Начало >> Статьи >> Архивы >> Очерки гнойной хирургии у детей

Очерки гнойной хирургии у детей

Оглавление
Очерки гнойной хирургии у детей
Вопросы этиологии и патогенеза хирургической инфекции у детей
Течение острой и хронической инфекции в детском возрасте
Диагностика гнойной хирургической инфекции
Лечение гнойной хирургической инфекции
Общеукрепляющая терапия гнойной хирургической инфекции
Предоперационная подготовка и обезболивание
Оперативное лечение
Особенности послеоперационною периода
Xupypгический сепсис
Клиническая картина и лечение больных сепсисом
Гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки
Флегмона новорожденных
Абсцесс подкожной клетчатки
Флегмона
Омфалит
Рожа
Мастит
Лимфаденит
Фурункул
Карбункул
Острый аппендицит
Клиническая картина и диагностика острого аппендицита
Ретроцекальный, тазовый, срединный, левосторонний аппендицит
Осложнения острого аппендицита
Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей
Лечение острого аппендицита у детей
Осложнения острого аппендицита в послеоперационном периоде
Исходы острого аппендицита у детей
Острый холецистит
Острый панкреатит
Острый мезаденит
Острый пиелонефрит
Апостематозный нефрит
Пионефроз
Острый цистит
Острый орхит
Гематогенный остеомиелит
Острый гематогенный остеомиелит
Лечение острого гематогенного остеомиелита
Хронический гематогенный остеомиелит
Лечение хронического гематогенного остеомиелита
Гнойный артрит
Кожный и подкожный панариций
Костный панариций
Стафилококковая деструкция легких и хроническая эмпиема
Клиническая картина и диагностика стафилококковой деструкции легких
Лечение стафилококковой деструкции легких
Хронический гнойный плеврит
Бронхоэктатическая болезнь
Клиническая картина и диагностика бронхоэктатической болезни
Лечение бронхоэктатической болезни
Хронический холецистит
Лечение хронического холецистита
Хронический пиелонефрит
Клиническая картина и диагностика хронического пиелонефрита
Рентгенодиагностика при хроническом пиелонефрите
Радиоизотопные методы диагностики хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита

Дмитриев Модест Львович, Пугачев Анатолий Георгиевич, Кущ Николай Леонтьевич
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ
МОСКВА «МЕДИЦИНА»  1973

В монографии обобщен большой опыт трех ведущих хирургических коллективов страны: кафедры детской хирургии Одесского и Донецкого медицинских институтов и Института педиатрии АМН СССР по наиболее актуальным вопросам гнойной хирургии.
В общей части представлены данные о распространенности гнойной хирургической инфекции среди детей; современные данные о б особенностях течения гнойного процесса у новорожденных и грудных детей, нарушениях иммунного состояния детского организма, особенностях подготовки к операциям и методах оперативного лечения.
В специальной части нашли отражение узловые вопросы хирургической гнойной инфекции при наиболее распространенных острых и хронических формах — сепсисе, заболеваниях кожи, подкожной клетчатки, суставов, костей, гнойных заболеваниях органов брюшной полости, легких, плевры, мочевыделительной системы и т. д. В каждом разделе авторы с учетом собственных исследований рассмотрели вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения этих форм гнойной инфекции.
Книга рассчитана на широкий круг читателей — хирургов, педиатров, травматологов, урологов, пульмонологов, рентгенологов и врачей других смежных специальностей.

ПРЕДИСЛОВИЕ

За последние годы отмечаются повышение частоты гнойной хирургической инфекции у детей, изменение клинической картины ее течения, быстрый рост антибиотикоустойчивых и антибиотикозависимых форм гнойных микробов. Все это создает большие трудности в диагностике и лечении гнойных процессов и необходимость разработки новых диагностических и лечебных методов с учетом особенностей течения гнойной хирургической инфекции у детей — генерализованного характера ее распространения, богатства лимфоидной ткани, малой проницаемости для антибактериальных препаратов, недостаточного развития естественных защитных барьеров и т. д. Поэтому гнойная хирургическая инфекция у детей в настоящее время рассматривается как одна из основных проблем детской хирургии.
Хирургическая инфекция у детей в зависимости от характера возбудителя, реакции организма и его тканей протекает в острой и хронической форме.
Авторы монографии поставили перед собой задачу осветить наиболее актуальные вопросы хирургической инфекции у детей с учетом ее распространенности, тяжести клинического течения и трудностей лечения.
В книге отражен опыт трех ведущих детских хирургических коллективов страны — кафедр детской хирургии Одесского и Донецкого медицинских институтов и клиники детской хирургии Института педиатрии АМН СССР, и которых проблема гнойной хирургической инфекции у детей на протяжении многих лет подвергается всестороннему изучению.
Книги рассчитана на хирургов, педиатров, травматологов, урологии, пульмонологов и рентгенологов.
Авторы
Часть первая

  1. ЧАСТОТА ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Согласно данным обширной литературы, число больных детей с гнойными хирургическими заболеваниями значительно увеличилось. Следует подчеркнуть, что не только возрос контингент больных с гнойными заболеваниями, но и повысилась летальность (Г. А. Чистович, 1961; А. Р. Шуринок, 1963; Е. И. Семенова, 1964; С. Я. Долецкий,
А. И. Ленюшкин, 1965; Г. А. Баиров, В. Д. Тихомирова, М. И. Петрова, 1968; Н. Л. Кущ, 1969; Л. Н. Дифовская, 1969, и др.). По материалам Б. С. Гусева (1970), па долю острых и хронических гнойных хирургических заболеваний приходится от 10,1 до 18,6% всех случаев детских заболеваний.
Ряд авторов указывают, что сроки пребывания больных детей с нагноительными заболеваниями в стационаре значительно увеличились. Так, если больные с острым гематогенным остеомиелитом до недавнего времени в среднем находились на койке 16,1 дня, то сейчас — 50,1 койко-дня (Popkirov, 1960; И. С. Венгеровский, 1964; Kosza, Niemirska, 1964; О. Я. Колосов, 1967, и др.).
Согласно Г. А. Остромоуховой (1965), среди новорожденных, находящихся в стационаре, около 50% составляют больные с гнойной хирургической инфекцией. В силу этого гнойная хирургическая инфекция приобретает особую значимость. Причиной гнойных заболеваний у детей в подавляющем большинстве случаев является стафилококк. Особенно быстрый рост стафилококковой инфекции отмечен в США, где рано и широко начали применять антибиотики (Blumenthal, 1946; Kiesewetter, 1959). Сейчас является общепризнанным, что рост стафилококковых заболеваний обусловлен возросшей резистентностью штаммом микробов к антибиотикам,
Острые гнойно-воспалительные заболевания кожи и мягких тканей у детей широко распространены. Так, согласно данным разных авторов, они составляют 25—60% общего числа случаев кожных поражений. Особенно часто стафилококковые пиодермии наблюдаются у детей раннего возраста. Они_опасны тем1 что нередко являются причиной септических состояний с исходом в острый эпифизарный остеомиелит различной локализации. У ослабленных детей первых месяцев жизни нередко развивается псевдофурункулез Фингера. Самое грозное осложнение его — сепсис.
Очень тяжелым заболеванием кожи у новорожденных является эксфолиативный дерматит. Крайне тяжелым заболеванием кожи и подкожной клетчатки считается некротическая флегмона новорожденных. По данным Г. А. Баирова (1963), у 68% детей флегмона развивается в первые дни после выписки из родильного дома. Летальность при этом заболевании остается высокой: по О. С. Бокастовой (1939)—70%, по Ф. И. Каикову   (1963) — 15,6%, по Г. А. Остромоуховой (1965)— 6,4%, по И. Д. Дехканову (1971)—8,5%.
Острый гематогенный остеомиелит в 75% случаев встречается в детском возрасте и только в 10% случаев — у взрослых. Обращает на себя внимание увеличение частоты септических форм заболевания до 42,9% (В. С. Кононов, 1970), летальности от 0,8 до 11,5% (В. Я. Брайцев, 1964; В. С. Кононов, 1970) и переход острого процесса в хроническую стадию в 40—50% случаев (И. С. Венгеровский, 1964; В. С. Кононов, 1970; Б. С. Гусев, 1970).
По данным И. И. Михалевского (1950), больные с острым гематогенным остеомиелитом составляют 3,2 % хирургических больных с гнойными заболеваниями. Согласно И. С. Венгеровскому (1964), больные гематогенным остеомиелитом составляют 2% больных, лечившихся в детских больницах, а по отношению к больным, прошедшим через хирургические стационары, — 5,7 %. В. Н. Исмайлова (1964) отмечает, что на долю острого гематогенного остеомиелита приходится 75% всех случаев заболеваний остеомиелитом, а в 44% случаев острый гематогенный остеомиелит переходит в хроническую стадию. По материалам Б. С. Гусева (1970), удельный вес острого остеомиелита составляет 5,7—11 % всех хирургических заболеваний и 23,6% случаев поражений конечностей.
График ежегодного числа больныхГрафик ежегодного числа хирургических больных
Рис. 1. График ежегодного числа больных.
Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что число больных, страдающих хроническим остеомиелитом, заметно увеличивается. Но тревожны не только сведения о частоте перехода острой фазы воспаления и хроническую. Обращает на себя внимание и то, что и настоящее время острый гематогенный остеомиелит по тяжести клинического течения приближается к показателям доантибиотического периода. Например, БГП. Гусев (1970) наблюдал тяжелое течение острого гематогенного остеомиелита у 51% больных, в то время как в начале периода использования антибиотиков оно отмечалось лишь У 24%.
Мы считаем необходимым обратить внимание на весьма демонстративные изменения характеристик абсцедирующих пневмоний. Так, в свое время Т. П. Краснобаев (1925), С. И. Спасокукоцкий (1938), С. П. Борисов (1940), П. И. Куперштейн (1942), Fanconi (1954) и другие авторы указывали, что первостепенная роль в развитии пневмоний принадлежит пневмококку. С 50-х годов начала резко увеличиваться частота пневмоний стафилококковой этиологии (Kuska, 1958;    Hartl, 1964; Ю. Ф. Домбровская, Г. А. Баиров, 1969; С. Я. Долецкий, 1969; Ю. Ф. Исаком, 1969; А. Г. Пугачев, 1969; А. Т. Пулатов, 1969; Н. Л. Кущ, Г. А. Сопов, 1969—1970; Т. Р. Рокицкий, 1970, и др.). Эти данные наглядно подтверждаются графиками ежегодного поступления больных со стафилококковой пневмонией с 1958 по 1969 г. (Г. А. Сопов, 1970) (рис. 1).
Столь быстрое увеличение частоты пневмоний стафилококковой этиологии за последние 25 лет связано с широким применением антибиотиков. По данным Diete (1966), абсцедирующие пневмонии занимают третье место после стафилодермий (45,3%) и гнойных отитов (27,5%). В 32—60% абсцедирующие пневмонии и их осложнения наблюдаются у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Частота плевральных осложнений различна. Так, согласно материалам Sabiston (1959), эти осложнения отмечаются в 72% случаев, Richardson (1961)—в 70%, Ю. Ф. Исакова (1969), А. Г. Пугачева (1960), Н. Л. Куща (1969) — в 65—75% случаев. По данным Г.A. Сопова (1970), из 483 больных со стафилококковой деструкцией легкого  у 85,9% развились плевральные осложнения.
Таким образом, стафилококковые пневмонии характеризуются быстрой динамикой развития, массивностью легочно-плевральных изменений и значительно колеблющейся летальностью (от 9,1 до 51,1%).
Тщательный учет больных с пневмонией показал, что в последние годы намного увеличилось число больных с хроническими пневмониями. Так, по данным Н. С. Молчанова (1965), острые пневмонии в 45% случаев приобретают затяжное течение. Ю. Ф. Домбровская (1957) отмечает, что при массовых осмотрах хроническая пневмония выявляется примерно у 1% обследованных детей. Поэтому справедливо ряд исследователей (А. Г. Пугачев, Э. А. Гайдашев, Ю. С. Красовский, 1970, и др.) видят причину роста числа больных с бронхоэктатической болезнью в увеличении числа детей с хроническим поражением бронхов и легочной ткани.
Чрезвычайный интерес и особую сложность представляют больные с двусторонним хроническим бронхо-легочным процессом. По данным разных авторов, дети, страдающие двусторонними бронхоэктазиями, составляют     от 18 до 48% (И. И. Неймарк, 1965; Б. А. Королев, 1966;
А. Г. Пугачев, 1968; Ю. Ф. Исаков, 1969; Finsterbusch, 1969; К. С. Ормантаев, 1967—1971, и др.).
Несмотря на достижения современной хирургии, лечение разлитого гнойного перитонита у детей является очень актуальной проблемой. Летальность остается высокой — от 8,6 до 16,9% (А. Д. Христич, 1960; Энгель, 1964, Ю. Ф. Исаков и др., 1966, 1970; Г. А. Баиров, 1966; И. Л. Кущ и  др., 1967—1970, и др.). Наиболее частой причиной разлитого гнойного перитонита у детей является острый деструктивный аппендицит (80—85% случаев).
При острых и хронических нагноительных заболеваниях у детей соотношение мальчиков и девочек примерно одинаково, за исключением пневмококкового перитонита. Последний в 95—97% случаев наблюдается у девочек. Преимущественное поражение девочек объясняется проникновением инфекции через влагалище (Н. В. Захаров, 1951; Ю. Ф. Исаков, 1954; С. Р. Слуцкая, 1964, и др.). Несмотря на фундаментальные исследования, посвященные изучению патогенеза, клиники и лечению пневмококкового перитонита, остаются весьма спорными вопросы диагностики, тактики, объема оперативного лечения, профилактики спаечной болезни. Так, в обстоятельных работах Л. К. Томазо (1954), Н. И. Блинов (1959) и И. Ф. Березин (1968) высказываются за консервативное лечение, а В. В. Бундиков (1951), Ю. Ф. Исаков (1954), С. А. Ревякнн (1960) и С. Р. Слуцкая (1964) настоятельно рекомендуют раннее оперативное лечение. Нам кажется неправильным такое противоречие точек зрения. Дело в том, что и педиатру, и детскому хирургу в ряде случаев трудно твердо высказаться в пользу острого перитонита пневмококковой этиологии или перитонита, обусловленного острым деструктивным аппендицитом или мезаденитом.
Тревожные сигналы о росте гнойных хирургических заболеваний у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, привлекают к себе особое внимание. По данным С. Я. Долецкого и А. И. Ленюшкина (1965), из числа умерших новорожденных 26% погибло от гнойно-септических заболеваний.
Поражение гнойным процессом пупочной раны и пупка, распространение инфекции по пупочным сосудам как с исходом в сепсис, так и без него имеют чрезвычайно важное значение в клиническом течении заболевания.
Трудности лечения находятся в прямой зависимости от распространенности воспалительного процесса, глубины морфологических изменений в очаге воспаления и тяжести клинического течения болезни. Наиболее грозными осложнениями пупочного сепсиса является перитонит (Н. С. Сурин, 1942; В. С. Лисовицкий, 1946; Л. А. Ворохобов, 1956; М. Д. Гращенко, 1961; Г. А. Баиров, 1963). Мы (Н. Л. Кущ, 1971) отметили пупочный сепсис у 245 из 439 больных с гнойно-септическими заболеваниями в возрасте до 3 месяцев, причем у 29 детей пупочный сепсис осложнился перитонитом. Несмотря на мощную антибактериальную терапию, летальность при гнойном перитоните, причиной которого явился пупочный сепсис, достигает 60—100%. Вот почему делом чести для акушеров и педиатров, работающих в родильных домах, является профилактика пупочного сепсиса.
Инфекция почек и мочеточников относится к наиболее частым заболеваниям детского возраста. Согласно данным Campbell (1965), мочевая инфекция выявляется у 0,8% госпитализированных больных.
Приведенные данные говорят о том, что точную общую статистику развития острой и хронической гнойной хирургической инфекции у детей привести невозможно. Это связано прежде всего с тем, что статистические данные различных стран качественно отличаются друг от друга. Однако несомненно то, что больные с гнойной хирургической инфекцией занимают одно из ведущих мест в хирургии детского возраста. В связи с этим проблема лечения больных с острой и хронической инфекцией является актуальнейшей в настоящее время.



 
« Оценка состояния сосудов у детей, больных сахарным диабетом   Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота »