Начало >> Статьи >> Архивы >> Очерки гнойной хирургии у детей

Клиническая картина и диагностика хронического пиелонефрита - Очерки гнойной хирургии у детей

Оглавление
Очерки гнойной хирургии у детей
Вопросы этиологии и патогенеза хирургической инфекции у детей
Течение острой и хронической инфекции в детском возрасте
Диагностика гнойной хирургической инфекции
Лечение гнойной хирургической инфекции
Общеукрепляющая терапия гнойной хирургической инфекции
Предоперационная подготовка и обезболивание
Оперативное лечение
Особенности послеоперационною периода
Xupypгический сепсис
Клиническая картина и лечение больных сепсисом
Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки
Флегмона новорожденных
Абсцесс подкожной клетчатки
Флегмона
Омфалит
Рожа
Мастит
Лимфаденит
Фурункул
Карбункул
Острый аппендицит
Клиническая картина и диагностика острого аппендицита
Ретроцекальный, тазовый, срединный, левосторонний аппендицит
Осложнения острого аппендицита
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей
Лечение острого аппендицита у детей
Осложнения острого аппендицита в послеоперационном периоде
Исходы острого аппендицита у детей
Острый холецистит
Острый панкреатит
Острый мезаденит
Острый пиелонефрит
Апостематозный нефрит
Пионефроз
Острый цистит
Острый орхит
Гематогенный остеомиелит
Острый гематогенный остеомиелит
Лечение острого гематогенного остеомиелита
Хронический гематогенный остеомиелит
Лечение хронического гематогенного остеомиелита
Гнойный артрит
Кожный и подкожный панариций
Костный панариций
Стафилококковая деструкция легких и хроническая эмпиема
Клиническая картина и диагностика стафилококковой деструкции легких
Лечение стафилококковой деструкции легких
Хронический гнойный плеврит
Бронхоэктатическая болезнь
Клиническая картина и диагностика бронхоэктатической болезни
Лечение бронхоэктатической болезни
Хронический холецистит
Лечение хронического холецистита
Хронический пиелонефрит
Клиническая картина и диагностика хронического пиелонефрита
Рентгенодиагностика при хроническом пиелонефрите
Радиоизотопные методы диагностики хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита

Клиническая картина.

Вследствие возрастных физиологических и иммунобиологических особенностей детского организма клинические проявления хронического пиелонефрита у детей очень своеобразны, что нередко затрудняет диагностику этого заболевания.
У детей мы выделяем два типа течения хронического пиелонефрита — латентный и волнообразный.
Латентное течение отличается скудной симптоматикой. У большинства таких детей заболевание выявляется случайно при диспансерном осмотре или обследовании в связи с интеркуррентным заболеванием и только у небольшого процента больных — в связи с жалобами на плохой аппетит, периодическую утомляемость, субфебрилитет и крайне редко — на боли в животе. Момент обнаружения изменений в моче чаще всего и рассматривается как начало заболевания. Однако нередко родители отмечают у ребенка кратковременную болезненность при мочеиспускании, повышение температуры, незначительные боли в животе.

Эти симптомы быстро исчезают, поэтому родители подчас вспоминают о них только после настойчивого опроса врача. У многих детей диагноз хронического пиелонефрита мы впервые устанавливали в нашем учреждении — до поступления в институт ребенок не предъявлял никаких жалоб, а в общих анализах мочи мочевой синдром отсутствовал. Зачастую при обследовании этой группы больных обнаруживались значительные нарушения уродинамики. Такое скрытое течение наиболее характерно для первичных форм хронического пиелонефрита. У большинства детей с этой формой заболевания до появления симптомов гипертонии или почечной недостаточности из-за отсутствия характерного мочевого синдрома общее (а не специальное) врачебное исследование не позволяет установить правильный диагноз.
Волнообразный тип течения пиелонефрита наиболее часто бывает у детей, имеющих пузырно-мочеточниковый рефлюкс с выраженной гидронефротической трансформацией. Заболевание начинается остро с подъемом температуры до высокого уровня, головной болью, нередко тошнотой или рвотой и сильными болями в животе. Отмечается учащенное, болезненное мочеиспускание. У большинства больных выражен мочевой синдром. Чем моложе ребенок, тем более выражены общие симптомы. Антибактериальная терапия обычно быстро купирует первую атаку: нормализуются анализы крови и мочи, и пиелонефритический процесс приобретает скрытое, латентное течение. В последующем нередко отмечается транзиторная лейкоцитурия, появляются утомляемость, неясные боли в животе, снижается аппетит. При наличии интеркуррентных заболеваний у ребенка подчас вновь возникает обострение пиелонефритического процесса. Эффект антибактериального лечения снижается, нарастает частота обострений.
По нашим данным, у детей с обструктивной уропатией при аномалиях развития мочевыделительной системы в результате почечнокаменной болезни течение процесса чрезвычайно быстро прогрессирует.

Диагностика.

Основным симптомом хронического пиелонефрита является пиурия или бактериурия. Однако необходимо учитывать, что эти симптомы могут отсутствовать, несмотря на прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в почке. Помутнение мочи, наличие комочков гноя, хлопьев, нитей, обнаруженных в свежей моче больного, позволяют уже макроскопически заподозрить наличие пиурии. Однако у детей столь Выраженный мочевой синдром наблюдается крайне редко, в основном в запущенных случаях при наличии пионефроза. Поэтому в установлении правильного диагноза важная роль отводится данным микроскопического исследования. Хорошо известно, что у девочек, часто страдающих вульвитом или вульвовагинитом, во время акта мочеиспускания в мочу могут попадать вульвовагинальные выделения, а у мальчиков при баланите, баланопостите, фимозе — гной из препуциального мешка и наружных половых органов, что подчас приводит к гипердиагностике хронического пиелонефрита. Вот почему для получения объективных данных существенное значение имеет выбор метода взятия мочи. До настоящего времени в литературе идет оживленная дискуссия по этому вопросу. Ряд авторов совершенно справедливо ставят вопрос о целесообразности взятия мочи методом пункции мочевого пузыря. Однако это предложение едва ли найдет широкое применение, особенно в поликлинических условиях. Поэтому, по-видимому, у мальчиков необходимо собирать мочу для исследования из средней порции, а у девочек — катетеризацией мочевого пузыря.
Результаты общего анализа мочи у многих детей не дают информации для установления правильного диагноза, в лучшем случае на их основании можно только заподозрить заболевание. До настоящего времени отсутствует единое мнение о количестве форменных элементов в моче здоровых детей и это, естественно, не способствует единой трактовке при установлении диагноза заболевания. В связи с большой частотой латентных форм течения хронического пиелонефрита, когда в общих анализах мочи не обнаруживается патологии, этот вид анализа ненадежен. Поэтому в последние годы особую роль отводят количественным методам исследования. Среди них наибольшее распространение получил метод Каковского — Аддиса. Однако при широком применении этого метода выявились и недостатки его: необходимость тщательного контроля за мочой и длительного срока хранения ее в холодильнике. Согласно же данным Honghton и Pears (1957), при продолжительном хранении мочи происходит быстрый лизис клеток, что ведет к неправильному подсчету числа форменных элементов в моче.
В ряде учреждений различных стран стали находить применение методы Амбурже (1950) — исследование не суточной, а трехчасовой порции мочи. А. З. Нечипоренко рекомендует подсчитывать форменные элементы в 1 мл мочи.
В 1968 г. в Голландии на II Европейском конгрессе по детской нефрологии предметом широкой дискуссии стал вопрос о целесообразности исследования не осадка мочи, а нецентрифугированной мочи.
Помимо центрифугирования, разрушающее действие на клетки в моче оказывают реакция мочи, достаточная ее концентрация, осмолярность мочи и т. д. Исследования, проведенные в нашем институте А. Б. Канатбаевой, показали, что в нецентрифугированной моче определяется значительно большее количество клеток, чем в центрифугированной. Это свидетельствует о том, что часть клеток при центрифугировании (1000 оборотов в минуту) или разрушается, или не осаждается. Средняя «потеря» лейкоцитов при хроническом пиелонефрите достигала 87,5%, при отсутствии патологии — 84,7 %, а эритроцитов — соответственно 119,3 и 122,2% (количество клеток в моче принимается за 100%). Зависимости «потери» клеток при центрифугировании от степени выраженности лейкоцитурии и гематурии не обнаружено. Поэтому в настоящее время мы стали шире прибегать к исследованию нецентрифугированного осадка.
В литературе отсутствует единое мнение о числе форменных элементов и бактерий, являющихся гранью между нормой и патологией. Так, по данным Olbing (1969), у девочек в возрасте до 3 лет  в 1 мм3 мочи в норме должно находиться не более 15 лейкоцитов, а старше 3 лет — не более 5 лейкоцитов. Согласно материалам большинства авторов (3. Н. Нечипоренко, 1961; З. К.  Страздинь, 1967; В. С. Рябинский, 1970, и др.)» в 1 мл центрифугированной мочи в норме должно   быть 2 000 000 лейкоцитов, 1 000000 эритроцитов, а бактерий — не более 10 000 микробов.
По нашим данным, при применении пробы Каковского—Аддиса у здоровых детей в центрифугированной моче количество лейкоцитов колеблется от 0 до 2 200 000, а в нецентрифугированной — от 0 до 3 000 000, количество эритроцитов — соответственно от 0 до 1 000 000 и от 0 до 1 500 000.
Определенная роль в диагностике хронического пиелонефрита придается и подсчету числа бактерий.
Однако, как совершенно справедливо указывают А. Я. Пытель и В. С. Рябинский (1968), при определении степени бактериурии и интерпретации полученных данных нельзя забывать о том, что у больных с хроническим пиелонефритом в моче может находиться сравнительно небольшое число   микробов: 5000 и больше в 1 мл (А. З.  Нечипоренко, 1967).
У некоторых больных детей, в основном с первичными формами, наличие бактериурии является единственным симптомом хронического пиелонефрита. Однако отсутствие ее на определенных стадиях течения патологического процесса еще не дает основания для снятия этого диагноза. Часто пиелонефрит у детей проявляется одной лейкоцитурией.
Клиницистам хорошо известно, что степень пиурии не всегда соответствует тяжести поражения почки при хроническом пиелонефрите.
Таким образом, среди детей, страдающих хроническим пиелонефритом, имеется много больных, в моче которых не обнаруживается пиурии. У этих больных применяют методы Штернгаймера — Мальбина и выявление активных лейкоцитов (А. Я. Пытель, В. С. Рябинский, В. Е. Родоман, 1968). Однако мы убедились, что клетки Штернгаймера—Мальбина и активные лейкоциты не являются особыми, специфическими клетками, характерными для хронического пиелонефритического процесса у детей. Мы установили, что отсутствие их не является основанием для исключения диагноза, а наличие только подтверждает диагноз. В то же время обнаружение клеток не всегда является ведущим этапом в постановке диагноза, так как нередко они выявляются при отсутствии патологии мочевыделительной системы.
Определенное значение в лабораторной диагностике хронического пиелонефрита у детей придается методам, позволяющим выявлять латентную пиурию. Среди них наибольшее распространение получил преднизолоновый тест, который мы широко применяем у детей при отсутствии в мочевом осадке патологии с латентным течением пиелонефрита.
Показательными явились и результаты исследования спектра изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и общей активности данного фермента в моче (В. И. Пугачева, 1969). При обострении хронического пиелонефрита независимо от его формы спектр изоферментов ЛДГ характеризовался появлением катодных фракций, отсутствующих у здоровых детей, т. е. было отмечено присутствие в большинстве случаев всех пяти фракций. Наиболее резкие изменения активности изоэнзимов ЛДГ мочи обнаружены у детей со вторичным пиелонефритом. Суммарное содержание отсутствующих в норме катодных фракций у них составило 46%, тогда как при первичном пиелонефрите их содержание было    в 2 раза меньшим.
Зависимость между спектром изоферментов ЛДГ мочи и степенью поражения почечной паренхимы была подтверждена и результатами анализа суммарного содержания последних трех катодных фракций при двустороннем и одностороннем поражении. Оказалось, что при двустороннем поражении эта сумма была значительно большей, чем при одностороннем поражении. Особенно существенна эта разница в величинах фракции    ЛДГ-5: при двустороннем пиелонефрите она почти   в 2 раза превышала показатели, полученные при одностороннем поражении.
Общая активность ЛДГ мочи у большинства детей значительно превышала норму: при первичном пиелонефрите в 2 раза, при вторичном — в 4 раза, а у некоторых детей в 10—20 раз, достигая 70—200 единиц, т. е. приближалась к активности в сыворотке. Повышение общей активности ЛДГ мочи свидетельствовало лишь о наличии воспалительного процесса в почках, не характеризуя при этом формы и распространенности пиелонефрита.
В последнее десятилетие для диагностики хронического пиелонефрита стали широко использовать чрескожную (открытую и закрытую) пункционную биопсию почек у детей. К настоящему времени накоплен большой опыт во многих клиниках, в том числе и в нашей (пункционная биопсия нами проведена у 275 детей), который говорит о необходимости сокращения показаний к пункционной биопсии почек у детей. Мы убедились в том, что для целей диагностики прибегать к этому виду вмешательства нецелесообразно. Мы его применяем только при неясных для диагностики, атипичных формах. В остальных случаях результаты комплексного исследования позволяют установить правильный диагноз без биопсии. Биопсия имеет важное значение главным образом не для целей диагностики, а для выбора наиболее эффективного вида хирургического лечения и прижизненного определения морфологических изменений в почке. Последнее обстоятельство помогает более глубоко понять патологический процесс.



 
« Оценка состояния сосудов у детей, больных сахарным диабетом   Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота »