Начало >> Статьи >> Архивы >> Офтальмохромоскопия

Офтальмоскопия в бескрасном свете - Офтальмохромоскопия

Оглавление
Офтальмохромоскопия
История офтальмоскопии светом различного спектрального состава
Угольная дуговая лампа
Ртутные лампы сверхвысокого давления
Лампы накаливания
Электроофтальмоскоп в свете различного спектрального состава
Светофильтры
Офтальмохромоскоп
Универсальный офтальмоскоп
Офтальмоскопия в красном свете
Офтальмоскопия в непрямом красном свете
Офтальмоскопия в желтом свете
Офтальмоскопия в синем свете
Офтальмоскопия в бескрасном свете
Офтальмоскопия в желто-зеленом свете
Офтальмоскопия в пурпурном свете
Заболевания зрительного нерва
Атрофии зрительных нервов
Туберкулезные хориоретиниты
Транссудативная дистрофия макулы при миопии
Центральный серозный хориоретинит
Друзы стекловидной пластинки
Пылевидное помутнение сетчатки
Кистовидная дегенерация сетчатки
Сосудистая патология дна глаза
Офтальмохромоскопия при болезнях крови и кроветворных органов
Амблиопия при косоглазии
Отслойка сетчатки
Офтальмохромоскопия при помутнениях прозрачных сред
Литература

Спектральный состав бескрасного света офтальмохромоскопа
60 Спектральный состав бескрасного света офтальмохромоскопа.

Для объяснения картины дна глаза, наблюдаемой при офтальмоскопии в бескрасном свете, как мы уже указывали, Vogt предложил рассматривать отраженный со дна глаза свет как состоящий из двух частей. Первая часть состоит преимущественно из коротковолнового света, отраженного сетчаткой. Этот свет он обозначил как свет сетчатки. Вторая часть — это свет, отраженный более глубокими слоями: склерой, сосудистой оболочкой и пигментным эпителием. Эта часть светового потока была названа светом сосудистой оболочки.
Уже при обычной офтальмоскопии свет сетчатки слегка вуалирует рисунок сосудистой оболочки. Усиление же света сетчатки путем применения источника света, излучающего большое количество коротковолновых лучей, еще больше вуалирует детали хориоидеи.

Тот факт, что в бескрасном свете лучше видна сетчатка с ее деталями, объясняется отсутствием света сосудистой оболочки, который обычно смазывает детали сетчатки. Обилие в бескрасном свете коротковолновых лучей (рис. 60), отражающихся преимущественно от сетчатки, способствует лучшему выявлению помутнений в ней. Кроме того, сильный свет делает видимой сетчатку как любую мутную среду, которая, как известно, при достаточно ярком освещении становится видна благодаря явлению Тиндаля. В связи с этим становятся доступными наблюдению тончайшие изменения сетчатки.
Наиболее важным преимуществом офтальмоскопии в бескрасном свете является возможность прижизненного определения желтого пятна. Vogt и Affolter нашли, что у альбиносов желтая зона, как правило, частично или полностью отсутствует. Lindberg (1923) обнаружил, что желтое пятно отсутствует также при врожденной аниридии. На основании этих наблюдений Vogt высказал соображение о генетической связи между защитными элементами глаза (радужка, пигмент и желтое красящее вещество макулы). Он подчеркнул, что эти элементы, так непохожие друг на друга морфологически, генетически тесно связаны между собой.
При исследовании в бескрасном свете Vogt (1918) впервые обнаружил характерные изменения в области макулы, которые он обозначил как «макула в виде пчелиных сот». В большинстве случаев причиной образования сотовой макулы является кистовидная дегенерация сетчатки. Эти изменения наблюдались при пигментной дегенерации у молодых людей, отслойках сетчатки, вяло текущих иридоциклитах, непроходимости центральной вены сетчатки и в единичных случаях при других изменениях на дне глаза.
При отслойке сетчатки, по данным Vogt, в кистовидно перерожденной макуле образуются отверстия. Для обозначения подобных отверстий он предложил название «метакистозные отверстия» в отличие от отверстий травматического происхождения.
Vogt (1913) отметил, что на дне нормального глаза в бескрасном свете становится видным рисунок нервных волокон сетчатки. В патологических случаях можно констатировать ослабление или исчезновение этого рисунка. Эти наблюдения позже подтвердили Affolter (1917), Koby (1920) и Н. А. Плетнева (1928).
Усиление рефлектирования на дне глаза при исследовании в бескрасном свете Vogt использовал, чтобы доказать идентичность складок сетчатки и парных рефлексов, возникающих на дне глаза после травм и при некоторых воспалительных процессах.
Нормальное глазное дно в бескрасном свете
61 Нормальное глазное дно в бескрасном свете. Сосуды сетчатки видны намного лучше, чем в обычном свете. Они четко выделяются темным, почти черным цветом на более светлом фоне дна. В этом свете обнаруживаются желтое пятно и рисунок нервных волокон сетчатки. Более яркими становятся макулярный и фовеальный рефлексы.

Gullstrand (1906) отметил, что в свете, в котором мало красных лучей, четче видны сосуды и кровоизлияния. Vogt нашел, что как самые мелкие сосуды сетчатки, так и мельчайшие кровоизлияния при артериосклерозе, сахарном диабете, альбуминурическом ретините видны намного более отчетливо в бескрасном свете, чем в обычном.
Нормальное глазное дно. Нормальное глазное дно в бескрасном свете имеет синевато-зеленый цвет (рис. 61). Этот цвет к периферии становится более светлым и приобретает желтоватый оттенок, так что у некоторых лиц дно глаза на периферии имеет уже не синевато-зеленый, а желто-зеленый цвет. В связи с тем что пигмент в бескрасном свете виден значительно хуже, чем в обычном, паркетный рисунок глазного дна в бескрасном свете становится почти неразличимым. В пожилом возрасте все дно глаза часто имеет желтовато-зеленый цвет.
Нормальный диск зрительного нерва в бескрасном свете приобретает, как правило, светло-зеленый цвет и контуры его по сравнению с исследованием в обычном свете кажутся менее четкими. Завуалированность границ иногда бывает настолько интенсивной, что нормально контурированный диск зрительного нерва при исследовании в бескрасном свете кажется патологически измененным. Пигментная кайма у края диска зрительного нерва видна в бескрасном свете значительно хуже, а иногда становится совершенно неразличимой.
Сосуды сетчатки в бескрасном свете видны намного лучше, чем в обычном. Они четко выделяются темным, почти черным цветом на фоне синевато-зеленого дна. Особенно интенсивный черный цвет имеют вены, причем у некоторых лиц, особенно молодого возраста, удается отметить синеватый оттенок в черном цвете вен. В подобных случаях вены кажутся иссиня-черными.
Темный цвет артерий менее интенсивен, чем темный цвет вен, поэтому артерии кажутся скорее темно-серыми. У некоторых лиц удается уловить зеленоватый оттенок в темносером цвете артерий.
В бескрасном свете обнаруживаются мельчайшие разветвления сосудов сетчатки, которые при исследовании в обычном свете совершенно не видны. Такое улучшение различимости сосудов сетчатки может быть объяснено следующими причинами.
При исследовании в обычном свете сосуды видны как красные объекты на красном фоне. Фон этот обусловлен главным образом цветом сосудистой оболочки. В бескрасном же свете фоном является синевато-зеленый цвет сетчатки, от которой отражается большая часть бескрасных лучей. Сосуды, кровь которых поглощает большую часть бескрасных лучей, видны уже не как красное на красном фоне, а как черное на синевато-зеленом фоне. Особенно отчетливо проявляются мелкие ветви сосудистого дерева в области диска зрительного нерва и в макулярной области.
Как известно, большинство авторов считает, что в макулярной области сосуды отсутствуют. В то же время при исследовании в бескрасном свете в желтом пятне можно обнаружить тонкие сосудистые ветки, нередко доходящие почти до центра желтого пятна (рис. 62). Эти данные согласуются с наблюдениями, которые провели Salus (1940) и А. М. Малкин (1956), показавшими, что при исследовании в прямом виде в макулярной области можно обнаружить тончайшие сосудистые ветви.
Желтое пятно имеет в бескрасном свете лимонно-желтый цвет. Диаметр его обычно равен 1/3—1/2 ДД. Границы желтой зоны нечетки, желтый цвет, уменьшаясь в интенсивности, постепенно становится совершенно неотличимым от синевато-зеленого фона дна глаза.
Насыщенность цвета желтого пятна варьирует в довольно широких пределах — от слабой желтизны до яркого желто-зеленого цвета. Цвет желтого пятна кажется наиболее интенсивным при фокальном освещении этой области. Однако для получения наиболее яркого цвета вокруг желтого пятна должен оставаться ободок, не окрашенный в желтый цвет. При дальнейшем сужении поля освещения до размеров желтого пятна желтый цвет снова становится менее ярким. Обращает на себя внимание тот факт, что при длительном освещении цвет желтого пятна становится ярче.
В бескрасном свете отчетливо виден рисунок нервных волокон сетчатки. Если при исследовании в обычном свете он виден только на небольшом протяжении у края диска зрительного нерва, в местах прохождения сосудистых пучков, то в бескрасном свете рисунок нервных волокон виден на значительно большем протяжении по всей окружности диска.
Желтое пятно. Неразличимость цвета желтого пятна при обычной офтальмоскопии послужила причиной того, что многие исследователи отрицали прижизненное существование желтого пятна. Собственно бескрасная офтальмоскопия была разработана для решения вначале одной задачи — обнаружить желтое пятно. Эту задачу разрешил Vogt (1913), тем самым внеся большой вклад в вопрос о прижизненном существовании желтой лаковой краски в центральной области сетчатки. Чтобы выяснить, какую роль сыграли его работы, необходимо хотя бы коротко остановиться на истории вопроса, касающегося исследования желтого пятна и не нашедшего достаточного освещения в отечественной литературе.
Первое упоминание о желтом пятне на сетчатке энуклеированных глаз встречается в работе Buzzi (1732). Независимо от него Sommering (1844) при анатомической демонстрации студентам свежеотпрепарированной сетчатки трупа утопленника неожиданно обнаружил в заднем отделе ее желтое пятно и центральную ямку, которую он принял за отверстие в сетчатке. Он же указал, что это «центральное отверстие сетчатки» лежит на зрительной линии.

Различимость сосудов в желтом пятне глаза
62. Различимость сосудов в желтом пятне.
а — при исследовании в обычном свете сосуды не видны; б — сосуды в желтом пятне видны при исследовании в бескрасном свете.

Дальнейшими анатомическими исследованиями были определены размеры желтого пятна и местонахождение желтой краски в слоях сетчатки. Muller (1872) установил, что  желтое пятно имеет форму овала размером до 1,5 мм в горизонтальном меридиане. Он же нашел, что вокруг этого пятна есть еще одна зона, значительно слабее окрашенная в желтый цвет. Dimmer (1906), исследуя замороженные срезы, нашел желтое окрашивание во внутренних слоях сетчатки и в волокнистом слое Генле. Polyak (1948) в своем фундаментальном труде, посвященном сетчатке, пишет, что желтый пигмент имеется во всех слоях от наружного ядерного до внутренней пограничной мембраны. Местоположение желтого красящего вещества в слоях сетчатки макулярной области схематически представлено на рис. 63.
Расположение желтого красящего вещества в слоях макулярной области сетчатки
63. Расположение желтого красящего вещества в слоях макулярной области сетчатки.
Несмотря на то что анатомически желтую краску в сетчатке находило большинство авторов, офтальмоскопически ее в течение длительного времени не удавалось обнаружить. Правда, Helmholtz (1851) прямо указал, что место в центре сетчатки, лишенное капилляров, имеет серожелтый цвет. Vogt считал, что это наблюдение было сделано при исследовании с помощью дневного света, так как в свете масляной лампы, которой Helmholtz обычно пользовался для офтальмоскопии, нельзя увидеть желтое пятно. Этим, по-видимому, объясняется тот факт, что после опубликования этой работы ни одному исследователю в течение почти 40 лет не удавалось офтальмоскопически подтвердить существование желтого пятна. Безрезультатные попытки увидеть желтое пятно дали основание Schweigger утверждать, что в сетчатке живого глаза нет желтого пигмента и что он появляется только посмертно.
Против этого мнения выступил Schmidt-Rimpler (1904), который показал, что желтый цвет макулы нельзя увидеть до тех пор, пока сетчатка прозрачна и лежит на сосудистой оболочке, сосуды которой заполнены кровью. На препарате желтый цвет становится видимым только при перенесении отсепарированной сетчатки на белую поверхность.
Dimmer (1906) использовал это, чтобы доказать прижизненное существование желтого пятна, поставив перед собой задачу отразить как можно больше света именно от сетчатки и уменьшить количество света, отражающегося от сосудистой оболочки. Эту задачу он выполнил, используя интенсивное освещение дна глаза солнечным светом и офтальмоскопируя преимущественно лиц с очень сильно пигментированным дном. Последнее обстоятельство дало ему возможность уменьшить интенсивность света, отражающегося от сосудистой оболочки. Офтальмоскопируя таким образом, он, наконец, обнаружил на дне глаза желтое пятно, особенно хорошо видное у негров.
В подтверждении возможности прижизненного существования желтого пятна большую роль сыграли работы, касавшиеся относительной цветослепоты на синий цвет центра макулярной области сетчатки. Впервые это явление описал Konig (1897) на основании опытов, проведенных им над самим собой.
С категорическим отрицанием возможности прижизненного существования желтого пятна выступил Gullstrand (1902). Он утверждал, что желтое пятно, видимое на препарате сетчатки, не имеет ничего общего с видимым офтальмоскопически на дне глаза пятном, так как размеры этих пятен не совпадают. Трупное желтое пятно, по его мнению, вообще является артефактом и появляется в результате посмертных изменений в сетчатке, связанных с диффузией в сетчатку продуктов трупного разложения и пигмента пигментного эпителия. Видимое офтальмоскопически желтое пятно является иллюзией, связанной с цветовым контрастом между тонкой сетчаткой в области макулы и более толстой сетчаткой, окружающей центральную ямку. Для обоснования этих положений Gullstrand провел целую серию экспериментов на моделях.
Vogt в начале своих исследований по офтальмоскопии в бескрасном свете придерживался точки зрения, которую высказал Gullstrand. Однако по мере накопления клинических наблюдений он пришел к выводу, что она не соответствует действительности и что желтое пятно не является своеобразным обманом зрения, а обусловлено специальным красящим веществом в сетчатке.
Дискуссия о прижизненном существовании желтого пятна после работ Vogt не прекратилась. Несмотря на то что большинство офтальмологов признает объективное существование желтого пятна, время от времени в печати появляются специальные работы и отдельные высказывания, отрицающие эту точку зрения. Необходимо отметить, что против признания существования желтого пятна выступают не только отдельные офтальмологи, но и авторитетные специалисты в области физиологии зрения.
Nordenson (1931), развивая идеи Gullstrand, снова вернулся к этому вопросу и, учитывая результаты опытов на энуклеированных глазах и на моделях, высказался отрицательно о возможности прижизненного существования истинного желтого пятна.
Kugelberg (1937), исследуя область желтого пятна в монохроматическом свете, пришел к выводу, что на основании факта потемнения этой области в коротковолновом свете нельзя сделать вывод о существовании желтого пятна. Он объясняет это потемнение тем, что в области дна центральной ямки коротковолновые лучи поглощаются сильнее, чем вокруг нее.
Таким образом, не наличие желтого красящего вещества, а абсорбция коротковолновых лучей в области макулы, обусловленная другими физическими явлениями, и служит причиной возникновения желтого цвета макулы.
Против мнения о существовании желтого пигмента в сетчатке в 1950 г. выступил Hartridge. Он писал, что наличие желтого фовеального пигмента как в трупной сетчатке, так и in vivo маловероятно. Он возражал против объяснения слепоты на синий цвет центра сетчатки поглощением синих лучей желтым пигментом. В качестве доказательства «от обратного» он высказал следующее соображение. Если бы действительно существовал желтый пигмент, частично поглощающий синие лучи, то под влиянием процесса местной адаптации светочувствительные элементы, располагающиеся за пигментом, должны были бы находиться в состоянии повышенной чувствительности к синим лучам. Эта повышенная чувствительность компенсировала бы меньшее количество синих лучей, падающих на этот участок, и слепота на синий цвет не могла бы проявиться.

64. Схема прохождения и отражения световых лучей в тканях дна глаза.

Таким образом, если большинство исследователей считает относительную слепоту на синий цвет центра фовеального участка доказательством наличия в этом месте желтой краски, то Hartridge этот же самый факт расценивает как доказательство отсутствия желтого пятна.
Наконец, Schober (1957) считал, что желтое пятно, которое находят в трупной сетчатке, и желтое пятно, видимое при офтальмоскопии, не имеют между собой ничего общего и обусловлены различными факторами. Он даже рекомендует отказаться от названия «желтое пятно», так как это название «только дает повод для недоразумений». Он вновь приводит мнение, которое высказали Gullstrand и Nordenson, что желтое пятно на дне глаза является не чем иным, как зрительной иллюзией.
Таким образом, вопрос о прижизненном существовании в центре сетчатки желтой краски фактически не получил окончательного разрешения и в настоящее время. Ввиду важности этого вопроса необходимо несколько подробнее изложить причины появления цвета желтого пятна при исследовании в бескрасном свете.
Vogt объяснял причину отсутствия желтой окраски макулы в условиях обычного исследования следующим образом. Если положить желтое прозрачное стекло так, чтобы одна половина его находилась на белом, а другая на красном фоне, то в то время как на белом фоне желтый цвет будет отчетливо виден, на красном фоне он будет виден плохо. Еще хуже будет виден желтый цвет, если фоном будет служить не красная бумага, а красное стекло, «так как красное стекло, подобно сосудистой оболочке, еще меньше пропускает иначе окрашенные лучи, чем красная бумага».
На примере этой модели Vogt рассматривал и другие явления на дне глаза, обусловленные различными комбинациями желтой прозрачной краски и меняющегося фона. Так, если изобразить очень темное, сильно пигментированное глазное дно, положив желтое стекло на черную или темно-коричневую бумагу, то желтый цвет будет виден плохо. Однако этот цвет будет становиться тем яснее, чем интенсивнее применяемое освещение. Это объясняется тем, что увеличивается количество света, отражающегося от темного основания, и желтая окраска при этом становится видной. Аналогичное явление происходит при исследовании в бескрасном свете, одним из условий которого является применение достаточно интенсивного света.
При отсутствии пигментного эпителия и сосудистой оболочки, т. е. когда сетчатка лежит непосредственно на склере, создаются особенно благоприятные условия для проявления желтого цвета макулы, аналогично тому случаю, когда желтое стекло лежит непосредственно на белой бумаге. При таких соотношениях на дне глаза желтое пятно становится заметным уже при обычном освещении.
При применении бескрасного света желтый цвет макулы становится видимым потому, что устраняется красный фон, который в этом свете становится темным фоном. Одновременно благодаря интенсивному освещению усиливается отражение внутри сетчатки, чем также уменьшается влияние фона. Наконец, при этом играет большую роль замена желтоватого офтальмоскопического света, в котором любые желтые тона, в частности желтый цвет макулы, проявляются плохо

Таким образом, объяснения, которые приводил Vogt, сводятся к сравнению дна глаза с моделью и к тому, что наиболее часто встречающиеся вариации в строении сетчатки и хориоидеи в области желтого пятна могут быть довольно последовательно отражены на модели. Однако эти доказательства страдают одним недостатком: в них нет объяснения, почему изложенные выше явления происходят на модели.
Для того чтобы ответить на этот вопрос, проанализируем влияние фона на желтый цвет, пользуясь явлениями субтрактивного смешения цветов. Под этим понимается образование нового цвета путем поглощения различных лучей спектра из падающего света.
Примером субтрактивного образования цвета могут служить цветные светофильтры, Которые, поглощая часть падающего на них света, тем самым окрашивают прошедший через светофильтр световой поток в определенный цвет. Так, желтый светофильтр поглощает сине-фиолетовые лучи. Прошедшие сквозь этот светофильтр зеленые, желтые и красные лучи в смеси создают у наблюдателя ощущение желтого цвета.
Для рассмотрения интересующего вопроса напомним, что красный светофильтр поглощает из светового потока синие и зеленые лучи и пропускает только красные лучи спектра.
Пользуясь этими данными, разберем более подробно, что происходит со смешанным светом, падающим на окрашенные прозрачные слои, которые располагаются так, как это имеет место на дне глаза в области желтого пятна. Схематически эту область можно представить следующим образом (рис. 64).
Верхним слоем является желтый прозрачный слой — желтое пятно, под ним красный полупрозрачный слой — сосудистая оболочка и, наконец, белый отражающий экран — склера.
Луч света, вошедший в эти слои, может выйти из них несколькими путями: отразившись от экрана (а), затем отразившись внутри самих слоев: внутри красного (б) и внутри желтого (в).
Схема прохождения лучей через слои дня глаза
65 Схема прохождения лучей через слои дня глаза в области желтого пятна.
66 Схема прохождения лучей через слои макулы, когда между ней и склерой нет сосудистой оболочки.
67 Схема прохождения лучей в области желтого пятна при темнопигментированном глазном дне.

Таким образом, свет, вышедший из этих слоев, по своему составу будет неоднородным; он будет состоять из света, отраженного экраном, и в меньшей мере из света, образовавшегося за счет рассеяния в самом слое и только частично вышедшем из слоя, на который он падал. Ясно, что этот последний будет слабее света, отраженного от экрана. Так, если положить красное стекло на черную бумагу, поглощающую падающие на нее лучи, то красный цвет стекла будет виден плохо, в основном только благодаря отражению света в самом стекле. Если же положить это стекло на белую бумагу, то цвет стекла сразу станет хорошо видным.
Исходя из этого, постараемся в первую очередь решить вопрос, почему в условиях обычной офтальмоскопии цвет желтого пятна ничем себя не проявляет. На рис. 65 представлена схема прохождения всех лучей смешанного офтальмоскопического света через слои, соответствующие тканям глаза в области желтого пятна.
Из схемы видно, что входящие в состав смешанного света синие лучи поглощаются в желтом слое. Красные, желтые и зеленые лучи в незначительном количестве выйдут из слоя благодаря внутреннему отражению в нем. Основное количество желтых и зеленых лучей пройдет дальше и будет поглощено в красном слое, который не пропускает эти лучи. Красные лучи, попавшие в красный слой, частично выйдут из него благодаря внутреннему рассеянию. Большая часть красных лучей достигнет экрана и в значительном количестве отразится от него.
Таким образом, в глаз наблюдателя попадут в основном красные лучи. Количество желтых и зеленых лучей в этой смеси настолько незначительно, что оно не может повлиять на цвет потока лучей, прошедших через желтый и красный светофильтры. Именно так можно объяснить, почему не виден цвет желтого стекла, лежащего на красном стекле, как и цвет желтого пятна на красном фоне дна глаза.

Схема прохождения лучей в желтом пятне при офтальмоскопии
68 Схема прохождения лучей в желтом пятне при офтальмоскопии в бескрасном свете.
69 Схематическое изображение появления истинного цвета желтого пятна.

Пользуясь этой схемой, рассмотрим вопрос, почему при обычной офтальмоскопии желтое пятно становится видимым в том случае, когда центральная ямка оказывается лежащей непосредственно на склере, т. е. когда между желтым пятном и склерой нет сосудистой оболочки (рис. 66).
В этом случае синие лучи будут поглощены желтым пигментом, а остальные достигнут склеры и отразятся от нее. Эти отразившиеся красные, желтые и зеленые лучи в смеси дают желтый цвет, который будет виден на белом фоне склеры. Белый фон создается в связи с тем, что там, где нет желтой краски, не произойдет поглощения синих лучей, а все лучи спектра в смеси дают ощущение белого цвета.
Желтый цвет макулы создается при этом не только лучами, отразившимися от белого фона, т. е. от склеры, но и лучами, вышедшими из окрашенного в желтый цвет слоя в результате внутреннего отражения в нем. Правда, их удельный вес будет незначительным по сравнению с количеством лучей, отразившихся от поверхности рефлектирующего экрана. Лучи, отразившиеся в самом желтом слое, начинают играть главную роль в проявлении цвета желтого пятна в другом случае, а именно при темнопигментированном дне (рис. 67).
В приведенных примерах мы касались влияния изменений на дне глаза в проявлении цвета желтого пятна. Воспользуемся этими же схемами для объяснения влияния изменения спектрального состава офтальмоскопического света, в частности применения бескрасного света, на появление желтого цвета макулы. Бескрасный свет состоит из желтых, зеленых и синих лучей (рис. 68).
При освещении этим светом дна глаза синие лучи будут поглощены желтым красящим веществом макулы, основное количество желтых и зеленых лучей будет поглощено сосудистой оболочкой и только часть их благодаря внутреннему отражению в сетчатке возвратится из слоя и станет заметной наблюдателю.
Вся практика офтальмоскопии в бескрасном свете подтверждает, что желтый цвет макулы виден благодаря свету, возникающему вследствие внутреннего отражения. Как мы уже указывали, желтый цвет макулы может проявиться только при достаточно интенсивном освещении бескрасным светом. Только при этом условии возникает такое внутреннее отражение, которое становится заметным исследователю. Если снижать освещенность глазного дна, используя, например, нейтральные стекла, которые снижают освещенность, не влияя на спектральный состав освещения, то при этом различить желтое пятно уже невозможно.
Несколько неожиданным является то, что, судя по схеме, желтое пятно в бескрасном свете должно иметь не желтый, а желто-зеленый цвет, что как будто бы не согласуется с данными, которые приводили Vogt и его ученики. Действительно, в большинстве своих работ Vogt говорил о «живом» желтом цвете макулы.
Наши исследования в бескрасном свете лиц с нормальным дном глаза показали, что при применении светофильтра СЗС-18, полностью поглощающего красные лучи, желтое пятно в действительности имеет не желтый, а желто-зеленый цвет. При этом необходимо учесть, что любой желтый объект на зеленом фоне в силу одновременного контраста будет иметь более «теплый» желтый тон, чем если его рассматривать отдельно. По-видимому, если бы мы рассматривали желтое пятно изолированно от фона, оно бы выглядело еще более желто- зеленым.
Для того чтобы проверить приведенные выше данные, мы провели исследования цвета желтого пятна с различными светофильтрами, в большей или меньшей мере поглощающими красные лучи, а также со светофильтрами, которые поглощали не только красные, но и зеленые лучи.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ХОРИОРЕТИНИТ, СИМУЛИРУЮЩИЙ ОСТРУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ ВЕТВИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ СЕТЧАТКИ (рис. 70—72)
ОСТРУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ ВЕТВИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ СЕТЧАТКИ
Наблюдения со светофильтрами, поглощающими красные лучи не полностью, а частично (СЗС-12, СЗП-15), показали, что если допустить небольшую примесь красных лучей, то желтое пятно будет иметь более чистый желтый цвет (рис. 69).
Приведенные выше соображения о цвете желтого пятна, основанные на применении правил субтрактивного смешения цветов, а также наблюдения, проведенные с различными светофильтрами, дают основание утверждать, что желтое пятно в бескрасном свете не имеет, больше того, не может иметь чисто желтый цвет, а его цвет должен быть желто- зеленым. Именно таким он в действительности и воспринимается.
Полное совпадение клинических наблюдений с анализом их на основании субтрактивного смешения цветов позволяет утверждать, что желтое пятно сетчатки не является ни иллюзией, ни артефактом, а прижизненно существующим, реальным образованием.
Патологические изменения дна глаза. Локализация желтого пятна. Появление желтого цвета макулы в бескрасном свете может иногда явиться единственным признаком, определяющим положение желтого пятна на сетчатке. В других случаях проявление желтой окраски дает возможность установить взаиморасположение желтого пятна и патологических процессов в макулярной области.
При исследовании в обычном свете (рис. 70) дна глаза больного, поступившего в клинику с жалобами на значительное снижение зрения на левом глазу, была зафиксирована картина острой непроходимости ветви центральной артерии сетчатки с белесоватым помутнением центральной области и типичным красным пятном в центре помутневшей области.

  1. В центральной области дна глаза видна светлая зона помутневшей сетчатки с красным пятном в центре (исследование в обычном свете).

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ХОРИОРЕТИНИТ, СИМУЛИРУЮЩИЙ ОСТРУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ ВЕТВИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АРТЕРИИ СЕТЧАТКИ (рис. 70—72)
В пурпурном свете кровоизлияние и желтое пятно окрашиваются в красный цвет
71 В бескрасном свете рядом с пятном, которое приобрело черный цвет, обнаруживается желтое пятно. Это показывает, что пятно в центре является не симптомом «вишневой косточки», а кровоизлиянием.
72 В пурпурном свете кровоизлияние и желтое пятно окрашиваются в красный цвет. Светлая зона помутневшей сетчатки приобретает синий цвет.
При офтальмоскопии в бескрасном свете (рис. 71) неожиданной находкой оказалось желтое пятно, расположенное рядом с красным пятном. Последнее в этом свете приобрело черный цвет. Указанная картина заставила предположить, что «вишневая косточка», расположенная вне макулы, в действительности является кровоизлиянием, что подтвердилось также исследованием в пурпурном свете (рис. 72).
На основании этих данных был поставлен диагноз центрального экссудативногеморрагического хориоретинита, возможно, туберкулезной этиологии. Дальнейшее течение заболевания и положительное действие специфической терапии подтвердили этот диагноз.
Изменения дна глаза, при которых в обычном свете трудно установить, где находится макула или насколько патологический процесс задел эту область, встречаются не так уж редко. Это бывает при эктопиях желтого пятна или при поражениях центральной области сетчатки, когда такие обычные ориентиры, как коричневатое пятнышко в центре макулярной области, макулярный рефлекс и мелкие макулярные сосуды, становятся неразличимыми. В этих случаях исследование в обычном свете может привести к неверным выводам и только исследование в бескрасном свете нередко приводит к более правильному истолкованию клинической картины. Местонахождение желтого пятна было определено также у ряда больных с отслойкой сетчатки только при исследовании в бескрасном свете.
Обесцвеченностъ желтого пятна. У 22 больных с различными патологическими изменениями на дне глаза наблюдалось очень тусклое желтое пятно, цвет которого едва можно было уловить. Среди заболеваний, при которых отмечалось обесцвеченное желтое пятно, часто встречались сосудистые поражения на почве гипертонии или склероза сосудов. Резкое ослабление цвета желтого пятна наблюдалось и во многих случаях пигментной дегенерации сетчатки, глаукомы с дегенеративными изменениями на дне глаза и при хорио- ретинитах туберкулезной этиологии.

Наблюдения за изменениями на дне глаза указанных больных показали, что обесцвеченность желтого пятна Может быть обусловлена различными причинами, в том числе уменьшением контраста между цветом желтого пятна и дна глаза. Цвет желтого пятна был плохо виден там, где все дно имело желто-зеленый цвет.
ЖЕЛТОЕ ПЯТНО НА ФОНЕ КОЛОБОМЫ ХОРИОИДЕИ (рис. 73—76)
ЖЕЛТОЕ ПЯТНО НА ФОНЕ КОЛОБОМЫ ХОРИОИДЕИ
73 Верхненаружный край колобомы проходит через макулярную область. Уже в обычном свете видно, что участок колобомы, прилежащий снизу к макуле, имеет желтоватый цвет.
74 В бескрасном свете край колобомы делит желтое пятно на две части. Часть желтого пятна, которая видна на фоне склеры, имеет более интенсивный желтый цвет, чем та часть, которая находится выше края колобомы. Окрашенный в желтый цвет участок, видимый на белом фоне, вдвое превышает размеры желтого пятна, расположенного над колобомой на фоне сосудистой оболочки.

Особенно характерно проявляется ослабление цвета желтого пятна при помутнениях в стекловидном теле. Как правило, это проявлялось при не очень интенсивных диффузных помутнениях, когда все детали глазного дна были видны еще достаточно хорошо.
Следует полагать, что слабая различимость цвета желтого пятна при помутнениях в стекловидном теле также связана не с истинным уменьшением количества красящего вещества в макуле, а с условиями наблюдения. Мелкодисперсные помутнения в стекловидном теле рассеивают в первую очередь коротковолновые лучи. В результате изменения спектрального состава света желтый цвет макулы не может проявиться. Второй причиной, приводящей к ослаблению цвета желтого пятна при помутнениях в стекловидном теле, является ослабление освещенности дна глаза. Как это неоднократно подчеркивалось, для проявления желтого цвета макулы должна быть создана достаточная освещенность глазного дна.
Наконец, у некоторых больных ухудшение различимости желтого пятна нельзя было объяснить иначе, как деструкцией сетчатки в центральной области или истинным уменьшением количества желтого красящего вещества в центральной ямке. Сюда относятся в первую очередь случаи пигментной дегенерации сетчатки. У некоторых больных с пигментной дегенерацией желтое пятно вообще не было обнаружено. Резко ослабленным оказался цвет желтого пятна и у больных с его врожденной дегенерацией.
ЖЕЛТОЕ ПЯТНО НА ФОНЕ КОЛОБОМЫ ХОРИОИДЕИ (рис. 73—76)
ЖЕЛТОЕ ПЯТНО НА ФОНЕ КОЛОБОМЫ ХОРИОИДЕИ ГЛАЗА
75 В желто-зеленом свете никаких следов желтого пятна ни на фоне колобомы, ни на фоне неизмененного участка глазного дна обнаружить не удается.
76 В пурпурном свете область колобомы приобрела синий цвет. Соответственно желтой окраске, выявляемой в бескрасном свете, видно пятно, окрашенное в красный цвет.

Увеличение размеров желтого пятна. Нам неоднократно приходилось наблюдать увеличение размеров желтого пятна до 1 ДД, а иногда и больше. Эти наблюдения представляют не только практический, но и теоретический интерес.
Как уже было указано, при исследовании сетчатки трупных глаз желтое пятно оказывается значительно большим по размерам, чем при офтальмоскопии в бескрасном свете. Напомним, что некоторые исследователи относили увеличение размеров желтого пятна на трупном глазу за счет посмертной диффузии красящего вещества в сетчатку, окружающую центральную ямку. В то же время Holm (1922), применив специальную методику исследования дна глаза, показал, что действительные размеры желтого пятна почти вдвое превышают видимые при офтальмоскопии в бескрасном свете.
Если стать на эту точку зрения, то следует ожидать, что при благоприятных условиях должны проявиться истинные размеры желтого пятна, равные приблизительно диаметру диска зрительного нерва или даже превышающие его. К благоприятным условиям, при которых может быть выявлена даже слабая окраска, можно отнести случаи, когда устранено воздействие на желтое пятно красного фона сосудистой оболочки, маскирующее действие которого только частично ликвидируется бескрасным светом. Такие благоприятные условия для наблюдения слабой желтой окраски макулы возникают при некоторых заболеваниях и врожденных изменениях на дне глаза.
Желтое пятно при отслойке сетчатки
77.  Желтое пятно при отслойке сетчатки. При плоской отслойке десятилетней              « давности обнаружено сохранившееся желтое пятно. Хорошо видно, что беловатые тяжи пролиферирующего хориоидита находятся под сетчаткой, так как над ними расположе-ны нервные волокна и сосудистые ветви.
78.  Деформированное желтое пятно.
Желтый пигмент рассеян по всему очагу.
Область, где виден желтый пигмент, находится во внутренней половине очага, в то время как область, где должно было бы находиться нормальное желтое пятно, расположена в центре очага. К таким объектам наблюдения можно отнести колобомы сосудистой оболочки. У двух наблюдавшихся больных край колобомы проходил через область желтого пятна, пересекая его почти через центр. При этом верхняя часть желтого пятна была нормальной, а нижняя была видна непосредственно на фоне склеры из-за отсутствия в этом месте сосудистой оболочки (рис. 73). При исследовании в бескрасном свете (рис. 74) видно, что часть желтого пятна, которая находится под краем колобомы, имеет значительно более интенсивный желтый цвет, чем другая, находящаяся выше края колобомы. Окрашенный в желтый цвет участок, видный на белом фоне, вдвое превышает размеры желтого участка, находящегося над колобомой, на фоне сохранившейся сосудистой оболочки. Результаты исследований в желто-зеленом и пурпурном свете представлены на рис. 75 и 76.
Увеличенные размеры желтого пятна наблюдались и при изменениях на дне глаза, сопровождавшихся образованием фигуры звезды. Мелкие светлые очажки, если они достаточно густо расположены, служат тем светлым фоном, на котором хорошо выделяется желтый цвет.
Так, у больной Р. светлые очажки, образовавшие фигуру звезды, заняли большую часть центральной области, выходя далеко за пределы центральной ямки. При исследовании в бескрасном свете очажки, расположенные в центре, на площади диаметром 2 ДД, окрасились в явный желтый цвет.

79 Кольцевидное желтое пятно. В бескрасном свете обнаружено, что желтое пятно в центре обесцвечено. В связи с этим оно приобрело форму кольца. Впоследствии у больной развилась типичная картина пигментной дегенерации сетчатки.
Очажки, расположенные периферичнее этой зоны, имели сине-зеленый цвет, без всякой примеси желтого.
Кольцевидное желтое пятно
Большие, чем обычно, размеры желтого пятна наблюдались при плоских отслойках сетчатки, захватывающих область желтого пятна, и атрофиях зрительных нервов. В этих случаях наблюдалась и удивительная сохранность желтого пятна. Так, у больного с плоской отслойкой и подретинальными тяжами было обнаружено желтое пятно (рис. 77), несмотря на то что отслойка сетчатки произошла у него свыше 10 лет назад.

Изменения формы желтого пятна.

Изменения формы желтого пятна, связанные с рубцовыми процессами, вызывающими смещение и деформацию сетчатки в области желтого пятна, описали Vogt (1925) и Affolter (1917).
Однако могут быть изменения формы желтого пятна, вызванные и другими причинами. Так, своеобразное распыление желтой окраски отмечено у больной, у которой на дне глаза был старый атрофический очаг (рис. 78).
У 2 больных нами (1961) была впервые описана кольцевидная форма желтого пятна. Эта своеобразная форма была обусловлена тем, что желтое пятно оказалось в центре обесцвеченным; сохранившаяся по периферии желтая краска придавала желтому пятну кольцевидную форму;
Больная М., 9 лет. В течение 4 лет находилась на учете по поводу сходящегося косоглазия и направлена на консультацию в связи с отсутствием эффекта от ортоптического лечения.
При исследовании дна правого глаза в бескрасном свете (рис. 79) обнаружено, что желтое пятно в центре явно обесцвечено, в связи с чем оно приобрело форму кольца. В центральной области отмечено большое количество патологических рефлексов. Рисунок нервных волокон сетчатки в папилломакулярном пучке почти неразличим, а по ходу сосудистых пучков резко ослаблен.
Через 3 года на периферии дна глаза появились глыбки пигмента, напоминающие костные тельца и указывавшие на развивающуюся картину пигментной дегенерации сетчатки.

Другое наблюдение кольцевидного желтого пятна также имело место у больного с явлениями тапето-ретинальной дегенерации.
АНГИОИДНЫЕ ПОЛОСЫ И ДИСКОВИДНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ (рис. 80—81)
АНГИОИДНЫЕ ПОЛОСЫ И ДИСКОВИДНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ
80 Вокруг диска зрительного нерва видны коричневатые полосы, напоминающие ветвящиеся сосуды. В центральной области дисковидный очаг с многочисленными пигментными скоплениями (исследование в обычном свете).
81 В бескрасном свете несколько четче видны ангиоидные полосы благодаря тому, что пигментные отложения между полосами видны хуже. Лучше определяется проминирование дисковидного очага.

В какой мере появление кольцевидного желтого пятна связано с пигментной дегенерацией, смогут показать только дальнейшие находки подобных изменений. Делать какие- либо выводы на основании 2 наблюдений не представляется возможным. Хотелось бы только отметить, что у обоих больных наряду с кольцевидным желтым пятном отмечено и отсутствие фовеального рефлекса, что указывает на уплощение центральной ямки.
Пигмент и различные пигментированные образования на дне глаза видны в бескрасном свете значительно хуже, чем в обычном. Это ухудшение видимости пигмента, как ранее было указано, проявляется уже на нормальном глазном дне ухудшением различимости паркетного рисунка глазного дна. Такое же явление отмечено другими авторами при исследовании пигментных пятен сосудистой оболочки (В. М. Шепкалова, А. А. Хорасанян-Тадэ и О. Н. Дислер, 1965). Мы также неоднократно наблюдали, что у больных, у которых в обычном свете были видны пигментные пятна сосудистой оболочки, в бескрасном свете они оказывались совершенно неразличимыми (см. рис. 27).
Аналогичные явления наблюдаются и при наличии пигментированных очагов или других скоплений пигмента. Во всех этих случаях пигмент становится менее различимым. Цвет пигмента в бескрасном свете становится, как правило, сероватым или серовато-зеленым и мало отличается от цвета дна глаза. Если он при этом не исчезает совершенно, то все же виден намного хуже, чем в обычном и тем более в красном свете (см. рис. 30,31,32).
ОЧАГОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МАКУЛЫ, ОБНАРУЖЕННЫЕ В БЕСКРАСНОМ СВЕТЕ (рис. 82—83)
В отдельных случаях такое ослабление пигментации улучшает различимость других деталей дна глаза, если они маскируются скоплениями пигмента.
Так, у больного с ангиоидными полосами и дисковидной дегенерацией сетчатки (рис. 80) при исследовании в бескрасном свете ангиоидные полосы стали видны четче, несмотря на глубину их расположения (рис. 81).
В данном случае увеличение контрастности их может быть объяснено только тем, что пигментные скопления вдоль полос стали почти неразличимыми.
При особых условиях пигмент в бескрасном свете виден достаточно хорошо. Улучшение видимости пигмента отмечалось у больных, у которых пигментные глыбки были расположены на фоне желтого пятна (см. рис. 140). Эти данные аналогичны тем, которые были получены и при исследовании в синем свете.
Лучшее проявление пигмента на фоне желтого пятна как в бескрасном, так и в синем свете можно объяснить поглощением коротковолновых лучей. Желтое пятно действует как желтый светофильтр, уменьшая вуалирующее действие коротковолновых лучей. Определенную роль в более контрастном проявлении пигмента, конечно, играет и более светлый цвет желтого пятна по сравнению с окружающим дном. На более светлом фоне пигмент должен проступать более четко.
Светлые очаги на дне глаза в бескрасном свете, как правило, видны лучше, чем в обычном, смешанном свете. Слабо контрастные и мелкие светлые очажки видны четче. В отдельных случаях удавалось обнаружить подобные очажки и тогда, когда в обычном свете они совершенно не были видны. На такое проявление светлых очажков в сетчатке при исследовании в бескрасном свете указывали многие авторы: Vogt, Affolter, Wolfflin, В. Н. Архангельский (1960) и др.

ОЧАГОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МАКУЛЫ
82 При офтальмоскопии в обычном свете, кроме расширения фовеального рефлекса, другие изменения не обнаружены.

Мы неоднократно отмечали проявление мелких, четко очерченных очажков при исследовании в бескрасном свете больных с гипертоническими и диабетическими изменениями на дне глаза. Улучшение различимости мелких очажков наблюдалось также при возрастных изменениях дна глаза и различных формах тапето-ретинальной дегенерации.
Обесцвеченные очаги больших размеров, встречающиеся при различных хориоретинальных процессах, в отдельных случаях лучше проявляются в бескрасном, чем в обычном, свете. Так, при исследовании дна глаза больного с остаточными явлениями диссеминированного хориоретинита в бескрасном свете был обнаружен большой светло-зеленый очаг диаметром до 3/4 ДД, который не был виден в обычном свете.
светлые очажки, густо усеявшие макулярную область
83 В бескрасном свете видны светлые очажки, густо усеявшие макулярную область.

Очаги в желтом пятне. При офтальмоскопии области желтого пятна в бескрасном свете нередко удается получить такие результаты, каких нельзя достигнуть при исследовании в обычном свете. Часто такое исследова ние дает возможность уточнить клиническую картину и более детально проследить за течением заболевания. У нескольких больных с амблиопией причина снижения зрения была установлена или уточнена только при офтальмоскопии в бескрасном свете.
Больной Б., 19 лет. Направлен на консультацию офтальмологом военно-врачебной комиссии. Острота зрения обоих глаз 0,1. Рефракция эмметропическая. Никаких патологических изменений на дне обоих глаз, которые могли бы объяснить такое значительное снижение зрения, не выявлено. В связи с этим показанная призывником острота зрения была взята врачом под сомнение.

 

При исследовании дна обоих глаз в обычном свете, кроме того, что фовеальный рефлекс имеет вид размытого пятнышка, других изменений не найдено (рис. 82).
В бескрасном свете (рис. 83) хорошо видно большое желтое пятно. В этой области обнаружены многочисленные мелкие белесоватые очажки, совершенно неразличимые в обычном свете. Они густо усеивают всю макулярную область.
На этом основании был снят вопрос о    несоответствии между объективными данными и понижением зрения у больного.
В другом случае амблиопии при исследовании в бескрасном свете в области желтого пятна были обнаружены темного цвета очаги неправильной формы и большое количество патологических рефлексов.

ОТВЕРСТИЕ В ЖЕЛТОМ ПЯТНЕ (рис. 84-85)

Исследования в бескрасном свете дают возможность обнаружить патологические изменения в желтом пятне и в случаях старческой дегенерации его. Нам неоднократно приходилось при этом обнаруживать мелкие очажки в макуле, неразличимые в обычном свете.
Представляет интерес картина дна глаза при образовании отверстия в макуле на почве старческой дегенерации ее.

Отверстие в желтом пятне
84. Отверстие в желтом пятне при исследовании в обычном свете.
Отверстие в желтом пятне при исследовании в бескрасном свете
85. Отверстие в желтом пятне при исследовании в бескрасном свете.
Больная Г., 61 года. Направлена на консультацию в связи с жалобами на снижение зрения на правом глазу.
При исследовании дна правого глаза в обычном свете сетчатка в области желтого пятна несколько тускловата. В центре отмечается округлой формы участок диаметром до 0,5  ДД, по цвету несколько отличающийся от окружающего дна, однако не настолько отчетливо, чтобы можно было судить о характере этого изменения (рис. 84).
При исследовании в бескрасном свете в указанном месте обнаружен темный, почти черный очаг, окруженный светлой каймой (рис. 85). Хорошо видно даже то, что внутренний край каймы не ровный, а как бы зазубренный. Дно темного очага неравномерное и усеяно светлыми крапинками. Очаг окружен зоной отека. Желтая окраска видна только в пределах мутной отечной зоны и больше выражена в верхнем отделе, над очагом. Всю тусклую зону сетчатки охватывает довольно яркое кольцо патологического рефлекса. Кверху от этой области видны необычные рефлексы в виде светлых пятен, концентрирующихся группами.
В этом случае обращает на себя внимание большая разница в офтальмоскопической картине, наблюдавшейся в обычном и бескрасном свете. Исследование в бескрасном свете дало возможность с уверенностью поставить диагноз отверстия в желтом пятне. Только при исследовании в бескрасном свете удалось диагностировать отверстие в макуле и у другой больной с тромбозом центральной вены сетчатки.
Ухудшение различимости светлых очагов. В большинстве описанных выше наблюдений более светлые, чем дно, очаги в бескрасном свете были видны лучше, чем в обычном. Однако имелись случаи, когда различимость светлых очагов не только не улучшалась при исследовании в бескрасном свете, но даже ухудшалась, а иногда эти очаги становились совершенно неразличимыми.
Исходя из положения, что в бескрасном свете хорошо видны образования, находящиеся во внутренних слоях сетчатки, и плохо или совершенно не видны образования, расположенные в ее наружных слоях, а также в сосудистой оболочке, нужно думать, что ухудшение различимости или исчезновение очагов объясняется глубиной расположения очагов. Они вуалируются в бескрасном свете, как и все, что находится в более глубоких слоях.
По-видимому, по этой же причине хуже видны в бескрасном свете и свежие хориоретинальные очаги. Такие очаги, плохо видимые и в обычном свете, в бескрасном совершенно неразличимы. Свежие, нечетко контурированные в обычном свете очажки в бескрасном оказываются еще менее контурированными и едва отличаются от дна глаза своим чуть заметным желтоватым оттенком.
Несколько иные результаты получаются, если вокруг свежего очага появляются патологические рефлексы. Такие очаги достаточно четко проявляются и в бескрасном свете.
Более подробно мы остановимся на этом вопросе в разделе, посвященном исследованию рефлексов сетчатки в бескрасном свете.
Менее контрастными и в связи с этим хуже видимыми в бескрасном свете оказались и белые ватоподобные очаги.
Кровоизлияния. Ретинальные кровоизлияния, как и сосуды на дне глаза, видны намного лучше в бескрасном свете, чем в обычном. Именно на эту особенность света, лишенного красных лучей, прежде всего и обратили внимание первые исследователи, применявшие при офтальмоскопии различно окрашенный свет.
Объясняется это тем, что спектральные свойства крови характеризуются преимущественно отражением в длинноволновой области и поглощением в коротковолновой. В бескрасном свете кровь поглошает большую часть падающих на нее лучей и выглядит почти черной, довольно резко контрастируя с сине-зеленым дном. Ясно, что кровь в этом случае будет выглядеть значительно четче, чем в обычном свете, когда она воспринимается как красное на светло- красном фоне. При исследовании в бескрасном свете фон, который создается сосудами сосудистой оболочки, перестает играть доминирующую роль потому, что коротковолновые лучи отражаются в основном от сетчатки, не достигая сосудистой оболочки.
Исследуя больных с кровоизлияниями на дне глаза, мы имели возможность убедиться в преимуществе офтальмоскопии в бескрасном свете для обнаружения и изучения мельчайших геморрагий.
Необходимо отметить, что неоднократно после обнаружения в бескрасном свете мелких кровоизлияний, пропущенных при обычном исследовании, мы повторно исследовали соответствующий участок в обычном свете и нередко находили эти мельчайшие геморрагии. Однако их можно было обнаружить при исследовании в обычном свете, только уже зная их местоположение по исследованию в бескрасном свете. Реже приходилось наблюдать настолько мелкие кровоизлияния, что даже при повторном исследовании в обычном свете они не обнаруживались.
Такое улучшение различимости кровоизлияний и нахождение новых имели место при всех заболеваниях, сопровождавшихся кровоизлияниями на дне глаза: гипертонических и склеротических изменениях дна глаза, диабете, болезнях крови, застойных сосках и других заболеваниях.
Субретинальные кровоизлияния в бескрасном свете видны, естественно, менее отчетливо, чем преретинальные и ретинальные. На глубину расположения кровоизлияния указывает появление рисунка нервных волокон над кровоизлиянием.
Потемнение крови в бескрасном свете и ухудшение различимости пигмента могут быть использованы для дифференциации в тех случаях, когда по виду очаговых именений трудно определить, являются ли они остатками геморрагии или пигментированными образованиями. При этом желательно сравнить картину дна глаза также и в красном свете, ибо в последнем в противоположность исследованию в бескрасном свете кровь будет видна хуже, а пигмент лучше.
При исследовании дна глаза больного с остаточными явлениями травматического хориоретинита (рис. 86) над макулярной областью виден большой очаг, пигментированный по краям. Под ним — округлый, едва заметный сероватый очаг, характер которого не ясен.
В бескрасном свете (рис. 87) большой очаг виден хуже из-за того, что окаймляющий его пигмент стал тусклым. В то же время округлый очаг виден лучше, чем в обычном свете.
В красном свете (рис. 88) большой очаг виден особенно четко благодаря контрастно выделяющейся пигментной кайме. Округлый сероватый очаг совершенно неразличим.
Исчезновение круглого очага в красном и потемнение его при исследовании в бескрасном свете были расценены как признак того, что этот очаг является скоплением продуктов распада крови. Действительно, после назначения рассасывающей терапии очаг полностью рассосался.
Изменения цвета дна глаза. Нормальное, умеренно пигментированное глазное дно имеет в бескрасном свете темно-зеленый или синеватозеленый цвет. В некоторых случаях оно приобретает желто-зеленый цвет. Как правило, такое изменение цвета дна глаза наблюдалось у лиц старше 50 лет с сосудистыми изменениями на дне глаза. Из заболеваний, которые чаще всего встречались у этих больных, следует отметить гипертонические и склеротические изменения на дне глаза, глаукому, старческую дегенерацию сетчатки и хориоретиниты различной этиологии.
Учитывая пожилой возраст большинства этих больных, можно было бы предположить, что изменение цвета дна глаза в данном случае обусловлено накоплением в хрусталике желтого красящего вещества, которое, играя роль желтого светофильтра, должно поглощать коротковолновую часть бескрасного спектра и превратить все исследование в офтальмоскопию в желто-зеленом свете, при котором дно действительно приобретает желто-зеленый цвет. Однако против такого предположения говорят отдельные случаи, когда можно было наблюдать желто-зеленый цвет дна и у лиц более молодого возраста. Так явно желто-зеленый цвет дна был отмечен у больного 20 лет с изменениями на дне глаза на почве острого лейкоза и у больного 34 лет с далеко зашедшими застойными сосками и выраженным перипапиллярным отеком сетчатки вследствие опухоли головного мозга. Очень показательными являлись также наблюдения, где дно имело желто-зеленый цвет при афакии. В этих случаях влияние хрусталика на цвет дна глаза было исключено.

Учитывая все эти наблюдения, можно считать, что в изменении цвета дна глаза играют роль также факторы, связанные с самой сетчаткой. Эти наблюдения совпадают с теми, которые были сделаны при офтальмоскопии в синем свете. По-видимому, сетчатка с возрастом или при различных патологических состояниях теряет в какой-то степени способность отражать коротковолновые лучи и начинает частично поглощать их.
ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ХОРИОРЕТИНИТА (рис. 86-88)
ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ХОРИОРЕТИНИТА
86 При исследовании глазного дна в обычном свете над макулярной областью виден большой очаг, пигментированный по краям. Под ним округлый, едва заметный, сероватый очаг.
87 В бескрасном свете большой очаг виден намного хуже из-за того, что окаймляющий его пигмент становится тусклым, серым и хуже различимым, чем при офтальмоскопии в обычном свете. В то же время округлый очаг виден лучше.

Патологические световые рефлексы дна глаза. Как уже было сказано, при офтальмоскопии в бескрасном свете отмечается усиление отражения света сетчаткой. В связи с этим усиливается яркость рефлексов на дне глаза и увеличивается их количество. Последнее обстоятельство обусловливает то, что слабые, едва уловимые при исследовании в обычном свете рефлексы при исследовании в бескрасном свете различаются без всяких трудностей.
Эти особенности проявления рефлексов в бескрасном свете дали возможность подробнее ознакомиться с патологическими рефлексами дна глаза и выявить ряд новых, имеющих диагностическое значение рефлексов. Это казалось тем более необходимым, что вопрос о рефлексах дна глаза в офтальмологической литературе освещен недостаточно.
После выхода в свет в 1891 г. работы Dimmer «Офтальмоскопические световые рефлексы сетчатки» этой теме посвящались лишь единичные статьи, касавшиеся некоторых сторон механизма возникновения рефлексов или казуистики. В то же время рефлексы сетчатки, особенно патологические, отражают изменения внутренней пограничной мембраны и иногда являются их единственным офтальмоскопическим признаком.
Стаиионарные рефлексы сетчатки. Эти рефлексы отличаются от других патологических рефлексов сетчатки одной своеобразной особенностью. Они не смещаются со своего места при движениях офтальмоскопа. Если другие патологические рефлексы сетчатки можно переместить на какое- то расстояние, меняя направление света, отбрасываемого офтальмоскопом на дно глаза, например небольшим смещением офтальмоскопа, то эти рефлексы никакими движениями офтальмоскопа сместить не удается. Они видны всегда на одном и том же месте. При смещении поля освещения по дну глаза они то вспыхивают, то гаснут, не меняя в то же время ни своего положения, ни формы.

ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ХОРИОРЕТИНИТА (рис. 86—88)
большой очаг
88 В красном свете большой очаг виден особенно четко благодаря контрастно выделяющейся на фоне дна пигментной кайме. Округлый сероватый очаг неразличим.

Эти рефлексы наблюдаются чаще всего у лиц пожилого возраста, однако они не так уж редко встречаются и у более молодых. Так, из 14 лиц со стационарными рефлексами на дне глаза 4 были моложе 50 лет. У всех больных, кроме стационарных рефлексов, были обнаружены такие изменения на дне глаза, которые говорили о дистрофических процессах на почве перенесенных ранее воспалительных процессов. Стационарные рефлексы наблюдались: у больного 47 лет с явлениями перенесенного диффузного сифилитического хориоретинита, у больного 33 лет с частичной атрофией зрительных нервов обоих глаз, у которого стационарные рефлексы, частично сливаясь между собой, придавали дну глаза в этом месте вид географической карты, у больного 20 лет с острым лейкозом и соответствующими изменениями на дне глаза, у больного 30 лет с атрофическими изменениями на дне глаза после перенесенного туберкулезного хориоретинита. Все остальные больные были старше 50 лет, и на дне глаз у них, как правило, кроме стационарных рефлексов, наблюдался склероз сосудов сетчатки.
В зависимости от вида рефлектирующей поверхности можно выделить два типа этих рефлексов: 1) рефлексы с гладкой, равномерной поверхностью; 2) рефлексы с поверхностью не гомогенной, а как бы состоящей из отдельных мелких блестящих пятнышек и точек.

Наиболее часто встречаются рефлексы с равномерной поверхностью. Неравномерные рефлексы отмечаются реже. Подобного типа рефлексы, изображенные на рис. 85, выявлены у больной с отверстием в желтом пятне, у которой вокруг желтого пятна при исследовании в бескрасном свете были обнаружены рефлексы, как бы состоящие из рефлектирующих точек.
Что касается морфологической основы стационарных рефлексов, то на основании клинических наблюдений можно высказать следующие предположения. Тот факт, что эти рефлексы видны намного лучше в бескрасном свете и что они прикрывают сосуды сетчатки, свидетельствует о том, что они скорее всего возникают на внутренней пограничной мембране. Эти рефлексы имеют определенную форму и размеры и всегда возникают на одном и том же месте. Это указывает на то, что данные рефлексы связаны с очаговыми изменениями внутренней пограничной мембраны, вызывающими явное изменение ее обычных свойств. Обнаружение неравномерных стационарных рефлексов показывает, что пограничная мембрана в этом месте не только меняет свои оптические свойства, но и перестает быть гладкой.
Парные рефлексы и складки сетчатки. Многие авторы наблюдали, описывали и изображали в атласах в качестве казуистических случаев складки сетчатки, а также патологические линейные двухконтурные рефлексы. Vogt (1919) доказал, что двухконтурные рефлексы — это те же складки сетчатки, которые у лиц молодого возраста кажутся рефлектирующими полосами в связи с тем, что поверхность сетчатки у молодых людей сильно рефлектирует.
Для того чтобы подчеркнуть единство этих образований, Vogt предложил называть их блестящими и матовыми складками. Мы не видим необходимости в применении этой терминологии и поэтому, излагая материал наших наблюдений, будем пользоваться термином «складки сетчатки» тогда, когда они видны как складки, и термином «парные рефлексы» тогда, когда они видны как тонкие, располагающиеся попарно рефлектирующие линии.
Исследование в бескрасном свете показало, что складки сетчатки у более пожилых или соответствующие им рефлексы у более молодых лиц сопровождают значительное количество патологических изменений на дне глаза и встречаются часто. Если они до настоящего времени не описываются в соответствующих руководствах, то это объясняется только недостаточным распространением офтальмоскопии в бескрасном свете, в котором они видны намного лучше, чем в обычном свете. Парные рефлексы, как правило, были видны у лиц до 30—40лет, складки сетчатки — у лиц старше этого возраста. Однако встречались и исключения из этого правила.
К заболеваниям, при которых чаще всего отмечаются парные рефлексы или складки сетчатки, относятся травмы глаза, иридоциклиты, хориоретиниты, застойные соски, невриты. Наблюдались также складки вследствие натяжения сетчатки рубцами, которые Vogt обозначил как тракционные складки, а также складки вследствие смещения сетчатки со своего места, например опухолями сосудистой оболочки, которые он назвал корругационными складками.
К этим известным заболеваниям, при которых чаще всего обнаруживаются складки, мы можем добавить еще складки вследствие деформаций глазного яблока орбитальными процессами,например опухолями, которые наблюдались в трех случаях.
Складки сетчатки в бескрасном свете имеют вид тонких нежных складок, как правило, расположенных в центральной области дна глаза, приблизительно радиально области желтого пятна или концентрически краю диска. В случаях тракционных складок последние располагаются в виде лучей вокруг очага рубцово измененной сетчатки. Корругационные также могут располагаться веерообразно по отношению к очагу на дне глаза, как это имело место у больной III., 58 лет, с очаговым хориоретинитом правого глаза. У этой больной при исследовании дна правого глаза в обычном свете (рис. 89) между диском и желтым пятном были обнаружены точечные кровоизлияния. Вокруг этого участка были видны штрихи, расположенные веерообразно.
В бескрасном свете (рис. 90) в области точечных кровоизлияний обнаружен слегка выступающий очаг. Образования, которые были видны в виде штрихов, оказались складками сетчатки, расположенными почти веерообразно по отношению к очагу.
Иногда складки служат единственным проявлением патологии на дне глаза, что имело место у больных с ретробульбарными процессами, оказывающими давление на глазное яблоко. Это давление выражалось в экзофтальме и появлении на дне глаза складок сетчатки.
Складки, расположенные концентрически по отношению к диску зрительного нерва, нередко наблюдались у больных с застойными сосками и невритами.
Что касается исследования парных рефлексов, то здесь преимущества офтальмоскопии в бескрасном свете проявляются еще больше, чем при исследовании складок сетчатки. Эти рефлексы имеют вид тонких блестящих линий, располагающихся, как правило, попарно. Каждая пара рефлексных линий на конце соединяется. При движениях офтальмоскопом парные рефлексы легко смешаются, причем легче всего по длиннику. При этом пара линий, соединявшаяся ранее в одном месте, может соединиться в другом. Эти рефлексы чаще всего располагаются лучеобразно вокруг желтого пятна или концентрически диску зрительного нерва. Наряду с этими довольно четко очерченными линиями часто наблюдались рефлексы, имеющие менее определенный рисунок. Их можно охарактеризовать как беспорядочно разбросанные рефлексы, напоминающие блики на измятой блестящей поверхности, например на измятом листе глянцевой бумаги. Иногда этих беспорядочно разбросанных рефлексов оказывалось на дне глаза больше, чем парных. В других случаях на дне глаза обнаруживались почти исключительно парные рефлексы.
СКЛАДКИ СЕТЧАТКИ (рис. 89—90)
СКЛАДКИ СЕТЧАТКИ

89 При исследовании в обычном свете дна правого глаза больной очаговым хориоретинитом между диском зрительного нерва и желтым пятном обнаружены едва заметные точечные кровоизлияния. Вокруг этого участка видны штрихи, характер которых неясен.
90 В бескрасном свете точечные кровоизлияния видны лучше, чем в обычном. В области кровоизлияний обнаружен слегка выступающий очаг. Образования, которые имели вид штрихов, оказались складками сетчатки, расположенными веерообразно по отношению к очагу.

Эти рефлексы встречались у лиц моложе 40 лет при самых разнообразных процессах: иридоциклитах, невритах, застойных сосках, травмах глаза, когда они иногда оказывались единственным проявлением патологии, и пигментных дегенерациях сетчатки.

У больного Г., 15 лет, поступившего в клинику по поводу тупой травмы правого глаза, при исследовании в бескрасном свете (рис. 91) стали хорошо видны многочисленные яркие парные рефлексы, расположенные радиально по отношению к желтому пятну. Кроме радиально расположенных двухконтурных рефлексов, у самого диска зрительного нерва видны более короткие, расположенные вертикально рефлексы, также имеющие двойной контур.
Парные рефлексы и складки сетчатки
У больной К. с центральным хориоретинитом туберкулезной этиологии наблюдалось необычное расположение парных рефлексов, что, по-видимому, являлось отражением процесса, протекавшего в более глубоких слоях. У этой больной при исследовании в бескрасном свете и еще лучше в синем стало видно большое количество парных, радиально расположенных рефлексов. Последние располагались двумя кольцами. Внутреннее кольцо рефлексов образуется вокруг очага, наружное расположено вокруг внутреннего кольца. Между этими кольцами виден промежуток, на котором нет ни одного рефлекса (см. рис. 142, 144).
При исследовании в непрямом красном свете (см. рис. 143) было обнаружено светлое поле соответственно участку, непосредственно расположенному вокруг очага, на котором в бескрасном свете было видно внутреннее кольцо рефлексов.

  1. Парные рефлексы. У больного, перенесшего тупую травму правого глаза, в бескрасном свете обнаружены яркие парные рефлексы, расположенные радиально по отношению к желтому пятну. У самого диска зрительного нерва видны более короткие, расположенные вертикально рефлексы, также имеющие двойной контур. Все эти детали при исследовании в обычном свете не видны, и дно кажется нормальным.
  2. Парные рефлексы и складки сетчатки. У больного с частичной атрофией зрительного нерва при исследовании в бескрасном свете вокруг желтого пятна видны парные рефлексы и складки сетчатки.

Судя по свечению этого участка в красном свете, можно было думать, что двухконтурные рефлексы указывали на наличие большого патологического очага, расположенного в сосудистой оболочке.
Наши наблюдения дают основание присоединиться к той точке зрения, что складки сетчатки и парные рефлексы — это различные проявления одного и того же морфологического субстрата. В этом можно было убедиться при исследовании ряда больных, у которых на дне глаза наблюдались одновременно как парные рефлексы, так и складки.
Так, у больного 29 лет с частичной атрофией зрительных нервов на почве перенесенного энцефалита складки вокруг области желтого пятна в бескрасном свете имели вид парных рефлексов. Местами парные рефлексы прямо продолжались в складки (рис. 92). Местами складки были видны между рефлексами.
Очаговые рефлексы. Вокруг очагов на дне глаза, особенно свежих, у ряда больных нами были обнаружены своеобразные кольцевидные рефлексы, располагавшиеся по краю очага. В некоторых случаях рефлекс являлся не замкнутым кольцом, а дугой, окаймлявшей очаг с одной стороны. Иногда этот рефлекс имел вид бликов, как бы пунктиром намечающих кольцо вокруг очага. Как правило, эти рефлексы были неяркими и именно поэтому чаще всего обнаруживались в бескрасном свете, где были видны значительно лучше.
Эти рефлексы возникают, по-видимому, вследствие изменения кривизны поверхности сетчатки в области очага, в частности вследствие набухания тканей. Иногда эти рефлексы были видны уже тогда, когда сам очаг еще ничем себя не проявлял. В этих случаях кольцевидные рефлексы облегчали распознавание свежих очаговых изменений на дне глаза. В качестве примера диагностической ценности кольцевидных рефлексов приведем следующее наблюдение.
Больная К., 17 лет. Поступила в клинику по поводу диссеминированного хориоретинита правого глаза туберкулезной этиологии. При исследовании в обычном свете на дне правого глаза обнаружены очаги различной давности, в том числе большой пигментированный очаг в области желтого пятна. В бескрасном свете выше центрального очага обнаружен кольцевидный рефлекс. При дальнейшем наблюдении установлено, что на этом месте образовался атрофиче9кий очаг, а кольцевидный рефлекс исчез.
Рефлексы макулярной области. Патологические кольцевидные рефлексы макулярной области располагаются почти концентрически макулярному рефлексу, однако могут быть большего или меньшего диаметра, чем нормальный макулярный рефлекс. При этом они располагаются внутри макулы или вне ее, окружая последнюю большим кольцом или овалом.
В дальнейшем для обозначения патологического макулярного рефлекса, располагающегося внутри пространства, очерченного нормальным макулярным рефлексом, мы будем употреблять название «интрамакулярный рефлекс», а для патологического макулярного рефлекса, располагающегося вокруг нормального макулярного рефлекса, — «перимакулярный рефлекс».
Если при наличии патологического макулярного рефлекса сохраняется нормальный макулярный рефлекс, то в центральной области оказываются два рефлекса в виде двух расположенных один в другом колец или двух полудуг, находящихся на некотором расстоянии друг от друга. У некоторых больных наблюдалось исчезновение нормального макулярного рефлекса и тогда был виден только патологический макулярный рефлекс.
Характерный патологический перимакулярный рефлекс при сохранении нормального макулярного рефлекса наблюдался у больной 20 лет с высокой близорукостью. У этой больной на дне обоих глаз был обнаружен необычно яркий кольцевидный макулярный рефлекс. Вокруг кольца был виден перимакулярный рефлекс в виде большого замкнутого овала, расположенного эксцентрично по отношению к центру желтого пятна (рис. 93).
Судя по форме и местоположению перимакулярного рефлекса, в данном случае он являлся следствием изменения уровня поверхности сетчатки в этом месте, возможно, в связи с образованием стафиломы области желтого пятна.
Несколько иным по механизму возникновения является перимакулярный рефлекс, наблюдающийся при центральном серозном хориоретините. Если в описанном выше наблюдении перимакулярный рефлекс можно было связать с краем углубления, то перимакулярный рефлекс при центральном серозном хориоретините возникает по краю выпячивания сетчатки. Как известно, при этом заболевании возникает, как правило, ограниченная отслойка сетчатки вследствие скопления за ней экссудата.
Этот рефлекс в бескрасном свете виден значительно лучше, чем в обычном, что особенно важно в начальных стадиях процесса, когда рефлекс в обычном свете различается плохо. У некоторых больных с центральным серозным хориоретинитом наблюдался одновременно перимакулярный и интрамакулярный рефлексы. Последний, по-видимому, образуется у края уплощенной центральной ямки.
Кроме патологических макулярных рефлексов, в этой области отмечалось появление ложного фовеального рефлекса. Ложный фовеальный рефлекс возникает на месте истинного в том случае, когда углубление центральной ямки превращается в выпуклую поверхность, как, например, при образовании кисты.

Патологические макулярные рефлексы при высокой близорукости
93. Патологические макулярные рефлексы при высокой близорукости.
Ложный фовеальный рефлекс, как и истинный, имеет вид светлой точки или пятна и отличается только тем, что, как отражение выпуклого зеркала, перемещается при движениях офтальмоскопа в ту же сторону, что и источник света.
ДУГОВОЙ ОКОЛОСОСКОВЫЙ РЕФЛЕКС ПРИ ЗАСТОЙНЫХ СОСКАХ (рис. 94—95)
ДУГОВОЙ ОКОЛОСОСКОВЫЙ РЕФЛЕКС ПРИ ЗАСТОЙНЫХ СОСКАХ ГЛАЗА
94. Вид рефлекса при умеренно выраженных 95. Вид дугового рефлекса при выраженном явлениях застоя (в начале процесса или при застойном соске, обратном его развитии).
Околососковые патологические рефлексы. Для раннего распознавания застойного соска и контроля за его динамикой имеют значение описанные нами (1965) два околососковых патологических рефлекса. Мы назвали их околососковыми рефлексами, учитывая, что оба они наблюдаются чаще при застойных сосках. Один из них, дуговидный, возникает в связи с перепадом поверхности, образующейся между отечной сетчаткой вокруг застойного соска и неизмененной сетчаткой. Вид и местоположение рефлекса зависят от площади перипапиллярного отека. При умеренно выраженных явлениях застоя он располагается у края соска и имеет вид узкой блестящей дуговидной полоски, расположенной концентрично диску зрительного нерва с его внутренней стороны (рис. 94).
Вершинный рефлекс на застойном соске
96. Вершинный рефлекс на застойном соске.
При резко выраженных явлениях застоя дуговой рефлекс отодвигается от края соска, увеличивается в размерах и становится не сплошным, а как бы состоящим из отдельных штрихов (рис. 95).
Второй рефлекс образуется на вершине застойного соска и имеет подковообразную форму (рис. 96). Этот рефлекс встречается, как правило, при выраженных явлениях застоя и лучше заметен у молодых пациентов.
Клиническое и диагностическое значение околососковых рефлексов более подробно будет изложено в разделе, посвященном офтальмохромоскопии застойных сосков.



 
« Отеки   Оценка состояния сосудов у детей, больных сахарным диабетом »