когда по цитограммам был заподозрен злокачественный процесс, проводилось углубленное обследование. В то же время, если основывать диагноз только на результатах визуального осмотра, ошибочные заключения отмечались в 96,3%. На основании анализа клинико-морфологических особенностей 81 больной преинвазивным раком шейки матки, выявленным во время беременности, можно отметить, что только комплексная диагностика (кольпоскопия, прицельное взятие мазков для цитологического исследования, прицельная биопсия) позволила во всех случаях обнаружить рак. В 17,2% окончательный диагноз устанавливался лишь при исследовании серийно-ступенчатых срезов шейки матки, удаленной при конусовидной эксцизии. На основании проведенных исследований намечен план двухэтапного обследования беременных для диагностики ранних форм рака (схема).

Лечение.

Выявленная ускоренная прогрессия опухоли в период беременности оправдывает безотлагательное проведение лечебных мероприятий по поводу рака шейки матки независимо от срока беременности, так как на первое место ставятся интересы матери. Нельзя согласиться с мнением некоторых авторов, предлагающих при сочетании рака шейки матки с беременностью во II триместре воздерживаться ог лечения до конца III гриместра. Исключение составляет ситуация, когда во время беременности выявляется преинвазивная карцинома, рассматриваемая как «компенсированный рак». Согласно нашим данным, у 9 больных преинвазивным раком, сохранявших беременность и подвергавшихся лечению через Xх!2 мес. после родов, не было отмечено прогрессии опухоли в инвазивную форму. Вместе с тем нельзя не учитывать, что дифференциальная диагностика между преинвазивным и инвазивным раком не всегда возможна не только при цитологическом исследовании, но даже и при биопсии. Поэтому в I триместре беременности целесообразно рекомендовать прерывание беременности с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и последующей конизацией шейки матки (через Xхj2 мес), которая является у большинства больных одновременно и адекватным лечением преинвазивного рака.
И больным конизация шейки матки производилась в первой половине беременности из-за нежелания женщин прерывать беременность, причем только у одной из них возникло осложнение в виде выкидыша в ранние сроки. По нашему мнению, лечение беременных при выявлении у них преинвазивного рака шейки матки обязательно, но у некоторых больных при условии динамического, визуального, кольпоскопического и цитологического контроля оно может быть проведено после родоразрешения.


ВЫЯВЛЕНА И КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ У БЕРЕМЕННЫХ.

ТАБЛИЦА 11. Сопоставление отдаленных результатов лечения больных раком шейки матки в зависимости от срока беременности в контрольной группе больных
Сопоставление отдаленных результатов лечения больных раком шейки матки

Из особенностей лечения инвазивных форм рака шейки матки в сочетании с беременностью обращает на себя внимание целесообразность расширения показаний к хирургическому или комбинированному лечению. Это связано как с наличием самой беременности, что препятствует проведению лучевой терапии по радикальной программе, так и с установленной высокой частотой лимфогенного метастазирования опухоли у беременных. По отношению к общему числу больных, подвергавшихся лечению во время беременности, в 75,4% проводилось хирургическое или комбинированное лечение, т. е. в два раза чаще, чем в контрольной группе больных. Практически у всех больных с I и II стадией в сочетании с беременностью применяется операция Верттейма.

Сопоставление показателей 5-летней выживаемости после хирургического, комбинированного и сочетанного лучевого лечения больных раком шейки матки в сочетании с беременностью с контрольной группой больных выявило ухудшение прогноза заболевания под влиянием беременности (гаол. 11). Показатель 5-летней выживаемости но всем изученным группам больных (во время беременности, после родов, аборта) был на 11 % ниже, чем в контрольной группе, — соответственно 58,4% и 69,4% (р< 0,05).
Наиболее низкие результаты лечения отмечены у больных во II, III триместрах беременности и после родов (соответственно 36,8% и 50,7%; в контроле - 69,4%, р< 0,005).
Вместе с тем различие в 5-летних результатах лечения больных в I триместре беременности и после аборта с контрольной группой больных оказалось незначительным (соответственно 66,6, 64,5 и 69,4 % ; р > 0,05).
Можно заключить, что беременность — несомненно неблагоприятный фактор прогноза рака шейки матки. Начиная со II триместра каждый месяц промедления с началом лечения ухудшает шансы больной выжить на 4-5%.
Следовательно, наиболее важное практическое значение имеет ранняя диагностика рака шейки матки в I триместре беременности. Проведение радикального лечения инвазивного рака при этом позволяет рассчитывать на высокие показатели 5-летней выживаемости. Более того, выявление преинвазивного рака в сочетании с беременностью дает возможность проведения сберегательных операций, сохраняющих орган и его функции.



 
« Общая анестезия и местноанестезирующие средства   Опухоли и кисты грудной полости у детей »