Начало >> Статьи >> Архивы >> Очерки гнойной хирургии у детей

Предоперационная подготовка и обезболивание - Очерки гнойной хирургии у детей

Оглавление
Очерки гнойной хирургии у детей
Вопросы этиологии и патогенеза хирургической инфекции у детей
Течение острой и хронической инфекции в детском возрасте
Диагностика гнойной хирургической инфекции
Лечение гнойной хирургической инфекции
Общеукрепляющая терапия гнойной хирургической инфекции
Предоперационная подготовка и обезболивание
Оперативное лечение
Особенности послеоперационною периода
Xupypгический сепсис
Клиническая картина и лечение больных сепсисом
Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки
Флегмона новорожденных
Абсцесс подкожной клетчатки
Флегмона
Омфалит
Рожа
Мастит
Лимфаденит
Фурункул
Карбункул
Острый аппендицит
Клиническая картина и диагностика острого аппендицита
Ретроцекальный, тазовый, срединный, левосторонний аппендицит
Осложнения острого аппендицита
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей
Лечение острого аппендицита у детей
Осложнения острого аппендицита в послеоперационном периоде
Исходы острого аппендицита у детей
Острый холецистит
Острый панкреатит
Острый мезаденит
Острый пиелонефрит
Апостематозный нефрит
Пионефроз
Острый цистит
Острый орхит
Гематогенный остеомиелит
Острый гематогенный остеомиелит
Лечение острого гематогенного остеомиелита
Хронический гематогенный остеомиелит
Лечение хронического гематогенного остеомиелита
Гнойный артрит
Кожный и подкожный панариций
Костный панариций
Стафилококковая деструкция легких и хроническая эмпиема
Клиническая картина и диагностика стафилококковой деструкции легких
Лечение стафилококковой деструкции легких
Хронический гнойный плеврит
Бронхоэктатическая болезнь
Клиническая картина и диагностика бронхоэктатической болезни
Лечение бронхоэктатической болезни
Хронический холецистит
Лечение хронического холецистита
Хронический пиелонефрит
Клиническая картина и диагностика хронического пиелонефрита
Рентгенодиагностика при хроническом пиелонефрите
Радиоизотопные методы диагностики хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита
  1. ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Объем и длительность предоперационной подготовки различны и зависят от срочности, объема оперативного вмешательства и общего состояния больного.
Не подлежит сомнению, что ребенка с острым воспалительным процессом (особенно при выраженных явлениях интоксикации) хирург должен за сравнительно короткое время привести в состояние, которое смогло бы обеспечить сравнительно спокойное производство операции и благоприятное течение послеоперационного периода. Каждодневный опыт показывает, что дети с острыми гнойными заболеваниями очень часто поступают в клинику с явлениями резко нарушенного водно-солевого баланса, с тяжелой интоксикацией, а в ряде случаев и с глубокими сердечно-сосудистыми расстройствами и выраженной дыхательной недостаточностью. Поэтому перед хирургом и анестезиологом стоят как общие, так и частные вопросы тщательной предоперационной подготовки и дифференцированного подхода к выбору метода обезболивания.
Общей задачей предоперационной подготовки являются уменьшение опасности операции и профилактика ранних посленаркозных осложнений. При осуществлении предоперационной подготовки необходимо выявить возможные сопутствующие заболевания, определить степень интоксикации и нарушения жизненно важных функций организма.
Опыт показывает, что основными источниками отравления организма и развития бактериального шока являются токсины микробов и продукты белкового распада, которые поступают в организм из очага воспаления. Вот почему при предоперационной подготовке необходимо стремиться уменьшить концентрацию и всасывание токсинов из очага воспаления, а также способствовать их разрушению.
В последнее время доказано, что бактериальный шок может быть вызван как грамотрицательными, так и грамположительными возбудителями (клостридии, золотистый стафилококк, стрептококк). В лабораторных условиях септический шок вызывается введением в кровь взвеси патогенных микробов или их токсинов. В клинике эти состояния нередко наблюдаются у детей с острым гематогенным остеомиелитом, сепсисом, перитонитом и другими заболеваниями.
В настоящее время существуют две основные теории патогенеза септического шока: согласно первой, основным фактором является избирательный сосудистый спазм с нарушением функции надпочечников, согласно второй, септический шок вызывает распространенная внутрисосудистая коагуляция. Однако патогенез септического шока изучен недостаточно, что затрудняет выбор рациональной терапии. Поэтому лечение таких больных представляется сложным, многоплановым и исходит из стадийности его развития. Важным мероприятием при лечении септического шока является воздействие на источник инфекции хирургическим путем.
Ведущим моментом медикаментозной терапии является нормализация гемодинамики с проведением дезинтоксикационной терапии с форсированным диурезом, борьба с инфекцией, регуляция вегетативной нервной системы, ликвидация гипоксии тканой и восстановление электролитного баланса. Дезинтоксикационная терапия включает переливание крови (5—10 мл/кг), плазмы, 5—15% сывороточного альбумина, гемодеза, неокомпенсана, 5—10% раствора глюкозы с комплексом витаминов.
Существующее в литературе мнение об опасности переливания крови и плазмы при септическом шоке следует считать сомнительным. Кровь, особенно свежецитратная или непосредственно от донора, оказывает более выраженное дезинтоксикационное действие, чем кровезаменители. Кроме того, с кровью поступают многие питательные вещества, витамины, гормоны и ферменты.
Для стимуляции диуреза целесообразно применение 20% маннитола, гемодеза, эуфиллина при нормальном или повышенном артериальном давлении. С целью ликвидации ацидоза используют 4% бикарбонат натрия.
Для борьбы с инфекцией необходимо применять антибиотики согласно антибиотикограмме, а до получения последней — антибиотики широкого спектра действия, превышающие терапевтические дозы в 2—3 раза.
При септическом шоке, согласно данным литературы, в крови резко возрастают концентрации гистамина, катехоламинов и серотонина, поэтому оправданно применение антигистаминных препаратов и различных ингибиторов нейро-вегетативной системы — пипольфена, хлорпромазина, дегидробензперидола. Кардио-васкулярные аналептики показаны во всех случаях токсического шока.
Коагулопатию предупреждают трасилол и е-аминокапроновая кислота. Применение кортикостероидов и вазопрессоров (мезатон, норадреналнн, левофед, метараминол) оправданно лишь во время глубокого коллапса. Нормализация кислотно-щелочного равновесия преследует цель улучшения метаболического ацидоза. Последний корригируется посредством внутривенного введения 5—10% раствора глюкозы с инсулином, АТФ, витаминов группы В и С, кокарбоксилазы и 4% раствора гидрокарбоната натрия.
В связи с тем что у этих больных имеет место выраженная гипертермия, необходимо проводить интенсивную терапию до нормализации температуры тела: введение антипиретиков (пирамидон, анальгин), нейроплегических препаратов (дипразин, пипольфен, этазин и др.) и применять физическое охлаждение.
При острых нагноительных процессах, протекающих с тяжелой интоксикацией, имеют место выраженные сердечно-сосудистые расстройства, в связи с чем показано введение сердечно-сосудистых препаратов — кордиамина, кофеина, сердечных гликозидов и т. д. После уменьшения степени интоксикации необходимо провести премедикацию, чтобы уменьшить у больного страх перед предстоящим оперативным вмешательством. Если операция проводится в экстренном порядке, то за полчаса до операции вводят промедол с атропином, а при травматических операциях добавляют внутримышечное введение пипольфена. В тех случаях, когда операция должна проводиться безотлагательно (напряженный пиопневмоторакс с явлениями плевро-пульмонального шока, напряженный пневмомедиастинум с расстройством ритма дыхания и т. д.), указанные препараты могут быть введены внутривенно за 10—15 минут до операции.
Несмотря на сложность патогенеза плевро-пульмонального шока, наиболее типичными для него являются острые нарушения гемодинамики и дыхания и связанная с этим циркуляторная и дыхательная (гипоксическая) гипоксия.
Лечение плевро-пульмонального шока сводится к: 1) ликвидации напряженного пиопневмоторакса; 2) расправлению коллабированного легкого; 3) нормализации функции внешнего дыхания; 4) нормализации функции кровообращения; 5) анальгетическому лечению и блокированию центростремительных нервных путей.
Для борьбы с острой дыхательной недостаточностью и гипоксией больному подают для ингаляций кислород, пропускаемый через подогретую воду или содовый раствор со спиртом.
Обязательным является применение кардио-васкулярных аналептиков с глюкозой, витаминами и кокарбоксилазой.
Анальгетическое лечение осуществляют введением промедола, ГОМК и ваго-симпатическими блокадами. Перспективно применение к этой категории больных ГОМК, так как она обладает достаточным обезболивающим свойством, способствуя этим уменьшению потребления кислорода тканями организма.
Правильный выбор метода обезболивания при нагноительных процессах имеет важное значение в исходе заболевания.
Местное обезболивание при нагноительных процессах у детей используется довольно широко. Анестезию проводят но методике А. В. Вишневского без прибавления к раствору новокаина адреналина.
Местную анестезию применяют при поверхностно расположенных гнойниках. Мы не разделяем точку зрения С. Я. Долецкого (1965), что гнойный мастит у детей можно вскрывать без анестезии или под местным замораживанием хлорэтилом. Этот вид обезболивания не может быть рекомендован в практике хирургии детского возраста, так как местное «замораживание» с помощью хлорэтила весьма болезненно и дает чрезвычайно кратковременный эффект, не вызывая полной потери чувствительности. Наряду с этим образующаяся снежная корка и уплотненная кожа на участке обезболивания затрудняют технику самого разреза и ориентацию в окружающих тканях.
Из методов общего обезболивания — масочного и интубационного — предпочтение отдается последнему. Если операция будет длиться более 30 минут, то следует проводить интубационный наркоз с применением миорелаксантов. Масочный эфирный, закисный, фторотановый, триленовый наркоз используют при вскрытии гнойников, расположенных поверхностно, не требующих вскрытия плевральной или брюшной полости.
В качестве вводного наркоза в настоящее время наиболее широко применяют барбитураты короткого действия (тиопентал-натрий, пентотал, интранаркон и др.). Препараты вводят внутривенно в виде 2—2,5% растворов в дозе до 20 мл. После наступления первого периода III стадии наркоза проводят максимальное насыщение организма кислородом и вводят миорелаксанты деполяризующего действия (листенон, мирелаксин) и антидеполяризующего действия (тубарин, диплоцин и др.). Последние необходимо вводить при длительных и травматичных операциях (декортикация легкого при хронической эмпиеме, перитонитах и т. д.). Интубацию осуществляют при полном расслаблении мышц и остановке самостоятельного дыхания.
В качестве основного наркотического вещества широко используются закись азота, эфир, фторотан, циклопропан, трихлорэтилен и др. Искусственную вентиляцию легких осуществляют ручным способом с помощью меха наркозных аппаратов УНА-1, УНАП-2, аппаратами, регулирующими давление (ДП-1, ДП-2) и по объему (РО-2, РО-3, РО-5, АНД-2). Для детей в возрасте до 7 лет наркоз проводится по полуоткрытому, а для больных старше 7 лет — по полузакрытому контуру.
Мы не останавливаемся подробно на этом вопросе, так как он достаточно полно отражен в ряде монографий.
ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И СРЕДОСТЕНИЯ
Прежде всего следует помнить, что анестезиологическое пособие при операциях на органах грудной клетки, предпринимаемое по поводу острых нагноительных процессов (стафилококковая деструкция легких, пио- и пиопневмоторакс, пневмомедиастинум, гнойный медиастинит, гнойный перикардит), во многом отличается от анестезии, проводимой при плановых торакальных операциях по поводу бронхоэктатической болезни, хронической эмпиемы плевры, бронхо-плеврального свища и т. д. В первом случае особенности обезболивания обусловлены остро развившимися и резко выраженными нарушениями газообмена, гемодинамики, жизненно важных функций печени и почек, ацидозом и тяжелой интоксикацией. Во втором случае эти расстройства также имеют место, но выражены менее резко, зато объем оперативного вмешательства по поводу хронических нагноительных процессов легких и плевры значительно больше и зачастую (при торакопластике, декортикации легкого, пульмонэктомии) во много раз травматичнее.
В связи с изложенным выше вопрос выбора обезболивания должен решаться в каждом случае индивидуально с учетом степени расстройств газообмена, гемодинамики, функций печени и почек и наличия сопутствующих заболеваний.
Современный вид обезболивания должен обладать следующими качествами: 1) снимать психологическую травму в связи с предстоящей операцией; 2) обеспечивать нужный уровень гемодинамики и газообмена; 3) сохранять проходимость дыхательных путей и предупредить попадание содержимого из больного легкого в здоровое; 4) ослаблять силу патологических рефлексов, идущих из шокогенных зон грудной полости; 5) предупреждать возможное ухудшение общего состояния больного в связи с обезболиванием.
Местную анестезию при торакальных операциях у детей применяют только при закрытой торакотомии. При внутриплевральных хирургических вмешательствах основным видом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с применением релаксантов.
Особенности анестезиологического пособия при выполнении операций по поводу острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства обусловлены тем, что в ряде случаев неизвестен точный диагноз, а следовательно, и не определены окончательный объем оперативного вмешательства, его травматичность и продолжительность.
Учитывая легкую ранимость психики ребенка, его страх перед операцией в связи с острым аппендицитом, мы, как и другие (А. И. Ленюшкин, 1964; С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков, 1970), отдаем предпочтение общему обезболиванию.
В данной главе мы не останавливались на технике эндотрахеального наркоза, на характеристике и особенностях клиники наркоза в зависимости от вида применяемого наркотического вещества и их различных комбинаций потому, что они достаточно полно изложены в статьях, руководствах и монографиях (Г. А. Бойков, 1952; Н. В. Меняйлов, 1962; И. С. Жоров, 1964; А. З. Маневич, Р. А. Альтшулль, 1966; А. Т. Пулатов, 1968; Р. Б. Франтова, 1969; Ю. Ф. Исаков, В. А. Михельсон, 1970).



 
« Оценка состояния сосудов у детей, больных сахарным диабетом   Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота »