Начало >> Статьи >> Архивы >> Очерки гнойной хирургии у детей

Осложнения острого аппендицита в послеоперационном периоде - Очерки гнойной хирургии у детей

Оглавление
Очерки гнойной хирургии у детей
Вопросы этиологии и патогенеза хирургической инфекции у детей
Течение острой и хронической инфекции в детском возрасте
Диагностика гнойной хирургической инфекции
Лечение гнойной хирургической инфекции
Общеукрепляющая терапия гнойной хирургической инфекции
Предоперационная подготовка и обезболивание
Оперативное лечение
Особенности послеоперационною периода
Xupypгический сепсис
Клиническая картина и лечение больных сепсисом
Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки
Флегмона новорожденных
Абсцесс подкожной клетчатки
Флегмона
Омфалит
Рожа
Мастит
Лимфаденит
Фурункул
Карбункул
Острый аппендицит
Клиническая картина и диагностика острого аппендицита
Ретроцекальный, тазовый, срединный, левосторонний аппендицит
Осложнения острого аппендицита
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей
Лечение острого аппендицита у детей
Осложнения острого аппендицита в послеоперационном периоде
Исходы острого аппендицита у детей
Острый холецистит
Острый панкреатит
Острый мезаденит
Острый пиелонефрит
Апостематозный нефрит
Пионефроз
Острый цистит
Острый орхит
Гематогенный остеомиелит
Острый гематогенный остеомиелит
Лечение острого гематогенного остеомиелита
Хронический гематогенный остеомиелит
Лечение хронического гематогенного остеомиелита
Гнойный артрит
Кожный и подкожный панариций
Костный панариций
Стафилококковая деструкция легких и хроническая эмпиема
Клиническая картина и диагностика стафилококковой деструкции легких
Лечение стафилококковой деструкции легких
Хронический гнойный плеврит
Бронхоэктатическая болезнь
Клиническая картина и диагностика бронхоэктатической болезни
Лечение бронхоэктатической болезни
Хронический холецистит
Лечение хронического холецистита
Хронический пиелонефрит
Клиническая картина и диагностика хронического пиелонефрита
Рентгенодиагностика при хроническом пиелонефрите
Радиоизотопные методы диагностики хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита

Как правило, осложнения в послеоперационном периоде возникают после деструктивных аппендицитов, перитонитов, аппендикулярных инфильтратов. Эти осложнения делятся на две группы: 1) возникающие в области послеоперационной раны и 2) осложнения со стороны органон брюшной полости. Первые развиваются при инфицировании брюшной стенки в момент операции, использовании инфицированного шовного материала либо вследствие нарушения правил асептики. Осложнения второй грунты являются результатом действия инфекции, оставшейся после аппендэктомии. Реже эти осложнения обусловлены техническими погрешностями обработки культи червеобразного отростка, неполным его удалением либо неполноценным гемостазом.
Из осложнений, наблюдающихся в области послеоперационной раны либо послеоперационного рубца, наиболее часто встречаются инфильтраты, гематомы, нагноения, расхождения швов и образование лигатурных свищей брюшной стенки. У детей эти осложнения встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Так, например, по данным В. И. Колесова (1961), частота инфильтратов брюшной стенки у взрослых составляла 5,5—12,9% при разных паталогоанатомических изменениях в червеобразном отростке, а у детей, согласно А. И. Ленюшкину с соавторами (1969),—лишь 0,45%. Еще реже у детей бывают нагноения брюшной стенки, гематомы, лигатурные свищи. Частота их, по данным нашей клиники, не достигает и 1%
При обнаружении гематомы распускают 1—2 кожных шва, удаляют кровь и ставят выпускник. Найти кровоточащий сосуд обычно не удается. В рану вводят антибиотики. Инфильтраты брюшной стенки, как правило, рассасываются после консервативной терапии (соллюкс, УВЧ). У детей такие инфильтраты нагнаиваются редко. В подобных случаях также снимают 1—3 кожных шва и выпускают гной, рану промывают раствором антибиотиков, дренируют. Затем накладывают повязку с гипертоническим раствором поваренной соли. После очищения раны при необходимости накладывают вторичные швы.
Лигатурные свищи чаще возникают при инфицировании шовного материала местным воспалительным процессом. Зачастую эти свищи закрываются самопроизвольно после отхождении лигатуры. Удалять их приходится редко. Обычно для извлечения лигатур используют два метода. Первый осуществляют с помощью вязального (крючка, который вводят по ходу свища: этим крючком отыскивают и удаляют лигатуру. Ко второму способу прибегают при длительно существующих свищах, а также при безуспешности попытки извлечь лигатуру вязальным крючком. В таких случаях кожу рассекают по ходу свища (в свищ вводят зонд), отыскивают лигатуру, удаляют грануляционную ткань, рану орошают антибиотиками, накладывают 1—2 шва на брюшную стенку.
Очень опасны осложнения со стороны брюшной полости: 1) внутрибрюшные кровотечения; 2) инфильтраты и абсцессы брюшной полости; 3) динамическая и спаечная непроходимость; 4) образование кишечных свищей; 5) эвентрация кишечника.
Внутрибрюшные кровотечения у детей возникают при тяжелых токсических поражениях капилляров (запущенный перитонит) либо в результате соскальзывания лигатуры с сосудов брыжейки, перевязанных шаек или сосудов сальника и т. д. Большую угрозу представляют кровотечения, развивающиеся на почте токсического поражения сосудов. В таких случаях, особенно при наличии спаечного процесса в области червеобразного отростка, кровотечения носят паренхиматозный характер, при этом перевязка отдельных сосудов, как известно, невозможна, так как кровоточит все ложе червеобразного отростка.
Для борьбы с (паренхиматозным кровотечением используют фибринную пленку либо гемостатическую губку, которые укладывают на кровоточащее ложе. Тампоны смачивают 10% хлористым (кальцием, перекисью водорода. Параллельно производят возмещение кровопотери путем переливания .консервированной крови либо осуществляют прямое переливание крови от родителей или родственников.
Признаки кровотечений, возникающих в результате соскальзывания лигатуры (бледность кожных покровов, частый аритмичный пульс малого наполнения, напряжение мышц живота, притупление в отлогих местах, падение уровня гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов и др.), обычно появляются вскоре после операции. Единственным методом лечения является перевязка сосудов, выполняемая на фоне массивного переливания крови. При кровотечениях из небольших сосудов признаков кровопотери может совсем не быть или их выявляют после формирования гематомы. Нередко они нагнаиваются, и диагноз становится ясным.
Желудочно-кишечные кровотечения после аппендэктомии у детей бывают очень редко. Как правило, они наблюдаются после оперативных вмешательств, выполненных в терминальной фазе перитонита. В этих случаях токсическое поражение сосудистой системы ведет к нарушению проницаемости сосудов желудочно-кишечного тракта, образованию эрозивных процессов в желудке, кишечнике. Геморрагический экссудат наблюдается в брюшной, плевральной полости, иногда и в полости перикарда. Все эти изменения свидетельствуют о необратимости патологических процессов; больные погибают в ближайшие часы после вмешательства.
Указанные осложнения в послеоперационном периоде, как мы уже отмечали, встречаются в настоящее время крайне редко. Более частыми послеоперационными осложнениями являются инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Они возникают после деструктивных аппендицитов либо перитонитов и редко — в результате нарушения асептики, технических погрешностей выполнении аппендэктомии.
Клиническая картина послеоперационного инфильтрата развивается через 4—8 дней после аппендэктомии, иногда — позже. После улучшения общего состояния, снижения температуры, нормализации картины крови вновь ухудшается общее состояние, появляются вялость, боли в животе, повышается температура и лейкоцитоз. При пальпации передней брюшной стенки в области послеоперационного рубца, над лобком, в левой подвздошной области либо в подреберье (в зависимости от локализации инфильтрата) определяется плотное образование без четких границ; чаще это образование неподвижное. Здесь отмечается легкое напряжение мышц передней брюшной стенки. При исследовании прямой кишки (при внутри тазовом расположении инфильтрата) обнаруживается нависание ее передней стенки. В последнем случае могут иметь место расстройства мочеиспускания, частый, жидкий стул, а при исследовании мочи и кала находят эритроциты, лейкоциты.
Лечение послеоперационных инфильтратов (консервативное и по «существу ничем не отличается от лечения аппендикулярных инфильтратов. Хирургическое вмешательство применяют только при нагноении инфильтрата и образовании абсцесса.
Абсцессы брюшной полости, как и инфильтраты, чаще возникают после деструктивных форм аппендицитов и перитонитов и редко на почве дремлющей инфекции либо в результате технических погрешностей выполнения аппендэктомии. Наиболее частой локализацией абсцессов является правая подвздошная область и полость малого таза; иногда встречаются под печеночные, поддиафрагмальные и межкишечные абсцессы.
Клинические проявления абсцессов в начале заболевания почти такие же, как инфильтратов. В последующем общее состояние прогрессивно ухудшается, больной теряет аппетит, много пьет, жалуется на разлитые, а позже на локализованные боли в животе, повышение температуры. Последняя имеет тенденцию к постепенному подъему, а затем становится гектической. При ощупывании боли вначале носят разлитой характер, затем проецируются по месту расположения гнойника.
Здесь же нередко выявляются защитное напряжение мышц, положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
В крови отмечается повышенный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Кроме перечисленных признаков развивающегося абсцесса, отмечается ряд специфических симптомов, характеризующих ту или иную их локализацию.
При расположении абсцесса в травой подвздошной области клинические проявления сходны с клиникой острого аппендицита. Трудности в диагностике возникают при ретроцекальной локализации абсцесса. В этих случаях максимальная болезненность и выпячивание определяются в поясничной области. Здесь и производят разрез мягких тканей для вскрытия и опорожнения гнойника. Абсцесс при расположении его в правой подвздошной области вскрывают лш>о путем раздвигания краев послеоперационной раны, либо разрезом по Пирогову.
Абсцессы дугласова пространства могут образовываться после деструктивных форм аппендицитов при тазовом расположении отростка либо в связи со скоплением гноя при стекании его из брюшной полости. Так как указанная локализация абсцесса наиболее благоприятна с точки зрения отграничения его от свободной брюшной полости и опорожнения гнойника, больным после аппендэктомии с явлениями аппендикулярного перитонита придают возвышенное положение. Особенностями клинического течения абсцессов дугласова пространства являются боли при мочеиспускании и дефекации, частый жидкий стул, боли над лобком. При осмотре можно обнаружить (зияние ануса, а при ректальном исследовании — нависание передней стенки прямой кишки, флюктуацию в точке максимального выпячивания, отек слизистой прямой кишки. При извлечении пальца на перчатке могут быть следы крови и слизи. При появлении признаков зыбления в прямую кишку вводят ректальное зеркало. Затем у места наибольшего выпячивания производят пункцию передней стенки прямой кишки. При получении гноя по игле вскрывают абсцесс, удаляют гной, посылают на посев и дренируют полость его.
Межкишечные абсцессы обычно протекают на фоне перитонита, пареза кишечника и общего тяжелого состояния, поэтому диагностика их чрезвычайно затруднена. С точки зрения прогноза они весьма неблагоприятны.
Клиническими признаками межпетлевого абсцесса являются тактическая температура, разлитые боли ,в животе, иногда в околопупочной области. При ощупывании передней брюшной стенки наличие абсцесса можно установить лишь при подпаивании его к передней брюшной стенке, при глубоком расположении и небольших размерах определить абсцесс пальпаторно не удается. Хирургическое лечение в последнем случае особенно затруднено. Показания к операции ставят на основе клинических признаков нагноения, результатов анализа крови при отсутствии изменений со стороны органов дыхания, почек и т. д. Срединным разрезом вскрывают брюшную полость, после чего рану тщательно отграничивают салфетками. Затем вскрывают и опорожняют гнойник, в полость его вводят дренаж для послеоперационного введения антибиотиков.
Послеоперационный период )ведут так же, как при разлитом перитоните. В тех случаях, когда абсцесс подпаивается к передней брюшной стенке, его вскрывают у места максимальной болезненности и выпячивания.
Поддиафрагмальные абсцессы у детей встречаются значительно реже. При абсцессах данной локализации боль отмечается в правом подреберье либо в нижнем отделе грудной клетки, иррадиирует в лопатку или плечо. Иногда наблюдается сухой кашель, что дает повод к ошибочному диагнозу пневмонии. В дальнейшем нарастают симптомы нагноения (высокая гектическая температура, общее тяжелое состояние, потеря аппетита, вялость, ознобы с обильным потоотделением, гиперлейкоцитоз и т. д.). При пальпации отмечается боль в области правого подреберья; иногда здесь видно выпячивание меж реберных промежутков, легкое напряжение мускулатуры. Решающая роль в диагностике принадлежит рентгеноскопии, при которой обнаруживаются приподнятый купол диафрагмы, отсутствие или ограничение ее экскурсии. Патологические изменения со стороны легких отсутствуют. Обнаружение газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости является патогномоничным признаком для поддиафрагмального абсцесса. К диагностическим методам относится также пробная пункция поддиафрагмального пространства.
Для вскрытия поддиафрагмальных абсцессов применяют чресплевральный и внеплевральный доступ. Трансплевральный доступ осуществляют из заднебокового разреза грудной стенки. При сращении sinus phrenicocostalis аголость гнойника пунктируют и по игле вскрывают абсцесс. При наличии свободного синуса А. В. Мельников предложил внеплевральный доступ, основанный на том, что между нижним краем реберно-диафрагмального синуса и диафрагмой существует щель, заполненная рыхлой клетчаткой. В этой области производится косопоперечный разрез кожи по проекции (заднеподмышечной либо переднеподмышечной линии (в зависимости от расположения гнойника). Резецируют под падкости и ч но два ребра на протяжении 3—4 см, после чего плевру тупферами отслаивают от диафрагмы. Затем рассекают диафрагму и опорожняют абсцесс. Верхнюю губу диафрагмы сшивают с мышцами грудной стенки для надежной изоляции гнойника от плевральной полости.
В детской практике, с нашей точки зрения, более щадящим является доступ Клермона. Он сводится к следующему. Косым разрезом вдоль края реберной дуги рассекают мягкие ткани вплоть до поперечной фасции живота. Учитывая, что здесь очень рыхлое соединение между париетальной брюшиной и диафрагмой, тупфером производят их расслоение, а затем брюшину рассекают либо тупо раздвигают, удаляют гной с последующим дренажем полости абсцесса.
Нередким осложнением аппендэктомии у детей является непроходимость кишечника. Последняя может быть динамической и механической.
Динамическая непроходимость наблюдается не только при перитонитах, но и после флегмонозных либо гангренозных форм аппендицита; ее причиной является внутрибрюшная инфекция, а также травма кишечника. Последняя чаще наблюдается при выполнении аппендэктомии, выполненной срединным либо параректальным разрезом, при котором сильно травмируется кишечник.
Клиническая картина паралитической непроходимости обычно развивается в первые дни после операции: появляются рвота, задержка газов и стула, постепенно нарастающие тупые распирающие боли в животе; наблюдается вздутие живота, которое неуклонно увеличивается. Кожа живота становится блестящей, видны расширенные сосуды, раздутые петли кишечника. Диафрагма в результате вздутия кишечника высоко поднимается, дыхание становится затрудненным и поверхностным. При перкуссии передней брюшной стенки определяется высокий тимпанит. Перистальтика кишечника вначале очень слабая, в дальнейшем отсутствует совсем. При осмотре анального отверстия можно обнаружить его зияние. При рентгеноскопии или рентгенографии выявляются большое количество газа в кишечнике, горизонтальные уровни жидкости. Характерная особенность этих уровней — небольшая их высота, а также почти одинаковый диаметр па фоне огромного количества газовых пузырей.
При динамической непроходимости в результате всасывания застойного содержимого кишечника нарастает интоксикация, которая ведет к задержке жидкости в кишечнике, а та в свою очередь — к рвоте. Возникает замкнутый круг, при котором разорвать цепь патологических импульсов очень трудно.
Лечение паралитической непроходимости всегда начинают с консервативных мер. В связи с застоем и скоплением жидкости в желудке, неукротимой рвотой необходимо ввести постоянный зонд для опорожнения и промывания желудка. Энтеральное питание, если оно было начато, прекращают и производят парентеральное введение жидкостей, кровезаменителей и крови, так же как это делалось в дооперационном либо послеоперационном периоде. Внутривенно для стимуляции кишечника вводят гипертонический раствор хлористого натрия, хлористого кальция, глюкозы, хромосмон. Подкожно 2—3 раза в день назначают прозерин в соответствующей возрастной дозировке, а при отсутствии эффекта его вводят внутривенно капельно вместе с глюкозой.
Параллельно с внутривенными введениями больному назначают гипертонические и сифонные клизмы. Эффективна в этих случаях паранефральная блокада, длительная перидуральная анестезия. Эту терапию проводят на фоне лечения основного воспалительного процесса антибиотиками, сульфаниламидными препаратами и т. д.
Вопрос о хирургическом лечении паралитической непроходимости в ряде случаев очень сложен. Энтеростому следует накладывать на терминальный участок подвздошной кишки. При паралитической непроходимости и отсутствии перистальтики энтеростома не может дать эффекта и противопоказана, она может быть наложена при ранней спаечной непроходимости (Н. Г. Дамье, 1967) и в ряде случаев приводит к хорошим результатам.
При перитонитах и деструктивных аппендицитах у детей может наблюдаться и механическая непроходимость. Время ее появления разное: .в одних случаях она «возникает в ранний послеоперационный период (4—6-й день) и развивается на фоне динамической непроходимости, в других случаях она развивается     через 3—4 недели и больше после оперативного вмешательства. Причиной механической непроходимости является спаечный процесс, который развивается в виде рыхлых, а 1затем плотных плоскостных спаек, шнуровидных сращений. Непроходимость может быть также вызвана припаиванием петель кишечника и формированием конгломерата кишечных петель, когда петли тонкой кишки фиксируются, склеиваются в виде двустволки либо конгломерата.
Клинические проявления зависят от времени их возникновения, частичного либо полного сдавления просвета кишечника.
На ранних фазах послеоперационного «периода механическая непроходимость наслаивается на парез кишечника, в связи с чем клинические признаки развиваются постепенно. Вначале появляются вздутие кишечника, рвота, задержка газов и стула; боли могут быть постоянными либо схваткообразными. Консервативные меры (введение гипертонических растворов, прозерина, клизмы) способствуют частичному опорожнению кишечника — отходят газы, бывает необильный стул, успокаиваются боли в животе. Однако вскоре снова возникают боли, нарастает вздутие живота, газы не отходят; стула не бывает даже после повторных клизм; частой и упорной становится рвота. При осмотре у ребенка можно обнаружить асимметрию живота, а при аускультации — перистальтические шумы.  Рентгенологически отмечаются широкие горизонтальные уровни с наличием аркад, заполненных газом. Ниже уровня непроходимости газ не определяется. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая, спавшаяся, тогда как при динамическом илеусе она обычно резко раздута.
При возникновении непроходимости на 2—4-й педеле и позже после операции клинические симптомы носят иной характер. Внезапно появляются резкие схваткообразные боли в животе, небольшое, а затем и выраженное его вздутие, рвота, задержка газов и стула. В промежутках между схватками боли уменьшаются или исчезают совсем, однако через короткое время снова возобновляются. Рвота становится частой с примесью желчи, а потом и каловой. Живот вздут, однако, как прав/ило, неравномерно; нередко на глаз видна перистальтика. У больного заметно нарастают явления эксикоза и токсикоза, состояние быстро и прогрессивно ухудшается.
При рентгеноскопии пли рентгенографии определяется несколько горизонтальных уровней различного диаметра: у препятствия — широкие чаши Клойбера, ниже—«немая» брюшная полость.
Лечение механической непроходимости зависит от сроков ее появления, возраста ребенка и характера спаечного процесса. При ранней механической непроходимости вначале проводят энергичное консервативное лечение: промывание желудка, пресакральную блокаду, вводят атропин, назначают гипертоническую либо сифонную клизму. Среди физиотерапевтических процедур наиболее показаны УВЧ, УФО и электрофорез с 3% раствором йодистого калия. Эти меры осуществляют на протяжении 6—10 часов. При отсутствии эффекта показана операция. В зависимости от возраста ребенка и тяжести его состояния оперативное вмешательство можно проводить по-разному. В тяжелых случаях, при явлениях перитонита, интоксикации, особенно у маленьких детей, операцией выбора является наложение энтеростомы над местом препятствия. При применении «слепого» доступа в левой подвздошной области (Н. Г. Дамье, 1967) энтеростому накладывают па раздутую петлю, ближайшую к месту препятствия. В последние годы более широко используется лапаротомный доступ с одновременной ревизией брюшной полости. Разделение спаек при наличии большого их количества нецелесообразно, так как после этого их обычно образуется еще больше. Вместе с тем после стихания воспалительного процесса спайки нередко рассасываются самостоятельно.
При удовлетворительном состоянии ребенка, отсутствии явлений перитонита и наличии двустволки либо деформации петли кишки припаявшимся сальником ликвидируют перегибы, в брюшную полость вводят антибиотики и преднизолон.
Лечение механической поздней непроходимости также начинают с применения консервативных мер, однако сроки его проведения укорачивают до 3—4 часов, так как могут иметь место тяжелые ущемления кишечника с нарушением кровообращения, в результате которых развивается некроз ущемившейся петли. Следует помнить о необходимости и важности соблюдения последовательности проведения консервативных мероприятий. Вначале больному дают барий, пассаж желудочно-кишечного тракта уточняет диагноз. Хирургическое лечение сводится к срединной лапаротомии, рассечению спаек, перитонизации кишечника, а при некрозе — к резекции кишки с последующим наложением анастомоза. Если на операционном столе обнаружено, что непроходимость вызвана впаиванием петель кишечника в инфильтрат, оперативное лечение заключается в наложении илеостомы или, реже, обходного анастомоза. Ликвидация свища производится после рассасывания инфильтрата, если имеются явления нарушения пищеварения (частый стул, истощение ребенка), в ряде случаев такой кишечный свищ закрывается затем самостоятельно.
Всем больным, оперированным по поводу кишечной непроходимости, в послеоперационном периоде назначают лечебную гимнастику, физиотерапию (УВЧ, ионофорез с йодистым калием, новокаином, хлористым кальцием), курс алоэтерапии, а в последующем — грязелечение.
Кишечные свищи у детей встречаются редко. Как правило, они возникают при запущенных перитонитах, перфоративных аппендицитах. Причиной их образования нередко являются повреждение кишечника, грубая тампонада брюшной полости, в результате чего происходят нарушение кровообращения в стенке кишки, деструктивные изменения в ней и образование кишечного свища.
При сопоставлении данных тканей клиники за 18 лет и данных хирургических стационаров для взрослых, куда доставляются дети (иногда города, чаще районов области), нами установлено, что возникновение кишечных свищей у детей в детском хирургическом стационаре отмечается в 5 раз (реже, чем в стационарах для взрослых больных.
Диагностика кишечных свищей затруднений не вызывает. Обычно через 6—12 дней после операции в области разошедшихся краев послеоперационной раны начинают выделяться кишечное содержимое либо каловые массы. Первое характерно для свищей тонкой кишки, второе — для свищей слепой кишки и толстого кишечника. Трудности в диагностике представляют свищи, открывающиеся в полость межкишечного абсцесса. В этих случаях тяжелое общее состояние ребенка ухудшается еще больше. Нередко возникают притупления в отлогих местах, нарастают явления перитонита и интоксикации. В последующем кишечные свищи открываются на брюшную стенку у места вскрытия межпетлевого абсцесса либо в области послеоперационной раны. Иногда кишечный свищ обнаруживают только патологоанатомы. С целью уточнения диагноза и определения высоты свища проводят исследование с метиленовым синим либо контрастное рентгенологическое исследование. Метиленовый синий дают через рот либо вводят с клизмой. В первом случае в зависимости от времени появления метиленового синего в области свища судят о его высоте (тощая, подвздошная, слепая), во втором — уточняют диагноз.
Так же выполняется рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества.
Исход кишечного свища зависит от его расположения и величины дефекта кишечной стенки. Свищи слепой кишки могут закрываться самостоятельно. Консервативное лечение в этих случаях сводится к применению мазевых повязок, предупреждающих мацерацию кожи и нагноение, тщательному туалету кожи живота. Осуществляют активное лечение воспалительного процесса, используют физиотерапию. Если свищи самостоятельно не закрываются, показано хирургическое вмешательство.
Тонкокишечные свищи, особенно высокие, ведут к тяжелому и быстрому истощению ребенка. Нередко кишечные свищи возникают один за другим в результате обширных деструктивных изменений со стороны кишечника.
Ира С., 2,5 лет, поступила п клинику из инфекционной больницы 18/1V 1967 г. Со слов матери, у ребенка в ночь с 14 на 15/1V появились рвота и жидкий стул, боли в животе. На следующий день рвота продолжалась и поднялась температура до 39°. 16/1V ребенок госпитализирован в инфекционную больницу по поводу гастроэнтерита. 18/1V детский хирург заподозрил острый аппендицит и направил больную в клинику.
Состояние при поступлении очень тяжелое. Девочка вялая, кожные покровы бледные, температура 37,5°, язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезнен и напряжен, больше в правой подвздошной области. Стул жидкий, со слизью, 3—4 раза в сутки. Лейкоцитоз 11 750. При покрытии брюшной полости выделилось большое количество гноя. Червеобразный отросток перфорирован. Прилегающие петли кишечника инфильтрированы. 13 левую и правую подвздошные области введены сигароподобные дренажи и ирригатор для введения антибиотиков. Вместе с антибиотиками введен гидрокортизон (2,5 мл).
В послеоперационном периоде состояние очень тяжелое. На 8-й день диагностирован и вскрыт межпетлевой абсцесс слева, еще через 7 дней — абсцесс дугласова пространства. Через день после этого вскрыт межкишечный абсцесс в области правого подреберья. 15/V образовался кишечный свищ в левой подвздошной области (в области ранее наложенной контрапертуры). Еще через 2 дня вскрыт гнойник в области левого подреберья. 20/V здесь возник кишечный свищ. 31 /V вскрыт гнойник в околопупочной области слева.
Несмотря на активную комплексную терапию, парентеральное введение различных жидкостей и лекарственных препаратов, резко нарастало раневое истощение ребенка.
На 43-й день после аппендэктомии девочка погибла.
При тонкокишечных свищах консервативное лечение, как правило, безуспешно. Хирургическое лечение в зависимости от высоты расположения свища выполняют в порядке экстренной хирургической помощи либо (при локализации в области подвздошной кишки) через 1,5 месяца после аппендэктомии, стихания воспалительного процесса, улучшения общего состояния ребенка.
Операции, проведенные при высоких свищах, преследуют цель выключения данного участка кишки и наложения обходною энтероанастомоза. При выполнении операции после стихания воспалительного процесса прибегают к лапаротомии, выделяют свищ и в зависимости от его величины ушивают кишку в поперечном направлении после клиновидной резекции либо резецируют кишку в пределах здоровых тканей с последующим наложением анастомоза конец в конец.
В очень редких случаях тонкокишечный свищ может закрыться самостоятельно.
Лиля Н., 2 лет, направлена в клинику по поводу толстокишечного и тонкокишечного свищей, возникших после аппендэктомии. За 3 месяца до этою ребенок был оперирован по поводу аппендикулярного разлитою перитонита о дневной давности. Послеоперационный период осложнился образованием абсцессов и кишечных свищей в правой подвздошной и околопупочной областях.
При поступлении в клинику состояние средней тяжести: определяется бледность кожных покровов, значительная анемизация, мацерация кожи в области свищей. В процессе подготовки к операции больной переливали кровь, плазму, кровезаменители. Однако через 2 недели после поступления в клинику девочка заболела ветряной оспой, в связи с чем была переведена в инфекционную больницу, а оттуда выписана домой. При повторном поступлении через 2 месяца обнаружено, что тонкокишечный свищ закрылся самостоятельно, толстокишечный свищ функционирует, однако слизистая оболочка кишки в рапу но выпячивается. Учитывая трубчатый характер свища и небольшой диаметр (до 1 см), произведено выделение его с последующим наложением трехэтажного шва на слепую кишку.
Послеоперационный период протекал гладко. При осмотре через год жалоб нет. Состояние хорошее.
Эвентрация кишечника после аппендэктомии встречается редко и, как правило, у маленьких детей, у которых производилась средняя лапаротомия либо параректальный разрез. Причиной эвентрации является нагноение раны или раннее снятие швов для обеспечения оттока гноя из брюшной полости.
Лечение эвентрации сводится к экстренному ушиванию брюшной стенки.



 
« Оценка состояния сосудов у детей, больных сахарным диабетом   Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота »